LAPORAN PENDAHULUAN “ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE
(ADHF)”
DEPARTEMEN MEDIKAL
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Tugas Pendidikan P!"esi Nes di Ruang #$ R%%A Ma&ang
Oleh : DE'I FARIDA ITA%ARI ITA%ARI **+,$,#,$***,,+ Ke&!m-!k *. P%IK A #,**
/URU%AN KEPERA'ATAN FAKULTA% KEDOKTERAN UNIER%ITA% 0RA'I/AA MALAN1 #,*+
A2 DEFINI%I Akut Decompensated Heart Failure didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal.. Istilah ini sama dengan gagal jantung atau ”Dekompensasi Cordis” . Decompensasi cordis secara sederhana berarti kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan metabolisme tubuh (Fathoni !""#). Dekompensasi kordis merupakan suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung. Dari definisi di atas diketahui bah$a kondisi cardiac output (%O) yang tidak cukup terjadi karena kehilangan darah atau beberapa proses yang terkait dengan kembalinya darah ke jantung. (&abrani '* +rice ',). -uatu kondisi bila cadangan jantung normal (peningkatan frekuensi jantung dilatasi hipertrophi peningkatan isi sekuncup) untuk berespon terhadap stress tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa dan akibatnya gagal jantung (ann !""). /anyak
definisi
yang
telah
digunakan
selama
lebih
,"
tahun
untuk
mendefinisikan gagal jantung. 0ejala – gejala yang menjadi sorotan antara lain kompleks gejala seperti haemodynamik konsumsi oksigen atau kapasitas melakukan kegiatan fisik. 0agal jantung merupakan gejala – gejala dimana pasien memenuhi ciri berikut: gejala – gejala gagal jantung nafas pendek yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas dan atau kelelahan* tanda – tanda retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan tungkai. ' -elain itu gagal jantung dapat didefinisikan
sebagai suatu sindroma klinis
dimana pasien memiliki beberapa gambaran antara lain gejala khas gagal jantung (sesak napas saat aktifitas fisik atau saat istirahat kelelahan keletihan pembengkakan pada tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia takipnea pulmonary rales efusi pleura peningkatan jugular venous pressure edema perifer hepatomegali) dan temuan objektif pada abnormalitas struktur dan fungsi jantung saat istirahat (kardiomegali bunyi jantung ketiga cardiac murmur abnormalitas pada elektrokardiogram penigkatan konsentrasi natriuretic peptide).1
02 ETIOLO1I 2da beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. +enyebab yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi kerusakan atau hilangnya otot jantung iskemik akut dan kronik peningkatan tahanan 3askuler dengan hipertensi atau berkembangnya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (2F). +enyakit jantung koroner
yang merupakan penyebab penyakit miokard menjadi penyebab gagal jantung pada #"4 dari pasien gagal jantung. +enyakit katup sekitar '"4 dan kardiomiopati sebanyak '"4. 1 5ardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal 6dengan ketiadaan penyakit jantung koroner hipertensi penyakit katup atau penyakit jantung kongenital lainnya7 yang berperan terjadinya abormalitas miokard. 1 Ta3e& *2 Pen4e3a3 umum gaga& 5antung !&eh kaena -en4akit !t!t 5antung (-en4akit mi!kadia&)1 Pen4akit 5antung 6!!ne 8ipertensi 5ardiomiopati
0an4ak mani"estasi -ering dikaitkan dengan hipertrofi 3entrikel kanan dan fraks injeksi Faktor genetic dan non – genetic (termasuk yang didapat seperti myocarditis) Hypertrophic (8%) dilated (D%) restrictive (9%), arrhythmogenic right
Obat – obatan &oksin ;ndokrin
ventricular (29%), yang tidak terklasifikasikan β - Blocker calcium antagonists antiarrhythmics, cytotoic agent 2lkohol cocaine trace elements (mercury cobalt arsenik) Diabetes mellitus hypo!hyperthyroidism, Cushing syndrome,
insu""iciency, ecessive gro#th hormone phaeochromocytoma Defisiensi thiamine selenium carnitine. Obesitas kaheksia -arcoidosis amyloidosis haemochromatosis penyakit jaringan ikat +enyakit %hagas infeksi 8I peripartum cardiomyopathy gagal ginjal tahap
adrenal
akhir 72 MANIFE%TA%I KLINI% 0ejala utama 2D8F antara lain sesak napas konngesti dan kelelahan yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. 0ejala – gejala ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini. 3ariasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia penyakit paru reaktif dan emboli pulmonal mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal jantung. ! &abel !. anifestasi 5linis yang umum pada gagal jantung 1 1am3aan K&inis 1e5a&a Tanda 4ang D!minan ;dema perifer> -esak napas;dema +erifer peningkatan 3ena jugularis edema kongesti
kelelahan 2noreksia pulmonal hepatomegaly asites o3erload cairan
;dema pulmonal -yok
-esak
napas
(kongesti) kaheksia yang Crackles atau rales pada paru?paru bagian atas
berat saat istirahat efusi &akikardia takipnea kardiogenik 5onfusi kelemahan+erfusi perifer yang buruk -ystolic /lood +ressure
(lo#
output dingin pada perifer
(-/+) @ "mm8g anuria atau oliguria
syndrome) &ekanan darah tinggi -esak napas
/iasanya
(gagal
hipertrofi 3entrikel kiri
jantung
hipertensif) 0agal jantung kanan -esak
terjadi
peningkatan
tekanan
darah
napas /ukti disfungsi 3entrikel kanan peningkatan A+
kelelahan
edema perifer hepatomegaly kongesti usus.
