LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN ADHF (Acute Decompensated Heart Faiure! Faiure! TANGGAL" #$ APR%L #&'
D%SUSUN OLEH" FAROH N%NGRU) W%D%ASTUT%K N%)" '*+'$,&'+&&#
PROD% PROFES% NERS FAKULT FAKULTAS AS %L)U %L) U KESEHAT KES EHATAN AN UN%-ERS%TA UN%-ERS% TAS S )UHA))AD% ) UHA))AD%.A .AH H TANGERANG TAHUN AKADE)%K #&'
Laporan Penda/uuan Asu/an Kepera0atan
Acute Decompensated Heart Faiure (ADHF!
A+ Konsep Dasar Pen1a2it '+ De3i De3ini nisi si Gaga Gagall jant jantun ung g adala adalah h pemb pemberh erhent entia ian n sirk sirkul ulasi asi norm normal al darah darah dikarenakan
kegaga kegagalan lan dari ventrikel jantung jantung untuk berkontraksi berkontraksi secara efektif efektif pada saat systole systole.. Akibat Akibat kekura kekuranga ngan n penyed penyediaan iaan darah, darah, menye menyebabk babkan an kematia kematian n sel dari kekurangan kekurangan oksigen (Kasuari, 21!". oksigen (Kasuari, Gaga Gagall jant jantun ung g adal adalah ah suat suatu u kead keadaa aan n dima dimana na jant jantun ung g tida tidak k mamp mampu u lagi lagi memo memomp mpaka akan n dara darah h secuk secukup upny nyaa dalam dalam meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n sirku sirkula lasi si untu untuk k metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi (Arif #ansjoer, 2$". Gagal jantung adalah ketidakmam ketidakmampuan puan jantung untuk untuk memompa memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen (%uyono, 211". Kesimpulannya Acute &ecompensated 'eart ailure (A&'" atau gagal jantung adalah %uatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. #+ Anato Anatomi mi Fisio Fisioo4 o4ii
)antung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik dengan dengan apeks (puncak" berada di ba*ah dan basis (alas" berada di atas. +eratnya +eratnya 2! -! gram pada pada orang orang de*asa. de*asa. )antung )antung terleta terletak k pada pada rongga rongga dada dada (cavum (cavum thora thora"" tepatnya pada rongga mediastinum diantara paruparu kiri dan kanan (Kausari, 21!". Lapisan 5antun4
/apisan jantung
terdiri
dari perikardium, epikardium, miokardium
dan
endokardium. /apisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung. /apisan perikardium terdiri dari perikardium parietal (pembungkus luar jantung" dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada jantung". Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 1!! ml dan berfungsi sebagai pelumas. /apisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. %elanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. #iokardium mempunyai sifat istime*a yaitu bekerja secara otonom (miogenik", durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik. Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbedabeda. 0entrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. #iokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel. %etiap serabut
otot dipisahkan diskus interkalaris yang
berfungsi
mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. /apisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah (Kasuari, 21!" Katup6Katup 5antun4 Katup jantung ada dua macam yaitu katup A0 (atrioventrikular" dan katup %/ (semilunar". Katup A0 terletak antara atrium dan ventrikel, sedangkan katup %/ terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah besar pada jantung. Katup A0 antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral". Katup A0 hanya membuka satu arah (ke arah ventrikel" karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada saat sistol. %ecara anatomi katup A0 hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup %/ terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta (Kasuari, 21!" Pem7uu/ Dara/ 8esar Pada 5antun4 Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan jantung yaitu
a. 0ena ava %uperior 0ena cava superior adalah vena besar yang memba*a darah kotor dari tubuh bagian atas menuju atrium kanan. b. 0ena ava 3nferior 0ena cava inferior adalah vena besar yang memba*a darah kotor dari bagian ba*ah diafragma ke atrium kanan. c. %inus onaria %inus coronary adalah vena besar di jantung yang memba*a darah kotor dari jantung sendiri. d. 4runkus 5ulmonalis 5ulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang memba*a darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang memba*a darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru paru. e. 0ena 5ulmonalis 0ena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang memba*a darah bersih dari kedua paruparu ke atrium kiri. f. Aorta Asendens Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang memba*a darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta" ke cabangnya yang bertanggung ja*ab dengan organ tubuh bagian atas. g. Aorta &esendens &escending aorta,yaitu bagian aorta yang memba*a darah bersih dan bertanggung ja*ab dengan organ tubuh bagian ba*ah (Kausari, 21!" Sir2uasi Dara/ %irkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. %irkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paruparu. %irkulasi pulmonal dia*ali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paruparu melalui arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui venavena pulmonalis. %irkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali paruparu". %irkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri. %elanjutnya kembali ke jantung (atrium kanan" melalui vena cava. &arah dari tubuh bagian atas kembali ke jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian ba*ah kembali ke jantung melalui vena cava inferior (Kausari, 21!". 9+ Etioo4i
