BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g SLE (Systemic (Systemic Lupus Erythematosus) Erythematosus ) atau yang biasa disebut penyakit
lupus merupakan penyakit autoimun, artinya tubuh menghasilkan antibodi yang sebenarnya untuk melenyapkan kuman atau sel kanker yang ada di dalam tubuh, tetapi antibodi tersebut ternyata merusak organ tubuh sendiri. Organ tubuh yang sering dirusak adalah ginjal, sendi, kulit, jantung, paru, otak, dan sistem pembuluh darah ( Samsuridjal, 2009). enyakit LES merupakan salah satu penyakit yang masih a!am ditelinga masyarakat "ndonesia. #amun, bukan berarti tidak banyak orang yang terkena penyakit ini. $ementerian $esehatan menyatakan lebih dari % juta orang di seluruh dunia terdiagnosis penyakit Lupus. Lupus. Sebagian besar penderitanya ialah perempuan di usia produkti& yang ditemukan ditemukan lebih dari '00.000 setiap tahun. i "ndonesia jumlah penderita penyakit Lupus seara tepat belum diketahui tetapi diperkirakan menapai jumlah ',% juta orang ($emenkes, 20'2). SLE dapat menyerang semua usia, namun sebagian besar pasien ditemukan pada perempuan usia produkti&. enderita lupus (odapus) 90* adalah !anita dan sebagian besar !anita yang yang mengidap SLE ini berusia '%+ 0 tahun. SLE dikenal juga dengan penyakit '000 !ajah karena gejala a!al penyakit ini tidak spesi&ik, sehingga pada a!alnya penyakit ini sangat sulit didiagnosa. -al tersebut menyebabkan penanganan terhadap penyakit lupus terlambat sehingga penyakit tersebut banyak menelan korban. enyakit ini dibagi menjadi tiga kategori yakni disoid lupus, systemi, lupus erythematosus, dan lupus yang diinduksi oleh obat. asing+masing kategori tersebut memiliki gejala, tingkat keparahan serta pengobatan yang berbeda. enderita SLE membutuhkan pengobatan dan pera!atan yang tepat dan benar, pengobatan yang diberikan haruslah rasional. era!atan pada pasien SLE juga harus diperhatikan, seperti mengurangi paparan sinar / terhadap tubuh pasien.
1
Oleh karena itu, perlu adanya pemahaman mengenai penyakit systemik eritematosus lupus, pengertian tentang systemi lupus eritematosus, etiologi dan &aktor risiko, ris iko, mani&estasi klinis, pato&isiologi, path!ay, pemeriksaan penunjang, komplikasi, dan penatalaksanaan penatalaksanaan (medis, kepera!atan, diet) serta asuhan kepera!atan bagi penderita lupus. 1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah '. 1agaim 1agaimana ana perja perjalan lanan an peny penyaki akitt SLE SLE 2. 1agaimana 1agaimana asuhan asuhan kepera!atan kepera!atan pada pasien dengan dengan SLE SLE 1.3 Tu Tujuan juan '. egetah egetahui ui perjala perjalanan nan penyaki penyakitt SLE. SLE. 2. engetahui engetahui asuhan kepera!atan kepera!atan pada pasien dengan dengan SLE. SLE.
BAB II LAPRAN PENDAHULUAN
2.1 Pengert!an Pen"ak!t Lu#us
2
SLE ( Systemic Lupus Erythematosus ) atau yang biasa disebut penyakit lupus merupakan penyakit autoimun, artinya tubuh menghasilkan antibodi yang sebenarnya untuk melenyapkan kuman atau s el kanker yang ada di dalam tubuh, tetapi antibodi tersebut ternyata merusak organ tubuh sendiri. Organ tubuh yang sering dirusak adalah ginjal, sendi, kulit, jantung, paru, otak, dan sistem pembuluh darah ( Samsuridjal, 2009). Lupus Eritematosus Sistemik ( LES ) adalah penyakit reumatik autoimun yang ditandai adanya in&lamasi tersebar luas, yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. enyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan ( Sudoyo 3ru, 2009 ).
2.2 $las!%!kas! enyakit ini dikelompokkan dalam tiga jenis, yaitu 4 '. enyakit Lupus iskoid Cutaneus Lupus atau sering disebut dengan disoid adalah penyakit lupus
yang terbatas pada kulit. asien dengan lupus diskoid memiliki 5ersi penyakit yang terbatas pada kulit, ditandai dengan ruam yang munul pada !ajah, leher, dan kulit kepala, tetapi tidak mempengaruhi organ internal. enyakit ini lebih ringan biasanya sekitar '0+'%* yang berkembang menjadi lupus sistemik. 2. enyakit Lupus Sistemik ada sekitar '0* pasien lupus diskoid, penyakitnya bere5olusi dan berkembang menjadi lupus sistemik yang mempengaruhi organ internal tubuh seperti sendi, paru+paru, ginjal, darah, dan jantung. Lupus jenis ini sering ditandai dengan periode suar (ketika penyakit ini akti&) dan periode remisi (ketika penyakit ini tidak akti&). Setelah suar a!al, beberapa pasien lupus sembuh dan tidak pernah mengalami suar lain, tetapi pada beberapa pasien lain suar datang dan pergi berulang kali selama bertahun+tahun. 6. rug "ndued Lupus ("L) "L atau dikenal dengan nama lupus karena pengaruh obat. 7enis lupus ini disebabkan oleh reaksi terhadap obat resep tertentu dan menyebabkan gejala sangat mirip lupus sistemik. Obat yang paling sering menimbulkan reaksi lupus adalah hydrala8ine, proainamide, isonia8id, minoyline dan
3
sekitar 00+an obat lain. ejala penyakit lupus mereda setelah pasien berhenti mengkonsumsi obat pemiunya. 2.3 Et!&l&g!