enurut $he Consensus %uideline in $he &anagement o" Acute Decompensated Heart Failure tahun !""B manifestasi klinis acute decompensated heart "ailure antara lain tertera dalam tabel berikut. ' &abel 1. 0ejala dan &anda Acute Decompensated Heart Failure' Volume Overload
? ? ? ? ? ?
Dispneu saat melakukan kegiatan Orthopnea +aroCysmal nocturnal dyspnea (+
Hi-!-e"usi ? 5elelahan ? +erubahan status mental ? +enyempitan tekanan nadi
?
8epatosplenomegali
? ? ? ?
splenomegali Distensi 3ena jugular 9efleC hepatojugular 2sites ;dema perifer
? ? ?
8ipotensi ;kstremitas dingin +erburukan fungsi ginjal
hepatomegali
atau
D2 PATOFI%IOLO1I 5etidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah secara langsung menciptakan suatu keadaan hipo3olemik relatif yang lebih dikenal dengan arterial under"illing . -elain itu respon terhadap faktor – faktor neurohormonal (seperti sistem saraf simpatis renin – angiotensin – aldosterone system arginine 3asopressin dan endotelin
–
')
menjadi
terakti3asi
untuk
mempertahankan
eu3olemia
yang
menyebabkan retensi cairan 3asokonstriksi atau keduanya. +ada pasien tanpa gagal jantung respon ini untuk mengakhiri 3olume cairan yang telah dipertahakan. 2kti3asi neurohormonal juga menstimulasi akti3asi sitokin proinflamasi dan mediator – mediator apoptosis miosit. ;le3asi neurohormonal dan imunomodulator yang diamati pada pasien dengan 2D8F yang dikaitkan dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien (0ambar ').
0ambar '. Dampak dari mediator secara patofisiologi pada hemodinamik pada pasien dengan gagal jantung. +%E+ pulmonary capillary #edge pressure* -<- sympathetic nervous system* -9 systemic vascular resistance.
2ktifitas
miokard. -elanjutnya peningkatan 3asokonstriksi sistemik mengurangi tingkat filtrasi glomerulus sehingga memberikan kontribusi bagi akti3asi sistem renin angiotensin aldosterone.
E2 PEMERIK%AAN PENUN/AN1 +asien dengan gagal jantung umumnya datang di instalasi ga$at darurat dengan manifestasi klinis volume overload atau hipoperfusi atau keduanya (tabel ). +asien yang datang dengan keluhan 3olume o3erload relatif mudah untuk didiadnosis. ereka umunya memiliki tanda dan gejala kongesti paru ( dispneu saat melakukan kegiatan Orthopnea +aroysmal nocturnal dyspnea (+
manifestasi cepat
kenyang mual dan muntah merupakan akibat dari edema traktus gastrointestinal (0I). 5ongesti pada hepar dan spleen atau keduanya menyebabkan 8epatosplenomegali hepatomegali atau splenomegaly. +asien juga menunjukan adanya peningkatan tekanan 3ena jugular dengan atau tanpa peningkatan refleC hepatojugular. 2sites dan edema perifer juga muncul akibat akumulasi cairan pada ka3itas peritoneum dan perifer. '., 0agal jantung dengan hipoperfusi sulit untuk didiagonosis karena kebanyakan gejala dan tanda tidak spesifik (tabel ). 8ipotensi dan perburukan fungsi ginjal merupakan tolok ukur objektif terhadap hipoperfusi. ' 5esulitan mendiagnosis gagal jantung berdasarkan gejala dan tanda memicu berkembangnya usaha untuk mengidentifikasikan biomarker terhadap penyakit
ini.
