LIDOKAIN
PENDAHULUAN •
Lidokain (Xylocaine) adalah obat anestesi lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Tiap ml mengandung : 2 – ( Dietilamino) – N – (2! – dimetil"enil) asetamida hidroklorida.
•
#bat anestesi lokal sintetis yang pertama adalah deri$at ester yaitu prokain diperkenalkan oleh %inhorn pada tahun &'. Lidokain disintesa sebagai obat anestesi lokal amida oleh Lo"gren pada tahun &'*+. ,a menimbulkan hambatan hantaran yang lebih cepat lebih kuat lebih lama dan lebih ekstensi" daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan aminoetilamid. aminoetilamid. Tidak Tidak seperti prokain lidokain e"ekti" digunakan secara topikal dan merupakan obat antidisritmik -antung dengan keman-uran yang tinggi. ntuk alasan ini lidokain merupakan standar pembanding semua obat anestesi lokal yang lain.
•
/ada tin-auan pustaka ini akan dibahas penggunaan lidokain sebagai anestesi lokal obat antidisritmik -antung dan penggunaan yang lain.
FARMAKOKINETIK •
0alaupun lidokain diserap dengan baik setelah 0alaupun sete lah pemberian peroral obat ini mengalami metabolisme yang ekstensi" se1aktu mele1ati hati dan hanya sepertiga yang dapat mencapai sirkulasi sistemik. anyak penderita yang mengalami mual muntah dan gangguan perut setelah pemberian peroral sehingga cara ini tidak digunakan. #bat ini hampir sempurna diserap setelah pemberian intra muskuler.
•
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat mele1ati sa1ar darah otak. 3ekitar 45 (6'5) lidokain dalam plasma terikat protein hampir semuanya dengan 7 & – acid glycoprotein. 8adar protein ini dapat meningkat pada karsinoma trauma in"ark miokard merokok dan uremia ataupun dapat menurun pada penggunaan pil kontrasepsi. /erubahan kadar kadar protein ini dapat mengakibatkan perubahan -umlah lidokain yang diba1a diba1a ke hepar untuk dimetabolisme sehingga akan mempengaruhi toksisitas sistemiknya.
•
TABEL Comparative pharmacolog o! local a"e#thetic# Cla#i!icatio
Pote"
"
c
E#ter#
/rocai
E#ter#
&
O"#et
E#ter #
D$ratio
Ma'im$m
"
#i"gl i"glee
a!ter
!or
io"
i"!iltratio"%a
%mi"#& E#ter#
($lt) mg E#ter#
–
pla# pla#ma ma pK
(o#e co"#e"tratio"%
i"!iltrat
*
To'ic 'ic
g*ml&
E#ter#
E#ter #
ne 9hloro
* &!
3lo
! +6* !6&;
! &
+)
procai
1 ap
ne Tetraca
id 3lo
+)
ine
1
.
Ami(e#
Lidocaine %tidocaine /rilocaine
Ami(
Ami(
e#
e#
& * & & * *
ap id 3lo 1 3lo 1 3lo
Ami(e#
!6&2 2*6 *; !6&2 '6&; 2*6 *; 2*6
Ami(e#
+ + * + &4 2
, +)
Ami(e#
Lebih dari 62 Lebih dari Lebih dari 8urang dari & 8urang dari
Ami( e#
4' 44 4' 4! ;& ;&
*
*;
1 3lo 1 3lo 1 •
Distribusi berlangsung cepat $olume distribusi adalah & liter per kilogram= $olume ini menurun pada penderita gagal -antung. Tidak ada lidokain yang diekskresi secara utuh dalam urin.
•
>alur metabolik utama lidokain di dalam hepar (retikulum endoplasma) mengalami dealkilasi oleh en?im oksidase "ungsi ganda (mi@ed6"unction o@idases) membentuk monoetilglisin @ilidid dan glisin @ilidid yang kemudian dapat dimetabolisme lebih lan-ut men-adi monoetilglisin dan @ilidid. 8edua metabolit monoetilglisin @ilidid maupun glisin @ilidid ternyata masih memiliki e"ek anestetik lokal.
•
/enyakit hepar yang berat atau per"usi yang menurun ke hepar yang dapat ter-adi selama anestesi menurunkan kecepatan metabolisme lidokain. ersihan lidokain mendekati kecepatan aliran darah di hepar sehingga perubahan aliran darah hepar akan mengubah kecepatan metabolisme. ersihan lidokain dapat menurun bila in"us berlangsung lama. 0aktu paro eliminasi adalah sekitar & menit. 3ebagai contoh 1aktu paro eliminasi lidokain meningkat lebih dari lima kali pada penderita dengan
dis"ungsi hepar dibanding dengan penderita normal. 9imetidin dan propranolol menurunkan aliran darah hepar dan bersihan lidokain. /enurunan metabolisme hepatik ter-adi pada penderita yang dianestesi dengan obat anestesi $olatil. •
•
8lirens maternal lidokain diperpan-ang pada kehamilan toksemia dan pemberian ulangan lidokain dapat menyebabkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi daripada penderita dengan normotensi" Am/ila" par$0par$. o
•
Tra"#!er pla#e"ta . o
o
•
/aru6paru mampu mengambil obat anestesi lokal seperti lidokain bupi$akain dan prokain.
