Le quoi ?... en quoi ?…
Le SGS en ATO
Direction générale de l’Aviation civile
DSAC
Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Le SGS
Introduction
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Il était une fois…
2 aéroclubs que rien ne distinguait… Direction générale de l’Aviation civile
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Il était une fois…
Ce jour là, un pilote mit en route son moteur avec la fourche accrochée au train avant. Direction générale de l’Aviation civile
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Il était une fois…
Heureusement il fut arrêté par un autre pilote qui passait par là. Direction générale de l’Aviation civile
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Il était une fois…
C’est là que les différences apparurent !... Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Le pilote étourdi contacte le RSV (Responsable Sécurité des Vols)…
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Avec SGS…
Avant même de remonter à bord…
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Avec SGS…
C’est facile : son N°de portable, fourni par l’ATO, est rappelé partout, sur les checks, au bureau du club, dans les avions, partout !
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Avec SGS…
Et le RSV, bien formé à son rôle, se montre accueillant et bienveillant…
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Avec SGS…
Au retour de son vol, notre pilote étourdi a suggéré sur le cahier de marche du club de faire peindre les fourches en rouge !...
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Avec SGS…
Oh oui ça m’inquiète…
Le RSV se met au travail : et il constate une chose qui l’inquiète… Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS… Ça fait la 4e fois que ça arrive en 2 ans !...
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Avec SGS…
Le week-end suivant, il convoqua la Commission de Sécurité… Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
…qui analysa cette série d’incidents… Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
…et qui proposa aux responsables de l’ATO une série de mesures simples pour enrayer le problème : Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Les barres de tractage ont été repeintes pour être plus visibles… Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
et un emplacement a été réservé à chacune d’elles sur la façade du hangar, emplacement parfaitement visible depuis le parking avion. Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Que l’une vienne à manquer… Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Tout cela a pris moins de 3 semaines ! Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
Notre pilote étourdi n’a jamais signalé l’incident… Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
Et personne n’a remarqué que c’était le 4e incident du même genre… Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
Aucune personne dans cette école n’a réfléchi au problème… Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
Et d’ailleurs quel problème ?... Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
Les barres de tractage sont restées en l’état… Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
De même que le hangar. Direction générale de l’Aviation civile
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Un an plus tard…
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Avec SGS…
C’est tranquille ici…
Aucun nouvel incident...
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Avec SGS…
L’utilisation des barres est décrite dans le manuel de sécurité de l’école... Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Ce qui permet à tout le monde, les anciens membres comme les nouveaux d’en être informé rapidement. Direction générale de l’Aviation civile
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Avec SGS…
Et le RSV a enregistré le travail de la commission de sécurité pour le transmettre plus tard à qui voudra profiter de cette expérience. Direction générale de l’Aviation civile
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Et maintenant sans SGS…
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Le SGS
Ce n’est pas…
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Un SGS, ce n’est pas et ça ne doit surtout pas devenir…
une usine à gaz !
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Un SGS, ce n’est pas et ça ne doit surtout pas devenir…
une usine à gaz !
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Un SGS, ce n’est pas…
un système standard !
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Un SGS, ce n’est pas…
un système standard ! Pas la peine de vous battre (ni de rêver)…
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Un SGS, ce n’est pas…
un système standard ! Le SGS qui fonctionne chez l’un…
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Un SGS, ce n’est pas…
un système standard ! …ne fonctionnera pas chez l’autre !
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Un SGS, ce n’est pas…
un système infaillible!
Ne vous découragez pas si malgré tout, un accident survient.
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Un SGS, ce n’est pas…
un système infaillible! Définition de la sécurité selon l’OACI : La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques.
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Le SGS
Mais alors, qu’est-ce que c’est ?
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Un SGS, c’est… La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.
2004 Le rapport Belot : une première prise de conscience…
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Un SGS, c’est… La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.
2004 « En 30 ans, la réglementation s’est alourdie et complexifiée, le nombre de personnels chargés de la sécurité de l’aviation légère a augmenté. Il n’en est résulté globalement aucun résultat positif. Il convient donc […] de s’interroger sur l’efficacité de la réglementation et des modalités de contrôle appliquées à l’aviation légère. »
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Un SGS, c’est… La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.
2006 Le rapport ICARE ou l’insécurité réglementaire
Pour résumer : plus de réglementation ne peut plus apporter d’amélioration au niveau de la sécurité.