4erjadinya gagal jantung dapat disebabkan 1" &isfungsi miokard (kegagalan miokardial"
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume" dan curah jantung (cardiac output" menurun. 2" +eban tekanan berlebihanpembebanan sistolik (systolic overload" +eban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload" menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. -" +eban volum berlebihanpembebanan
diastolic
(diastolic
overload"
5reload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload" akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. 5rinsip rank %tarling 7 curah jantung mulamula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali. 6" 5eningkatan kebutuhan metabolicpeningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload" +eban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung *alaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. !" Gangguan pengisian (hambatan input". 'ambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena8venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. 9" Kelainan :tot )antung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. $" Aterosklerosis Koroner #engakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. 4erjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat". 3nfark miokardium (kematian sel jantung" biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. ;" 'ipertensi %istemik 8 5ulmonal #eningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. <" 5eradangan dan 5enyakit #iokardium
+erhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 1" 5enyakit jantung 5enyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup A0. 11" aktor sistemik aktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. 'ipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung (Kasuari, 21!".
$+ )ani3estasi Kinis a. 5eningkatan volume intravaskular (gambaran dominan" b. :rtopnue yaitu sesak saat berbaring c. &ipsneu on effort (&:=" yaitu sesak bila melakukan aktifitas d. 5aroymal noctural dipsneu (5>&" yaitu sesak nafas tibatiba pada malam hari
disertai batuk e. +erdebardebar f. /ekas lelah serta batukbatuk g. 5eningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal" ditandai oleh batuk dan sesak nafas. h. 5eningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan (Kasuari, 21!" :+ Pato3isioo4i
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. &emikian pula pada penyakit sistemik (misal demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis" menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. +ila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. 5enurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu a" #enurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
5ada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas dan 5ada otak akan terjadi hipoksemia otak.
5ada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
%emua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab. b" #enghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. 5asien akan menjadi mudah lelah. c" 4ekanan arteri dan vena meningkat 'al ini merupakan tanda dominan A&'. 4ekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. :dema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. &engan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. +egitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terba*a ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paruparu menimbulkan emboli paru. =mboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. :dema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. 5ada pasien odema paru sering terjadi 5aroysmal >octurnal &ispnoe (5>&" yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia. d" 'ipoksia jaringan 4urunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah" sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri". 4ekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler. e" Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan beberapa efek yaitu
5embesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.
5embesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.
airan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas ba*ah (Kausari, 21!".