enyebab SLE belum diketahui seara pasti, tetapi didapatkan &aktor resiko yaitu 4 '. enetik eliputi jenis kelamin (&rekuensi pada !anita de!asa : kali lebih sering daripada pria de!asa), umur (lebih sering pada usia 20+0 tahun), etnik, dan &aktor keturunan (&rekuensinya 20 kali lebih sering dalam keluarga di mana terdapat anggota dengan penyakit tersebut). 2. -ormon Estrogen menambah risiko SLE, sedang androgen mengurangi ris iko ini. 6. Sinar ultra5iolet Sinar ultra5iolet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang e&ekti&, sehingga SLE kambuh atau bertambah berat. "ni disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga terjadi in&lamasi di tempat tersebut maupun seara sistemik melalui peredaran di pembuluh darah. . "munitas ada pasien SLE terdapat hiperakti5itas sel 1 atau intoleransi terhadap sel ;. %. Obat Obat tertentu dalam presentasi keil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka !aktu tertentu dapat menetuskan lupus obat (rug "ndued Lupus Erythematosus atau "LE). <. 7enis obat yang dapat menyebabkan lupus obat adalah4 a. Obat yang pasti menyebabkan lupus 4 klorproma8in, metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isonia8id. b. Obat yang mungkin dapat menyebabkan lupus 4 dilantin, peninsilamin, dan kuinidin. . -ubungannya belum jelas 4 garam emas, beberapa jenis antibiotik, dan griseo&ul5in. =. "n&eksi asien SLE enderung mudah mendapat in&eksi dan kadang+kadang penyakit ini kambuh setelah in&eksi. :. Stres
4
Stres berat dapat menetuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki keenderungan akan penyakit ini (3ri& ansjoer, 2000). 2.' Man!%estas! $l!n!s '. ani&estasi kutaneus 4 a. >otosensiti5itas (sun sensiti5y) 4 2?6 pasien SLE mengeluhkan sensiti&
terhadap sinar ultra5iolet (/). @eaksinya dapat dapat berupa ruam ringan, demam arthritis, kelelahan sampai ke ruam yang berat. b. @uam malar (ruam kupu+kupu) 4 makulo popular hiperemi di daerah malar. . /lkus oral 4 20* psien SLE mengalami ulkus oral yang biasanya mengenai mukosa bukal dan langit+langit keras, tetapi kadang di lidah dan langit+langit lunak. Lesinya berbatas tegas, tepi ber!arna keputihan, dan biasanya tidak nyeri. d. 3lopeia (rambut rontok). 2. ani&estasi kutaneu5askuler 4 a. askulitis kutaneus 4 radang pembuluh darah keil yang terlihat di kulit pada bagian tubuh tertentu (biasanya di tangan dan kaki). ;erlihat sebagai petikhie atau purpura yang dapat diraba, dan sangat jarang terjadi nekrosis, ulserasi, gangrene. b. >enomena @aynaud 4 terjadi karena hyperplasia tunika intima dari arteriol jari+jari disertai instabilitas 5asomotor yang diperantarai syara& autonom. -al ini akan menyebabkan 5asodilatasi pada keadaan hangat, dan 5asokonstriksi pada keadaan dingin, sehingga akan menimbulkan perubahan pada jari dari mrah, puat sampai kebiruan. 7ika berat dapat menimbulkan ulkus atau gangrene pada jari (&ingertip). 6. ani&estasi muskuloskeletal 4 a. 3rtralghia dan arthritis 4 arthralgia terjadi pada :0+90* SLE. isini tidak terdapat tanda+tanda in&lamasi obyekti& yang ditemukan, pasien hanya mengeluh nyeri saat diam maupun digerakkan. ada arthritis mengenai %0* pasien SLE, terdapat tanda+tanda lain selain nyeri yaitu bengkak sendi, kemerahan, sendi teraba hangat, kekakuan pagi hari setelah bangun tidur. b. yalgia dan myositis 4 myalgia terjadi pada =0* pasien, sedangkan myositis pada %+'0*. ada myositis terjadi peningkatan en8im A$. . Osteopenia dan osteoporosis 4 in&lamasi kronik karena SLE serta obat+ obatan misalnya kortikosteroid dan methotreBate, dapat menyebabkan
5
osteopenia dan osteoporosi pada pasien SLE. -al ini ditambah dngan kekurangan 5itamin karena pasien SLE harus menghindari paparan sinar ultra5iolet. . ani&estasi aru dan leura 4 a. leuritis 4 <0* SLE pernah mengalami gejala pleuritis yaitu nyeri saat inspirasi, dan sekitar 2%* pernah mengalami e&usi pleura yang bermakna. leuritis dan e&usi pleura tidak termasuk organ threatening disease karena parenkim paru tidak terkena. b. Lupus pneumonitis akut, interstitial lung disease (bersi&at kronik, gejala biasanya sesak), pulmonary hemorrhage, pulmonary emboly, pulmonary hypertension, shrinking lung syndrome. %. ani&estasi $ardio5askular a. erikarditis 4 pasien mengeluh dadanya seperti ditekan dan membaik jika dia agak membungkuk kedepan, sekitar 2%* diantaranya terdapat e&usi periardial. b. ykarditis, endokarditis (Libman+Sak endokarditis). . -ipertensi 4 terutama terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal, juga yang dengan terapi kortikosteroid. d. Accelerated atherosclerosis. <. ani&estasi @enal a. Lupus #e&ritis terjadi karena penumpukan kompleks imun di ginjal. emeriksaan urinalisa menunjukkan adanya proteinuria, hematuria miros, adanya silinder. ara ahli sangat menyarankan untuk dilakukan biopsy ginjal untuk diagnosis standar lupus ne&ritis sehingga terapi lebih terarah. =. ani&estasi -ematologi a. 3nemia karena penyakit kronik, autoimmune haemoliti anemia (3"-3). b. Leuopenia (C000?mm6), lim&openia (C'%00?mm6), trombositopenia. . ;hrombosis (3S), splenomegali, lim&adenopati. :. ani&estasi #europsikiatrik a. Susunan Sara& usat 4 psikosis, kejang, asepti meningitis, stroke, demyelinating disorder, myelopati, anBiety disorder, mood disorder, ogniti5e dys&untion, sakit lepala. b. Susunan sara& tepi 4 polineuropathy, uillain 1arreD syndrome, mononeropathy, ranial neuropathy, myasthenia gra5is. 9. ani&estasi astrointestinal 4 a. 3sites, peningkatan en8im hepar, 5askulitis arteri di abdomen, panreatitis. 6