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Un SGS, c’est… La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.
Or, face à un problème de sécurité, l’État ne sait réagir que d’une seule façon :
Toujours plus de réglementation !
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Un SGS, c’est… La chance d’une prise en charge accrue de leur sécurité… par les usagers eux-mêmes.
C’est ça l’avenir qui vous tente ?
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Un SGS, c’est aussi… Une culture individuelle et collective de la sécurité.
La sécurité en vol ?... C’est votre affaire.
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Un SGS, c’est aussi… Une culture individuelle et collective de la sécurité.
La sécurité en vol ?... C’est Notre affaire.
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Un SGS, c’est enfin et surtout … Un ensemble d’outils que vous devez mettre en place si vous voulez améliorer la sécurité. Évaluation et gestion des risques
Analyse des évènements
Boucle d’amélioration continue Examen de la gestion
Etc…
Traitement des urgences
Culture de la sécurité Formation
Politique de signalement non punitive
Documentation unique Engagement de la direction Direction générale de l’Aviation civile
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Un SGS, c’est enfin et surtout … Un ensemble d’outils que vous devez mettre en place si vous voulez améliorer la sécurité.
Et ce n’est même pas exhaustif !
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Fin de la
ère 1
partie
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Le SGS : quelques composants
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Le SGS
L’engagement de la direction
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SGS : un engagement de la direction La sécurité, ça commence ici :
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Énoncez clairement votre engagement ; Énoncez clairement vos objectifs (1 ou 2 à la fois) ; Rédigez les par écrit… Et signez les !
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Repérez vos points forts…
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Et recherchez ce qui vous manque.
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Identifiez les dangers ; Hiérarchisez vos priorités.
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Prévoyez du temps…
Prévoyez du temps…
Organiser les réunions
Etc…
Collecter les données
Prévoyez du temps… Organiser la formation à la sécurité
Planifier les actions Rédiger la documentation Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Pour tout ça,… affectez les ressources nécessaires :
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Montrez de l’enthousiasme…
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SGS : un engagement de la direction
Vous, la haute direction de l’école de formation :
Soutenez, encouragez, appuyez les initiatives de sécurité !
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Le SGS
La gestion des risques
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SGS : évaluation et gestion du risque
Autant l’accepter : l’aviation légère est une activité…
…à risque !
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SGS : évaluation et gestion du risque L’avion, c’est 9 fois moins dangereux que la voiture...
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SGS : évaluation et gestion du risque Démonstration : en 2011…
Environ 100 000 usagers 69 tués
1 pour 1450
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SGS : évaluation et gestion du risque Démonstration : en 2011…
Environ 40 000 000 d’usagers 3 963 tués
1 pour 10 000
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SGS : évaluation et gestion du risque Démonstration : en 2011…
1 pour 10 000 1 pour 1 450 Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Démonstration : en 2011…
Avec le même taux qu’en aviation légère :
27 586
Avec le même taux que sur la route :
10
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tués
tués
SGS : évaluation et gestion du risque
Bref : l’aviation légère est bel et bien une activité…
…à risque !
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SGS : évaluation et gestion du risque Commencez par lister le niveau de risques lié à votre exploitation… Terrain contrôlé ou non ?
Météo locale facile ou marginale ?
Etc…
Pistons ou turbine ? Atelier sur place ?
Vent généralement dans l’axe ou non ?
Réunions de sécurité ?
IFR ?
Turn-over des pilotes ?
Train tricycle ou classique ? Piste longue ou courte ?
Expérience des pilotes ? Voltige ?