Perpa"1a"ga" e!e2 oleh va#o2o"#tri2tor o
o
o
o
dalam memperpan-ang durasi blokade konduksi dan penurunan absorbsi sistemik bupi$akain dan etidokain lebih kecil daripada lidokain diduga karena kelarutan lemak bupi$akain dan etidokain lebih besar yang menyebabkan mereka lebih mudah terikat -aringan. Durasi anestesi sensoris pada ekstremitas ba1ah tetapi tidak pada daerah abdominal diperpan-ang -ika epine"rin (2 mg) atau "enile"rin (2 mg) ditambahkan pada larutan lidokain atau bupi$akain yang diin-eksikan ke dalam ruang subarakhnoid. Disamping dapat menurunkan absorbsi sistemik memperpan-ang blokade konduksi epine"rin dapat -uga mempertinggi blokade konduksi dengan meningkatkan uptake neuronal anestetik lokal. o
o
o
o
Larutan anestetik lokal yang mengandung epine"rin -ika diberikan bersamaan dengan anestesi inhalasi kemungkinan tingginya irritabilitas -antung harus dipertimbangkan. Absorbsi sistemik epine"rin dapat menimbulkan ter-adinya hipertensi pada pasien yang rentan. 3ebagian $asokonstriktor mungkin akan diserap dan bila -umlahnya cukup banyak akan menimbulkan e"ek samping misalnya gelisah takikardi rangsangan adrenergik yang berlebihan dan yang tidak diinginkan tersebut perlu dipertimbangkan penggunaan obat penghambat al"a atau beta adrenergik.
FARMAKODINAMIK3 3elain menghalangi hantaran sistem sara" tepi lidokain -uga mempunyai e"ek penting pada sistem sara" pusat ganglia otonom sambungan sara" – otot dan semua -enis serabut otot. •
4i#tem #ara! p$#at . o
3emua anestesi lokal merangsang sistem sara" pusat menyebabkan kegelisahan dan tremor yang mungkin berubah men-adi ke-ang klonik. 3ecara umum makin kuat suatu anestetik makin mudah menimbulkan ke-ang. /erangsangan ini akan diikuti depresi dan kematian biasanya ter-adi karena kelumpuhan napas.
•
4am/$"ga" #ara! 5 otot (a" ga"glio" . o
•
4i#tem 2ar(iova#2$ler. o
•
Lidokain dapat mempengaruhi transmisi di sambungan sara"6otot yaitu menyebabkan berkurangnya respon otot atas rangsangan sara" atau suntikan asetilkolin intra6arteri= sedangkan perangsangan listrik langsung pada otot masih menyebabkan kontraksi.
/engaruh utama lidokain pada miokard ialah menyebabkan penurunan eksitabilitas kecepatan konduksi dan kekuatan kontraksi. Lidokain -uga menyebabkan $asodilatasi arteriol. %"ek terhadap sistem kardio$askuler biasanya baru terlihat sesudah dicapai kadar obat sistemik yang tinggi dan sesudah menimbulkan e"ek pada sistem sara" pusat.
Otot polo#. o
,n $itro maupun in $i$o anestetik lokal bere"ek spasmolitik yang tidak berhubungan dengan e"ek anestetik. %"ek spasmolitik ini mungkin disebabkan oleh depresi langsung pada otot polos depresi pada reseptor sensorik sehingga menyebabkan hilangnya tonus re"leks setempat.
EFEK 4AMPIN6. eaksi yang tidak diinginkan yang serius -arang di-umpai tapi dapat ter-adi akibat dosis lebih relati" atau mutlak (toksisitas sistemik) dan reaksi alergi. •
Do#i# le/ih relati! . o
o
•
Dapat ter-adi bila lidokain disuntikan secara tidak senga-a ke dalam arteri yang menu-u otak. al ini dapat ter-adi pada saat memblok sara" pada daerah leher (tonsilektomi blok ganglion stellata) atau bila arteri kecil pada setengah tubuh bagian atas tertusuk dan ?at anestetik mencapai otak akibat in-eksi retrograd. /ada kasus ini dapat timbul ge-ala6ge-ala sistem sara" pusat mungkin -uga ke-ang pada dosis yang diperkirakan tidak berbahaya.
