BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN POST OPERASI HARI KE 2 ATAS ATAS INDIKASI INDI KASI KISTA OVARIUM OVARIUM DI RUANG KALIMAYA RSU dr. SLAMET GARUT
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN 1. IDENT ENTITAS
a. Iden Identi tita tass klie klien n Nama
: Ny.E Ny.E
Umur
: 43 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status pe perkawinan
: Me Menikah
!ama
: Islam
Pendidikan
: S"
Peker#aan
: I$u %umah Tan!!a
lamat
: Kp&n'(l %t )4 %w )* "esa Kersamanah ke' Tar(!(n! Kidul& +arut
Suku, -an!sa
: Sunda
N( m
: )*3/04)1
Tan!!al Ma Masuk %S
: 1* 1*& #uni 1) 1)**
Tan!!al Tan!!al pen!ka#ian
: 14 #uni 1)**
$. Identitas Penan!!un! Jawa$ Nama
: Tn .U
Umur
: 42 Tahun Tahun
lamat
: Kp&n'(l %t )4 %w )* "esa Kersamanh ke' Tar(!(n! Tar(!(n! Kidul& +arut
Jenis Kelamin
: aki aki
!ama
: Islam
Pendidikan
: S"
Peker#aan
: -uruh
Suku, $an!sa
: Sunda
5u$un!an den!an klien
: Suami
2. Riwa Riwaya ya !"#" !"#"$a $aa a% %
a. Keluhan utama ama Klien men!eluh nyeri $ekas (perasi pada a$d(men di $a!ian $awah $. %iwayat kesehatan sekaran! Menurut penuturann klien *) hari se$elum masuk rumah sakit klien merasakan ada $en#(lan pada perutnya& keluar!a klien khawatir akan akan keadaan keadaanya ya klien klien
lan! lan!su sun! n! di $awa $awa ke puskesm puskesmas as untu untuk k
mendapatkan pemeriksaan setelah di lakukan pemeriksaan ternyata klien harus di ru#uk ke rumah sakit&klien lan!sun! di ru#uk ke rumah sakit umum dr& dr& Slamet Slamet +arut ternyata ternyata klien men!alami men!alami penyaki penyakitt
kista (6arium setelah dilakukan pen!ka#ian di rumah sakit ternyata klien harus mendapatkan perawatan yan! le$ih lan#ut dan harus di lakukan (perasi pada tan!!al 13 #uni 1)** klien di lakuakan (perasi di ruan! (k . pada saat di lakukan pen!ka#ian pada tan!!al 14 #uni 1)** klien men!eluh nyeri di $a!ian a$d(men $a!ian $awah nyeri di rasakan apa$ila klien $nyak $er!erak dan nyeri $erkuran! apa$ila klien tidur $er$arin! , terlentan! .skala nyeri 3 klien akti6itas ter!an!!u nyeri tidak nmneye$ar ke daerah lain hanya di $a!ian a$d(men sa#a. '. %iwayat kesehatan dahulu Menurut penuturan klien dan keluar!anya $elum pernah men!alami penyakit seperti yan! sedan! di rasakan (leh klien saaat ini dan klien #u!a tidak memiliki penyakit yan! dapat memper$erat dan penyakit keturunan kehamilan seperti hipertensi &#antun!&T-&"M dll d. %iwayat kesehatan keluar!a Menurut penuturan klien $ahwa di antara keluar!a klien tidak ada yan! memiliki penyakit seperti yan! sedan! di rasakan (leh klien saat ini dan tidak ada yan! memiliki penyakit yan! menular daan keturunan. e. %iwayat +inek(l(!i dan 7$stetri *8 %iwayat !inek(l(!i a8 %iwayat Menstruasi Menar'he : *4 tahun Siklus : 10 hari amanya : 9; hari -anyaknya : 13 < !anti $alutan "ismin(re : Tidak