+emeriksaan dengan katerisasi jantung kanan dengan menggunakan #an %an Catheter yang merupakan gold standart untuk pengukuran tekanan intrakardiak dan cardiac output sayangnya katerisasi jantung merupkan prosedur in3asif yang mungkin menimbulkan komlokasi nantinya.
sebagai respon terhadap o3erload cairan dan peningkatan
ketegangan dinding (misalnya perenggangan) merupakan penunjang dignostik untuk 2D8F dan merupakan prediksi terhadap keparahan dan mortalitas yang dikaitkan dengan gagal jantung. Aantung selain berfungsi sebagai pompa juga berfungsi sebagai organ endokrin yang berfunsi bersama dengan sistem fisiologi lainnya untuk mengatur 3olume cairan. iokardium dalam hal ini menghasilkan natriuretic peptide salah satunya B ( $ype .atriuretic +eptide suatu hormone diuretik natriuretic dan bekerja menrelaksasi otot polos 3ascular.'.!.,.B +engukuran le3el / – &ype
struktur katub atau are penurunan kontraktilitas 3entricular #. 1ateterisasi jantung 22 $ ekanan 2bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan 3erus sisi kiri dan stenosi katup atau insufisiensi Auga mengkaji potensi arteri kororner. at kontras disuntikkan kedalam 3entrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi>perubahan kontrktilitas. . Foto polos dada 22 +royeksi 2?+* konus pulmonalis menonjol pinggang jantung hilang cefalisasi arteria pulmonal. +royeksi 92O* tampak adanya tanda?tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran 3entrikel (Aota !"").
F2 PENATALAK%ANAAN MEDI% &erapi untuk pasien acute decompensated heart "ailure tidak berubah secara signifikan selama 1"
tahun. 2lgoritma terhadap acute decompensated heart failure yang
digunakan untuk menge3aluasi diagnostik dan prognostik pasien dengan 2D8F antara lain yaitu : '. $irah Baring 22 5ebutuhan pemompaan jantung diturunkan untuk gagal jantung kongesti tahap akut dan sulit disembuhkan. !. +em3erian diuretik 22 +emberian terapi diuretik bertujuan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon pembatasan akti3itas digitalis dan diet rendah natrium 1. +em3erian morphin 22 Gntuk mengatasi edema pulmonal akut 3asodilatasi perifer menurunkan aliran balik 3ena dan kerja jantung menghilangkan ansietas karena dispnea berat . 4eduksi volume darah sirkulasi 22 Dengan metode plebotomi yaitu suatu prosedur yang bermanfaat pada pasien dengan edema pulmonal akut karena tindakan ini dengan segera memindahkan 3olume darah dari sirkulasi sentral menurunkan aliran balik
3ena dan
tekanan
pengisian
serta sebaliknya menciptakan
masalah
hemodinamik segera. ,. $erapi vasodilator 22 Obat?obat 3asoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung. Obat ini berfungsi untuk memperbaiki pengosongan 3entrikel dan peningkatan kapasitas 3ena sehingga tekanan pengisian 3entrikel kiri dapat diturunkan dan dapat dicapai penurunan dramatis kongesti paru dengan cepat. B. $erapi digitalis 22 Digitalis adalah obat utama yang diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas (inotropik) jantung dan memperlambat frekuensi 3entrikel serta peningkatam efisiensi jantung. 2da beberapa efek yang dihasilkan seperti : peningkatan curah jantung penurunan tekanan 3ena dan 3olume darah dan peningkatan diuresis yang mengeluarkan cairan dan mengurangi edema. #. 5notropik positi" o
Dopamin HH +ada dosis kecil !, s>d , mg>kg akan merangsang alpha? adrenergik beta?adrenergik dan reseptor dopamine ini mengakibatkan keluarnya katekolamin dari sisi penyimpanan saraf. emperbaiki kontraktilitas curah jantung dan isi sekuncup. Dilatasi ginjal?serebral dan pembuluh koroner. +ada dosis maCimal '"?!" mg>kg // akan menyebabkan 3asokonstriksi dan meningkatkan beban kerja jantung.
o
Dobutamin HH erangsang hanya betha adrenergik. Dosis mirip dopamine memperbaiki isi sekuncup curah jantung dengan sedikit 3asokonstriksi dan tachicardi.
