Anatomi leher terdiri dari: •
•
Kelenjar Kelenjar getah bening bening (KGB (KGB)) Kelenj Kelenjar ar getah getah bening bening adalah adalah bagian bagian dari dari sistem sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbung Terbungkus kus kapsul ibrosa yang berisi kumpulan kumpulan sel!sel pembentuk pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluhpembuluh getah bening yang melewatinya. melewatin ya. "embuluh!pembuluh lime akan mengalir ke K#$ sehingga dari lokasi K#$ akan diketahui aliran pembuluh lime yang melewatinya. %leh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, &at asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang mengineksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel!sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen ter sebut sehingga kelenjar getah bening membesar. "embesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel!sel pertahanan tubuh yang berasal dari K$# itu sendiri seperti limosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel!sel peradangan (neutroil) untuk mengatasi ineksi di kelenjar getah bening (limadenitis), iniltrasi (masuknya) sel!sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makroag (gau'her disease). Sistema Lympathica Lympathica Colli Facialis
#ugu #ugusan san super superi' i'ia ialis lis berja berjalan lan meng mengik ikut utii ena ena supe super ri'i i'iali aliss dan dan gugusan gugusan prounda prounda berjalan berjalan mengikuti mengikuti arteria atau seringkali seringkali mengikuti mengikuti ena prounda. #ugusan superi'ialis membentuk suatu lingkaran pada perbatasan leher dan kepala yang dinamakan lingkaran peri'eri'alis atau 'eri 'eri'a 'all
olla ollar, r,
melip meliput utii
l.n. l.n.o' o''i 'ipit pital alis, is,
l.n. l.n.ma masto stoid ideu euss
(l.n (l.n.r .ret etro ro
auri'ularis), auri'ularis), l.n.preauri'u l.n.preauri'ularis laris (l.n.parotid (l.n.parotideus eus superi'ialis) superi'ialis),, l.n.parotid l.n.parotideus eus proundus, l.n.submandibularis l.n.submandibularis dan l.n.submentalis. •
Limfati!s
Terbun erbungku gkuss kapsul kapsul ibros ibrosaa yang yang berisi berisi kumpul kumpulan an sel!sel sel!sel pemben pembentuk tuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing asing)) dari dari pemb pembul uluh uh!pe !pemb mbul uluh uh geta getah h beni bening ng yang yang melew melewat atiny inya. a. "embuluh!pembuluh lime akan mengalir ke K#$ sehingga dari lokasi K#$ akan akan diketah diketahui ui aliran aliran pembul pembuluh uh lime lime yang yang melewat melewatiny inya. a. %leh %leh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, &at asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang mengineksi maka kelenjar getah bening dapat
meng mengha hasil silka kan n sel!se sel!sell perta pertaha hanan nan tubu tubuh h yang yang lebi lebih h bany banyak ak untu untuk k mengat mengatasi asi antigen antigen tersebu tersebutt sehing sehingga ga kelenja kelenjarr getah getah bening bening membesa membesar. r. "embesaran "embesaran kelenjar getah bening bening dapat berasal dari penambahan penambahan sel!sel pertahanan tubuh yang berasal dari K$# itu sendiri seperti limosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel!sel peradangan (neutroil) untuk mengatasi ineksi di kelenjar getah bening (limadenitis), iniltrasi iniltrasi (masuknya) (masuknya) sel!sel ganas atau timbunan timbunan dari penyakit penyakit metabolit makroag (gau'her disease) *engan mengetahui lokasi pembesaran K#$ maka maka kita kita dapat dapat menger mengerahk ahkan an kepada kepada lokasi lokasi kemung kemungkin kinan an terjadi terjadiny nyaa ineksi atau penyebab pembesaran K#$.
b. +pa saja yang menyebabkan benjolan (K#$)di leher -awab: +da banyak aktor yang dapat menyebabkan timbulnya benjolan pada leher, seperti trauma, ineksi, hormone, neoplasma, dan kelainan herediter. $enj $enjol olan an,, bisa bisa beru berupa pa tumo tumorr baik baik jina jinak k atau atau gana ganas, s, bisa bisa juga juga beru berupa pa pembesaran kelenjar getah bening. "ada kasus ini, terjadi pembesaran kelenjar getah bening, penyebab terjadinya benjolan di leher ini adalah bakteri Mycobacterium bakteri Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. $enjolan dapat berasal dari inasi bakteri langsung pada jaringan yang terserang se'ara langsung, maupun timbul sebagai eek dari kerja imunitas tubuh yang bermaniestasi bermaniestasi pada pembengkakan pembengkakan kelenjar getah bening. $asil T$ masuk melalui inhalasi droplet dan berdiam di mukosa oroaring. *i mukosa oroaring, basil T$ akan diagosit oleh makroag dan dibawa ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar lime di leher. "embes "embesaran aran kelenja kelenjarr getah getah bening bening dapat dapat berasal berasal dari dari penamb penambaha ahan n sel!sel sel!sel pertahanan tubuh yang berasal dari K$# itu sendiri seperti limosit, sel plasma, monosit monosit dan histiosit atau karena datangnya datangnya sel!sel peradangan peradangan (neutroil) (neutroil) untuk untuk mengatasi ineksi di kelenjar getah bening (limadenitis), iniltrasi (masuknya) sel!sel sel!sel ganas ganas atau atau timbun timbunan an dari dari penya penyakit kit metabo metabolit litee ma'rop ma'rophag hagee (gau'h (gau'her er disease). imadenitis tuberkulosis biasanya merupakan komplikasi awal T$ primer, umumnya terjadi pada 6 bulan pertama setelah ineksi.