Si=at "arah : Merah $8 %iwayat perkawinan Suami Usia saat menikah : 1/ Tahun ama pernikahan : *; tahun Pernikahan ke :* Istri Usia saat menikah : 19 tahun ama pernikahan : *; tahun Pernikahan ke :* '8 %iwayat Ka8 Jenis k(ntrasepsi yan! pernah di !unakan : 7$at $8 Jenis k(ntrasepsi yan! akan di !unakan : IU" '8 Jumlah anakyan! di in!inkan : Sudah 'ukup 18 %iwayat ($sterti %iwayat ke hamilan &persalinan dan nipas yan! lalu. Keadaan Terakhir Partus 1)(*
Pen(l(n! -idan
Jenis partus Sp(ntan
Keteran!an
Masalah nak
Jk
T$
-$
5ml
hr
N=s
Pr
4/
10))
'm
!rm
&. P"'"ri!#aa% (i#i! a. Keadaan umum Penampilan umum : emah Kesadaran : (mp(s Mentis $. Tanda tanda 6ital Tekana darah : **), 0) mmh! Nadi : 01 < ,menit %espirasi : 17 <,menit Suhu :39&4>' '. System inte!umen *8 %am$ut dan kulit kepala %am$ut $erwarna hitam penye$aran merata & lurus & tekstur
halus &tidak tera$a adanya $en#(lan pada kepala dan tidak tampak adanya k(t(ran. 18 Kulit
5idup
?arna kulit saw( matan! tekstur halus &tampak lem$a$& tur!(r kulit dapat kem$ali kesemula dalam waktu @ 1 detik tidak tampak adanya k(t(ran 38 Kuku ?arna dasar kuku transparan &tekstur halus &%T $aik ter$ukti dapat ke tika di tekan kuku klien dapat kem$ali ke semula dalam waktu @ 1 detik tidak tampak adanya lesi dan k(t(ran. d. System Pen!lihatan Tampak simetris anatara mata kanan dan kiri seklera tampak ke merahan k(n#un!ti6a tampak pu'at &dan pupil tampak men!e'il saat di $eri ran!san!an 'ahaya& klien dapat men!!erakan $(la matanya ke se!ala arah =un!si pen!lihatan $aik klien dapat me$a'a papan nama perawat den!an #arak @ 3) 'm . e. System Penden!aran Kedua telin!a kanan dan kiri tampak simetris tidak tampak adanya lesi& dan k(t(ran =un!si penden!aran $aik ter$ukti klien dapat menden!ara dan men#awa$ pertanyaaan perawat den!an sin!kr(n. =. System Pernapasan u$an! hidun! antara kanan dan kiri klien tampak simetris &warna kulit sama den!an kulit wa#ah =un!si pen'iuman&$aik klien dapat men'ium dan mem$edakan $au minyak kayu putih dan $aunya parpum respirasi 11< ,menit $unyi paru 6esikuler tidak tampak adanya k(t(ran. !. System Kardi(6askuler -unyi #antun! murni irama #antun! re!ular nadi 01 <, menit %T dapat kem$ali dalm waktu @ 1 detik tekanan darah **), /) mmh!
h. Sistem +astr(intestinal a8 Mulut Mem$ran muk(sa tampak lem$a$ tidak tampak adanya k(t(ran warna kulit sama den!an kulit sekitar tidak tampak adanya st(matitis. $8 $d(men Tekstur halus warna kulit sama den!an kulit sekitar terdapat luka (perasi den!an pan#an! *2 'm masih $asah dan masih di per$an terdapat adanya nyeri tekan.$iisin! usus *1 < menit . i. System %epr(duksi a8 Mamae Kedua payudara tampak simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat pen!eluaran SI &puttin! susu men(n#(l ke luar tidak ada keluhan dan tidak adnya nyeri. $8 +enetalia Eksterna : la$ia may(ra simetris tidak terdapat (edema terdapat lesi $erkas masuknya kateter Interna : System Urinaria Klien men!atakan $ak tidak terasa karena klien memakai kateter
#.
