~1~
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PSIKOTIK
A. Definisi Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/ aneh. Gangguan psikotik singkat/ akut didefinisikan sebagai suatu gangguan kejiwaan yang terjadi selama 1 hari sampai kurang dari 1 bulan, dengan gejala psikosis, dan dapat kembali ke tingkat fungsional premorbid.
B. Etiologi
Didalam DSM III faktor psikososial bermakna dianggap menyebabkan psikosis reaktif akut, tetapi kriteria tersebut telah dihilangkan dari DSM IV. Perubahan dalam DSM IV menempatkan diagnosis gangguan psikotik singkat/ akut di dalam kategori yang sama dengan banyak diagnosis psikiatrik utama lainnya yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk gangguan yang heterogen. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tapi sebagian besar di jumpai pada pasien dengan gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis terhadap perkembangan gejala psikotik. Satu atau lebih faktor stres berat, seperti peristiwa traumatis, konflik keluarga, masalah pekerjaan, kecelakaan, sakit parah, kematian orang yang dicintai, dan status imigrasi tidak pasti, dapat memicu psikosis reaktif singkat. Beberapa studi mendukung kerentanan genetik untuk gangguan psikotik akut.
B. Patofisiologi dan Prognosis Menurut definisinya, perjalanan penyakit gangguan psikotik akut adalah kurang dari satu bulan. Namun demikian, perkembangan gangguan psikiatrik bermakna tertentu dapat menyatakan suatu kerentanan mental pada pasien. Sejumlah pasien dengan persentasi yang tidak diketahui, yang pertama kali di klasifikasikan menderita gangguan psikotik akut selanjutnya menunjukkan sindroma psikiatrik kronis, seperti skizofrenia dan gangguan mood. Tetapi, pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik akut memiliki
~2~
prognosis yang baik, dan penelitian di Eropa telah menyatakan bahwa 50 sampai 80 persen dari semua pasien tidak memilki masalah psikiatrik berat lebih lanjut. Lamanya gejala akut dan residual sering kali hanya beberapa hari. Kadang-kadang, gejala depresif mengikuti resolusi gejala psikotik. Bunuh diri adalah suatu keprihatinan pada fase psikotik maupun fase depresif pascapsikotik. Sejumlah indikator telah dihubungkan dengan prognosis yang baik. Pasien dengan ciri-ciri tersebut memiliki kemungkinan kecil untuk kemudian menderita skizofrenia atau suatu gangguan mood. Ciri prognosis yang baik untuk gangguan psikotik akut:
Penyesuaian premorbid yang baik Sedikit trait schizoid pramorbid Stressor pencetus yang berat Onset gejala mendadak Gejala afektif Konfusi selama psikosis Sedikit
penumpulan
afektif
Gejala singkat Tidak ada saudara yang skizofrenik C. Manifestasi klinis
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu : 1. Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya 2. Keyakinan atau ketakutan yang aneh/ tidak masuk akal 3. Kebingungan atau disorientasi 4. Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan. Gejala gangguan psikotik akut selalu termasuk sekurang kurangnya satu gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi dan gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik akut daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik akut adalah perubahan emosional, pakaian atau
~3~
perilaku yang aneh, berteriak teriak atau diam membisu dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negatif. Pemeriksaan status mental biasanya hadir dengan agitasi psikotik parah yang mungkin terkait dengan perilaku aneh, tidak kooperatif, agresif fisik atau verbal, tidak teratur berbicara, berteriak atau kebisuan, suasana hati labil atau depresi, bunuh diri, membunuh pikiran atau perilaku, kegelisahan , halusinasi, delusi, disorientasi, perhatian terganggu, konsentrasi terganggu, gangguan memori, dan wawasan miskin. Seperti pada pasien psikiatrik akut, riwayat yang diperlukan untuk membuat diagnosis mungkin tidak dapat diperoleh hanya dari pasien. Walaupun adanya gejala psikotik mungkin jelas, informasi mengenai gejala prodromal, episode suatu gangguan mood sebelumnya, dan riwayat ingesti zat psikotomimetik yang belum lama mungkin tidak dapat diperoleh dari wawancara klinis saja. Disamping itu, klinisi mungkin tidak mampu memperoleh informasi yang akurat tentang ada atau tidaknya stressor pencetus . Contoh dari stresos pencetus adalah peristiwa kehidupan yang besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada tiap orang. Peristiwa tersebut adalah kematian anggota keluarga dekat dan kecelakaan kendaraan yang berat. Beberapa klinis berpendapat bahwa keparahan peristiwa harus dipertimbangkan didalam hubungan dengan kehidupan pasien. Walaupun pandangan tersebut memiliki alasan, tetapi mungkin memperluas definisi stressor pencetus dengan memasukkan peristiwa yang tidak berhubungan dengan episode psikotik. Klinisi lain berpendapat bahwa stressor mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stress sedang, bukannya peristiwa tunggal yang menimbulakan stress dengan jelas. Tetapi penjumlahan derajat stress yang disebabkan oleh urutan peristiwa memerlukan suatu derajat pertimbangan klinis yang hampir tidak mungkin.
D. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut : 1. Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya).
~4~
2. Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain). 3. Agitasi atau perilaku aneh (bizar) 4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) 5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel) Berdasarkan DSM-IV diagnosisnya terutama atas lama gejala, untuk gejala psikotik yang berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang satu bulan dan yang tidak disertai dengan suatu gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum, diagnosis gangguan psikotik akut kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Untuk gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu hari, diagnosis sesuai yang harus dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham adalah gejala psikotik yang utama), gangguan skizofreniform (jika gejala berlangsung kurang dari 6 bulan), dan skizofrenia (jika gejala telah berlangsung lebih dari 6 bulan). Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Psikotik akut. a. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut : 1. Waham 2. Halusinasi 3. Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoherensi) 4. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik Catatan: jangan masukan gejala jika pola respon yang diterima sec ara kultural. b. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan, akhirnya kembali penuh kepada tingkat funsi pramorbid. c. Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu ganggan mood dengan ciri psikotik, gangguan skizoafektif, atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan) atau suatu kondisi umum. Sebutkan jika: a. Dengan stresor nyata (psikosis akut reaktif); jika gejala terjadi segera setelah dan tampak sebagai respon dari suatu kejadian yang sendirian atau bersama-sama akan menimbulkan stres yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut.
~5~
b. Tanpa stressor nyata: jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah atau terlihat bukan sebagai respon terhadap kejadian yang terjadi sendirian atau bersama sama akan menimbulkan stress yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut. c. Dengan onset pasca persalinan: jika onset dalam waktu empat minggu setelah persalinan. Penegakan diagnosis gangguan psikotik akut di Indonesia ditegakkan melalui Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III (PPDGJ III). Berikut kriteria diagnostik gangguan kepribadian histrionik berdasarkan PPDGJ III: 6. Dengan menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang dipakai ialah: a) Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b) Adanya sindrom yang khas ( berupa “polimorfik”= beraneka ragam dan berubah cepat, atau “schizophrenia-like”= gejala skizofr enik yang khas). c) Adanya stres akut yang berkaitan ( tidak selalu ada, sehingga dispesifikasi dengan karakter tanpa penyerta stres akut, dengan penyerta stres akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium dan demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.
E. Diagnosa Banding Selain diagnosis pasti, ada diagnosis banding untuk psikotik akut ini karena dimungkinkan adanya gangguan fisik yang bisa menimbulkan gejala psikotik.