. Dukungan diet 6pem3atasan natrium7 22 +embatasan natrium ditujukan untuk mencegah mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensiatau gagal
jantung. Dalam menentukan ukuran sumber natrium harus spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam milligram (
.
0ambar !. 2lgoritma untuk stabilisasi a$al pada acute decompensated heart failure di instalasi ga$atdarurat. #
0ambar 1. 2lgoritma penatalaksanaan pada Acute decompensated heart "ailure. 2D8F acute decompensated heart "ailure* 2A9 a3dominal jugular re"le * /i+2+ 3i-level positive air#ay pressure* /<+ B-type natriuretic peptide* %I cardiac inde * %+2+ continuous positive air#ay pressure* DO; dyspnea on eertion* 8A9 hepatojugular re"le * AD jugular venous distention8 +%E+ pulmonary capillary #edge
pressure*
+
Identitas Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia jenis kelamin suku>bangsa. +enyakit cardio3askuler lebih sering pada usia "?B" tahun laki?laki lebih sering dari
pada $anita bising jantung lebih sering pada kulit putih sedangkan hipertensi lebih sering pada kulit hitam. b.
9i$ayat 5esehatan
'. 5eluhan utama Dispneu edema periper kelelahan dan kelemahan. !. 9i$ayat kesehatan sekarang engungkapkan hal?hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan dikaji dengan menggunakan pendekatan +J9-& : + : 2pa yang menyebabkan timbulnya keluhan. J : /agaimana keluhan dirasakan oleh klien apakah hilang timbul
atau terus?
menerus (menetap). 9 : Di daerah mana gejala dirasakan - : -eberapa keparahan yang dirasakan klien & : 5apan
keluhan
timbul sekaligus factor yang memperberat dan memperingan
keluhan. 1. 9i$ayat kesehatan yang lalu 2pakah pasien menderita : • • • •
4.
8ipertensi 8iperliproproteinemia Diabetes melitus 9ematik fe3er dan penggunaan obat?obatan tertentu.
9i$ayat kesehatan keluarga : ri$ayat penyakit cardio3askuler D +enykit renal dan predisposisi genetik.
,. +emeriksaan fisik>Focus pengkajian enurut Doenges (!""") pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut : '. 2kti3itas>istirahat a.
0ejala : 5eletihan>kelelahan terus menerus sepanjang hari
insomnia nyeri
dada dengan akti3itas dispnea pada saat istirahat. b.
&anda : 0elisah perubahan status mental mis : letargi tanda 3ital berubah pad akti3itas.
!. -irkulasi a.
0ejala : 9i$ayat 8& I baru>akut episode 0A5 sebelumnya penyakit jantung bedah jantung endokarditis anemia syok septic bengkak pada kaki telapak kaki abdomen.
b.
&anda :
•
&D * mungkin rendah (gagal pemompaan).
•
&ekanan
•
Irama Aantung * Disritmia.
•
Frekuensi jantung * &akikardia.
•
•
/unyi jantung * -1 (gallop) adalah diagnostik - dapat terjadi -' dan -! mungkin melemah.
•
urmur sistolik dan diastolic.
•
Earna * kebiruan pucat abu?abu sianotik.
•
+unggung kuku * pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
•
8epar * pembesaran>dapat teraba.
•
/unyi napas * krekels ronkhi.
•
;dema * mungkin dependen umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.
1. Integritas ego a.
0ejala : 2nsietas kuatir dan takut. -tres yang berhubungan dengan penyakit>keperihatinan finansial (pekerjaan>biaya pera$atan medis)
b.
&anda : /erbagai manifestasi perilaku misalnya : ansietas marah ketakutan dan mudah tersinggung.
. ;liminasi a. 0ejala
: +enurunan berkemih urine ber$ana gelap berkemih malam hari
(nokturia) diare>konstipasi. ,. akanan>cairan a. 0ejala : 5ehilangan nafsu makan mual>muntah penambahan berat badan signifikan pembengkakan pada ekstremitas ba$ah pakaian>sepatu terasa sesak diet tinggi garam>makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. b.
&anda : +enambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum dependen tekanan dan pitting).
B.
8igiene a. 0ejala : 5eletihan>kelemahan kelelahan selama akti3itas +era$atan diri. b. &anda : +enampilan menandakan kelalaian pera$atan personal.