warna kuni! #ernih dan di $uan!nya ke urine $a! $lass k(s(n!. k. System muskulus Keletal a8 Ekstremitas tas Tan!an kanan dapat di !erakan den!an $e$as sedan!kan tan!a kiri terpasan! inu=us % sehin!!a tidak dapat di !erakan den!an $e$as $8 Ekstremitas -awah Kaki kanan dan kaki kiri dapat di !erakan den!an $e$as dan tidak terdapat (edema. ). P*+a A!i,ia# S"$ari-$ari N (
Jenis kti6itas
Se$elum Sakit
Saat Sakit
*
P(la Nutisi a. Makan o o o o
Jenis Arekuensi P(rsi ara
$. Minum o o o
Jenis Arekuensi ara
Nasi &lauk pauk &sayuran 3< sehari * p(rsi Mandiri
-NTKTP 3< sehari B p(rsi "i $antu ir putih 20 !elas ,hari "i $antu
ir putih, air teh ;0 !elas , hari sendiri
1
P(la eliminasi a. -o o o o o
Arekuensi -au K(nsistensi ?arna ara
*< sehari Khas =eses B padat Kunin! ke'(klatan Sendiri
*< sehari Khas =eses B padat Kunin! ke'(klatan "i $antu
Arekuensi -au ?arna ara
42< sehari Khas urine Kunin! #ernih Sendiri
@ *)))*1)) '' Khas urine Kunin! Jenih "i $natu kateter
@ *1 Jam , hari Nyenyak
@ * #am , hari Kuran! nyenyak
@;0 #am , hari Nyenyak
@42 #am , hari Kuran! nyenyak
*,1< ,hari
-elum mandi
$. -K o o o o
3
4
P(la istirahat tidur a. Tidur sian! o Arekuensi o Kualitas $. Tidur malem o Arekuensi o Kualitas Pers(nal hy!ine a. Mandi
$. +(s(k !i!i '. +anti pakaian ara
1<, hari *,1< hari
*< ,hari *< ,hari
. Daa P#i!*+*/i# 0S*#ia+ da% Sria+ a. "ata psik(l(!is Klien terlihat 'emas &!elisah klien #u!a selalu menanyakan
keadaannya dan #u!a tentan! luka (perasinya. $. "ata s('ial Klien dapat $erk(munikasi den!an $aik &hu$un!an klien den!an keluar!a $aik& ter$ukti klien $anyak yan! menen!(k&&hu$un!an den!an tiem kesehatan #u!a 'ukup $aik ter$ukti klien dapat k((perati= terrhadap tidakan yan! di $erikan. '. "ata spiritual Klien $era!a islam ter$ukti ketika di $erikan pen!($atan klien selalu $erd(Ca untuk kesem$uhanya dan men!an!ap semua yan! menimpanya adalah '($aan dari allah S?T. 3. Daa "%%4a%/ a. Pemeriksaan la$(lat(rium DTan!!al 13 Juni 1)** 8 N* * 1 3 4 2 9 ; 0 / *) ** *1
J"%i# "'"ri!#aa% 5em(!l($in 5emat(krit euk(sit Tr($(sit Eritr(sit ST DS+7T8 T DS+PT8 Ureum Kreatinin sam urat K(lester(l t(tal +"P
$. "ia!n(se medis '. Therapy o Inu=us %
Ha#i+ *3&9 4) 2&9)) 3)3.))) 4&23 1) *2 11 )&;/ 2&*/ *2) **4
N*r'a+ *1*9 !r,dl 3224 21))*).))) ,mm3 *2).)))44).))) ,mm3 3&92&0 #uta,mm3 *)34 u,lt /49 u,lt *22) m! ,dl )&2)&/ m!,dl
: P(st 7perasi Kista 76arium : : 1) tetes ,menit
o o o o
%anitidine e=(ta
: 1<* ampul Di68 : 3<* !ram Di68 :*<2)) !ram : 3< * sup(sut(ria
B . ANALISA DATA
NO *
SYMTOM
ETIOLOGI Tindakan (perasi
PROBLEM !an!!uan rasa
Klien men!eluh nyeri
Terputusnya k(ntinuitas
nyaman nyeri
"S :
pada luka $erkas (perasi di $a!ian perut $awah "(:
o
Meran!san! pen!eluaran Fat $radikinin&histamine &pr(sta!landin
klien tampak merin!is tampak luka $erkas
o
#arin!an
Meran!san! resept(r nyeri di hip(talamus