'. /engapa benjolan semakin lama semakin besar dan tidak disertai nyeri
-awab: %leh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, &at asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang mengineksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel!sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. "embesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel!sel pertahanan tubuh yang berasal dari K$# itu sendiri seperti limosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel!sel peradangan (neutroil) untuk mengatasi ineksi di kelenjar getah bening (limadenitis), iniltrasi (masuknya) sel!sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makroag (gau'her disease) /ekanisme nyeri itu sendiri pada reaksi radang disebabkan penekanan ujung! ujung sara akibat eksudasi ke area radang. +lasan lain disebabkan adanya mediator kimia seperti bradikinin dan prostaglandin. edangkan hipotesis lain menyatakan adanya peningkatan suhu, gangguan ungsi en&im dan penuruna p1 juga berperan. "ada skenario, 2n. 3anny tidak merasakan nyeri karena bengkaknya K#$ tidak sampai menekan ujung!ujung sara. elain itu ada yang namanya mediator analgesik, yang melawan rasa sakit, juga diproduksi di jaringan meradang. 4ni termasuk anti!inlamasi sitokin dan peptida opioid. 4nteraksi antara leukosit yang diturunkan dari peptida opioid dan reseptor opioid dapat menyebabkan ampuh, penghambatan klinis yang relean dari nyeri (analgesik). 5eseptor opioid yang hadir pada ujung perier dari neuron sensorik. "eptida opioid disintesis dalam sirkulasi leukosit, yang bermigrasi ke jaringan meradang diinduksi oleh kemokin dan molekul adhesi. *alam kondisi stress atau dalam menanggapi melepaskan agen (misalnya kortikotropin!releasing a'tor, sitokin, noradrenalin), leukosit dapat mengeluarkan opiod. /ereka mengaktikan reseptot opioid perier dan menghasilkan analgesia dengan menghambat rangsangan sara sensorik atau pelepasan neuropeptida rangsangan. Tidak ditemukannya rasa nyeri juga menunjukkan bahwa benjolan pada 2n. 3anny tersebut bukan radang akut melainkan radang kronik.
d. $agaimana prealensi umur dan jenis kelamin -awab: Tuberkulosis ekstraparu telah memberikan kontribusi yang besar dalam kejadian T$ terutama pada pasien yang menderita imunodeisiensi akibat 14 (78!90) dibandingkan yang tidak menderita 14 +4* (8). imadenitis T$ merupakan T$ ekstraparu paling sering. /enurut jenis kelamin, perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki!laki dengan perbandingan 6<:=> (>:). /enurut ras, +sia lebih sering terkena dibandingkan +rika. "ada pasien limadenitis T$ terdapat pasien yang telah diimunisasi $# sebanyak =9. "ada penelitian
ineksi Mycobacterium bovis merupakan penyebab tersering dari T$ ekstraparu terutama limadenitis T$. Konsumsi susu mentah memiliki peran penting dalam ineksi bakteri ini. /aka dari itu, limadenitis T$ ini lebih sering mengenai anak! anak. /enurut penelitian pada anak!anak yang menderita limadenitis T$, umur rata!rata anak tersebut adalah ?,< tahun dengan anak perempuan (6,=) lebih banyak dari anak laki!laki (=<,9). /enurut penelitian dari > anak!anak, 9,< anak menderita limadenitis T$. "enyakit ini didapati pada semua usia tapi lebih sering pada anak usia 0 dan < tahun (=?,). "ada anak dengan rontgen dada yang normal didapati memiliki limadenitis T$ sebanyak >,<. *an pada pasien ini didapati tes tuberkulin positi sebanyak <9,= dan memiliki riwayat keluarga menderita T$ sebanyak <>,9.
b. $agaimana patogenesis (etiologi dan mekanisme perjalanan penyakit) kelainan yang terjadi pada hasil pemeriksaan histopatologi -awab: Tempat masuk kuman /. tuber'ulosis adalah saluran pernaasan, saluran pen'ernaan, dan luka terbuka. Kebanyakan ineksi T$ terjadi melalui udara, yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman kuman basil tuberkel. T$ adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas diperantarai sel. el eektor adalah makroag sedangkan limosit (biasanya selT) merupakan imunoresponsi. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal dan melibatkan makroag yang diaktikan di tempat ineksi oleh limosit dan limokinnya. 5espon ini disebut sebagai reaksi hipersensitiitas seluler. elain masuk ke dalam aleolus, basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke kelenjat getah bening regional. /akroag yang mengadakan iniltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga memebentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limosit. 5eaksi ini biasanya membutuhkan waktu 0 sampai >0 hari. 2ekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatie padat dan seperti keju disebut ne'rosis 'aseosa. *aerah yang mengalami nekrosis 'aseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan ibroblast menimbulkan respon berbeda. -aringan granulasi menjadi lebih ibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
'. $agaimana tata laksana dari kasus ini -awab:
"enatalaksanaan limadenitis T$, prinsip dan regimen obatnya sama dengan tuberkulosis paru. ekitar >8 penderita kelenjarnya makin membesar selama pengobatan, bahkan bisa timbul kelenjar baru dan sekitar >0 timbul abses dan kadang!kadang membentuk sinus. $ila ini terjadi, jangan mengubah pengobatan, karena kelenjar akan menge'il jika pengobatan masih kita lanjutkan. 1al yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa kesembuhan penderita dipengaruhi oleh kepatuhan, dana, edukasi dan kesabaran dalam mengkonsumsi obat, serta dengan pengobatan yang eektipun respon penyakit ini lebih lambat daripada T$ paru.
"edoman internasional dan nasional menurut @1% menggolongkan limadenitis T$ dalam kategori 444 dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan regimen >15AB751 atau >15AB71=5= atau >15AB61C. American Thoracic Society (+T) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai ? bulan sedangkan "erhimpunan *okter "aru 4ndonesia ("*"4) mengklasiikasikan limadenitis T$ ke dalam T$ di luar paru dengan paduan obat >51ACB051. British Thoracic Society Research Committee and Compbell ($T5) merekomendasikan pengobatan selama ? bulan dalam regimen >51CB951.