#.
0ejala : 5elemahan pening episode pingsan.
b. &anda : =etargi kusut pikir diorientasi perubahan perilaku dan mudah tersinggung. .
5enyamanan a. 0ejala :
b. &anda : &idak tenang gelisah focus menyempit danperilaku melindungi diri. .
+ernapasan a. 0ejala
: Dispnea saat akti3itas tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal batuk dengn>tanpa pembentukan sputum ri$ayat penyakit kronis penggunaan bantuan pernapasan. b.
&anda
:
•
+ernapasan* takipnea napas dangkal penggunaan otot asesori pernpasan.
•
/atuk : 5ering>nyaring>non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan>tanpa pemebentukan sputum.
•
-putum : ungkin bersemu darah merah muda>berbuih (edema pulmonal)
•
/unyi napas : ungkin tidak terdengar.
•
Fungsi mental : ungkin menurun kegelisahan letargi.
•
Earna kulit : +ucat dan sianosis.
'". 5eamanan 0ejala : +erubahan dalam fungsi mental kehilangankekuatan>tonus otot kulit lecet. ''. Interaksi sosial 0ejala : +enurunan keikutsertaan dalam akti3itas sosial yang biasa dilakukan. '!. +embelajaran>pengajaran a. 0ejala : menggunakan>lupa menggunakan obat?obat jantung misalnya : penyekat saluran kalsium. b.
&anda
: /ukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan (Doengus
!""") PEMERIK%AAN HEAD TO TOE
a.
Ke-a&a
dan
8a5ah9
Ins-eksi:
kepala
normochepali bentuk kepala simetris distribusi rambut merata tidak terdapat lesi pada kepala dan $ajah tidak terdapat benjolan pada kepala $ajah simetris (tidak ada paralisis pada $ajah) tidak ada ptosis pada kelopak mata konjungti3a tidak pucat pupil klien pada kedua mata terletak ditengah pupil pada kedua mata tampak berbentuk bulat pupil kanan dan kiri isokhor ukuran pupil 1mm tidak ada ikterus pada mata kanan maupun mata kiri. Pa&-asi 9 tidak ada nyeri tekan pada kepala dan $ajah tidak ada massa pada kepala dan $ajah tidak ada pembengkakan pada kepala dan $ajah b.
Lehe9 Ins-eksi 9 tidak ada lesi pada leher klien tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid klien tampak adanya distensi pada 3ena jugularis tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan yaitu terdapat tarikan otot sternokleidomastoideus. Pa&-asi 9 tidak ada nyeri tekan
c.
Dada9 Ins-eksi 9 dada klien simetris tidak ada lesi pada dada klien tidak ada pembengkakan pada dada tampak adanya retraksi diding dada tampak adanya penggunaan otot?otot bantu pernapasan pergerakan dada saat bernafas lambat dan tidak seimbang. Pa&-asi 9 taktil premitus lambat ictus cordis melebar. Pekusi 9 suara pekak pada perkusi paru perkusi menunjukkan adanya kardiomegali (pelebaran batas?batas jantung). Ausku&tasi 9 terdengar suara krekels pada paru terdengar bunyi jantung tambahan (gallop -1).
d.
A3d!men dan Pinggang 9 Ins-eksi 9 terdapat asites pada perut klien perut klien simetris tidak ada lesi pada abdomen tidak ada retraksi pada abdomen. Pa&-asi 9 tidak ada nyeri tekan pada abdomen terdapat
distensi
pada
abdomen
teraba
adanya
pembesaran
hepar
(hepatomegali )2 Pekusi 9 shifting dulness pada perkusi abdomen Ausku&tasi 9 0erakan peristaltic>bising usus klien B kali>menit. e.
Pe&:is dan
Peineum 9
Ins-eksi
9 klien
terpasang kateter. Pa&-asi 9 tidak ada distensi kandung kemih. f.
Ekstemitas 9 Inspeksi
:
tampak
adanya
sianosis pada ujung?ujung jari tangan kanan dan kiri serta pada jari kaki kanan dan kiri klien tidak terdapat lesi pada kedua ekstremitas. +alpasi : akral dingin tampak adanya edema kedua ekstremitas ba$ah. Diagn!sa ke-ea8atan '. +ola kelelahan !. 0angguan +ertukaran gas /erhubungan dengan perubahan membran kapiler? al3eolar 1. +enurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung stroke