*+ Pat/0a1
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi
5eningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis" )antung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan :2 jaringan
Kelainan otot jantung
5eningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat
#enurunnya kontraktilitas #enurunnya isi sekuncup
5alpitasi dan takikardi
#enurunnya kekuatan kontraksi otot jantung
Kegagalan jantung berkompensasi
5enurunan curah jantung Gagal ventrikel kiri Gagal ventrikel kanan Kongesti paru Kongesti visera ? jaringan perifer 5embesaran vena di hepar 5embesaran ? sasis vena abdomen
airan darah perifer tidak terangkut
'epatomegali
5enurunan sirkulasi :2 ke jaringan ? meningkatnya energy yang digunakan untuk bernafas
Kelebihan volume cairan
&istensi abdomen Acites
#udah lelah ? letih
=dema pada bronkus
airan terdorong ke dalam paru 5enimbunan cairan dalam alveoli
+atuk 3ntoleransi aktifitas
=dema paru +ersihan jalan nafas tidak efektif
&ispneu ? ortopneu Kerusakan pertukaran gas <
+ Pemeri2saan Penun;an4
1" =KG (elektrokardiogram" untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung =KG 'ipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. &isritmia mis takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen %484 persisten 9 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2" =chokardiogram menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. %angat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. -" oto rontgen dada untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paruparu atau penyakit paru lainnya. 6" 4es darah +>5 untuk mengukur kadar hormon +>5 (+type natriuretic peptide" yang
+ Pemeri2saan Penun;an4
1" =KG (elektrokardiogram" untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung =KG 'ipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. &isritmia mis takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen %484 persisten 9 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2" =chokardiogram menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. %angat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. -" oto rontgen dada untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paruparu atau penyakit paru lainnya. 6" 4es darah +>5 untuk mengukur kadar hormon +>5 (+type natriuretic peptide" yang pada gagal jantung akan meningkat. !" %onogram &apat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi8struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. 9" %kan jantung 4indakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. $" Kateterisasi jantung
4ekanan
normal merupakan
indikasi dan
membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. @at kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi8perubahan kontrktilitas (Kausari, 21!". <+ Penataa2sanaan 5enatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran
1" ntuk menurunkan kerja jantung 2" ntuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard -" ntuk menurunkan retensi garam dan air. a" 4irah +aring 4irah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
1
b" :ksigen 5emenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. c" &iet 5engaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. %elain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema. d" Bevaskularisasi koroner e" 4ransplantasi jantung f" Kardoimioplasti (Kausari, 21!". ,+ Kompi2asi
1. 4rombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah. 2. %yok kardiogenik akibat disfungsi nyata -. 4oksisitas digitalis akibat pemakaian obatobatan digitalis (Kausari, 21!".
'&+ KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN %NTENS%F '+ PENGKA5%AN a. 5engkajian 5rimer 1" Air*ay Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda
asing, adanya suara nafas tambahan. 2" +reathing rekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan. -" irculation 11
5engkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, *arna kulit, nadi. b. 5engkajian %ekunder 1.
Aktivitas8istirahat a.
Gejala Keletihan8kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b.
4anda Gelisah, perubahan status mental mis letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.
2.
%irkulasi a.
Gejala Bi*ayat '4, 3# baru8akut, episode G)K sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b.
4anda
4& 7 mungkin rendah (gagal pemompaan", 4ekanan >adi 7
mungkin sempit, 3rama )antung 7 &isritmia, rekuensi jantung 7 4akikardia , >adi apical 7 5#3 mungkin menyebar dan merubah, posisi secara inferior ke kiri, +unyi jantung 7 %- (gallop" adalah diagnostik, %6 dapat, terjadi, %1 dan %2 mungkin melemah, #urmur sistolik dan diastolic, Carna 7 kebiruan, pucat abuabu, sianotik, 5unggung kuku 7 pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, 'epar 7 pembesaran8dapat teraba, +unyi napas 7 krekels, ronkhi, =dema 7 mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada ekstremitas. -.
3ntegritas ego a.
Gejala Ansietas, kuatir dan takut. %tres yang berhubungan dengan penyakit8keperihatinan finansial (pekerjaan8biaya pera*atan medis"
b.
4anda +erbagai manifestasi perilaku, mis ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
6.
=liminasi a.
Gejala 5enurunan berkemih, urine ber*ana gelap, berkemih malam hari (nokturia", diare8konstipasi.