d. +pa diagnosis banding dari kasus ini -awab:
. Kelenjar Getah Bening a. Kelenjar Getah Bening Anatomi Sistem Limfati
-alinan pembuluh lime terdiri dari tiga ruangan utama. Kapiler lime merupakan tempat absorpsi lime seluruh tubuh. Kapiler!kapiler ini bermuara kedalam pembuluh pengumpul yang melewati ekstremitas dan rongga tubuh, yang kemudian bermuara kedalam sistem ena melalui duktus torasikus. "embuluh pengumpul se'ara periodik diselingi oleh kelenjar lime, yang menyaring lime dan terutama melakukan ungsi imunologi.Kapiler lime serupa dengan kapiler darah, ke'uali bahwa membran basalis tidak begitu tegas. Telah diketahui adanya 'elah besar antara sel endotel pembuluh lime yang berdekatan, sehingga partikel sebesar eritrosit dan limosit bisa berjalan melaluinya. -aringan tertentu tampaknya tidak mempunyai pembuluh lime.Keseluruhan epidermis, sistem sara pusat, selubung mata dan otot, kartilago dan tendon tidak mempunyai pembuluh lime. *ermis kaya akan pembuluh lime yang mudah dikenal dengan penyuntikan intradermis &at warna tertentu. "embuluh tanpa katup ini berhubungan dengan pembuluh pengumpul pada sambungan dermis!subkutis. "embulu lime superisialis ekstremitas terdiri dari beberapa saluran berkatup yang terutama melewati sisi medial ekstremitas ke arah lipat paha atau aksila, dimana saluran ini berakhir dlam satu kelenjar lime atau lebih. "embuluh ini mempertahankan kaliber yang seragam waktu naik dan sering berhubungan satu sama lain melalui 'abang yang menyilang. istem pembuluh lime prounda yang terpisah juga terdapat pada ekstremitas. -alinan ini mengikuti dengan dengan rapat jalur askular utama prounda terhadap asia otot. "ada indiidu normal, ada sedikit (jika ada) hubungan antara dua sistem. "embuluh lime mempunyai struktur yang serupa dengan pembuluh darah dengan adentisia berbatas tegas, suatu media yang mengandung sel otot polos dan suatu intima. "embuluh ini juga dipersarai dan, telah diamati
adanya spasme maupun kontraksi alamiah berirama. Kelenjar lime se'ara periodik diselingi di seluruh perjalanan saluran lime pengumpul. /asing! masing kelenjar lime bisa mempunyai beberapa saluran lime eeren yang masuk melalui kapsul. Kemudian lime memasuki sinus, membasai daerah korteks dan medula, dan keluar melalui saluran eeren tunggal. *aerah korteks terutama mengandung limosit, yang tersusun dalam olikel yang dipisahkan oleh perluasan trabekular kapsula ini. *i dalam olikek terdapat sentrum germinatium diskrit. /edula bisa mengandung makroag dan sel plasma maupun limosit, dan sel!sel ini dianggap dalam keseimbangan dinamik di dalam kelenjar lime. Tiap kelenjar lime juga mempunyai supali sara dan askular yang terpisah, dan sekarang sudah diketahui bahwa interaksi pembuluh
lime!askular
bisa
timbul
di
dalam
kelenjar
lime.
aluran lime ekstremitas bawah dan isera bersatu untuk membentuk sisterna kili dekat aorta di dalam abdomen atas. truktur terakhir ini berjalan melalui diaragma untuk menjadi duktus torasikus. *i dalam dada, duktus ini menerima pembulu lime isera totem ena melalui persatuan dengan ena subklaia sisnistra. Dktus limatikus dekstra yang terpsah, memberikan drainase untuk ekstremitas kanan atas dan leher serta memasuki ena sublaia dekstra.
Fisiologi
irkulasi lime merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami. atu ungsi utama sistem lime adalah untuk berpartisipasi dalam pertukaran kontinyu 'airan interstial merupakan iltrat plasma yang memnyilang dinding kapiler dan ke'epatan pembentukannya tergantung pada perbedaan tekanan di antara membran ini. "appenhimer dan soto!riera mendukung konsep bahwa pori! pori kapiler adalah ke'il dan hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma. /olekul besar ini yang tertangkap di dalam kapiler menimbulkan eek osmotik yang 'enderung menjaga olume 'airan di dalam ruang kapiler. ehingga pertukaran 'airan antara kapiler dan ruang interstiasial tergantung pada empat aktor : tekanan hidrostatik di dalam kapiler dan di dalam ruang interstiasial serta tekanan osmotik di dalam dua ruangan ini. Tekanan onkotik plasma normal sekitar >8 mm1g, sementara tekanan onkotik 'airan interstisial hanya kira!kira mm1g. Tekanan hidrostatik pada ujung
arteiola kapiler diperkirakan =9 mm1g. *an pada ujung ena 9 mm1g. Tekanan 1idrostatik 'airan interstisial berariasi dalam jaringan yang berbeda sebesar E>mm1g dalam jaringan subkutis dan F6 mm1g di dalam ginjal. +da aliran bersih 'airan keluar dari kapiler ke dalam ruang interstisial pada ujung arteriola yang bertekanan tinggi dari suatu kapile, dan aliran bersih ke dalam pada ujung enula ( gambar ). 2ormalnya aliran keluar bersih melebihi aliran masuk bersih dan 'airan tambahan ini kembali ke sirkulasi melalui pembuluh lime. +liran lime noramal > samapi 7 liter perhari. Ke'epatan aliran sangat dipengaruhi oleh sejumlah aktor lokal dan sistemik, yang men'akup konsentrasi protein dalam plasma dan 'airan interstisial, hubungan tekanan arteri dan ena lokal, serta ukuran pori dan keutuhan kapiler.Tenaga pendorong lime juga merupakan proses yang rumit. aat istirahat, kontraksi intrinsik yang berirama dari dinding duktus pengumpul dianggap mendorong lime ke arah duktus torasikus dalam bentuk peristeltik. Kontraksi otot rangka akti , menekan saluran lime dan karena adanya katup yang kompeten dalam saluran lim, maka lime di dorong ke arah kepala. "eningkatan tekan intra! abdomen akibat batuk atau mengejan, juga menekan pembulu lime, memper'epat aliran lime ke atas. "erubahan asik dalam tekanan intratoraks yang berhubungan dengan pernaasn, membentuk mekanisme pompa lain untuk mendoong lime melalui mediastitinum. +liran darah yang 'epat dalam ena subklaia bisa menimbulkan eek siphon pada duktus torasikus.