ada tahun '9:2 American College of Rheumatology atau American Rheumatism Association (3@3) menetapkan Sebelas $riteria LupusF untuk membantu dokter mendiagnosis lupus dan yang diperbaharui tahun '99=. $riteria SLE ini mempunyai selekti5itas 9<*. iagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu periode pengamatan ditemukan atau lebih kriteria dari '' kriteria yaitu 4 '. 3rtritis, arthritis nonerosi& pada dua atau lebih sendi peri&er disertai rasa nyeri, bengkak, atau e&usi dimana tulang di sekitar persendian tidak mengalami kerusakan. 2. ;es 3#3 diatas titer normal G 7umlah 3#3 yang abnormal ditemukan dengan immuno&luorosene atau pemeriksaan serupa jika diketahui tidak ada pemberian obat yang dapat memiu 3#3 sebelumnya. 6. 1erak alar ? alar @ash (1utter&ly rash) G 3danya eritema berbatas tegas, datar, atau berele5asi pada !ilayah pipi sekitarhidung (!ilayah malar). . >otosensiti& berak reaksi sinar matahari G peka terhadap sinar / ?matahari, menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknya ruam kulit. %. 1erak diskoid G @uam pada kulit. <. Salah satu $elainan darah 4 a. 3nemia hemolitik. b. Leukosit C 000?mmH. . Lim&ositC'%00?mmH d. ;rombosit C'00.000?mmH. =. Salah satu $elainan injal 4 a. roteinuria I 0,% g ? 2 jam. b. Sedimen seluler G adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal dari sel darah merah?putih maupun sel tubulus ginjal. :. Salah satu Serositis 4 a. leuritis. b. erikarditis 9. Salah satu kelainan #eurologis 4 a. $on5ulsi ? kejang. b. sikosis '0. /lser ulut, ;ermasuk ulkus oral dan nasoå yang dapat ditemukan. ''. Salah satu $elainan "munologi 4 a. Sel LEJ. b. 3nti ds#3 diatas titer normal. . 3nti Sm (Smith) diatas titer normal. d. ;es serologi si&ilis positi& palsu
7
2.( Pemer!ksaan Penunjang
emeriksaan laboratorium yang di lakukan terhadap pasien SLE meliputi4 '. 3#3 (anti nuler antibody). ;es 3#3 memiliki sensiti5itas yang tinggi namun spesi&isitas yang rendah. 2. 3nti ds#3 (double stranded). ;es ini sangat spesi&ik untuk LES, biasanya titernya akan meningkat sebelum LES kambuh. 6. 3ntibodi anti+S (Smith). 3ntibodi spesi&ik terdapat pada 20+60* pasien. . 3nti+@# (ribonukleoprotein), anti+ro ? anti SS+3, antikoagulan lupus)?anti+SS1, dan antibodi antikardiolipin. ;iternya tidak terkait dengan kambuhnya LES. %. $omplemen A6, A, dan A-%0 (komplemen hemolitik). <. ;es sel LE. $urang spesi&ik dan juga positi& pada artritis reumatoid, sindrom sjogren, skleroderna, obat, dan bahan+bahan kimia lain. =. 3nti ss#3 (single stranded). :. asien dengan anti ss#3 positi& enderung menderita ne&ritis (3ri& ansjoer, 2000).
2.) Penatalaksanaan LE*
eski belum dapat disembuhkan, odapus (orang dengan pen yakit lupus) tetap bisa mendapatkan pengobatan agar dapat hidup lebih lama seperti orang yang sehat. a. Tera#! N&n +armak&l&g!s '. engaturan istirahat dan olahraga yang ringan dan teratur. -al ini
dilakukan untuk mengatasi &atigue yang umumnya dialami oleh pasien SLE. 2. -indari merokok, terkait dengan kandungan hydra8ine yang terkandung dalam rokok dan dapat menjadi &aktor penetus SLE serta menambah resiko terjadinya A3. 6. emberian asupan minyak ikan untuk menghindari terjadinya keguguran pada !anita hamil dengan anti&os&olipid antibody. . enghindari paparan sinar matahari langsung. Aara yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan payung, topi, hingga memakai sunsreen maupun sunblok. %. enghindari hal+hal yang dapat menyebabkan stress karena dapat memiu terjadinya SLE. <. erenanakan kehamilan ? hindari kehamilan. ,. Tera#! %armak&l&g!s
8
;ujuannya adalah menenkan autoimun dan mengendalikan in&lamasi. '. O3"#S (Obat 3nti "n&lamasi #on Steroid), dipakai untuk mengatasi arthritis dan athralgia. enggunaan ini pada pasien dengan gejala a!al merupakan pilihan yang logis. 2. Obat 3ntimalaria, terapi ini kadang+kadang dapat e&ekti& apabila O3"#S tidak dapat mengendalikan gejala+gejala SLE. 6. $ortikosteroiad, merupakan obat yang paling sering digunakan dalam terapi SLE. . Obat Sitotoksik (imunosupresi&), terapi untuk menekan akti5itas autoimun SLE.
2.- $&m#l!kas! $omplikasi yang dapat terjadi pada penderita LES adalah sebagai berikut4 '. agal ginjal adalah penyebab tersering kematian pada penderita LES.
agal ginjal dapat terjadi akibat deposit kompleks antibodi+antigen pada glomerulus disertai pengakti&an komplemen resultan yang menyebabkan edera sel, suatu ontoh reaksi hipersensiti5itas tipe """. 2. apat terjadi perikarditis (peradangan kantong perikadium yang mengelilingi jantung). 6. eradangan membran pleura yang mengelilingi paru dapat membatasi pernapasan. Sering terjadi bronkhitis. . apat terjadi 5askulitis di semua pembuluh serebrum dan peri&er. %. $omplikasi susunan sara& pusat termasuk stroke dan kejang. erubahan kepribadian, termasuk psikosis dan depresi dapat terjadi. erubahan kepribadian mungkin berkaitan dengan terapi obat atau penyakitnya (Eli8abeth, 2009).