Vol de nuit ? Piste en dur ou en herbe ? Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Mais surtout à son histoire, par exemple :
4 mises en route moteur avec la fourche attachée
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
Sa probabilité
1 – Très improbable
Il est pratiquement certain que ça ne se produira pas Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
Sa probabilité
2 – Improbable
C’est possible, mais peu probable
1 – Très improbable
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
Sa probabilité
3 – Probable
Il y a de fortes chances que cela se produise
2 – Improbable 1 – Très improbable
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
Sa probabilité
4 – Très probable
Cela se produira
3 – Probable 2 – Improbable 1 – Très improbable
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
La gravité de ses conséquences
Cela pourrait causer des inconvénients, mais sans préjudice réel
1 – Faible
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SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
La gravité de ses conséquences
Cela présente des risques pour le matériel
2 – Moyenne 1 – Faible
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
La gravité de ses conséquences
Cela présente des risques de blessures légères
3 – Grave 2 – Moyenne 1 – Faible
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
SGS : évaluation et gestion du risque Affectez deux paramètres à chaque risque :
Cela présente des risques de blessures graves, voire de décès
La gravité de ses conséquences 4 – Très grave
3 – Grave 2 – Moyenne 1 – Faible
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SGS : évaluation et gestion du risque Ensuite, associez ces deux paramètres pour classer chaque risque…
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SGS : évaluation et gestion du risque …par exemple l’oubli de la barre de tractage.
X Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Cela permet deux choses : gérer les priorités…
Les risques qui doivent être traités rapidement…
X X X X X Direction générale de l’Aviation civile
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
SGS : évaluation et gestion du risque Cela permet deux choses : gérer les priorités…
ceux qui peuvent attendre…
X X X X X X Direction générale de l’Aviation civile
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
SGS : évaluation et gestion du risque Cela permet deux choses : gérer les priorités…
et ceux qui peuvent carrément rester en l’état : les risques acceptables.
X X X X X Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Mais cela permet aussi de constater les progrès !
Avant traitement…
X Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : évaluation et gestion du risque Mais cela permet aussi de constater les progrès !
Et après traitement…
X
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Le SGS
Une politique de signalement non punitive
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Connaissez-vous la pyramide de Bird ?
Directeur des services d’ingénierie
Insurance Company of North America 1969
Franck E. Bird Jr (1921 – 2007)
Direction générale de l’Aviation civile
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Connaissez-vous la pyramide de Bird ?
« Plus le nombre d’incidents est élevé dans une organisation… plus la probabilité d’avoir un accident y est élevée. » Direction générale de l’Aviation civile
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Connaissez-vous la pyramide de Bird ?
1 753 498 297
évènements déclarés
entreprises
21
secteurs industriels différents
1 750 000 3 000 000 personnes
d’heures travaillées
pendant la période étudiée
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Blessure irréversible ou décès
1
accident
Blessure réversible
10
accidents
Dégâts matériels
30
incidents graves
Sans conséquence
600 incidents
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600 30 10 1
En inversant la pyramide, nous obtenons une succession de réservoirs… Direction générale de l’Aviation civile
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Sans conséquence
Dégâts matériels
Blessure réversible
Blessure irréversible ou décès
600 30 10
…qui s’alimentent les uns les autres.
1 Direction générale de l’Aviation civile
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Il suffirait de diminuer le nombre d’incidents sans conséquence… Blessure irréversible ou décès
1
accident
Blessure réversible
5 10
accidents accidents
Dégâts matériels
20 30
incidents graves graves incidents
Sans conséquence
400600 incidents incidents
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Pour diminuer fortement la probabilité d’avoir un accident mortel. Blessure irréversible ou décès
Blessure réversible
5
accidents
Dégâts matériels
20
incidents graves
Sans conséquence
400 incidents
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Politique de signalement non punitive
Pour pouvoir agir sur les évènements de sécurité,… encore faut-il en avoir connaissance !
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Politique de signalement non punitive
Ne cherchez pas : le meilleur moyen consiste à favoriser le retour d’informations… Allo !... Le RSV ?...
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Politique de signalement non punitive
Mais pour que cela marche…
Allo !... Le RSV ?...
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Politique de signalement non punitive
Il faut créer un climat de confiance mutuelle…
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Politique de signalement non punitive
Avec ce climat là, ça ne marchera pas !…
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Politique de signalement non punitive
Rappelez-vous : une erreur n’est pas une faute !
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Politique de signalement non punitive
Il ne devrait y avoir que 3 motifs de mesures disciplinaires : La négligence intentionnelle ; L’intention criminelle ; L’utilisation de substances illicites.
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Au fait, le saviez-vous ?...
ARTICLE L. 6222-8 du CT Toute personne qui, dans l’exercice d’une activité régie par les dispositions de la présente partie, a connaissance d’un accident ou d’un incident d’aviation civile est tenue d’en rendre compte sans délai à l’organisme permanent, au ministre chargé des transports ou, le cas échéant, à son employeur selon les modalités fixées par décret en Conseil d’État.