>. "BC dan Limfadenitis "!ber!losis a. "!ber!losis Tuberkulosis atau sering disebut T$ masih menjadi masalah utama di 4ndonesia. ebagai negara ketiga yang mempunyai kasus terbanyak di di dunia T$ juga menempati urutan keempat dalam penyebab kematian di 4ndonesia. %leh sebab itu perlu diteliti lebih dalam baik untuk diagnostik maupun terapi.Tuberkulosis (Tb) adalah suatu penyakit granulomatosa kronis menular yang disebabkan oleh /y'oba'terium tuber'ulosis. "enyakit ini biasanya mengenai paru tetapi mungkin menyerang semua organ atau jaringan di tubuh. $iasanya bagian tengah granuloma tuberkuler mengalami nekrosis pengkijuan. #pidemiologi
/ereka yang se'ara medis dan ekonomi kekurangan diseluruh dunia, tuberkulosis tetap menjadi penyebab utama kematian. *iperkirakan bahwa diseluruh dunia ,9 milyar orang
terineksi, 8.000 kasus baru dengan tuberkulosis akti terjadi di + setiap tahun, dan hampir 70 terjadi pada imigran dari negara yang prealensi tuberkulosisnya tinggi.Tuberkulosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan, kepadatan penduduk dan penyakit kronis yang menyebabkan dibilitas. *emikian juga, orang berusia lanjut dengan daya tahan melemah, rentan terjangkit.e'ara umum satu! satunya bukti ineksi jika terjadi adalah nodus ibrokalsiik ke'il di tempat ineksi. %rganisme mungkin tetap dorman di okus tersebut selama berpuluh tahun dan mungkin seumur hidup host. %rang tersebut terineksi tetapi tidak mengidap penyakit akti sehingga tidak dapat menularkan organisme ke orang lain. 2amun jika pertahanan tubuh menurun, ineksi dapat mengalami reaktiasi dan menyebabkan penyakit menular yang berpotensi mengan'am jiwa. 4neksi oleh /.tuber'ulosis biasanya menimbulkan hipersensitiitas tipe lambat, yang dapat dideteksi dengan uji tuberkulin (/antouG).ekitar >!7 minggu setelah ineksi dimulai, penyuntikan intrakutan 0. ml ""* memi'u terbentuknya indurasi yang terlihat dan teraba (diameter minimal 8mm) serta memun'ak pada 7 jam. Dji tuberkulin yang positi mengisyaratkan hipersensitiitas tipe lambat terhadap antigen tuberkulosis. 1al ini tidak membedakan antara ineksi dan penyakit. Telah banyak diketahui bahwa reaksi negati palsu dapat ditimbulkan oleh oleh ineksi irus tertentu, sarkoidosis, malnutrisi, penyakit 1odgkin, imunosupresi, dan penyakit tuberkulosis akti yang luas. 5eaksi positi palsu juga dapat terjadi akibat ineksi oleh /y'oba'terium atipik. #tiologi
/y'oba'terium adalah organisme berbentuk batang tahan asam (mengandung banyak lemak kompleks dan mudah mengikat pewarna Aiehl!2eelsen). /.tuberkulosis hominis merupakan penyebab sebagian besar kasus tuberkulosis, reseroir ineksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru akti. "enularan biasanya langsung, melalui inhalasi organisme di udara dalam aerosol yang dihasilkan oleh ekspektorasi atau pajanan ke sekresi pasien yang ter'emar. Tuberkulosis oroaring dan usus yang berjangkit melalui susu yang ter'emar oleh /.bois kini jarang ditemukan di negara berkembang, tetapi masih ditemukan di negara yang memiliki sapi perah yang mengidap tuberkulosis dan susu yang tidak dipasteurisasi. $aik spesies /. hominis maupun /. bois, adalah aerob obligat yang pertumbuhannya terhambat oleh p1 H6,8 dan asam lemak rantai panjang. %leh karena itu, basil tuberkulosis
sulit ditemukan dibagian tengah lesi pengkijuan besar karena terdapat anaerob, p1 rendah dan kadar asam meningkat. /y'ooba'terium lain terutama /.aium!intra'ellulare, jauh kurang irulen dibandingkan dengan /.tuberkulosis serta j arang menyebabkan penyakit pada indiidu imunokompeten. 2amun pada pasien dengan +4*, strain ini sering ditemukan mengenai 0 E =0 pasien. $atogenesis
"atogenesis tuberkulosis pada indiidu imunokompeten yang belum pernah terpajan berpusat pada pembentukan imunitas seluler yang menimbulkan resistensi terhadap organisme dan menyebabkan terjadinya hipersensitiitas jaringan terhadap antigen tuberkular. #ambaran patologik
tuberkulosis,
seperti
granuloma
perkijuan
dan
kaitasi
terjadi
akibat
hipersensitiitas jaringan yang destrukti yang merupakan bagian penting dari respon imun host.
etelah strain irulen mikobakteri masuk kedalam endosom makroag, organisme
mampu menghambat respon mikroba normal dengan memanipulasi p1 endosom dan menghentikan pematangan endosom . 1asil akhir manipulasi endosom adalah gangguan agolisosom eekti sehingga mikrobakteri berprolierasi tanpa terhambat. >
$aru!baru ini suatu gen yang disebut 25+/" (natural resistan'e!assosiated
ma'rophage protein ) diperkirakan berperan pada perkembangan tuberkulosis manusia. "rotein 25+/" adalah satu protein transmembrane di endosom dan lysosom yang memompa kation dialent ke dalam lysosome. 4ni mungkin berperan pada generasi dari radikal oksigen anti mikrobia. "olimorisme tertentu pada alele 25+/" telah dibuktikan berkaitan dengan peningkatan insiden tuberkulosis (terutama diantara orang +merika +rika). (=7)
=
%leh karena itu ase dini pada Tb primer (H= minggu) ditandai dengan prolierasi
basil tanpa hambatan dari makroag aleolus dan rongga udara sehingga terjadi bakteriemia dan penyebaran di banyak tempat 7
Timbulnya imunitas seluler sekitar = minggu setelah terpajan. +g my'oba'terium yang
telah diproses men'apai kelenjaar getah bening regional dan disajikan dalam konteks histokompatibilitas mayor oleh makroag ke sel Th%*7F in'ommitted yang memiliki reseptor sel TIJ 8
*ibawah pengaruh 4!> yang dikeluarkan oleh makroag, sel T1% mengalami
pematangan menjadi sel T*7F subtipe T1 yang mampu mengeluarkan 432!L 6
432!L sangat penting untuk mengaktikan makroag yang akan mengeluarkan berbagai
mediator dengan eek penting.
9
T23 berperan merekrut monosit yang pada gilirannya akan berdierensiasi menjadi
histiosit epiteloid yang menandai respon granulomatosa <
432!L mengaktikan gen i2% (indu'ible nitri' oGide synthase (i2%) yang
menyebabkan meningkatnya kadar 2itrat %ksida ditempat ineksi. 2% menyebabkan terbentuknya &at antara nitrogen reakti dan radikal bebas lain yang menimbulkan kerusakan oksidati pada konsituen mikobakteri ?
elain mengaktikan makroag, sel T*7F juga mempermudah terbentuknya sel T
sitotoksik *
memperlihatkan tuberkulosis sekunder
biasa (penyakit di apeks dengan kaitasi).
