LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD Stage V Di Ruang Rajawali 3B RSUP Dr. Dr. Kariadi Semarang Se marang
Disusun oleh Choirun !isa !ur Aini P"#$%&'"3&$(
Program Studi D)V Keperawatan Semarang *urusan Keperawatan Polite+ni+ Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang %&",-%&"'
Asuhan Keperawatan pada Tn S dengan CKD stage V Di Ruang Rajawali 3B RSUP Dr. Kariadi Semarang A. Peng+ajian Tgl. Peng+ajian *am Ruang !o. Re+am /edi+ Pra+ti+an !)/ ". )dentitas !ama +lien Umur *enis +elamin Su+u-1angsa Agama Pendidi+an Pe+erjaan Alamat Tgl. /asu+ RS Diagnosa medis
3 Agustus %&", &(.&& )B Rajawali 3B C$,%, Choirun !isa !ur Aini P"#$%&'"3&$( Tn S ," tahun la+i0la+i *awa-!) islam S/A petani Dema+ %2 *uli %&", CKD stage V
Penanggung jawab
!ama ! S Umur $( tahun 4u1ungan dengan +lien istri Su+u-1angsa jawa-!) Agama islam Pendidi+an S/P Pe+erjaan petani %. Riwaat Keperawatan a. Riwaat +eperawatan se+arang Seja+ tanggal %, *uli %&",5 +lien mengalami sesa+ napas dan tangan ang
1ergera+ tanpa disadari sehingga +lien di1awa +e RSUP Dr. Kariadi. 1. Riwaat +eperawatan ang lalu Klien pernah memili+i hipertensi. 6. Riwaat +esehatan +eluarga Di dalam +eluarga terdapat ang mengalami hipertensi. d. Kondisi saat ini Keadaan umum apatis Keluhan utama sesa+ napas
Te+anan darah ",&-"&& mm4g 4R ""&+ali-menit. RR 3& +ali-menit Suhu 3'52oC Berat 1adan ,& +g Tinggi 1adan ",, 6m 3. Pola 7ungsi a. Pola manajemen +esehatan /enurut penuturan +eluarga5 +lien memandang +esehatan sanggat penting
untu+ dijaga. *i+a +lien merasa+an sa+it5 demam5 atau se+edar 8lu 1iasana +lien memeri+sa+an diri +e pus+esmas atau +e pelaanan +esehatan terde+at. 1. Pola +e1utuhan nutrisi dan 6airan )nta+e ma+anan +lien ma+an 39 sehari. )nta+e 6airan Klien minum $ gelas-hari5 air putih. Balan6e 6airan
)nput 6airan ": /a+an;minum
",&& 66
%: )n8us R<
,&& 66
*umlah
%&&& 66
=utput 6airan ": Urine
3&& 66- hari-%$jam
%: 7ases
0
*umlah
3&& 66
)< > ?", 9 BB: %$ jam > ",9,& > #,& 66
Balan6e 6airan > %&&& 66 @ 3&& 66 @ #,& 66 > (,& 66
6. Pola eliminasi Se1elum sa+it +eluarga +lien mengata+an 1ahwa +lien 1iasa BAB "9-hari pagi hari. Dan saat sa+it +lien menga+u sulit untu+ BAB. Tida+ ada gangguan dalam mela+u+an BAK5 BAK dalam sehari se+itar $ +ali. d. Pola a+ti8itas latihan
Kemampuan perawatan diri
/a+an - minum /andi Toileting Berpa+aian /o1ilitas di tempat tidur Berpindah - 1erjalan Am1ulasi - R=/ Keterangan
& mandiri
" alat 1antu
% di1antu orang lain
3 tergantung total
0
1
2
3
e. Pola istirahat dan tidur Se1elum sa+it +eluarga +lien mengata+an 1ahwa +lien mulai tidur malam se+itar jam %%.&& +emudian su1uh jam &$.3& 1angun untu+ mela+sana+an solat su1uh. Selama sa+it5 +lien mengha1is+an hampir ", jam dalam sehari untu+ tidur +arena merasa lemah. 8. Persepsi dan sensori Klien mengata+an na8asna sesa+5 1adan terasa lemah5 +lien mengata+an sesa+ na8as ji+a =% dilepas5 +lien hana mampu 1er1aring ditempat tidur5 semua +egiatan dila+u+an di tempat tidur5 termasu+ toileting. /ata sedi+it +urang jelas5 lapang pandang normal5 pupil rea+ti8 terhadap 6ahaa5 Pendengaran tida+ ada masalah5 Klien masih 1isa merasa+an rasa asin5 manis5 pahit5