!.
>utrisi
12
a.
Gejala Kehilangan nafsu makan, mual8muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas ba*ah, pakaian8sepatu terasa sesak, diet tinggi garam8makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b.
4anda 5enambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites" serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting".
9.
$.
'igiene a.
Gejala Keletihan8kelemahan, kelelahan selama aktivitas 5era*atan diri.
b.
4anda 5enampilan menandakan kelalaian pera*atan personal.
>eurosensori a.
Gejala Kelemahan, pening, episode pingsan.
b.
4anda /etargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
;.
>yeri8Kenyamanan a.
Gejala >yeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
b.
4anda 4idak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
<.
5ernapasan a.
Gejala &ispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn8tanpa pembentukan sputum, ri*ayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b.
4anda 1" 5ernapasan7 takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. 2" +atuk Kering8nyaring8non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan8tanpa pemebentukan sputum. -" %putum 7 #ungkin bersemu darah, merah muda8berbuih (edema pulmonal" 1-
6" +unyi napas 7 #ungkin tidak terdengar. !" ungsi mental7 #ungkin menurun, kegelisahan, letargi. 9" Carna kulit 7 5ucat dan sianosis. 1. 3nteraksi sosial a.
Gejala 5enurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
#+ D%AGNOSA KEPERAWATAN a. 5enurunan curah jantung
berhubungan
dengan
5erubahan
kontraktilitas
miokardial8perubahan inotropik. b. +ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan secret. c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi A&' dan retensi natrium8air. e. 3ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ('erdman, 21!11$"
16
9+ %NTER-ENS% No+
1.
Dia4nosa
Tu;uan dan
%nter=ensi Kriteria /asi NO> " N%> " 1. ardiac 5ump >ardiac >are curah jantung 1. =valuasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi" effectiveness berhubungan 2. atat adanya disritmia jantung 2. irculation -. atat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output dengan %tatus 6. #onitor status kardiovaskuler 5erubahan -. 0ital %ign %tatus !. #onitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 9. #onitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi kontraktilitas %etelah diberikan $. #onitor balance cairan miokardial8peru ;. #onitor adanya perubahan tekanan darah asuhan kepera*atan <. #onitor respon pasien terhadap efek pengobatan bahan selama D.D. antiaritmia inotropik. diharapkan tanda 1. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari 2epera0atan 5enurunan
kelelahan 11. #onitor toleransi aktivitas pasien yang dapat diterima 12. #onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu (disritmia terkontrol 1-. Anjurkan untuk menurunkan stress vital
dalam
atau
hilang"
batas
dan
bebas gejala gagal -ita Si4n )onitorin4 1. #onitor 4&, nadi, suhu, dan BB jantung. 2. atat adanya fluktuasi tekanan darah -. #onitor 0% saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Kriteria 'asil 1. 4anda 0ital 6. Auskultasi 4& pada kedua lengan dan bandingkan !. #onitor 4&, nadi, BB, sebelum, selama, dan setelah dalam rentang aktivitas normal (4ekanan 9. #onitor kualitas dari nadi darah, >adi, $. #onitor adanya puls paradoksus ;. #onitor adanya puls alterans respirasi" <. #onitor jumlah dan irama jantung 2. &apat 1. #onitor bunyi jantung 11. #onitor frekuensi dan irama pernapasan mentoleransi 12. #onitor suara paru aktivitas, tidak 1-. #onitor pola pernapasan abnormal 16. #onitor suhu, *arna, dan kelembaban kulit ada kelelahan -. 4idak ada edema 1!. #onitor sianosis perifer 19. #onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, paru, perifer, dan bradikardi, peningkatan sistolik" tidak ada asites 1$. 3dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 1!
6. 4idak
ada
penurunan kesadaran 2.