ebaliknya, pasien dengan imunosupresi tahap lanjut (hitung *7F H>00 selBmm=) memperlihatkan gambaran klinis yang mirip tuberkulosis primer progresi (konsolidasi lobus bawah dan tengah, limadenopati hilus dan tidak ada kaitas). Tingkat imunosupresi juga menentukan rekuensi keterlibatan jaringan di luar paru, yang meningkat dari 0!8 pada pasien dengan imunosupresi ringan menjadi M80 pada mereka yang mengalami imunodeisiensi berat. #ambaran atipikal lain pada pasien positi 14 yang menyebabkan diagnosis tuberkulosis menjadi sulit adalah meningkatnya rekuensi hasil negati pada apusan sputum dengan pewarnaan tahan asam dibandingkan dengan kontrol negati 14, ""* negati palsu akibat anergi tuberkulin dan tidak adanya granuloma yang khas dijaringan terutama pada stadium lanjut ineksi 14. %orfologi
Tuberkulosis Primer *inegara yang tuberkulosis boin dan susu yang terineksi umumnya telah lenyap, tuberkulosis primer hampir selalu berawal di paru. $iasanya basil yang terhirup tersangkut di rongga udara distal di bagian bawah lobus atau bagian atas lobus bawah, umumnya dekat ke pleura. eiring dengan terbentuknya sensitisasi, mun'ul daerah konsolidasi meradang berukuran !,8'm, yaitu okus #hon. "ada sebagian besar kasus, bagian tengah okus ini mengalami nekrosis pengkijuan. $asil tuberkel baik bebas atau didalam agosit, mengalir ke kelenjar regional, yang juga sering mengalami pengkijuan. Kombinasi lesi parenkim dan keterlibatan kelenjar getah bening ini disebut kompleks Ghon .elama beberapa minggu pertama juga terjadi penyebaran limogen dan hematogen kebagian tubuh lain. "ada sekitar ?8 kasus, terbentuknya imunitas seluler berhasil mengendalikan ineksi. %leh karena itu, kompleks Ghon mengalami ibrosis progresi, sering diikuti oleh kalsiikasi yang terdeteksi se'ara radiologis (kompleks Ranke) dan meskipun menyebar ke organ lain, tidak terbentuk lesi. e'ara histologi, tempat keterlibatan akti ditandai dengan reaksi peradangan granulomatosa khas yang membentuk tuberkel perkijuan dan non perkijuan (7+!). etiap tuberkel berukuran mikroskopik, jika menyatu dalam jumlah banyak, barulah granuloma tersebut terlihat se'ara makroskopis. #ranuloma biasanya terbungkus dalam satu 'in'in ibroblastik disertai limosit, pada granuloma, ditemukan sel raksasa berinti banyak. Tuberkulosis Sekunder esi awal biasanya merupakan suatu okus ke'il konsolidasi, diameter H>'m dalam !>'m apeks pleura. 3okus ini berbatas tegas, padat, bewarna abu!abu putih hingga kuning dengan
derajat nekrosis perkijuan dan ibrosis perier berariasi. "ada kasus yang ringan, okus awal di parenkim mengalami ibrosis progresi yang membungkus okus sehingga hanya tertinggal jaringan parut ibrokalsiik. e'ara histologis, lesi akti memperlihatkan tuberkel yang menyatu dengan perkijuan di tengah. /eskipun basil tuberkulosis dapat dilihat dengan metode yang tepat pada ase eksudati dini dan kaseosa pembentukan granuloma, basil biasanya mustahil ditemukan pada stadium lanjut ibrokalsiikans. Tuberkulosis paru sekunder, lokal, apeks dapat sembuh dengan ibrosis baik se'ara spontan atau setelah terapi atau penyakit dapat berkembang dan meluas melalui beberapa jalur yang berbeda:
*apat terjadi t!ber!losis par! progesif . esi di apeks membesar disertai meluasnya
daerah pengkijuan. Crosi ke dalam bronkus menyebabkan bagian tengah pengkijuan keluar, men'iptakan suatu kaitas iregular yang dilapisi oleh bahan kaseosa yang kurang dibungkus oleh jaringan ibrosa . Crosi pembuluh darah menyebabkan hemoptisis. *engan terapi yang adekuat, proses dapat terhenti, meskipun penyembuhan melalui ibrosis sering mendistorsi arsitektur paru. Kaitas ireguler yang sekarang bebas dari nekrosis pengkijuan dapat menetap atau kolaps di ibrosis sekitarnya. -ika terapi kurang memadai atau jika pertahanan host terganggu, ineksi dapat menyebar se'ara langsung melalui saluran naas, limatik atau sistem askuler. Tuberkulosis paru miliaris terjadi jika organisme keluar melalui limatik kedalam duktus limatikus, yang mengalirkan isinya kedalam aliran ena menuju jantung dan kemudian kedalam arteri paru. etiap lesi adalah okus mikroskopik atau okus ke'il (>mm) konsolidasi yang tersebar diseluruh parenkim paru. esi milier dapat membesar dan menyatu sehingga menyebabkan konsolidasi hampir total lesi besar atau bahkan lobus keseluruhan di paru. -ika tuberkulosis paru progresi terus berkembang, rongga pleura akan berkembang, rongga pleura akan terkena dan dapat terjadi eusi pleura serosa, empiema tuberkulosis atau pleuritis ibrosa obliterati. >
*apat terjadi t!ber!losis endobron!s& endotraea& dan laring jika bahan
ineksiosa menyebar melalui saluran lime atau dari bahan ineksiosa yang dibatukkan. apisan mukosa mungkin ditaburi oleh lesi granulomatosa ke'il, kadang!kadang hanya tampak pada pemeriksaan mikroskopik =
"!ber!losis milier sistemi terjadi jika okus ineksi di paru men'emari aliran balik
ena paru ke jantung, organisme kemudian menyebar melalui sistem arteri sistemik. 1ampir setiap organ di tubuh dapat tersebar. esi mirip dengan yang ditemukan di paru. Tuberkulosis primer paling jelas di hati, sumsum tulang, limpa, adrenal, meningen, ginjal, tuba allopi dan epidermis
7
"!ber!losis organ tersendiri dapat terjadi disetiap organ atau jaringan yang tersebar
se'ara hematogen dan mungkin merupakan maniestasi awal tuberkulosis. %rgan yang biasanya terkena adalah meningen (meningitis tuberkulosis), ginjal (tuberkulosis ginjal), adrenal, tulang (osteomielitis) dan tuba allopi (salpingitis). -ika ertebra terkena disebut sebagai penyakit Pott. +bses dingin paraspinal pada pasien ini dapat menjalar di sepanjang jaringan yang bermaniestasi sebagai masa abdomen atau panggul 8
*ahulu, t!ber!losis !s!s yang berjangkit melalui susu ter'emar sering sebagai okus
primer tuberkulosis. *i negara maju saat ini, tuberkulosis usus lebih sering terjadi sebagai penyulit tuberkulosis sekunder tahap lanjut yang berkepanjangan, akibat tertelannya bahan menular yang dibatukkan. $iasanya organisme terperangkap di agregat limoid mukosa di usus halus dan besar. +gregat ini kemudian mengalami pembesaran yang meradang disertai ulserasi mukosa diatasnya terutama di ileum. 6
Limfadenitis merupakan bentuk tersering tuberkulosis ekstraparu, biasanya terjadi
didaerah leher (skroula). "ada indiidu negati!14, limadenopati 'enderung satu okus dan sebagian besar pasien tidak memperlihatkan tanda!tanda penyakit ekstra nodus. "asien positi!14, di pihak lain hampir selalu memperlihatkan penyakit multiokus, gejala sistemik dan adanya tuberkulosis akti di paru atau organ lain.Keterlibatan kelenjar getah bening biasanya dijumpai pembesaran pada daerah depan atau belakang leher maupun pada daerah supra'lai'ular, jarang dijumpai pada submandibular, submental, aGilla dan kelenjar getah bening inguinal. iri khas benjolannya adalah kenyal, tidak lunak dan tidak memerah terlihat di kulit. "ada permulaan kelenjar ini tidak berluktuasi, tapi dapat terjadi pernanahan ataupun pe'ah dan terjadi lesi perkijuan (caseation) dan berlanjut menjadi nekrosis. $ila tidak mendapat pengobatan pembesaran pada kelenjer getah bening leher melunak dan berluktuasi , kulit menjadi merah dan dapat terlibat se'ara bilateral, pada keadaan ini sering disertai keterlibatan paru!paru. Keterlibatan kelenjar getah bening ini biasanya terjadi 6!? bulan setelah terineksi oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. (andana $atra dan Dlat haikh).