(perai den!an pan#an! K(rtek 'ere$ri @*2 'm skla nyeri 3
o
Persepsi nyeri Nyeri
1
"s: klien men!eluh nyeri
danya luka #ahitan Peresepsi nyeri menin!kat $ila
pada $a!ian luka
$er!erak
(perasi $ila klien
Per!erakan ter$atas
$erakti6itas atau m($ilisasi "(:
+an!!uan p(la akti6itas se hari hari
+an!!uan p(la akti6itas se hari hari
o
Klien tampak lemah
o
kti6itas klien di $antu
3
"s :
danya luka 7persai pada perut Klien men!atakan adanya luka #ahitan
pada perut $a!ian $awah "( : o
$a!ian $awah Terputusnya k(ntinuitas
+an!!uan inte!ritas kulit dan #arin!an
#arin!an dan kulit uka masih tampak $asah +an!!uan inte!ritas kulit
tampak adanya $erkas (perasi den!an pan#an! @ *2 'm
o
luka masih tampak $asah dan masih pakai per$an
4
"s: Klien men!eluh tidak $ias tidur "(:
danya rasa nyeri
+an!!uan p(la
Men!akti6asi %S
istihat tidur
Klien ter#a!a Tidur klien ter!an!!an!!u
o
tidur malam klein 4 2 #am , hari
+an!!uan p(la akti6itas istirahat tidur
o
tidur sian! @ B #am , hari
o
kualitas tidur tidak nyenyak
o
seklera ke merahan
o
k(n#un!ti6a pu'at
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
*. +an!!uan rasa nyaman nyeri sehu$un!an den!an tindakan (perasi yan! di tandai den!an "s : Klien men!eluh nyeri pada luka $erkas (perasi di $a!ian perut $awah "( : klien tampak merin!is tampak luka $erkas (perai den!an pan#an! @*2 'm o skla nyeri 3 o 1. +an!!uan p(la akti6itas sehari hari sehu$un!an den!an adanya luka $erkas (perasi yan! di tandai den!an: "s : o
Klien men!eluh nyeri pada $a!ian luka (perasi $ila klien $erakti6itas atau m($ilisasi "( : o
Klien tampak lemah
o
kti6itas klien di $antu
3. +an!!uan inte!ritas kulit dan #arin!an sehu$un!an den!an adanya adanya luka #ahitan yan! di tandai den!an : "s : Klien men!atakan adanya luka #ahitan pada perut $a!ian $awah
"( : o
tampak adanya $erkas (perasi den!an pan#an! @ *2 'm
o
luka masih tampak $asah dan masih pakai per$an
4. +an!!uan p(la istirahat tidur sehu$un!an den!an adanya sehu$u0n!an den!an adanya stimulus ny'eri yan! ditandai den!an : "s : Klien men!eluh tidak $ias tidur "( : o
tidur malam klein @4 2 #am , hari
o
tidur sian! @ B #am , hari
o
kualitas tidur tidak nyenyak
o
seklera ke merahan dan k(n#un'ti6a pu'at
5ATATAN PERKEMBANGAN
N
TANGGAL
DP
O *
12#uni 1)**
I
5ATATAN PERKEMBANGAN
S :Klien masih men!eluh nyeri pada luka $erkas (perasi 7 :Klien masih tampak merin!is :+an!!uan rasa nyaman nyeri P:
7$se6asi tandatanda 6ital
Ka#i tin!kat nyeri
o
#arkan klien untuk teknik distraksi dan relaksasi
o
-erikan therapy ($at anal!etik sesuiai den!an ad6i'e d(kter
I:
o
Men!($se6asi tanda tanda 6ital Td : G**),0) mmh! % : 01<,menit
PELAKSANA
U# Pra'a
N : 14< ,menit S : 39&4> o
men!ka#i tin!kat nyeri yan! di raskan (leh klien skala nyeri 3 dalam rentan! )2
o
Men!a#arkn klien untuk distraksi dan relaksasi
o
"en!an 'ara men!a#ak n!($r(l daan 'ara tarik napas dalam
o
mem$erikan ($at anl!eti e=(ta