asem. Penge6apan +lien masih normal5 hana saja +lien
ter+adang tida+ mampu menanggapi se1uah pertanaan dengan 1ai+5 +lien 6enderung menjawa1 pertanaan tida+ sesuai dengan pertanaan ang diaju+an. g. Pola persepsi diri Klien mengata+an dirina sangat ingin 6epat sem1uh5 +em1ali +erumah dengan +eadaan sehat5 dan ingin +em1ali mela+u+an a+ti8itas seperti 1iasa seperti se1elum masu+ rumah sa+it. Klien 1erorientasi dan 1erhu1ungan 1ai+ dengan +eluarga5 petugas +esehatan dan pengunjung. h. Pola se+sual dan reprodu+si Klien sudah meni+ah dan memili+i ana+. i. Pola hu1ungan dan peran
Keluarga +lien mengata+an selama ini tida+ ada masalah dalam +eluarga 1ai+ +epada istri maupun ana+na. Saat +lien dirawatpun +eluarga terutama istri dan ana+ la+i0la+ina senantiasa mendampingi 1eliau. j. Pola me+anisme +oping dan stres Dari penuturan +eluarga pasien dalam memanajemen stress +eluarga mem1iasa+an 1ere+reasi 1ersama atau hana se+edar menonton TV. +. Spiritual Klien dan +eluarga 1eragama islam. Klien mela+u+an 1er1agai i+htiar untu+ +eadaan na se+arang. $. Pemeri+saan 7isi+ a. Kepala Bentu+ +epala simetris5 warna ram1ut hitam dan se1agian 1eru1an5 le1at5 +e1ersihan +epala 1ai+5 tida+ ada 1enjolan dan +elainan pada +epala5 1. 6. d. e. 8. g.
h. i.
pene1aran ram1ut merata. Telinga Telinga simetris5 terdapat sedi+it serumen. /ata Tida+ terdapat i+teri+ pada s+lera5 tida+ stras1ismus5 +onjungtia anemis. 4idung Simetris +iri dan +anan5 terpasang mas+er o+sigen 2 liter-menit. /ulut Bi1ir lem1a15 gigi terdapat +aries5 mulut dan lidah 1ersih.
pada tangan +iri. ,. Data
Agustus %&",. 6. Pada tanggal 3" Agustus %&", pernah dila+u+an trans8usi PRC. '. Pemeri+saan Diagnosti+
a. 4ematologi Pemeri+saan dila+u+an pada tangal " Agustus %&", Pemeriksaan
Hasi Satuan
Niai Rujukan
4emoglo1in 4emato+rit ritrosit /C4 /CV /C4C
""52 3352 35#' 3"5$ 2(5( 3, (5$# "2' "'53 25$,
"30"' $&0,( $5$0,5( %#03% ##0(' %(03' 3520"&5' ",&0$&& ""5'0"$52 $0""
gr-d< "&'-E< pg 8< gr-d< "& 3-E< "& 3-E< 8<
Keterangan Low Low Low
!ormal !ormal !ormal !ormal !ormal High
!ormal
1. Kimia +lini+ Pemeri+saan dila+u+an pada tanggal " Agustus %&", Pemeriksaan
Hasi
Satuan
Niai Rujukan
Keterangan
Flu+osa sewa+tu Ureum Kreatinin le+trolit !atrium Kalium Klorida 41sAg
2" ' 25%2
mg-d< mg-d< mg-d<
2&0"'& ",03( &5'0"53
!ormal
"3' $ "&" 0
mmol-< "3'0"$, mmol-< 35,0,5" mmol-< (20" 0
Low High
!ormal !ormal !ormal !ormal
6. USF Pemeri+saan dila+u+an pada tanggal 3& *uli %&",5 +esan 4epatomegali disertai pele1aran ena hepati+a gam1aran +ongesti8
lier. Tampa+ tanda hipertensi porta. Proses +ronis +e0% ginjal disertai atroph +e0% ginjal5 ta+ tampa+ 1atu
maupun 1endungan pada tra+tus urinarius. Asites. 8usi pleura duple+s. d. 7oto thira9 ap supine Pemeri+saan dila+u+an pada tangal %2 *uli %&",5 +esan Kardiomegali ?left entri+el5 left atrium: disertai elongatio aorta. Fam1aran edema pulmonum. Susp. e8usi pleura +anan. e. BFA
Pemeri+saan 4asil Satuan Temperature 3'52 oC p4 #5$$
!ilai ruju+an
PC=% P=% 4C=30 TC=% Be86 B S=3C A0aD=% R)
%' %,( "#5# "25, #5$$ 0'5, "&& 2& &53
mm4g mm4g mmol-< "20%3 mmol-< mmol-< mmol-< (,0"&& mm4g
B. Da8tar /asalah dan Diagnosa Keperawatan N!"
".