b. Limfadenitis "!ber!losis *einisi imadenitis adalah peradangan pada kelenjar getah bening yang terjadi akibat terjadinya ineksi dari suatu bagian tubuh maka terjadi pula peradangan pada kelenjar getah bening regioner dari lesi primer. imadenitis T$ atau T$ kelenjar getah bening termasuk salah satu
penyakit T$ di luar paru (Tb!eGtraparu). "enyakit ini disebabkan oleh /. tuberkulosis, kemudian dilaporkan ditemukan berbagai spesies /. +tipik. Ctiologi
imadenitis T$ disebabkan
oleh /.tuber'ulosis 'ompleG,
yaitu /.tuber'ulosis (padamanusia), /.bois (pada api), /.ari'anum, /.'anetti dan /.'aprae. e'ara mikrobiologi, /.tuber'ulosis merupakan basil tahan asam yang dapat dilihat dengan pewarnaan Ziehl !eelsen atau "inyounGabbett . "ada pewarnaan tahan asam akan terlihat kuman berwarna merah berbentuk batang halus berukuran = G 0,8Nm. /.tuber'ulosis dapat tumbuh dengan energi yang diperoleh dari oksidasi senyawa
karbon
yang
sederhana.
% > dapat
merangsang
pertumbuhan.
/.tuber'ulosis merupakan mikroba ke'il seperti batang yang tahan terhadap desinektan lemah dan bertahan hidup pada kondisi yang kering hingga berminggu!minggu, tetapi hanya dapat tumbuh di dalam organisme hospes. Kuman akan mati pada suhu 60 0 selama 8!>0 menit, "ada suhu =0 0 atau 700!780 sukar tumbuh atau bahkan tidak dapat tumbuh. "engurangan oksigen dapat menurunkan metabolisme kuman. *aya tahan kuman /.tuber'ulosis lebih besar dibandingkan dengan kuman lainnya karena siat hidroobik pada permukaan selnya. Kuman ini tahan terhadap asam, alkali dan &at warna malakit. "ada sputum yang melekat pada debu dapat tahan hidup selama . imadenitis T$ merupakan T$ ekstraparu paling sering. /enurut jenis kelamin, perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki!laki dengan perbandingan 6<:=. /enurut ras, +sia lebih sering terkena dibandingkan +rika. "ada pasien limadenitis T$ terdapat pasien yang telah diimunisasi $# sebanyak =9. ? "ada penelitian ineksi /y'oba'terium bois merupakan penyebab tersering dari T$ ekstraparu terutama limadenitis T$. Konsumsi susu mentah memiliki peran penting dalam ineksi bakteri
ini.> /aka dari itu, limadenitis T$ ini lebih sering mengenai anak!anak. /enurut penelitian pada anak!anak yang menderita limadenitis T$, umur rata!rata anak tersebut adalah ?,< tahun dengan anak perempuan (6,=) lebih banyak dari anak laki!laki (=<,9). 0
/enurut penelitian dari > anak!anak, 9,< anak menderita limadenitis T$. "enyakit ini didapati pada semua usia tapi lebih sering pada anak usia 0 dan < tahun (=?,). "ada anak dengan rontgen dada yang normal didapati memiliki limadenitis T$ sebanyak >,<. *an pada pasien ini didapati tes tuberkulin positi sebanyak <9,= dan memiliki riwayat keluarga menderita T$ sebanyak <>,9. "atogenesis Dntuk pasien!pasien tanpa ineksi 14, terjadinya imadenopati Tuberkulosis perier yang terisolasi ('ontoh, pada bagian 'eri'al) kemungkinan besar disebabkan oleh reaktiasi dari penyakit pada bagian tersebut melalui jalur hematogen ketika pasien terineksi Tuberkulosis "rimer. +kan tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa limadenitis tuberkulosis pada bagian 'eri'al mungkin disebabkan oleh ineksi pada tonsil, adenoid, dan 'in'in waldeyerOs dimana hal ini akan menyebabkan terlibatnya nodal 'eri'al. "ada pasien yang terineksi 14 dengan limadenitis tuberkulosis, lebih banyak terdapat bukti bahwa ineksi mereka lebih menyeluruh seperti sering timbul demam yang tiba!tiba, gambaran oto thoraks yang abnormal dan jumlah my'oba'terium yang lebih banyak. 5eaktiasi dari ineksi yang laten lebih sering terjadi pada pasien yang terineksi 14. rute yang menjadi kemungkinan tempat masuknya mikobakterium tuberkulosa ke kelenjar lime :
. 5eaktiasi dari T$ paru atau pelebaran hilus (paling sering). >. Keterlibatan 'eri'al melalui ineksi laring =. -alur hematogen . "enatalaksanaan
"enatalaksanaan limadenitis T$ se'ara umum dibagi menjadi dua bagian, armakologis dan non armakologis. Terapi non armakologis adalah dengan pembedahan, sedangkan terapi armakologis memiliki prinsip dan regimen obatnya yang sama dengan tuberkulosis paru. "embedahan tidaklah merupakan suatu pilihan terapi yang utama, karena pembedahan tidak memberikan keuntungan tambahan dibandingkan terapi armakologis biasa.2amun pembedahan dapat dipertimbangkan seperti prosedur dibawah ini: •
$iopsy eksisional: imadenitis yang disebabkan oleh atypi'al my'oba'teria bisa mengubah nilai kosmetik dengan bedah eksisi.