Do#i# le/ih m$tla2 %to2#i#ita# #i#temi2&. o
o
Toksisitas sistemik obat anestesi lokal adalah kelebihan konsentrasi obat dalam plasma. /en-elasan konsentrasi obat anestesi lokal dalam plasma adalah kecepatan obat masuk ke dalam sirkulasi relati" terhadap redistribusinya ke sisi -aringan yang tidak akti" dan clearance oleh metabolisme. 8e-adian in-eksi langsung intra$askuler yang tidak disenga-a selama tindakan anestesi blok sara" peri"er atau anestesi epidural merupakan mekanisme yang paling umum untuk menyebabkan kelebihan konsentrasi obat anestesi lokal dalam plasma. >arang kelebihan konsentrasi dihasilkan dari absorbsi dari tempat in-eksinya. esarnya absorbsi sistemik ini tergantung pada :
Dosis yang diberikan ke dalam -aringan
Caskularisasi tempat suntikan
/enambahan epine"rin dalam larutan
3i"at "isikokimia obat.
TOK4I4ITA4 LIDOKAIN3 Toksisitas sistemik lidokain meliputi sistem sara" pusat dan sistem kardio$askuler. •
4i#tem #ara! p$#at . o
o
o
o
8onsentrasi obat yang rendah dalam plasma mungkin menyebabkan mati rasa (baal) pada lidah dan bibir mungkin menggambarkan penghantaran obat ke daerah $askuler yang tinggi ini. 3ebagai kelan-utan dari konsentrasi plasma yang meningkat obat dengan mudah melintasi sa1ar darah6otak dan menyebabkan pola perubahan sistem sara" pusat yang dapat diramalkan. 8egelisahan $ertigo tinnitus dan kesulitan dalam mem"okus ter-adi lebih a1al. /eningkatan selan-utnya dari konsentrasi obat dalam sistem sara" pusat menyebabkan ucapan seperti tertelan dan t1itching otot skelet dan sering ter-adi pertama kali pada 1a-ah dan ekstremitas. %"ek6e"ek di atas dapat dianggap sebagai ge-ala6ge-ala toksik yang dapat diketahui secara dini. ila ge-ala6ge-ala di atas di-umpai se1aktu in-eksi suntikan harus segera dihentikan. eaksi toksik yang berat kemudian dapat dicegah. ila suntikan diteruskan dapat mengakibatkan serangan ke-ang tonik6 klonik. 3erangan bersi"at klasik diikuti dengan depresi sistem sara" pusat yang dapat -uga disertai dengan hipotensi dan apnoe. 8onsentrasi plasma lidokain yang menyebabkan ge-ala toksisitas sistem sara" pusat adalah 6& EgBml. 3elan-utnya metabolit akti" lidokain yaitu monoetilglisin @ilidid dapat memberikan e"ek aditi" dalam menyebabkan toksisitas sistemik setelah pemberian lidokain epidural. ntuk alasan ini telah disetu-ui bah1a konsentrasi plasma lidokain dimonitor -ika dosis lidokain epidural kumulati" lebih besar dari ' mg. Ambang serangan lidokain dapat dihubungkan dengan tingkat serotonin (6hidroksitripto"an) sistem sara" pusat. 3ebagai contoh akumulasi serotonin menurunkan ambang serangan lidokain dan memperpan-ang durasi akti"itas serangan. Ada hubungan terbalik antara /a9#2 dan ambang serangan terhadap sistem sara" pusat hal ini mungkin menggambarkan $ariasi aliran darah otak dalam menghasilkan penghantaran obat ke otak. ntuk alasan yang tidak diketahui gallamin menaikkan ambang serangan untuk lidokain pada binatang. /eningkatan konsentrasi potasium (8F) serum dapat mempermudah depolarisasi dan kemudian meningkatkan secara nyata toksisitas obat sebaliknya hipokalemia menimbulkan hiperpolarisasi dapat sangat menurunkan toksisitas obat.
•
Ne$roto2#i2 o
•
Tra"#ie"t ra(ic$lar irritatio" o
o
o
o
•
8e-adian neurotoksik oleh karena obat anestesi lokal di dalam ruang epidural atau subarakhnoid semakin meningkat. Neurotoksik yang ter-adi mulai dari rasa baal pada paha dan kelemahan myotomal persisten terlokalisir sampai dengan sindroma kauda ekuina.