9
2. /0 enetik
Obat 4 hidrala8ine, prokainamid, isonia8id, mynoyline, dll.
engakti&kan
Lingkungan
@angsangan /+1
"nduksi apoptosis sel keratonosit $ekurangan 5olume airan
roduksi autoantibodi meningkat
akro&ag
#ormlanya prog+ ekstrogen di produksi seimbang
emam
enurunan urah jantung
Sinar /
-ormonal
engeluarkan sitokinin
Luar sel ompa jantung menurun
Stress
>ungsi sel ;+supresor yang abnormal
"ndikasi 3poptosis sel lim&osit
#yeri dada
"n&eksi
Estrogen II
System Aardio
erikarditis
"munitas
penguapan
erusak organ tubuh sendiri hipertermi #yeri
#yeri
dehidrasi
"n&lamasi *LE
usuloskeletal
"ntegument
@uam?lesi
$upu+kupu di !ajah, dada, lengan
$erusakan integritas
$aku sendi
Sesak? dispnea
angguan itra tubuh
angguan mobilitas &isik
enstruasi mengalami gangguan
3sites
kehamilan
eningkat+ an sekret
#a&as menurun (anoreksia)
3nsietas Eklampsia
eningkat+ an sekret
angguan pola na&as
$oma? kejang @esti? idera
#etritis
#yeri
roteinuria
kelumpuhan
-ambatan mobilitas &isik
erkemihan(urologi)
astrointestinal
@eproduksi
leuritis
#yeri sendi
kepala
kerontokan
erna&asan
#eurologi
;idak bisa sembuh
-ematuria Eritrosit 3nemia
Edema $e I 5ol airan
#utrisi C kebutuhan
kejang
epresi
E 11
khorea
angguan psikosis
@esti injuri
@esti 3spira $oma
O2 darah $eletihan
BAB III A*$EP TERI PADA PA*IEN *LE
3.1 Pengkaj!an a. Pengum#ulan ata 1. B!&ata Pas!en mel!#ut! a. #ama pasien agar lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang satu
dengan yang lainnya, agar tidak keliru. b. /mur 4 SLE dapat menyerang semua usia, namun sebagian besar pasien ditemukan pada perempuan usia produkti&, berusia '%+0 tahun. . 7enis kelamin 4 sembilan dari sepuluh orang penderita lupus (odapus) adalah !anita. sekalipun ada juga pria yang mengalaminya. -al ini &aktor hormone perempuan lebih berpengaruh. Estrogen menambah risiko SLE, sedang androgen mengurangi risiko ini. d. Linkungan 4 pajanan radiasi sinar / yang berlebihan e. endidikan 4 mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya serta pemberian in&ormasi yang tepat bagi klien.. &. ekerjaan 4 mengetahui bagaimana tara& hidup dan sosial ekonomi klien. /ntuk mengetahui juga lingkungan kerja klien apakah outdoor atau indoor. 2. $eluhan Utama $eluhan utama yang biasa munul saat pengkajian tidak pasti, tergantung kapan dilakukan pengkajian tersebut. 1iasanya adalah demam, pusing yang tajam, sesak, nyeri sendi, kelemahan otot ? intoleransi akti&itas, na&su makan menurun, 11 menurun, adanya ruam kupu di sekitar hidung dan pipi yang terasa sampai panas hingga terbakar, sering berkemih, berkemih !arna merah. 3. Anamnes!s r!4a"at kesehatan sekarang. emeriksaan di&okuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku, demam ? panas, anoreksia dan e&ek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta itra diri pasien. '. Anamnes!s r!4a"at kesehatan ahulu. $omplikasi dari penyakit yang sebelumnya dialami misalnya ri!ayat penyakit jantung, aritmia jantung, ;1A paru, ri!ayat hipertensi, gangguan pada mata, adanya nyeri sendi, meminum obat anti jera!at.
(. Anamnes!s r!4a"at kesehatan keluarga. &aktor keturunan &rekuensinya 20 kali lebih sering dalam keluarga di mana terdapat
anggota dengan penyakit tersebut. ). Pengkaj!an Per5s!stem a. Sistem "ntegumen
@uam eritematous berbentuk kupu+kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau leher, /lkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum. b. System $ardio5askuler erikarditis, myokarditis, endokarditis, hipertensi, accelerated atherosclerosis. >rition rub perikardium yang menyertai miokarditis. Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan gangguan 5askuler terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan permukaan ekstensor lengan ba!ah atau sisi lateral tangan. . Sistem uskuloskeletal Osteopenia, osteoporosis, myalgia dan myositis, artralghia, arthritis pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari. d. Sistem perna&asan leuritis, e&usi pleura, lupus pneumonitis akut, interstitial lung disease (bersi&at kronik, gejala biasanya sesak), pulmonary hemorrhage, pulmonary emboly, pulmonary hypertension, shrinking lung syndrome. e. Sistem @enal Edema dan hematuria, lupus ne&ritis. &.
Sistem sara& Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan kejang+kejang, korhea ataupun mani&estasi SS lainnya.
g. astrointestinal 4 3sites, peningkatan en8im hepar, 5askulitis arteri di abdomen, panreatitis.
3.2 Anal!sa Data
#S.