•
+spirasi
•
4nsisi dan drainase
"erhimpunan *okter "aru 4ndonesia ("*"4) mengklasiikasikan limadenitis T$ ke dalam T$ di luar paru dengan paduan obat >51ACB051. British Thoracic Society
Research
Committee
and
Compbell ($T5)
merekomendasikan
pengobatan selama ? bulan dalam regimen >51CB951. +da > (dua) kategori %bat +nti Tuberkulosa (%+T) : . %+T Dtama (irst!line +ntituber'ulosis *rugs), yang dibagi menjadi dua (dua) jenis berdasarkan siatnya yaitu: a. $akterisidal,
termasuk
dalam golongan ini
adalah 421, riampisin,
pira&inamid dan streptomisin. b. $akteriostatik, yaitu etambutol. Kelima obat tersebut di atas termasuk %+T utama >. %+T sekunder (se'ond +ntituber'ulosis *rugs), terdiri dari "ara!aminosali'yli'+'id ("+), ethionamid, sikloserin, kanamisin dan kapreomisin. %+T sekunderini selain kurang eekti juga lebih toksik, sehingga kurang dipakai lagi. esuai dengan siat kuman T$, untuk memperoleh eektiitas pengobatan, maka prinsip!! prinsip yang dipakai adalah: 9
•
/enghindari penggunaan monoterapi. %bat +nti Tuberkulosis (%+T) diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah 'ukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. 1al ini untuk men'egah timbulnya kekebalan terhadap %+T.
•
Dntuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (*%T P #irectly $bserved Treatment ) oleh seorang "engawas /enelan %bat ("/%).
•
"engobatan T$ diberikan dalam > tahap, yaitu tahap intensi dan lanjutan. Tahap 4ntensi
•
"ada tahap intensi (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi se'ara langsung untuk men'egah terjadinya kekebalan obat.
•
$ila pengobatan tahap intensi tersebut diberikan se'ara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu > minggu.
•
ebagian besar penderita T$ $T+ positi menjadi $T+ negati (konersi) dalam > bulan. Tahap anjutan
•
"ada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
•
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister %dormant& sehingga men'egah terjadinya kekambuhan
5egimen pengobatan yang digunakan adalah: •
Kategori (>15ACB71=5= )
Tahap intensi terdiri dari 15AC diberikan setiap hari selama > bulan. Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari 15 diberikan tiga kali dalam seminggu selama 7 bulan.
%bat ini diberikan untuk: •
"enderita baru T$ "aru $T+ "ositi.
•
"enderita baru T$ "aru $T+ negati 5Qntgen "ositi yang Rsakit beratS
•
"enderita T$ Ckstra "aru berat
•
kategori = (>15AB71=5=).%bat ini diberikan untuk:
•
"enderita baru $T+ negati dan rQntgen positi sakit ringan,
•
"enderita T$ ekstra paru ringan.
Tahap intensi terdiri dari 15A diberikan setiap hari selama > bulan (>15A), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari 15 selama 7 bulan diberikan = kali seminggu.
=. 'mm!nologi a. $roses inflamasi periapial
4nlamasi pada jaringan periapikal sama seperti pada jaringan konekti lainnya, dimana inlamasi ini melibatkan aktor askular dan selular. "erubahan askular mengakibatkan peningkatan aliran darah (asodilatasi) dan perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas askular). eukosit yang pada mulanya didominasi oleh neutroil, melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan mikroaskular dan bermigrasi ke tempat 'edera di bawah pengaruh agen kemotaktik yang kemudian diikuti dengan agositosis. "eubahan pada askular dan selular yang terjadi dapat disebabkan oleh eek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena adanya berma'am!ma'am &at yang disebut mediator kimia.>= /ediator reaksi inlamasi meliputi neuropeptid, peptid ibrinolitik, kinin, ragmen komplemen, amin asoakti, en&im lisosom, metabolit asam arakidonat dan sitokin.
