LAPORAN PEDAHULUAN SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)
A. Definisi Sistemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit auto imun yang kronik dan menyerang berbagai system dalam tubuh. Tanda dan gejala penyak penyakit it ini dapat dapat bermac bermacamam-mac macam, am, dapat dapat bersif bersifat at sement sementara ara,, dan sulit sulit untuk didiagnosis. Karena itu angka yang pasti tentang jumlah orang yang terserang oleh penyakit ini sulit untuk diperoleh. (Price A. Sylvia, 2006) Lupu Lupus s Erit Eritem emat atos os Sist Sistem emik ik (LES (LES)) adal adalah ah peny penyak akit it auto autoim imun un yang yang meliba melibatka tkan n berbag berbagai ai organ organ dengan dengan manife manifesta stasi si klinis klinis bervar bervarias iasii dari dari yang yang ringan sampai berat. Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. (Mansjoer Arif, 2001) Sistemik lupus erythematosus adalah suatu penyakit kulit menahun yang ditand ditandai ai dengan dengan perada peradanga ngan n dan pembet pembetuka ukan n jaring jaringan an parut parut yang yang terjad terjadii pada wajah, telinga, kulit kepala dan kandung pada bagian tubuh lainnya. (www.medicastrore.com) Berd Berdas asar arka kan n defi defini nisi si diat diatas as,, dapa dapatt disi disimp mpul ulka kan n bahw bahwa a Syst System emic ic Lupu Lupus s Eritematos Eritematosus us (SLE) (SLE) adalah adalah suatu penyakit penyakit autoimun autoimun yang menyerang berbagai system tubuh dengan manifestasi klinis yang bervarisi.
B. Et Etiiologi SLE terj terjad adii akib akibat at terg tergan angg ggun unya ya regu regulas lasii keke kekeba bala lan n yang yang meny menyeb ebab abk kan Penyakit SLE peningkat peningkatan an autoantibod autoantibody y yang berlebihan. berlebihan. Gangguan Gangguan imunoregul imunoregulasi asi ini ditimbulkan ditimbul kan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Sampai Sampai saat saat ini penyeb penyebab ab SLE belum belum diketa diketahui hui.. Diduga Diduga faktor faktor genetik genetik,, infeks infeksii dan ling lingku kung ngan an ikut ikut b erperan Sistem imun imun tubuh tubuh kehila kehilanga ngan n erperan pada pada patofi patofisio siolog logii SLE. SLE. Sistem kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan tubuh sendiri. Penyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi secara terus menerus. Antibody ini juga berperan dalam pembentukan pembentukan kompleks kompleks imun sehingga sehingga mencetuskan mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan multiorgan.
Dalam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi. Pada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri. Antibodi ini menyerang sel darah, organ dan jaringan tubuh, sehingga terjadi penyakit menahun. Mekanisme maupun penyebab dari penyakit autoimun ini belum sepenuhnya dimengerti tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan dan keturunan. Beberapa faktor lingkungan yang dapat memicu timbulnya lupus: •
Infeksi
•
Antibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin)
•
Sinar ultraviolet
•
Stres yang berlebihan
•
Obat-obatan tertentu
•
Hormon. Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga bisa diderita oleh pria.
Lupus bisa menyerang usia berapapun, baik pada pria maupun wanita, meskipun 10-15 kali lebih sering ditemukan pada wanita. Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih sering menyerang wanita. Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi dan/atau selama kehamilan mendukung keyakinan bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam
timbulnya penyakit ini. Meskipun demikian, penyebab yang pasti dari lebih tingginya angka kejadian pada wanita dan pada masa pra-menstruasi, masih belum diketahui. Faktor Resiko terjadinya SLE
1. Faktor Genetik
Jenis kelamin, frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering daripada pria dewasa
Umur, biasanya lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun
Etnik, Faktor keturunan, dengan Frekuensi 20 kali lebih sering dalam keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut
2. Faktor Resiko Hormon Hormon estrogen menambah resiko SLE, sedangkan androgen mengurangi resiko ini. 3. Sinar UV Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga SLE kambuh atau bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui peredaran pebuluh darah 4. Imunitas Pada pasien SLE, terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T 5. Obat
Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE). Jenis obat yang dapat menyebabkan Lupus Obat adalah : a)
Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat : Kloropromazin, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isoniazid
b)
Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat : dilantin, penisilamin, dan kuinidin
c)
Hubungannya belum jelas : garam emas, beberapa jenis antibiotic dan griseofurvin
6. Infeksi Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang-kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi 7. Stres Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki kecendrungan akan penyakit ini.