#yeri $ronis (00'66 )
"3#OS"S
omain '2 4 $enyamanan
(#3#3+") E>"#";"O#
$elas ' 4 $enyamanan >isik engalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkanyang munul
4
akibat kerusakan jaringan atual atau petensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan ("nternastional 3ssoiation &or study o& pain) a!itan
yang tiba+tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung lebih dari tiga (I6) bulan. 3noreksia • 1ukti nyeri dengan menggunakan standart da&tar periksa nyeri • untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (misK #eonatal "n&ant aint Sale, aint 3ssessment Aheklist &or senior !ith •
13;3S3#
•
$3@3$;E@"
• •
S;"$
Limitid Ekspresi !ajah nyeri (misK mata kurang berahaya, tampak kaau, gerakan mataberpanar atau tetap pada satu &ous, meringis) >ous pada diri sendiri -ambatan kemampuan merusak akti5itas sebelumnya $eluhan tentang intensitas menggunakan standarat skala nyeri (misK skala ong+1aker >3AES, skala analog 5isual, skala penilaian
•
numeri) $eluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri (mis., ill ain Muestionnaire, 1rie& ain
•
; # E S S E S S 3
S " S O # 9 3 " (
"n5entory) Laporan tentang prilaku nyeri? perubahan akti5itas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan) erubahan pola tidur • Subjeti5e data entry
Objeti5e data entry
asien mengeluh nyeri disekitar • $/ 4 lemah $esadaran 4 omposmentis, AS 4 %< • ;; 4 ; 4 N..mm-g # 4 N.B?mnt @@ 4 sesak ( I2 B? mnt) •
pipi, hidung.
Alient
#s. iagnosis (Spei&y)4
iagno
#yeri kronis
sti
@elated to4
Statem
3gen idera
ent4
3.3 D!agn&sa $e#era4atan
a. #yeri kronis berhubungan dengan in&lamasi dn kerusakan jaringan. b. angguan integritas kulit . "ntoleransi akti5itas
d. e. &. g. h. i.
-ambatan obilitas >isik angguan itra tubuh 3nsietas angguan pola na&as enurunan urah jantung erubahan eliminasi urine
3.' Inter6ens!
6.6 6. 6.% 6.<
"nisial #ama ;anggal B.$ep e&inisi 6.9 "nter5ensi 6.'6 enat alaksanaan nyeri 6.' 6.'%
e&in
isi 4 6.'<
erin
gankan atau mengurangi nyeri
4 4 4 #yeri $ronis 4
6.'= 6.': 6.'9 6.20 6.2' 6.22
6.= #"A 6.'0 3kti&itas '. lakukan pengkajian nyeri yang komprehensi& 2. 1erikan posisi head up 6. 1atasi manipulasi gerakan kepala . Obser5asi ;; dan perubahan neurologis klien %. obser5asi tingkat kesadaran pasien <. jelaskan kepada klien dan keluarga bah!a klien harus
bedres total 6.26 =. 1antu 3L pasien 6.2 :. kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian terapi 4 6.2% + "n&us 8 '000 ?2 jam (' tpm) 6.2< + @anitidine 2B%0 mg 6.2= + Aitioline 2B%00mg 6.2: + anitol 6B'00 6.29 + henythoin 6B'00mg 6.60
6.'' 6.6'
6.: #OA Outome 6.'2 #yeri 4 e&ek 6.6
merusak 6.62 6.66
e&inisi 4
"ndikator '.;;
''0?=0mm-g+ '60?:0mm-g 6.6%
2.AS
meningkat?tidak ada penurunan kesadaran 6.6<
6. tidak
ada tanda+tanda peningkatan ;"$ (nyeri kepala, muntah, kejang)
3.( Im#lementas!
6.6=
"nisial #ama 4
6.6:
;anggal
4
6.69
B.$ep
4 #yeri $ronis
6.0
e&inisi
4 engalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkanyang munul akibat kerusakan jaringan atual atau
petensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan ("nternastional 3ssoiation &or study o& pain) a!itan yang tiba+tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung lebih dari tiga (I6) bulan. 6.' 6.6 6.=
"nter5
ensi enatalaksan
aan nyeri 6.:
#"A 6.
3kti&itas
'. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensi& meliputi lokasi, karakteristik, a!itan, durasi, &rekuensi, kualitas, intensitas atau
e&in isi 4
6.% 6. %0
6.2 Outome
erilaku
mengendalikan nyeri
keparahan nyeri, dan &aktor presipitasinya. 2. Obser5asi ;; dan perubahan neurologis klien. 6.9 eringankan 6. Obser5asi tingkat kesadaran pasien. atau mengurangi . 1erikan in&ormasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berlangsung
6. %'
e&inis i 4
6.%2
;ind akan
nyeri sampai pada
mengendalikan nyeri.
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
berapa lama, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. %. $olaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. <. 3jarkan tekhnik non &armakologi msalnya distraksi, relaksasi. =. ;ingkatkan istirahat ? tidur yang adekuat untuk mem&asilitasi pengurangan nyeri.
seseorang untuk
#OA 6.<
"ndikator
'. ;idak ada ekspresi nyeri seara 5erbal. 2. ;idak ada kegelisahan dan kekakuan otot. 6. Skala nyeri menurun 6.%6
3.) Im#lementas!
6.% "mplementasi adalah melakukan tindakan sesuai dengan inter5ensi. 3.- E6aluas! 6.%%
E5aluasi merupakan langkah terakhir dalam proses kepera!atan,
dimana e5aluasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus dengan melibatkan pasien, pera!at dan anggota im kesehatan lainnya 6.%<
;ujuan e5aluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam renana
kepera!atan terapi dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. 6.%= '. 2. 6. . %. <. =. :. 9.