E: Masalah $elu teratasi % : an#utkan inter6ensi
1
12#uni 1)**
S: Klien men!eluh nyeri pada $a!ian luka (perasi $ila klien $erakti6itas atau m($ilisasi 7: o
Klien tampak lemah
o
kti6itas klien di $antu
: +an!!uan p(la akti6itas se hari hari P:
-eritahu
keluar!a
klien
untuk
tidak
sepenuhnya mem$antu se!ala akti6itas dan
ke$utuhan klien
"ukun! klien melakukan akti6itas se'ara mandiri dan $ertahap
I:
Mem$eritahu
keluara!a
untuk
tidak
sepenuhnya mem$antu se!ala akati6itas dan ke$utuhan klien
Mendukun!
klien
muntuk
melakukan
akti6itas se'ara mandiri dan $ertahap E : Maslah $elum teratasi
3
12#uni 1)**
% :an#utkan inter6ensi S: klien men!atkan adanya luka #ahitan pada perut $a!ian $awah 7: tampak adanya $erkas (perasi den!an pan#an! @ *2 'm luka masih tampak $asah dan masih pakai per$an : !an!!uan inte!ritas kulit dan #arin!an P: Berikan perawatan luka Ganti alas kasur Dorong untuk tidak memakai baju pakaian yang longgar I: Memberikan perawatan luka dengan cara menggati balutan Mengganti alas kasur atau tenun.
Memberikan informasi tentang pemakaian baju yang longgar
4
12#uni 1)**
S : Klien men!eluh tidak $isa tidur 7: o
tidur malam klein @4 2 #am , hari
o
tidur sian! @ B #am , hari
o
kualitas tidur tidak nyenyak
: !an!!uan p(la istirahat tidur P: o
'iptakan lin!kun!an yan! nyaman dan tenan!
o
$erikan pen#elasan tentan!$etapa pentin!nya istirahat tidur $adi klien
o
an#urkan supaya $erd(a dulu se$elum tidur
I: o
Men'iptakan lin!kun!an yan! nyaman dan
tenan!
den!an
'ara
mem$atasi
pen!un#un! dan tidak di a#ak n!($r(l o
Mem$er pen#elasan kepada klien $etapa pentin!ya istirahat tidur $a!i klien
Men!an#urkan
o
untuk
$erd(Ca
dulu
se$elum tidur E: maslah $elum teratasi %: an#utkan inter6ensi
*
19Juni1)**
I
S :Klien masih men!eluh nyeri pada luka $erkas (perasi 7: klien sudah mulai tidak merin!is kem$ali : !an!!uan rasa nyaman nyeri P: o
7$se6asi tandatanda 6ital
o
Ka#i tin!kat nyeri
o
#arkan klien untuk teknik distraksi dan relaksasi
o
-erikan therapy ($at anal!etik sesuiai den!an ad6i'e d(kter
I: o
Men!($se6asi tanda tanda 6ital Td : G*1),0) mmh! % : 01<,menit N : 14< ,menit S : 39&1> '
o
men!ka#i tin!kat nyeri yan! di raskan (leh
klien skala nyeri 3 dalam rentan! )2 o
Men!a#arkn klien untuk distraksi dan relaksasi
o
"en!an 'ara men!a#ak n!($r(l daan 'ara tarik napas dalam
o
mem$erikan ($at anl!eti e=(ta
E: masalah teratasi se$a!ian
% : lan#utkan inter$ensi
1
19Juni1)**
II
S: Klien men!eluh nyeri pada $a!ian luka (perasi $ila klien $erakti6itas atau m($ilisasi : o
Klien tampak se!ar
o
kti6itas klien masih di $antu
: +an!!uan p(la akti6itas se hari hari P:
-eritahu
keluar!a
klien
untuk
tidak
sepenuhnya mem$antu se!ala akti6itas dan ke$utuhan klien
"ukun! klien melakukan akti6itas se'ara
mandiri dan $ertahap I:
Mem$eritahu
keluara!a
untuk
tidak
sepenuhnya mem$antu se!ala akati6itas dan ke$utuhan klien
Mendukun!