#g$ jam
%ata &!kus
3 Agustus D=
%&",5
+lien
tampa+
%iagn!sa
#angga
Keperawatan
#eratasi
Pola
na8as
tida+ ,
e8e+ti8 1erhu1ungan Agustus
&2.3&
1erna8as
dengan +ompensasi %&",
)B.
menguna+an
al+alosis
mas+er o+sigen respiratori+. 2 lpm. RR 3&
+ali-menit. 4C=30 "#5#
DS
mmol-< +lien mengata+an na8as terasa sesa+ dan
sema+in
sesa+
ji+a
mas+er
=%
dilepas. %.
3 Agustus DS Kele1ihan olume Klien mengata+an %&",5 6airan 1erhu1ungan 1ahwa +a+i dengan me+anisme &2.3& 1eng+a+. )B. pengaturan lemah. D= Balan6e 6airan ;
(,& 66 Kedua
+a+i
tampa+ 1eng+a+.
##%
C. )nterensi Keperawatan %iagn!sa
N!"
#g$ jam
#ujuan
".
3
Pola na8as tida+ Setelah dila+u+an
Agustus
e8e+ti8
asuhan
pasien
%&",5
1erhu1ungan
+eperawatan
mema+simal+a
&(.&&
dengan
selama %9%$ jam5
)B
+ompensasi
pola na8as e8e+ti8
n entilasi. /onitor
al+alosis
dengan
respiratori+.
hasil RR
Keperawatan
'nter(ensi
dalam
1atas normal. Klien daat
dan
na8as
ang paten =1serasi
dengan tanpa
adana
merasa+an
tanda
sesa+
hipoentilasi /onitor adana
ji+a
mas+er
tanda
+e6emasan
o+sigen
pasien terhadap
dilepas.
%.
untu+
status =% Pertahan+an jalan
1ernapas
Posisi+an
respirasi
+riteria
##%
Setelah dila+u+an
o+sigenasi /onitor ital
sign /onitor
pola
na8as Pertahan+an
3
Kele1ihan
Agustus
olume
%&",5
1erhu1ungan
+eperawatan
dan output ang
&(.3&
dengan
selama 3 9 %$
)B
me+anisme
jam5
a+urat Pasang
urin
pengaturan
olume
6airan
+ateter
ji+a
lemah.
teratasi
dengan
6airan tinda+an
6atatan
+ele1ihan
+riteria Ter1e1as dari
inta+e
diperlu+an /onitor hasil la1 ang sesuai
edema
atau
dengan retensi
edema
1er+urang. Tanda0tanda ital
6airan. /onitor tanda0 tanda ital.
dalam
1ats normal. D. )mplementasi Keperawatan !o. Tgl5 jam ".
%.
3
Diagnosa
)mplementasi
Respon Klien
Keperawatan Pola na8as tida+
/emposisi+an
Klien dalam
Agustus
e8e+ti8
pasien untu+
posisi
%&",5
1erhu1ungan
mema+simal+an
semi8owler
&2.$,
dengan
entilasi aitu
dengan sudut ,& o
)B 3
+ompensasi al+alosis
posisi semi8owler /emonitor pola
DS masih sesa+
Agustus
respiratori+.
napas.
%&",5
+ali-menit Kedalaman
&(.&& )B 3
3
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5 )B 3
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5
napas RR %%
tida+ dalam DS masih sesa+ napas RR %" +ali-menit Kedalaman
",.&& )B ,
tida+ dalam DS masih sesa+
+ali-menit Kedalaman
"%.&& $
napas RR %,
3
/emonitor pola
tida+ dalam DS sesa+ napas
Agustus
napas.
1er+urang namun
%&",5
napas a+an
"2.&&
+em1ali sesa+
TTD
)B
ji+a mas+er o+sigen dileas. RR %& +ali-menit Kedalaman
'
3
/emonitor pola
tida+ dalam DS sesa+ napas
Agustus
napas.
1er+urang namun
%&",5
napas a+an
%".&&
+em1ali sesa+
)B
ji+a mas+er o+sigen dileas. RR %$ +ali-menit Kedalaman
#
$
/emonitor pola
tida+ dalam DS sesa+ napas
Agustus
napas.