$riteria dalam menentukan terapainya suatu tujuan, pasien4
;idak ada mani&estasi syok asien tetap sadar dan berorirentasi ;idak ada lagi perdarahan #ilai+nilai laboraturium normal $lien tidak merasa sesak lagi $lien mengatakan rasa nyerinya berkurang $ebutuhan 5olume airan terpenuhi "ntegritas kulit terjaga $lien menunjukan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat
dapat ditangani. '0. $lien menyatakan kesadaran ansietas dan ara sehat menerimanya. ''. Ekspresi !ajah klien menunjukan rileks, perasaan gugup dan emas berkurang. '2. enunjukan pemahaman tentang tentang renana terapeutik. '6. $lien ikut berpartisipasi dalam pera!atan dirinya. '. aya hidup klien berubah. 6.%: 6.%9 6.<0 6.<' 6.<2 6.<6 3.)' 3.)( '.1 $E*IMPULAN
BAB I7 PENUTUP
6.<<
1erdasarkan materi dalam makalah ini tim penulis dapat menyimpulkan
sebagai berikut 4 6.<=
enyakit lupus merupakan salah satu penyakit berbahaya selain 3"S
dan kanker. enyakit ini merupakan salah satu penyakit autoimun, dimana sistem imun terbentuk seara berlebihan sehingga kelainan ini lebih dikenal dengan nama autoimunitas. 6.<:
enyebab penyakit ini belum diketahui seara pasti apa yang
menyebabkannya tetapi diduga yang menjadi penyebabnya adalah &ator genetik, in&eksi (kuman dan 5irus) sinar ultra5iolet, obat+obatan tertentu, dan lingkungan. ara ilmu!an menduga penyakit ini ada kaitannya dengan hormon estr ogen. 6.<9
enyakit ini menimbulkan gejala+gejala umum yang sering dianggap
sepele tetapi justru perlu untuk ditangani sejak a!al agar terhindar dari penyebarannya sampai ke organ+organ. '.2 *aran
6.=0
Oleh karena itu, tim penulis memberikan beberapa saran 4 6.='
erlu mengenali gejala+gejala pada penyakit lupus ini agar dapat
ditangani dengan baik sejak a!al untuk memperepat proses penyembuhan dan atau mera!at penyakit ini untuk menghindari penyebarannya keseluruh organ tubuh. 6.=2
erlu mengetahui tindakan+tindakan untuk proses penyembuhan
penyakit ini, erlu mendapatkan in&ormasi yang lebih dalam makalah ini tentang penyakit ini. 3.-3 3.-' 3.-( 3.-) 3.-3.- 3.-8 3.9 3.1 3.2 3.3 '.2 DA+TAR PU*TA$A
6.:
erriam+ebster. ;. heart -erman,h,@#,>#",dkk "n. (2009), iagnosis
$eera!atan. Ed.'0 6.:%
http??4SystemiLupusErithematosus).htm l
6.:<
http??4 3S$EenyakitLupus(Sistem"mundan-ematologi).htm
6.:=
http??43suhan$epera!atan3nakdenganSLE.htm
6.::
http??4LaporanendahuluanSleouments.htm
6.:9
http??4LaporanendahuluanSLE(SystemiLupusErythematosus)3suhan$epera!atan
$ita3suhan$epera!atan$ita.htm 6.90
http??43suhan$epera!atanpasiendenganSLE (Systemilupuserythematosus)
irgo#ursing.htm 6.9'
;anggal 2, bulan 06 tahun20'< jam 0240
6.92 6.96 6.9 6.9% 6.9< 6.9= 6.9: 6.99 6.'00 6.'0' 6.'02 6.'06 3.19' A*$EP $A*U*
3.19( 3.19) 3.107
BAB I $A*U*
#y. L usia 2: tahun @S tanggal 6' aret 20'< jam '6.00 "1 diba!a
keluarganya dengan keluhan adanya lebam dan berak kehitaman di sekitar pipi dan hidung sejak 2 bulan yang lalu, terasa panas seperti terbakar, skala nyeri =, pegal+ pegal pada seluruh tubuh, nyeri sendi, badannya terasa lemah, mudah lelah serta demam. $lien pernah menderita ;1A pengobatan < bln berhasil dan dinyatakan sembuh. ;; 4 ;4 '0?90 mm-g, # 4 '0% B? menit, @@ 4 2 B? menit, S4 6: 0A. 6.'0: 6.'09 3.119
BAB II
LAPRAN $A*U*
2.1 IDENTITA* PENDERITA
6.'''
#ama 4 #y.L
6.'':
#o.@eg
4 0029=96=
;anggal @S 4 6' aret
6.''2
/mur 4 2: tahun
6.''9
6.''6
7enis kelamin 4 erempuan
20'< jam '6.00 "1.
6.''
3gama 4 "slam
6.'20
6.''%
Status 4 enikah
aret 20'< jam '6.0% "1.
6.''<
ekerjaan 4 "bu @umah
6.'2'
B edis 4 SLE
6.'22
3lamat 4 7ombang
;angga 6.''=
Suku ? 1angsa 4 7a!a ?
"ndonesia 3.123 2.2 Ient!tas Penanggung :a4a, #ama 4 ;n. 3.12' 6.'2% /mur 4 60 tahun 6.'2< 7enis $elamin 4 Laki+laki 6.'2= endidikan 4 Sarjana pendidikan 6.'2: ekerjaan 4 guru 6.'29 3gama 4 "slam 6.'60 Suku ? 1angsa 4 7a!a ? "ndonesia 6.'6' 3lamat 4 7ombang
6.'62
2.3 $eluhan utama
;anggal pengkajian 4 4 6'
6.'66
adanya lebam dan berak kehitaman di sekitar pipi dan hidung, terasa
panas seperti terbakar, pegal+pegal pada seluruh tubuh, nyeri sendi, badan terasa lemah, mudah lelah serta demam. 6.'6 3.13( 2.' R!4a"at Pen"ak!t *ekarang
#y. L usia 2: tahun @S tanggal 6' aret 20'< jam '6.00 "1 diba!a
3.13)
keluarganya dengan keluhan adanya lebam dan berak kehitaman di sekitar pipi dan hidung sejak 2 bulan yang lalu, terasa panas seperti terbakar, skala nyeri =, pegal+ pegal pada seluruh tubuh, nyeri sendi, badannya terasa lemah, mudah lelah serta demam. 6.'6= 2.( R!4a"at Pen"ak!t Dahulu 6.'6:
$lien pernah menderita ;1A pengobatan ri&isin dan isonia8id < bln
berhasil dan dinyatakan sembuh. 3.138 2.) R!4a"at Pen"ak!t $eluarga
6.'0
$lien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti klien. 6.'' 2.- PEMERI$*AAN +I*I$ 6.'2
;; 4 ;4 '0?90 mm-g, # 4 '0% B? menit, @@ 4 2 B? menit, S4 6: 0A.