+ersihan
jalan NO> " 1. Bespiratory tidak status
N%> " Air0a1 suction nafas 1. 5astikan kebutuhan oral 8 tracheal suctioning efektif 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 0entilation -. 3nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning berhubungan 2. Bespiratory 6. #inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. dengan !. +erikan :2 dengan menggunakan nasal untuk status Air*ay penurunan memfasilitasi suksion nasotrakeal patency 9. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan reflek batuk, -. Aspiration $. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah penumpukan ontrol kateter dikeluarkan dari nasotrakeal %etelah diberikan secret. ;. #onitor status oksigen pasien asuhan kepera*atan <. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction 1. 'entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien selama D.D. menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi :2, dll. diharapkan klien
menunjukkan Air0a1 )ana4ement 1. +uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja* thrust keefektifan jalan bila perlu napas 2. 5osisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria 'asil -. 3dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas 1. #endemonstrasi buatan kan batuk efektif 6. 5asang mayo bila perlu dan suara nafas !. /akukan fisioterapi dada jika perlu 9. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction yang bersih, $. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan tidak ada sianosis ;. /akukan suction pada mayo <. +erikan bronkodilator bila perlu dan dyspneu 1. +erikan pelembab udara Kassa basah >al /embab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. (mampu 12. #onitor respirasi dan status :2 mengeluarkan dapat
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips" 2. #enunjukkan 19
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal,
tidak ada suara nafas abnormal" -. #ampu mengidentifikasi kan
dan
mencegah factor yang
dapat
menghambat jalan nafas -.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
NO> " 1. Bespiratory
N%> " Air0a1 )ana4ement 1. 5asang mayo bila perlu %tatus Gas 2. /akukan fisioterapi dada jika perlu echange -. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 2. Bespiratory 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan !. /akukan suction pada mayo %tatus 9. +erika bronkodilator bial perlu ventilation $. +erikan pelembab udara -. 0ital %ign %tatus ;. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %etelah diberikan <. #onitor respirasi dan status :2
asuhan kepera*atan selama diharapkan
Respirator1 )onitorin4 D.D. 1. #onitor rata E rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot
gangguan pertukaran
gas
teratasi Kriteria 'asil 1. #endemonstrasi
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
dan
intercostals -. #onitor suara nafas, seperti dengkur 6. #onitor pola nafas bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 1$
kan peningkatan !. atat lokasi trakea 9. #onitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis" ventilasi dan $. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan 8 tidak oksigenasi yang adanya ventilasi dan suara tambahan adekuat ;. 4entukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi 2. #emelihara crakles dan ronkhi pada jalan napas utama kebersihan paru <. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui paru dan bebas
hasilnya
dari tanda tanda distress pernafasan -. #endemonstrasi kan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih,
tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips" 6. 4anda tanda vital dalam
rentang
normal
6.
Kelebihan
NO> " 1. =lectrolit
N%> " and Fuid mana4ement volume cairan 1. 4imbang popok8pembalut jika diperlukan acid base balance berhubungan 2. 5ertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. luid balance -. 5asang urin kateter jika diperlukan dengan -. 'ydration 6. #onitor hasil /ab yang sesuai dengan retensi cairan menurunnya (+>, 'mt , osmolalitas urin " %etelah diberikan laju filtrasi !. #onitor status hemodinamik termasuk 05, #A5, 5A5,
1;
glomerulus,
asuhan kepera*atan
dan 5C5 9. #onitor vital sign D.D. $. #onitor indikasi retensi 8 kelebihan cairan (cracles, 05 ,
meningkatnya
selama
produksi A&' diharapkan dan
retensi keseimbangan
natrium8air.