1er+urang namun
%&",5
napas a+an
.&&
+em1ali sesa+
)B
ji+a mas+er o+sigen dileas. RR %%+ali-menit Kedalaman
2
$
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5 )B $
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5 "3.&& )B
1er+urang RR "2 +ali-menit Kedalaman
"&.&& (
tida+ dalam DS sesa+ napas
tida+ dalam DS sesa+ napas 1er+urang RR ", +ali-menit Kedalaman tida+ dalam
"&
$
/emonitor pola
DS sesa+ napas
Agustus
napas.
1er+urang RR "2
%&",5
+ali-menit Kedalaman
"'.&& )B ""
$
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5 )B ,
/emonitor pola
Agustus
napas.
%&",5 )B
sesa+ napas RR ",
3
Kele1ihan
tida+ dalam /onitor tanda0tanda TD "$&-(&
Agustus
olume 6airan
ital.
%&",5
1erhu1ungan
&(.&&
dengan
)B
me+anisme pengaturan
"$
tida+ dalam DS tida+ lagi
+ali-menit Kedalaman
&2.&& "3
sesa+ napas RR "2 +ali-menit Kedalaman
"(.&& "%
tida+ dalam DS tida+ lagi
3
lemah.
/empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
%&",5
ang a+urat
mm4g 4R 2&
+ali-menit RR %3
+ali-menit. Suhu 3'5, oC )nput
$&&66
"&.&& ",
)B 3
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
%&",5
TD "$&-(&
mm4g 4R 2$
+ali-menit RR %&
"3.&& )B
+ali-menit Suhu 3'5, oC Ka+i 1erada
"'
3
"##,66 =utput
/em1eri+an posisi
Agustus
+a+i aga+ tinggi.
%&",5
dalam posisi ang le1ih tinggii.
"3.&& "#
)B 3
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
%&",5
TD "%&-(&
mm4g 4R #%
+ali-menit RR %,
%".&& )B "2
3
/empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
%&",5
ang a+urat
+ali-menit. Suhu 3'5, oC )nta+e "'&& 66 =utput '&& 66
%".",.&& "(
)B $
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
%&",5
TD "$&-(&
mm4g 4R 2&
+ali-menit RR %&
.&& )B
%&
$
/empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
%&",5
ang a+urat
+ali-menit. Suhu 3' oC )nta+e ",&& 66 =utut #&& 66
.3& %"
)B $
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
",&- 2&
%&",5 "3.&&
TD pre 4D
mm4g TD post 4D
"$&-2&mm4g RR
%'9-menit 4R
)B
%%
%3
$
/emposisi+an
Agustus
pasien untu+
%&",5
mema+simal+an
"3.",
entilasi aitu
)B $
posisi semi8owler /empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
%&",5
ang a+urat
#29-menit S3'GC
"3.3& %$
)B $
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
%&",5 "(.&& %,
)B $
/empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
%&",5
ang a+urat
"(.3& %'
%#
)B $
/elepas
)n8us terlepas5
Agustus
pemasangan in8us.
tida+ ada
%&",5
1eng+a+ atau
%&.3&
tanda in8e+si
)B
pada 1agian
,
/empertahan+an
Agustus
6inta+e dan output
1e+as in8us. )nta+e "&&& 66 =utput ,&& 66
%&",5
ang a+urat
&'.3& %2
)B ,
/onitor tanda0tanda
Agustus
ital.
TD "$&-(& mm4g
%&",5
4R '$
+ali-menit RR %3
.&& )B %(
,
+ali-menit. Suhu 3'5, oC /onitor tanda0tanda TD "%&-(&
Agustus
ital.
%&",5
mm4g 4R 2%
+ali-menit RR %&
"$.&& )B 3&
,
+ali-menit. Suhu 3'5, oC /onitor tanda0tanda TD "3&-(&
Agustus
ital.
%&",5
mm4g 4R (&
+ali-menit RR %&
+ali-menit Suhu 3#5$ oC
%&.&& )B
. Catatan Keperawatan N!
".
%.
#angga$ jam
%iagn!sa Keperawatan
)(auasi
, Agustus
Pola na8as tida+ e8e+ti8
S +lien mengata+an
%&",5 .&&
1erhu1ungan dengan
)B
+ompensasi al+alosis respiratori+.
sudah tida+ sesa+ na8as. = RR ", +ali-menit Kedalaman tida+
' Agustus
Kele1ihan olume 6airan
dalam A masalah teratsi P0 S +lien mengata+an
%&",5 .&&
1erhu1ungan dengan
)B
me+anisme pengaturan lemah.
=
+a+i masih 1eng+a+
TD "3&-(& mm4g 4R (& +ali-menit RR %& +ali-menit Suhu 3#5$ oC A masalah teratasi
se1agian P +ola1orasi+an dengan do+ter mengenai pem1erian analgeti+.
##%