3.143
$esadaran 4 omposmentis AS 4 %<
3.1'' 2. Pemer!ksaan Pers!stem
'. Sistem erna&asan 3namnese 4 pasien tidak mengeluh sesak na&as. • -idung • "nspeksi4 -idung simetris, bersih, tidak ada perna&asan uping hidung. − ulut • "nspeksi4 simetris, mukosa bibir kering, tidak ada alat bantu na&as, lidah − •
putih, rongga mulut !arna merah, tenggorokan !arna merah, udema. Leher "nspeksi4 ;idak ada bendungan 5ena jugularis, tidak ada jar ingan parut − alpasi 4 ;idak ada nyeri tekan, tidak ada massa. −
•
ada "nspeksi4 ada simetris, pergerakan dinding dada simetris. − alpasi 4 ;idak ada nyeri tekan. − erkusi 4 Suara paru sonor dilapang paru. − 3uskultasi4 ;idak ada suara na&as tambahan seperti !hee8ing dan −
ronhi. 2. Sistem kardio5askuler ajah • "nspeksi4 ;idak ada edema, tidak sianosis − Leher • "nspeksi4 ;idak ada bendungan 5ena jugularis, tidak ada jar ingan parut. − ada • "nspeksi 4 ada simetris. − alpasi 4 ;idak ada nyeri tekan, itus ordis "AS % midkla5ikula − − −
•
tidak ada kelainan bunyi jantung. Ekstremitas atas "nspeksi 4 ;idak ada bintik+bintik merah, tidak ada edema, ada − −
•
sinistra. erkusi 4 ;idak ada pembesaran jantung. 3uskultasi 4 ;idak ada bunyi jantung tambahan, 17' dan 172 reguler,
kelemahan otot, tangan kanan dipasang in&us. alpasi 4 ;idak ada edema, tidak ada nyeri tekan, suhu akral panas,
A@; C6dtk. Ekstremitas ba!ah "nspeksi 4 tidak ada edema, ada kelemahan otot, tidak ada lubbing − −
&inger. alpasi 4 tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema, suhu akral panas,
A@; C6dtk. 6. Sistem persyara&an 3namnesa 4 pasien mengeluh nyeri di pipi dan hidung serta terdapat lebam • dan bintik kehitaman, demam. ;ingkat kesadaran pasien 4 Aomposmetis (AS %<) • . erkemihan eliminasi uri 3namnesa 4 asien tidak mengeluh susah 13$. • 13$4 jumlah yang keluar'000 , !arna kuning, &rekuensi 6B sehari. • 6.'% %. Sistem penernaan 3namnese4 pasien mengeluh na&su makan menurun. • ulut • "nspeksi 4 ulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada alat bantu − •
na&as, rongga mulut !arna merah, tenggorokan !arna merah, udema. Lidah
"nspeksi 4 Lidah tidak tremor, tidak ada lesi, !arna putih. 3bdomen "nspeksi 4 ;idak ada pembesaran abnormal − erkusi 4 ;impani − alpasi 4 kuadran " hepar tidak teraba, kuadran "" nyeri tekan, kuadran − −
•
""" tidak ada skibala, kuadran " tidak ada nyeri tekan apendiks. 131 4 tidak ada masalah, sudah 131 'B, !arna kuning, padat. − <. Sistem uskuluskeletal dan "ntegumen 6.'< 3namnese4 adanya lebam dan berak kehitaman di sekitar pipi dan hidung, terasa panas seperti terbakar, pegal+pegal pada seluruh tubuh, nyeri sendi, badan terasa lemah, mudah lelah serta demam. arna kulit • "nspeksi 4 $ulit kering, !arna kemerahan, terdapat lebam dan berak − − •
kehitaman di sekitar pipi dan hidung. alpasi 4 $ulit terasa panas, tidak ada kelemahan otot, akral hangat. Ekstremitas atas "nspeksi 4 ;idak ada bintik+bintik merah, tidak ada edema, ada − −
•
kelemahan otot, tangan kanan dipasang in&us. alpasi 4 ;idak ada edema, tidak ada nyeri tekan, suhu akral panas,
A@; C6dtk. Estremitas ba!ah "nspeksi 4 tidak ada edema, ada kelemahan otot, tidak ada lubbing − −
&inger. alpasi 4 tidak ada nyeri tekan, tidak ada udema, suhu akral panas,
A@; C6dtk. =. Sistem ersepsi Sensori 6.'= ( idem ) 6.': :. Sistem Endokrin kepala • "nspeksi4 rambut mulai rontok. − Leher • "nspeksi4 ;idak terlihat pembesaran kelenjar (tyroid, paratyroid) − alpasi4 ;idak ada pembesaran kelenjar (tyroid, paratyroid) tidak ada − nyeri telan. 9. Sistem reproduksi (tidak terkaji) 6.'9 2.8 +armak&l&g! '. @L '%00 ? 2 jam 4 20 tpm
2. "nj etil rednison 6'2% mg i5 6. "nj $etorola 2 B 60 mg i5 . "nj @anitidin 2 B ' 3mp i5 %. 3sam >olat 2 B ' tab per oral 6.'%0 6.'%' 6.'%2 6.'%6 6.'% 6.'%% 6.'%< 2.19
Anal!sa Data
6.'%=
#S .