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Au fait, le saviez-vous ?...
ARTICLE L. 6222-9 du CT Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut être infligée à une personne qui a rendu compte d’un accident ou d’un incident d’aviation civile, dans les conditions prévues par l’article L. 6222-8, qu’elle ait été ou non impliquée dans cet accident ou incident, sauf si elle s’est elle-même rendue coupable d’un manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité.
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Au fait, le saviez-vous ?...
Eh ouais… C’est dans le Code des Transports !
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Le SGS
L’analyse des évènements
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L’analyse des évènements de sécurité
Il existe plusieurs méthodes d’analyse… L’arbre des causes et des conséquences Les 5 « pourquoi »
Le diagramme d’Ishikawa (arêtes de poisson) Entre autre… Direction générale de l’Aviation civile
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Les cinq « Pourquoi »
?
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Les cinq « Pourquoi » L’avion a rebondi à l’atterrissage jusqu’à casser. Pourquoi l’avion a-t il rebondi à l’atterrissage ? Parce que la vitesse en finale était trop élevée. Parce que le pilote n’a pas remis les gaz au premier rebond. Pourquoi la vitesse en finale était trop élevée ? Parce que le pilote l’a volontairement majorée. Pourquoi le pilote a-t il majoré volontairement sa vitesse ? Parce qu’il a reçu une information de vent de travers supérieur à 10 kt.
Pourquoi a-t il majoré sa vitesse pour du vent de travers ? Parce qu’il n’a pas compris le principe du Kve. Pourquoi n’a-t il pas compris le Kve ? Parce que l’apprentissage du Kve n’est ni formalisé, ni homogène entre les instructeurs. Direction générale de l’Aviation civile
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Les cinq « Pourquoi » Plusieurs causes possibles ?... Posez-vous les bonnes questions…
Le problème rencontré
1er pourquoi
2e pourquoi
3e pourquoi
1ère cause La cause deLalacause cause probable de la cause de la cause
L’autre cause de la cause de la cause
4e pourquoi
5e pourquoi
La 1ère cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 1 ère cause de la cause de la cause de la cause
La 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de l’autre cause de la cause de la cause
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Les cinq « Pourquoi » Plusieurs causes possibles ?... Et isolez la cause la plus importante.
Le problème rencontré
1er pourquoi
2e pourquoi
3e pourquoi
1ère cause La cause deLalacause cause probable de la cause de la cause
L’autre cause de la cause de la cause
4e pourquoi
5e pourquoi
La 1ère cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 1 ère cause de la cause de la cause de la cause
La 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de l’autre cause de la cause de la cause
Direction générale de l’Aviation civile
DSAC
Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Les cinq « Pourquoi » Plusieurs causes possibles ?... Et celles à traiter plus tard.
Le problème rencontré
1er pourquoi
2e pourquoi
3e pourquoi
1ère cause La cause deLalacause cause probable de la cause de la cause
L’autre cause de la cause de la cause
4e pourquoi
5e pourquoi
La 1ère cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 1 ère cause de la cause de la cause de la cause
La 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de la 2e cause de la cause de la cause de la cause
La cause de l’autre cause de la cause de la cause
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Ministère de l'Écologie, du Développement durable, et de l’Énergie
Pilote précédent parti avec la carte Code introuvable
L’arbre des causes… Pas de carte à essence
Personne à l’accueil pour aider
Pour chaque évènement indésirable…
Pilote précédent en retard Souci technique au départ
Contrainte de temps
Panne d’essence
Horaire d’hiver
Jauges réputées non fiables Pas de jauge manuelle
Sur-estimation de la quantité embarquée
vous découvrirez plusieurs causes originelles.
CDR mal renseigné
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Et l’arbre des conséquences La procédure « ATT forcé » n’est pas appliquée
De même que pour chaque évènement indésirable…
Le moteur n’est pas remis en route L’avion se pose en campagne L’avion arrive trop long dans le champ
Panne d’essence
Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
L’avion est endommagé
Le pilote ou les tiers sont blessés
vous constaterez plusieurs conséquences plus ou moins graves.