~6~
1. Epilepsi 2. Intoksikasi atau putus zat karena obat atau alcohol 3. Febris karena infeksi 4. Demensia dan delirium atau keduanya 5. Jika gejala psikotik berulang atau kronik, kemungkinan skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lain 6. Jika terlihat gejala mania (suasana perasaan meninggi, percepatan bicara atau proses pikir, harga diri berlebihan), pasien mungkin sedang mengalami suatu episode maniak. 7. Jika suasana perasaan menurun atau sedih, pasien mungkin sedang mengalami depresi. Klinisi tidak boleh menganggap bahwa diagnosis yang tepat untuk pasien yang psikotik akut adalah gangguan psikotik akut, bahkan jika faktor psikososial pencetus jelas ditemukan. Faktor tersebut dapat semata-mata terjadi bersama-sama. Diagnosis lain yang dipertimbangkan didalam diagnosis banding adalah gangguan buatan dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol, berpura-pura, gangguan psikotik karena kondisi medis umum, dan gangguan psikotik akibat zat. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau tes laboratorium dapat membantu untuk membedakan gangguan psikotik akut dari gangguan psikotik gangguan lainnya sekunder untuk delirium umum medis, kondisi, dan sebagainya. Pertimbangkan pengujian lebih lanjut dengan modalitas seperti CT scan, MRI, atau EEG. Gangguan psikotik akibat zat, dan keracunan zat dibedakan dari gangguan psikotik akut dengan mempertimbangkan onset, skrining urin narkoba, dan kadar alkohol dalam darah. Te rjadinya episode psikotik selama episode afektif penuh termasuk diagnosis gangguan psikotik akut. Jika gejala psikotik bertahan lebih lama dari sebulan, diagnosa gangguan schizophreniform, gangguan schizoaffective, skizofrenia, gangguan delusi, gangguan mood dengan fitur psikotik, atau gangguan psikotik NOS adalah gangguan yang paling penting untuk dipertimbangkan. Cepat berubah delusi dan cepat berubah mood juga membantu membedakan dari skizofrenia, gangguan schizoaffective, dan gangguan delusi.
~7~
F. Penatalaksanaan Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya, hal yang dapat dilakukan antara lain: 1. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien 2. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum, eliminasi dan kebersihan) 3. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera Konseling pasien dan keluarga. 1) Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan pengobatan psikiatrik antara lain : hak pasien, kewajiban dan tanggung jawab keluarga dalam pengobatan pasien 2) Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stressor 3) Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik
Penatalaksanaan Medis. Program pengobatan untuk psikotik akut : 1) Obat antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik : Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau Chlorpromazine 100-200 mg, 1 sampai 3 kali sehari. Dosis harus diberikan serendah mungkin untuk mengurangi efek samping, walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi. 2) Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika untuk mengendalikan agitasi akut (misalnya: lorazepam 1-2 mg, 1 sampai 3 kali sehari) 3) Obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang. 4) Apabila menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku di bawah ini, lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya a) Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson. b) Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker. c) Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari) 5) Rujukan. Tindakan rujukan diperlukan bila terjadi kondisi-kondisi yang tidak dapat diatasi melalui tindakan yang sudah dilakukan sebelumnya khususnya pada:
~8~
a) Kasus baru gangguan psikotik b) Kasus dengan efek samping motorik yang berat atau timbulnya demam, kekakuan, hipertensi, hentikan obat antipsikotik lalu rujuk
G. ASUHAN KEPERAWATAN a. Identitas klien. Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan alamat klien. b. Keluhan utama. Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah, dan perkembangan yang dicapai. c. Faktor predisposisi. Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan ata u mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan pengkajiannya meliputi psikologis, biologis, dan social budaya. d. Aspek fisik/biologis. Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien. e. Aspek psikososial 1. Genogram yang menggambarkan tiga generasi 2. Konsep diri 3. Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan, kelompok, yang diikuti dalam masyarakat 4. Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah f. Status mental. Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung. g. Kebutuhan persiapan pulang 1. Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan kembali. 2. Kemampuan
BAB,
BAK,
menggunakan
dan
membersihkan
membersihkan dan merapikan pakaian. 3. Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi. 4. Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
WC
serta
~9~
5. Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum. h. Mekanisme koping. Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. i.
Masalah psikososial dan lingkungan. Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
j.
Pengetahuan didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
k. Aspek medik. Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi, psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.