4nlamasi periapikal disebabkan karena toksin bakteri dari pulpa nekrotik, &at!&at kimia seperti bahan irigan, restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. 5espon jaringan periapikal terhadap inlamasi terbatas pada ligamen periodonsium dan tulang spongiosa. 1al ini
diawali oleh respon neuro!askular yang
menyebabkan hiperemi, kongesti askular, edema ligamen periodonsium dan ekstraasasi neutoil. 2europeptid berperan penting dalam patogenesis patosis periradikuler yaitu dengan menghubungkan aksi sara sensoris dan pembuluh darah. +da dua jenis serabut sara yaitu +!delta dan yang menginerasi jaringan periradikular. Ketika mengalami stimulasi, bagian terminal dari serabut sara ini akan melepaskan beberapa neuropeptid yaitu s ubstansi P (") ' calcitonin (enerelated peptide (#5") dan neurokinin A (2K+). elajutnya sel!sel radang tertarik ke daerah radang karena adanya kerusakan jaringan, produk bakteri berupa lipopolisakarida (") dan aktor komplemen (8a). Ketika ineksi terlibat, neutroil tidak hanya melawan mikoorganisme, tetapi juga melepaskan leukotrien dan prostaglandin. "rostaglandin dihasilkan melalui aktiasi jalur siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. "rostaglandin yang paling berperan dalam suatu proses inlamasi adalah "#C>, "#*>, dan "#4> (prostasiklin). "#C> dan "#4> menyebabkan peningkatan asodilatasi dan permeabilitas askular, selain itu juga aktiator yang poten bagi osteoclast . "#C> juga terlibat dalam hyperal(esia dan demam. /enurut penelitian, jumlah "#C> akan meningkat pada kasus!kasus simptomatik. +ktiasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat menghasilkan leukotrien. "olimoronuklear leukosit ("/2) dan sel mast adalah sel utama penghasil leukotrien. eukotrien $7 (T$7) potensial untuk kemotaktik "/2 dan menyebabkan adhesi "/2 ke dinding endotel. eukotrien lainnya seperti T7, T*7 dan TC7 adalah aktor kemotaksis untuk eosinoil dan makroag, meningkatkan permeabilitas askular, dan menstimulasi pelepasan liso&im dari "/2 dan makroag.>7 T$7 dan T7 ditemukan pada lesi periradikuler dengan konsentrasi tinggi pada kasus!kasus simptomatik. "roses selanjutnya adalah pengaktian osteoclast . *alam beberapa hari, tulang disekitar periapeG diresorbsi dan area radiolusen pada periapeG menjadi
dapat terdeteksi.>6 5esorbsi tulang pada lesi periapikal disebabkan karena aktor imun seperti interleukin!I (4!I), interleukin!J (4!J), tumor necrosis )actor !I (T23!I), tumor necrosis )actor !J (T23!J), dan prostaglandin C> ("#C>). 2eutroil dan makroag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan en&im lisosom dari granul sitoplasma yang menyebabkan kerusakan matriks ekstraselular dan sel. Kerusakan jaringan tersebut men'egah perluasan ineksi ke bagian tubuh lainnya. Cn&im ini juga mengakibatkan permeabilitas askular menjadi meningkat, membebaskan bradikinin, dan mengubah 8 menjadi 8a yang merupakan agen kemotaktik yang poten. elama ase akut, makroag juga terlihat pada daerah periapeks. /akroag yang teraktiasi menghasilkan berbagai mediator seperti pro!inlamatori (4!, 4!6 dan T23), sitokin kemotaktik (4!<), "#C>, "#4>, dan leukotrien $7, 7, *7, dan C7. itokin meningkatkan respon askular, resorpsi tulang, dan degradasi matriks ekstraselular.
"eriodontitis
apikalis
akut
memiliki
beberapa outcome,
diantaranya penyembuhan se'ara spontan, kerusakan lebih lanjut pada tulang (abses aloeolar), istula atau pembentukan sinus tract , atau menjadi kronik. b. Selsel adang
"ada pulpa gigi dan jaringan periradikular, inlamasi dapat akut atau kronis. Kedua tingkat ini hanya dapat dikenal pada tingkat histologi dan tergantung pada tipeBjenis sel yang dominan pada lesi. el neutroil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari pembuluh
darah
ke
tempat
'edera.
3ungsi
neutroil
adalah
untuk
memagositosis bakteri dan debris selular.>= 2eutroil polimoronuklear ("/2) tertarik ke daerah inlamasi oleh aktor kemotaktik, yang dihasilkan oleh bakteri, komplemen (8a), produk jalur lipooksigenase (8!1CTC dan leuktotrien $7) dan sitokin. 2eutroil juga melepaskan &at!&at kimia yang yang menarik sel darah putih lain ke tempat peradangan, dengan proses yang disebut kemotaksis.>= el ini mempunyai inti bersegmen dalam bentuk berma'am!ma'am, seperti ka'ang, tapal kuda, dan lain!lain. el ini memiliki diameter 0!> Nm. egmenBlobus
dari inti berkisar >!7 buah. 4nti terisi penuh oleh butir!butir khromatin padat sehingga sangat mengikat &at warna basa menjadi biru atau ungu. /akroag merupakan sel jaringan yang berasal dari monosit dalam sirkulasi setelah beremigrasi dari aliran darah.>7 "ada saat men'apai jaringan ekstraaskular, monosit berubah menjadi makroag, dan mampu mengadakan agositosis terhadap bakteri dan sisa!sisa sel dalam jumlah yang besar. el ini berukuran 0 sampai =0 Nm dan umumnya memiliki inti lonjong atau berbentuk ginjal yang terletak eksentris. /akroag yang teraktiasi menyebabkan ukuran sel
bertambah
besar,
kandungan en&im
lisosom
menjadi
meningkat,
metabolismenya lebih akti, dan kemampuan membunuh mikroorganismenya lebih besar. imosit mun'ul pada tingkat kronis reaksi inlamasi. el ini berhubungan dengan sistem imun dan berungsi untuk melepaskan &at antibodi. imosit terdiri dari limosit $, limosit T dan sel pembunuh alami ( natural killer ). e'ara histologis limosit memiliki ukuran sekitar 7 el ini berentuk bulat atau lonjong, inti yang terletak eksentris dengan struktur seperti roda dan sitoplasma yang lebih banyak dan basoilik. el lain yang ditemukan pada pulpa dan jaringan periradikular yang terinlamasi adalah eosinoil, basoil, dan sel mast. Cosinoil ditemukan pada reaksi alergi dan ineksi parasit.>9 Tidak seperti neutroil, sel ini tidak berperan dalam pertahanan melawan bakteri. itoplasmanya mengandung granula yang kasar dan berwarna merah terang. $entuk dan besarnya mirip dengan neutroil, tapi intinya lebih sederhana dan sering hanya berlobus dua. el basoil memiliki granula kasar dan berwarna biru kehitaman.>? $asoil bersirkulasi di dalam darah dan apabila diaktikan oleh 'edera atau ineksi akan mengeluarkan histamin, bradikinin, dan serotonin. Aat!&at ini meningkatkan permeabilitas kapiler dan aliran darah ke tempat radang. $asoil mengeluarkan
bahan alami anti pembekuan heparin. el ini juga terlibat dalam pembentukan respon alergi.>=el mast adalah sel jaringan ikat berbentuk bulat sampai lonjong, bergaris tengah >0!=0 Nm, sitoplasmanya bergranul kasar dan basoilik. 4ntinya agak ke'il, bulat, letaknya di pusat, dan seringkali tertutup oleh granul sitoplasma. el mast adalah sel khusus yang berisi bahan kimia asoakti. el ini dijumpai pada jaringan ikat longgar yang mengelilingi pembuluh darah. "roses radang dimulai ketika sel mast membebaskan kandungan intraseluler selama 'edera jaringan, terpajan pada toksin, pengaktian protein pada jenjang komplemen, dan pengaktian antigen antibodi. "roses pelepasan kandungan sel mast disebut degranulasi sel mast yang akan menghasilkan histamin, serotinin, dan bahan lain yang disintesis oleh sel mast. Aat!&at ini merupakan penyebab asodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan agen kemotaktik sel darah putih dan trombosit ke daerah radang.