A. Patosisiologi Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan
autoantibodi
yang
berlebihan.
Gangguan
imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal).
Obat-obat
tertentu
seperti
hidralazin,
prokainamid,
isoniazid,
klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa kimia atau obat-obatan. Pada SLE, peningkatan produksi autoantibodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya merangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut berulang kembali. (Smeltzer and Suzane, 2001)
B. Manifestasi Klinis •
Otot dan kerangka tubuh Hampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan menderita artritis. Persendian yang sering terkena adalah persendian pada jari tangan, tangan, pergelangan tangan dan lutut. Kematian jaringan pada tulang panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari nyeri di daerah tersebut.
•
Kulit Pada 50% penderita ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung. Ruam ini biasanya akan semakin memburuk jika terkena sinar matahari. Ruam yang lebih tersebar bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh sinar matahari.
•
Ginjal Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel-sel ginjal, tetapi hanya 50% yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal yang menetap). Pada akhirnya bisa terjadi gagal ginjal sehingga penderita perlu menjalani dialisa atau pencangkokkan ginjal.
•
Sistem saraf Kelainan saraf ditemukan pada 25% penderita lupus. Yang paling sering ditemukan adalah disfungsi mental yang sifatnya ringan, tetapi kelainan bisa terjadi pada bagian manapun dari otak, korda spinalis maupun sistem saraf. Kejang, psikosa, sindroma otak organik dan sakit kepala merupakan beberapa kelainan sistem saraf yang bisa terjadi.
•
Darah Kelainan darah bisa ditemukan pada 85% penderita lupus. Bisa terbentuk bekuan darah di dalam vena maupun arteri, yang bisa menyebabkan stroke dan emboli paru. Jumlah trombosit berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang melawan faktor pembekuan darah, yang bisa menyebabkan perdarahan yang berarti. Seringkali terjadi anemia akibat penyakit menahun.
•
Jantung Peradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi, seperti perikarditis, endokarditis maupun miokarditis. Nyeri dada dan aritmia bisa terjadi sebagai akibat dari keadaan tersebut.
•
Paru-paru Pada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan antara paru dan pembungkusnya). Akibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri dada dan sesak nafas.
A. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dapat memberikan (1) penegakkan atau menyingkirkan suatu diagnosis; (2) untuk mengikuti perkembangan penyakit, terutama untuk menandai terjadinya suatu serangan atau sedang berkembang pada suatu organ; ( 3) untuk mengidentifikasi efek samping dari suatu pengobatan.
1. Pemeriksaan Autoantibodi
Antibody
Antinuclear
Antigen
Preval
yang
ensi % 98
antibodies
Clinical Utility
Dikenali Multiple
Pemeriksaan
skrining
terbaik;
hasil
nuclear
negative berulang menyingkirkan SLE
(ANA) Anti-dsDNA
70
DNA
(double- Jumlah yang tinggi spesifik untuk SLE
stranded)
dan pada beberapa pasien berhubungan dengan aktivitas penyakit, nephritis, dan vasculitis.
Anti-Sm
25
Kompleks
Spesifik untuk SLE; tidak ada korelasi
protein pada 6
klinis; kebanyakan pasien juga memiliki
jenis U1 RNA
RNP; umum pada African American dan Asia dibanding Kaukasia.
Anti-RNP
40
Kompleks protein
Tidak spesifik untuk SLE; jumlah besar pada berkaitan dengan gejala yang overlap
U1 RNAγ Anti-Ro
(SS-
30
A)
dengan gejala rematik termasuk SLE.