Le pilote ne déclenche pas l’alerte
Les recherches ne sont entreprises que trop tard L’état des blessés s’est aggravé : l’un est mort
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Pilote précédent parti avec la carte Code introuvable
L’arbre des causes et conséquences Pas de carte à essence
La procédure « ATT forcé » n’est pas appliquée
Personne à l’accueil pour aider
L’avion se pose en campagne L’avion arrive trop long dans le champ
Pilote précédent en retard Souci technique au départ
Le moteur n’est pas remis en route
Contrainte de temps
Panne d’essence
Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
L’avion est endommagé
Horaire d’hiver
Le pilote ou les tiers sont blessés
Jauges réputées non fiables
Les recherches ne sont entreprises que trop tard
Pas de jauge manuelle CDR mal renseigné
Sur-estimation de la quantité embarquée
Le pilote ne déclenche pas l’alerte
Petites causes, grandes conséquences
L’état des blessés s’est aggravé : l’un est mort
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Pilote précédent parti avec la carte Code introuvable
L’arbre des causes et conséquences Pas de carte à essence
Personne à l’accueil pour aider
La procédure « ATT forcé » n’est pas appliquée
!
L’avion arrive trop long dans le champ Contrainte de temps
!
Panne d’essence
!
Le pilote ne maitrise pas sa trajectoire
!
Jauges réputées non fiables
CDR mal renseigné
L’avion est endommagé
Le pilote ou les tiers sont blessés
Horaire d’hiver
Pas de jauge manuelle
L’avion se pose en campagne
!
Pilote précédent en retard Souci technique au départ
Le moteur n’est pas remis en route
!
Le pilote ne déclenche pas l’alerte
Sur-estimation de la quantité embarquée
Moyen de prévention
Les recherches ne sont entreprises que trop tard L’état des blessés s’est aggravé : l’un est mort
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Le SGS
La boucle d’amélioration continue
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SGS : une boucle continue d’amélioration
Document unique
Sécurité
Question ou problème de sécurité Identification d’un danger Évènement … Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : une boucle continue d’amélioration Mesures correctrices
Sécurité
Report
Document unique
Analyse
Évaluation
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SGS : la situation idéale… Mesures correctrices
Sécurité
Report
Document unique
Analyse
Évaluation
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SGS : la situation actuelle ! Mesures correctrices
Sécurité
Report
Analyse
Et encore,… dans le meilleur des cas !
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SGS : la situation actuelle! Mesures correctrices
Sécurité
(Quelquefois)
La plupart du temps, la seule mesure correctrice adoptée consiste à interdire de vol le pilote impliqué !... Direction générale de l’Aviation civile
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SGS : situation actuelle !
Ce qui ne résout rien…
C’est possible, mais ça soulage !
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SGS : une boucle continue d’amélioration Cette boucle peut s’appliquer au SGS lui-même… S’il doit être modifié pour s’améliorer, modifiez-le, améliorez-le, ne nous demandez pas notre avis, n’attendez pas notre accord ! C’est votre ATO, c’est votre SGS… Direction générale de l’Aviation civile
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Fin de la
e 2
partie
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Le SGS
Pourquoi se donner tout ce mal ?
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Limiter la sur-réglementation Si le taux d’accident ne diminue pas, le risque est grand de nous faire « couper les ailes ». Rappelez-vous…
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Ancrer les bonnes pratiques
Culture de la sécurité
Formation Documentation unique Direction générale de l’Aviation civile
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Pérenniser l’activité…
La sécurité, c’est bon pour l’activité! Direction générale de l’Aviation civile
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Limiter les coûts directs …
Évènement
Coût
Atterrissage forcé
150 000 €
Dommages à l’hélice ou au rotor, inspection du moteur
20 000 €
Heurt avec le hangar, remplacement d’une gouverne
5 000 €
Annulation des vols (par jour)
500 à 1500 €
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Et limiter les coûts indirects ! Frais d’avocat
Torts commerciaux
Demandes en dommages-intérêts
Perte d’usage du matériel
Frais médicaux non couverts
Heures non travaillées
Turn-over important des pilotes
Hausse des primes d’assurance
Réputation entâchée Etc.
Formation
Amendes Direction générale de l’Aviation civile
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La sécurité, ça n’a pas de prix…
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Mais l’insécurité, ça a un coût !
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Stéphane Hunault DSAC Nord 06 80 58 51 16
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