klien
muntuk
melakukan
akti6itas se'ara mandiri dan $ertahap E : Maslah $elum teratasi % : an#utkan inter6ensi
3
19Juni1)**
III
: klien men!atkan adanya luka #ahitan pada perut $a!ian $awah 7: tampak adanya $erkas (perasi den!an pan#an! @ *2 'm luka sudah mulai kerin! dan masih pakai per$an : !an!!uan inte!ritas kulit dan #arin!an P: Berikan perawatan luka Ganti alas kasur Dorong untuk tidak memakai baju pakaian yang longgar I: Memberikan perawatan luka dengan cara menggati balutan Mengganti alas kasur atau tenun. Memberikan informasi tentang pemakaian
baju yang longgar
E: !an!!uan inte!ritas kulit dn #arin!an teratasi
4
19Juni1)**
se$a!ian S : Klien men!eluh tidak $isa tidur 7: o
tidur malam klein @4 2 #am , hari
o
tidur sian! @ B #am , hari
o
kualitas tidur tidak nyenyak
: !an!!uan p(la istirahat tidur P: o
'iptakan lin!kun!an yan! nyaman dan tenan!
o
$erikan pen#elasan tentan!$etapa pentin!nya istirahat tidur $adi klien
o
an#urkan supaya $erd(a dulu se$elum tidur
I: o
Men'iptakan lin!kun!an yan! nyaman dan
tenan!
den!an
'ara
mem$atasi
pen!un#un! dan tidak di a#ak n!($r(l o
Mem$er pen#elasan kepada klien $etapa pentin!ya istirahat tidur $a!i klien
o
Men!an#urkan
untuk
$erd(Ca
dulu
se$elum tidur E: maslah teratasi se$a!ian %: an#utkan inter6ensi
*
1; #uni 1)**
I
S : klien sudah tidak merasaka nyeri pada luka $erkas (perasinya la!i 7: klien sudah tidak merin!is kem$ali
1
1; #uni 1)**
II
: !an!!uan rasa nyamn nyeri teratasi S: Klien tidak men!eluh nyeri pada $a!ian luka (perasi $ila klien $erakti6itas atau m($ilisasi 7: o
Klien tampak se!ar
o
kti6itas klien sudah mulai $ias den!an sendiri
: +an!!uan p(la akti6itas se hari hari teratasi
3
1; #uni 1)**
III
S:klien men!atkan adanya luka #ahitan pada perut $a!ian $awah 7: tampak adanya $erkas (perasi den!an pan#an! @ *2 'm luka sudah mulai kerin! dan masih pakai per$an : !an!!uan inte!ritas kulit dan #arin!an
4
1; #uni 1)**
IH
: Klien sudah $isa tidur o
tidur malam klein @;0 #am , hari
o
tidur sian! @ *1 #am , hari
o
kualitas tidur nyenyak
: !an!!uan p(la istirahat tidur teratasi