Kompleks
Tidak spesifik SLE; berkaitan dengan
Protein
pada sindrom
hY
RNA, subakut, dan lupus neonatus disertai
terutama
60 blok
kDa
52
dan
Sicca,
jantung
subcutaneous
congenital;
lupus
berkaitan
dengan penurunan resiko nephritis.
kDa Anti-La
(SS-
10
B)
Antihistone
70
47-kDa
Biasanya
protein
pada berkaitan
terkait
dengan
anti-Ro;
dengan menurunnya resiko
hY RNA
nephritis
Histones
Lebih sering pada lupus akibat obat
terkait dengan
daripada SLE.
DNA
(pada
nucleosome,
chromatin) Antiphosphol
50
ipid
Phospholipids, Tiga tes tersedia –ELISA untuk cardiolipin β2
dan β2G1, sensitive prothrombin time
glycoprotein 1 (DRVVT);
Antierythroc
60
yte Antiplatelet
30
merupakan
predisposisi
cofactor,
pembekuan,
prothrombin
trombositopenia.
Membran
Diukur sebagai tes Coombs’ langsung;
eritrosit
terbentuk pada hemolysis.
Permukaan
kematian
janin,
dan
Terkait dengan trombositopenia namun
dan
sensitivitas dan spesifitas kurang baik;
perubahan
secara klinis tidak terlalu berarti untuk
antigen
SLE
sitoplasmik pada platelet. Antineuronal
60
Neuronal dan Pada
(termasuk
permukaan
anti-
antigen
glutamate
limfosit
beberapa
hasil
positif
terkait
positif
terkait
dengan lupus CNS aktif.
receptor) Antiribosoma lP
20
Protein
pada Pada
ribosome
beberapa
dengan depresi
hasil
atau psikosis akibat
lupus CNS
Catatan:
CNS = central nervous system, CSF= cerebrospinal fluid, DRVVT = dilute Russell viper venom time, ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay.
Secara diagnostic, antibody yang paling penting untuk dideteksi adalah ANA karena pemeriksaan ini positif pada 95% pasien, biasanya pada onset gejala. Pada beberapa pasien ANA berkembang dalam 1 tahun setelah onset gejala; sehingga pemeriksaan berulang sangat berguna. Lupus dengan ANA negative dapat terjadi namun keadaan ini sangat jarang pada orang dewasa dan biasanya terkait dengan kemunculan dari autoantibody lainnya (anti-Ro atau anti-DNA). Tidak ada pemeriksaan berstandar internasional untuk ANA; variabilitas antara pemeriksaan yang berbeda antara laboratorium sangat tinggi.
Jumlah IgG yang besar pada dsDNA (bukan single-strand DNA) spesifik untuk SLE. ELISA dan reaksi immunofluorosensi pada sel dengan dsDNA pada flagel Crithidia luciliae memiliki sekitar 60% sensitivitas untuk SLE; identifikasi dari aviditas tinggi untuk anti-dsDNA pada emeriksaan Farr tidak sensitive namun terhubung lebih baik dengan nephritis 2. Pemeriksaan laboratorium untuk menentukan adanya penyakit SLE
a) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear , yang terdapat pada hampir semua penderita lupus. Tetapi antibodi ini juga juga bisa ditemukan pada penyakit lain. Karena itu jika menemukan antibodi antinuklear, harus dilakukan juga pemeriksaan untuk antibodi terhadap DNA rantai ganda. Kadar yang tinggi dari kedua antibodi ini hampir spesifik untuk lupus, tapi tidak semua penderita lupus memiliki antibodi ini. Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar komplemen (protein yang berperan dalam sistem kekebalan) dan untuk menemukan antibodi lainnya, mungkin perlu dilakukan untuk memperkirakan aktivitas dan lamanya penyakit. b) Ruam kulit atau lesi yang khas
c) Rontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis d) Pemeriksaan dada dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya gesekan pleura atau
jantung e) Analisa air kemih menunjukkan adanya darah atau protein
f) Hitung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah g) Biopsi ginjal h) Pemeriksaan saraf.
A. Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan, Pasien SLE dibagi menjadi: 1.