Transient radicular irritation sara" lumbosakral dimani"estasikan sebagai rasa sakit sedang sampai berat pada pinggang ba1ah pantat dan paha bagian belakang yang muncul dalam 2* -am setelah reko$eri lengkap dari anestesi spinal. ong dan Dauglas iritasi sara" lumbosakral oleh obat anestesi lokal saat pasien diposisikan pada posisi litotomi dimana ter-adi regangan sara" terlalu dibesar6besarkan. anyak laporan tidak mendukung konsep posisi pasien bertanggung -a1ab terhadap insiden transient radicular irritation. Demikian pula konsentrasi dan osmolaritas glukosa dalam larutan anestesi tidak bertanggung -a1ab terhadap ke-adian transient radicular irritation. %pine"rin dan "enile"rin biasanya ditambahkan pada larutan anestetik lokal untuk memperpan-ang durasi anestesi spinal. /erpan-angan dihasilkan oleh karena penurunan aliran darah sara" menyebabkan penurunan ambilan sistemik anestetik lokal. 3ecara teoritis dimungkinkan bah1a obat $asokonstriktor berkontribusi menimbulkan ge-ala transient neurologic langsung atau secara tidak langsung menginduksi iskemia atau meningkatkan kontak anestetik lokal. eberapa data klinik menyatakan bah1a penambahan epine"rin tidak merubah insiden transient radicular irritation.
4i"(roma 2a$(a e2$i"a o
3indroma kauda ekuina dapat ter-adi pada cedera luas yang mengenai pleksus lumbosakral menimbulkan dera-at yang ber$ariasi dari : (a) anestesia sensori (b) dis"ungsi spingter anus dan kandung kemih dan (c) paraplegia.
o
•
8e-adian sindroma kauda ekuina pertama kali dilaporkan pada penggunaan lidokain 5 hiperbarik untuk anestesi spinal kontinyu. /ada kasus tersebut kemungkinan mikrokateter yang digunakan selama anestesi spinal kontinyu (no. 2; atau lebih kecil) berkontribusi pada distribusi larutan anestetik lokal yang tidak homogen mengumpul dengan konsentrasi tinggi larutan anest etik lokal pada sara" yang -elas terkait atau yang teregang (posisi litotomi).
4i#tem 2ar(iova#2$ler o
o
o
iasanya ter-adi pada stadium yang lan-ut. ,n-eksi intra $ena yang sangat cepat dapat menimbulkan konsentrasi yang tinggi pada pembuluh6pembuluh koroner yang mengakibatkan depresi langsung pada miokard mungkin diikuti oleh henti -antung. %"ek pada sirkulasi dapat timbul sebagai ge-ala satu6satunya bahkan sebelum timbul e"ek pada susunan sara" pusat yakni relaksasi otot polos $askuler arterioler. 3ebagai hasil ter-adi hipotensi berat yang menggambarkan penurunan tahanan $askuler sistemik dan la-u -antung. /erlu untuk dicatat bah1a blok sara" pusat dapat menimbulkan blok simpatis dengan hipotensi dan mungkin bradikardi. 3ebagian toksisitas -antung yang diakibatkan oleh tingginya konsentrasi plasma lidokain dapat ter-adi karena obat ini -uga menghambat saluran Na -antung. /ada konsentrasi rendah e"ek pada saluran Na ini mungkin memperbesar si"at anti disritmi -antung tetapi -ika konsentrasi plasma berlebihan saluran Na -antung cukup dihambat sehingga konduksi dan automatisitas didepresi dan merugikan. 8elebihan konsentrasi plasma lidokain dapat memperlambat konduksi impuls -antung yang ditun-ukan dengan peman-angan inter$al / – dan kompleks G3 pada elektrokardiogram. %"ek pada saluran ion kalsium dan kalium -uga dapat memperbesar toksisitas -antung.
CARA MEN6ATA4I REAK4I TOK4IK •
eaksi serius harus segera diobati dengan ge-ala yang predominan meliputi $entilasi paru dengan oksigen sebab hipoksemia arterial dan asidosis metabolik ter-adi dalam hitungan detik. 8e-ang umum diatasi dengan oksigen dan pernapasan buatan.
•
iper$entilasi paru secara akti" mengurangi e"ek toksik yang mana dapat menurunkan penghantaran anestetik lokal ke otak dan secara teoritis tindakan ini dapat membersihkan secara lambat anestetik lokal dari otak. arbiturat ker-a singkat atau dia?epam sebaiknya diberikan intra$ena dalam dosis kecil dan bila perlu dapat diulang. /ilihan lain adalah pelemas otot dan pernapasan buatan.
•
Depresi pada sirkulasi dapat diatasi dengan oksigenasi merendahkan posisi kepala $asokonstriktor dan plasma ekspander. enti -antung diatasi dengan pi-at -antung.
Pe"cegaha" •
/ilihlah konsentrasi dan dosis e"ekti" yang terkecil.
•
erhati6hatilah dengan konsentrasi untuk setiap teknik anestesi dan untuk adrenalin.
•
Rea2#i alergi •
eaksi alergi terhadap lidokain adalah sangat -arang meskipun obat ini sering digunakan. Diperkirakan bah1a kurang dari &5 semua reaksi merugikan disebabkan oleh karena mekanisme alergi.