volume cairan dapat dipertahankan Kriteria hasil 1. 4erbebas edema, anaskara 2. +unyi
dari efusi, nafas
edema, distensi vena leher, asites" ;. Kaji lokasi dan luas edema <. #onitor masukan makanan8cairan dan hitung intake kalori harian 1. #onitor status nutrisi 11. +erikan diuretik sesuai interuksi 12. +atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum >a 1- m=H8/ 1-. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
bersih, tidak ada Fuid )onitorin4 1. 4entukan ri*ayat jumlah dan tipe intake cairan dan dyspneu8 eliminasi ortopneu 2. 4entukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak -. 4erbebas dari seimbangan cairan ('ipertermia, terapi diuretik, kelainan distensi vena renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll " jugularis, reflek -. #onitor berat badan hepatojugular (F" 6. #onitor serum dan elektrolit urine !. #onitor serum dan osmilalitas urine 6. #emelihara 9. #onitor +5, 'B, dan BB tekanan vena $. #onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama sentral, tekanan jantung kapiler paru, ;. #onitor parameter hemodinamik infasif <. atat secara akutar intake dan output output jantung 1. #onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan dan vital sign penambahan ++ dalam batas 11. #onitor tanda dan gejala dari edema 12. +eri obat yang dapat meningkatkan output urin normal !. 4erbebas dari kelelahan, kecemasan
atau
kebingungan 9. #enjelaskan indikator 1<
kelebihan cairan
!.
3ntoleransi aktivitas berhubungan
NO> " 1. =nergy
onservation 2. %elf are A&/s
dengan kelemahan
%etelah
N%> " Ener41 )ana4ement 1. :bservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas 2. &orong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
diberikan
keterbatasan asuhan kepera*atan -. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 6. #onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat selama D.D. !. #onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi diharapkan
terjadi
peningkatan toleransi pada klien
secara berlebihan 9. #onitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas $. #onitor pola tidur dan lamanya tidur8istirahat pasien
setelah dilaksanakan Acti=it1 T/erap1 1. Kolaborasikan dengan 4enaga Behabilitasi #edik dalam tindakan merencanakan progran terapi yang tepat. kepera*atan selama 2. +antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu di B% Kriteria 'asil 1. +erpartisipasi dalam fisik
dilakukan -. +antu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social aktivitas 6. +antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber tanpa
disertai
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan !. +antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, dll peningkatan 9. +antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai tekanan darah, $. +antu klien untuk membuat jad*al latihan di *aktu luang ;. +antu pasien8keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan nadi dan BB dalam beraktivitas 2. #ampu <. %ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas melakukan 1. +antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan aktivitas hari
sehari
penguatan (A&/s" 11. #onitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
secara mandiri
$+ %)PLE)ENTAS%
2
3mplementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan. :+ E-ALUAS% & 1 tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang" & 2 kepatenan jalan nafas pasien terjaga & - dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat & 6 keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan & ! terjadi peningkatan toleransi pada klien
DAFTAR PUSTAKA
Arif #ansjoer. (2$". Kapita Selekta Kedokteran. )ilid 1. )akarta #edia Aesculapius. +ulechek, G dkk. (21-". Nursing Intervention Classification (NIC) .=disi Keenam. #issouri=lseiver #osby. 'erdman, 4. '. ? Kamitsuru, %. (=ds.". (216". NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2!"#2!$ . :ford Chiley +lack*ell. Kasuari, (21!" Asu%an Keperaatan Siste' encernaan dan Kardiovaskuler Dengan endekatan atofisiolog, #agelang 5oltekes %emarang 5%3K #agelang. /ynda )uall arpenito. (21". *and+ook f Nursing Diagnosis. =disi ;. )akarta =G. %andra #. >ettina , edo'an raktik Keperaatan, )akarta, =G. %meltIer, %.. ? +are, +.G. +runner and %uddarthJs. (2". -e.t+ook of /edical 0 Surgical Nursing . ; th =dition. Alih bahasa Caluyo, A. )akarta =G7 (2" (+uku asli diterbitkan tahun 1<<9" %uyono, %, et al. (211". 1uku aar il'u penakit dala'. =disi ketiga. )akarta +alai 5enerbit K3. #oorhead, % dkk. (21-". Nursing utco'es Classification (NC): engukuran utco'e Kese%atan3 =disi Kelima. #issouri =lsevier %aunder.
21