Kelompok Ringan Gejala : Panas, artritis, perikarditis ringan, efusi pleura/perikard ringan, kelelahan, dan sakit kepala
Penatalaksanaan untuk SLE derajat Ringan ; a)
Penyakit yang ringan (ruam, sakit kepala, demam, artritis, pleuritis, perikarditis) hanya memerlukan sedikit pengobatan.
b)
Untuk mengatasi artritis dan pleurisi diberikan obat anti peradangan non-steroid
c)
Untuk mengatasi ruam kulit digunakan krim kortikosteroid.
d)
Untuk gejala kulit dan artritis kadang digunakan obat anti malaria (hydroxycloroquine)
e)
Bila gagal, dapat ditambah prednison 2,5-5 mg/hari.
f)
Dosis dapat diberikan secara bertahap tiap 1-2 minggu sesuai kebutuhan
g)
Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat bepergian menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata
2. Kelompok Berat
Gejala : efusi pleura perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, pneumonitis lupus, dan perdara han paru.
Penatalaksanaan untuk SLE derajat berat; a) Penyakit yang berat atau membahayakan jiwa penderitanya (anemia hemolitik , penyakit
jantung atau paru yang meluas, penyakit ginjal, penyakit sistem saraf pusat) perlu ditangani oleh ahlinya b) Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama dengan dosis sesuai kelainan organ sasaran yang terkena. c)
Untuk mengendalikan berbagai manifestasi dari penyakit yang berat bisa diberikan obat penekan sistem kekebalan
d)
Beberapa ahli memberikan obat sitotoksik (obat yang menghambat pertumbuhan sel) pada penderita yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid atau yang tergantung kepada kortikosteroid dosis tinggi.
3.
Penatalaksanaan Umum : a) Kelelahan bisa karena sakitnya atau penyakit lain, seperti anemi, demam infeksi,
gangguan hormonal, komplikasi pengobatan, atau stres emosional. Upaya mengurangi kelelahan disamping obat ialah cukup istirahat, pembatasan aktivitas yang berlebih, dan mampu mengubah gaya hidup b) Hindari Merokok c)
Hindari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi
d) Hindari stres dan trauma fisik e) Diet sesuai kelainan, misalnya hyperkolestrolemia f)
Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
g)
Hindari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormon estrogen
4. Pengobatan Pada Keadaan Khusus
a)
Anemia Hemolitik Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari), dapat ditingkatkan sampai 100-200 mg/hari bila dalam beberapa hari sampai 1 minggu belum ada perbaikan
b)
Trombositopenia autoimun Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari). Bila tidak ada respon dalam 4 minggu, ditambahkan imunoglobulin intravena (IVIg) dengan dosis 0,4 mg/kg BB/hari selama 5 hari berturut-turut
c)
Perikarditis Ringan
Obat antiinflamasi non steroid atau anti malaria. Bila tidak efektif dapat diberikan prednison 20-40 mg/hari d)
Perkarditis Berat Diberikan prednison 1 mg/kg BB/hari
e)
Miokarditis Prednison 1 mg/kg BB/hari dan bila tidak efektif dapat dapat dikombinasikan dengan siklofosfamid
f)
Efusi Pleura Prednison 15-40 mg/hari. Bila efusi masif, dilakukan pungsi pleura/drainase
g)
Lupus Pneunomitis Prednison 1-1,5 mg/kg BB/hari selama 4-6 minggu
h)
Lupus serebral Metilprednison 2 mg/kg BB/hari untuk 3-5 hari, bila berhasil dilanjutkan dengan pemberian oral 5-7 hari lalu diturunkan perlahan. Dapat diberikan metilprednison pulse dosis selama 3 hari berturut-turut
A. Nursing Care Plan
DIAGNOSA KEPERAWATA
TUJUAN
INTERVENSI
N Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi dan kerusakan jaringan
1. Melaporkan adanya penurunan tingkat nyeri 2. Melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa
1. Kaji lokasi dan tingkat nyeri klien untuk menentukan rencana tindakan yang tepat 2. Berikan analgesic sesuai indikasi dan pantau efek obat 3. Gunakan intervensi untuk menurunkan nyeri non parmakologi seperti tekhnik relaksasi napas dalam
nyeri Kelemahan berhubungan dengan proses penyakit