"3#O S"S 6.'%:
(#
6.'%9 #yeri $ronis (00'66 ) 6.'<0 omain '2 4 $enyamanan 6.'<' $elas
' 4 $enyamanan >isik
3#3+") 6.'<6 engalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkanyang 6.'<2
E
munul akibat kerusakan jaringan atual atau petensial atau yang di
>"#";"O#
gambarkan sebagai kerusakan ("nternastional 3ssoiation &or study o& pain)
4
a!itan yang tiba+tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung lebih dari tiga (I6) bulan.
• •
3noreksia 1ukti nyeri dengan menggunakan standart da&tar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (misK #eonatal "n&ant aint Sale, aint 3ssessment Aheklist &or senior !ith
•
6.'<
@E •
L3;E
•
>3A;O@
•
S
Limitid Ekspresi !ajah nyeri (misK mata kurang berahaya, tampak kaau, gerakan mataberpanar atau tetap pada satu &ous, meringis) >ous pada diri sendiri -ambatan kemampuan merusak akti5itas sebelumnya $eluhan tentang intensitas menggunakan standarat skala nyeri (misK skala ong+1aker >3AES, skala analog 5isual, skala penilaian
•
numeri) $eluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri (mis., ill ain Muestionnaire, 1rie& ain
•
6.'<< % < ' . 6
"n5entory) Laporan tentang prilaku nyeri? perubahan akti5itas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan) erubahan pola tidur • Subjeti5e data entry
6.'<= asien mengeluh adanya
6.'=
Objeti5e data entry
$/ 4 lemah • $esadaran 4 omposmentis, AS 4 %< lebam dan berak kehitaman di • ;; 4 ; 4'0?90 mm-g sekitar pipi dan hidung sejak 2 bulan 6.'=% # 4 '0% B? menit 6.'=< @@ 4 2B?mnt yang lalu, terasa panas seperti •
0
6.'=9 Alient : = ' . 6
6.':0 iagnosti 6.':' Statement4
6.':2
#s. iagnosis (Spei&y)4
6.':6
#yeri kronis
6.':<
@elated to4
6.':=
3gen idera
2.11 Inter6ens!
6.'::
"nisial 4 #y. L
6.':9
;anggal
4 6' aret 20'< jam '6.0% "1
6.'90
B.$ep
4 #yeri $ronis
6.'9'
e&inisi
4 engalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkanyang munul akibat kerusakan jaringan atual atau
petensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan ("nternastional 3ssoiation &or study o& pain) a!itan yang tiba+tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung lebih d ari tiga (I6) bulan. 6.'92 6.'9
"nter5
ensi 6.'9: enatalaksan aan nyeri
#"A 6.'9%
3kti&itas
'. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensi& meliputi lokasi, karakteristik, a!itan, durasi, &rekuensi, kualitas, intensitas atau
6.'99 e&inisi 4
6.'9<
6.'96 Outome
. ;idak ada ekspresi
mengendalikan nyeri
nyeri seara 5erbal. %. ;idak ada kegelisahan
6.206 ;indakan
nyeri sampai pada
mengendalikan nyeri.
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
pengurangan nyeri.
"ndikator
6.20' erilaku
keparahan nyeri, dan &aktor presipitasinya. 2. Obser5asi ;; dan perubahan neurologis klien. 6.200 eringankan 6. Obser5asi tingkat kesadaran pasien. atau mengurangi . 1erikan in&ormasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berlangsung berapa lama, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. %. $olaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. <. 3jarkan tekhnik non &armakologi msalnya distraksi, relaksasi. =. ;ingkatkan istirahat ? tidur yang adekuat untuk mem&asilitasi
#OA 6.'9=
6.202 e&inisi 4
seseorang untuk
dan kekakuan otot. <. Skala nyeri menurun 6.20
3.29( 2.12 Im#lementas!
6.20<
6.20=
;indakan
;gl?jam
6.209 6'+
6.20: ara&
•
06+20'<
elakukan pengkajian nyeri yang komprehensi& meliputi
6.2'2
lokasi, karakteristik, a!itan, durasi, &rekuensi, kualitas,
#adli&
6.2'0
intensitas atau keparahan nyeri, dan &aktor presipitasinya. 6.2'' idapatkan hasil adanya lebam dan berak
'6.0%
kehitaman di sekitar pipi dan hidung sejak 2 bulan yang lalu, •
•
•
• •
terasa panas seperti terbakar, skala =. engukur ;; pasien 4 ; 4 '0?90 mm-g S 4 6:oA - # 4 '0%B?menit @@ 4 2B?menit emasang in&us set ditangan sebelah kiri kemudian diganti sebelah kanan. $olaborasi dengan dokter 4 emberikan terapi rehidrasi '%00 ? 2 jam 4 20 tpm • ;erapi injeksi 4 • @anitidine 2B ' ampul → ' ampul G 2 − "nj etil rednison 6'2% mg i5 − "nj $etorola 2 B 60 mg i5 − ;erapi per+oral 4 asam &olat 2 B ' tab • engajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi dengan ara − tarik na&as dalam, than dan keluarkan. emantau ;; dan perubahan neurologis klien. emberikan in&ormasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berlangsung berapa lama, dan antisipasi
•
ketidaknyamanan dari prosedur. enganjurkan untuk meningkatkan istirahat ? tidur yang adekuat untuk mem&asilitasi pengurangan nyeri.
3.213 3.21' 2.13 E6aluas! ;
6.2'%
6.2'<
6.2'=
Aatatan perkembangaan
6.2':
;gl?jam
iagnosa
ara& 6.222
6.2'9 6'+06+ 20' < 6.220 7am 2'.0 0
6.22'
#
S4 pasien mengatakan nyei
berkurang tetapi lebam dan kehitaman
yeri
masih tampak, skala nyeri <, masih
$ronis
terasa panas seperti terbakar. 6.226 -
-
O4
;4 '60?:0 mm-g, S4 6=,9 oA, #4 9:B?menit, @@4 2B?menit ;ampak adanya ruam disoid $/ 4 lemah $esadaran 4 omposmentis AS 4 %<
6.22
34 masalah belum teratasi
6.22% 4 lanjutkan inter5ensi 3.227
6.22< #adli&