1. Mampu melaksanak an aktivitas utama 2. Mengungka pkan adanya peningkata n energi
1. Kaji tingkat energy klien untuk merencanakan kegiatan harian klien 2. Bantu klien dalam melakukan aktivitas untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari 3. Jelaskan tentang pentingnya pengalihan energy yang digunakan untuk meminimalkan jumlah energy yang dikelauarkan saat beraktivitas 4. Libatkan keluarga dalam menyusun rencana kegiatan untuk meningkatkan kesadaran pasien terhadap dukungan dan pengertian keluarga terhadap penyakit pasien 5. Ajarkan pasien teknik meditasi seperti yoga untuk menurunkan tingkat stress 6. Dorong pasien untuk istirahat teratur dan sesuai kebutuhan.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan fisik
1. Meningkatk an perhatian dan partisipasi dalam perawatan diri 2. Mengungka pkan pernyataan positif tentang diri
1. Diskusikan dengan pasien harapan yang realistis tentang perubahan fisik untuk membantu pasien membuat rencana dalam memaksimalkan potensi fisik dan meminimalkan masalah yang mungkin muncul 2. Dorong pasien untuk meningkatkan minat terhadap kebersihan dan ajarka cara penggunaan kosmetik secara kreatif karena aktivitas ini dapat memperbaiki citra tubuh dan rasa percaya diri pasien 3. Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaan dan hal positif pada diri pasien untuk menurunkan rasa isolasi dan gangguan citra tubuh
Kerusakan
1. Membatasi
1. Kaji dan monitor lokasi dan
integritas kulit berhubungan sensitivitas cahaya, ruam kulit, dan alopecia
paparan langsung sinar matahari 2. Tidak membuka luka kulit 3. Strategi untuk melindungi dari alopecia
kemajuan dari ruam untuk merencakan tindakan yang sesuai 2. Berikan terapi medikasi sesuai indikasi untuk mengontrol maifestasi kulit 3. Pertahankan kulit bersih dan kering untuk mencegah infeksi sekunder 4. Diskusikan kebutuhan untuk membatasi paparan sinar matahari langsung dan gunakan krim atau pakaian pelindung dari cahaya matahari langsung saat berada di luar ruangan
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan
1. Mengungka pkan kepuasan akan pola aktivitas 2. Mengukur tingkat toleransi terhadap aktivitas
1. Monitor tanda-tanda vital saat ambulasi karena peningkatan nadi dan pernafasan mengindikasikan kebutuhan pasien untuk istirahat 2. Ukur tingkat aktivitas dan berikan waktu istirahat diantara aktivitas 3. Dorong pasien untuk mengkaji jadwal kegiatan untuk meningkatkan rasa control dan kerjasama dalam menentukan rencana kegiatan 4. Berikan istirahat bedrest menjelang eksaserbasi untuk mengumpulkan energy pada saat aktivitas 5. Berikan latihan ROM setiap 4 jam untuk mencegah kontraktur otot 6. Dorong pasien untuk mengguakan alat bantu untuk menghemat energy.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia,
1. Mempertah ankan berat badan normal 2. Mempertah ankan jumlah dan
1. Kaji makanan yang disukai pasien da masukan kedalam rencana makan pasien apabila memungkinkan untuk mempertahan intake yang adekuat 2. Tawarkan makan sedikit tapi
kelemahan, dan efek medikasi
kualitas asupan makanan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
sering 3. Berikan perawatan oral hygiene sebelum dan setelah makan untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya perlukaan pada oral 4. Pantau hasil laboratorium seperti Hb, elektrolit, dan kadar protein karena nilai yang rendah dapat mengindikasikan intake yang tidak adekuat 5. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien untuk meningkatkan asupan makanan dan sebagai wujud perhatian dan kasih sayang terhadap pasien
REFERENSI
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Agung Waluyo. Jakarta : EGC Price, Anderson, Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Alih bahasa brahm. Jakarta : EGC Lewis, Sharon Mantik. 2000. Medical Surgical Nursing 5 th Edition 2nd Volume. United States of America : Mosby, Inc. Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI www.medicastore.com
