LASERASI PALPEBRA SUPERIOR FULL THICKNESS +
RUPTUR CANALICULI SUPERIOR
I.
PENDAHULUAN
Sejumlah mekanisme trauma tumpul dan tajam wajah dapat menyebabkan laserasi kelopak mata. Bahkan benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di tempat kerja dapat menyebabkan laserasi kelopak mata. Cedera Cedera yang yang meliba melibatka tkan n kelopa kelopak k mata mata dan daerah daerah perior periorbit bital al umumnya umumnya terjadi terjadi setelah setelah trauma trauma tumpul tumpul atau atau penetra penetrasi si pada pada wajah. wajah. Luka Luka tersebu tersebutt dapat dapat bervariasi dari lecet kulit sederhana sampai kasus yang lebih kompleks yang menyebabka menyebabkan n kehilangan kehilangan jaringan yang luas serta fraktur fraktur tulang-tula tulang-tulang ng wajah. Pada saat awal pemeriksaan yang menjadi prioritas utama adalah memperhatikan fakt faktor or yang yang meng mengan ancam cam jiwa jiwa secara secara sist sistemi emik. k.Se Setel telah ah kond kondis isii yang yang dapa dapatt mengan mengancam cam jiwa jiwa stabil stabil perhat perhatian ian dapat dapat diarah diarahkan kan keluka keluka yang yang spesifi spesifik k pada pada adne adne!a !aok okul ular. ar. Pada Pada pros proses es peng pengem emba balia lian n stru strukt ktur ur dan dan fung fungsi si haru haruss tetap tetap mengarah mengarah pada prinsip-prinsip prinsip-prinsip estetika dasar yang menjadi perhatian utama dari ahli bedah rekonstruksi." #ejadian cedera mata dalam trauma kraniofasial tinggi berkisar antara "$ dan %&' dalam berbagai penelitian. " II.
ANATOMI
1.
PALPEBRA
#elopak #elopak mata berfungsi sebagai pelindung pelindung yang menutupi menutupi mata. Palpebra Palpebra superior superior sangat tipis sedangkan sedangkan palpebra inferior sedikit sedikit lebih tebal. (uskulus (uskulus orbi orbicu cula lari riss berf berfun ungs gsii seba sebaga gaii sfin sfingt gter er pada pada kelo kelopa pak k mata. mata. (usk (uskul ulus us ini ini diiner diinervas vasii oleh oleh cabang cabang tempor temporal al dan )ygoma )ygomatic tic dari dari syaraf syaraf wajah. wajah. *tot *tot ini dibagi menjadi tiga bagian+ pretarsal preseptal dan preorbital.",
1
Gambar 1.1
Palpebra potongan sagital
Septum orbita merupakan lembaran tipis yang merupakan jaringan ikat pada kedua kelopak mata atas dan bawah.Bagian ini berasal dari periosteum dari orbital rims. Pada palpebra superior septum meluas ke inferior mencapai aponeurosis levator tepat di atas perbatasan tarsal superior. Pada palpebra inferior septum meluas ke superior untuk sampai ke perbatasan tarsal inferior. Septum berfungsi sebagai penghalang antara orbita dan kulit kelopak mata. Bagian anterior orbital fat terletak di profundus dari septum orbital. Pada palpebra
superior
lemak
preaponeurotic
terletak
antara
septum
dan
aponeurosislevator. poneurosis levator pada palpebra superior merupakan tendon dari muskulus levator palpebrae superior. Levator ini berasal dari periorbita yang merupakan bagian posterior dari orbita dan berjalan di anterior superior darimuskulus rektus superior. (uskulus ini berubah menjadi tendon sekitar "$
2
mm di atas tarsal plate superior kemuadian serat dari muskulus ini berhubungan dengan serat dari orbicularis oculi membentuk lipatan palpebra superior. Serat juga meluas ke tarsus inferior untuk memungkinkan elevasi palpebra. Muller's sympathetic muscle muncul dari serat-serat levator dan masuk ke dalam perbatasan tarsal superior. ascia capsulo palpebral pada palpebra inferior analog dengan aponeurosis levator pada palpebra superior. Bagian ini berasal dari muskulus rektus inferior dan menempel ke perbatasan tarsal inferior. (uskulus tarsal inferior palpebra inferior sama dengan muskulus (uller pada palpebra superior. ascia capsulopalpebral dan muskulus tarsal inferior disebut sebagai retraktor palpebra inferior. (ereka berfungsi untuk menarik palpebra lebih ke inferior dan posterior dengan melirik ke bawah. Tarsal plate terbuat dari jaringan berserat padat yang membentuk struktur dari kelopak mata. /kuran tebalnya sekitar "mm dan panjang horisontalnya ,$mm. Secara vertikal tarsussuperior berukuran sekitar "&mm sedangkan tarsus inferior biasanya berukuran $mm. Setiap tarsus mengandung sekitar 0& kelenjar (eibo. #onjungtiva palpebra adalah selaput lendir tipis transparan yang melapisi permukaan belakang masing-masing kelopak mata. #onjungtiva palpebra melekat pada Tarsal plate dan tidak memerlukan penjahitan jika tarsus tersebut diperbaiki. (argo palpebra dibagi menjadi bagian ciliary dan bagian lakrimal. Bagian ciliary merupakan bagian bantalan yang memanjang dari sudut kantus lateral kepunctum
lakrimal.
Bagian
lakrimal
meluas
dari
punctum
kesudut
kantusmedial. 1ibagianciliary bulu mata menonjol dari tepian terio rmargin. (argo palpebra 2dari depan ke belakang3 terdiri dari+ ". nterior Lid (argin ,. Cilia 0. 4ntermarginal space 5. 6ray line 7 peralihan antara kulit dan mukosa 2penting untuk insisi3 $. (uara 6landula (eibom %. Posterior Lid (argin.
3
2.
SISTEM LAKRIMALIS
#elenjar lakrimal terletak dikuadran superolateral anterior dari orbita difosa lakrimalis. ir mata mencapai hidung karena adanya tarikan kedalam punctum dari canali culi oleh tekanan negatif. 8ekanan ini dihasilkan oleh kontraksi otototot orbicularis oculi preseptal saat berkedip. Sistem lakrimal ekskretoris terdiri dari canali culi superior dan inferior sakus lakrimalis dan duktus naso lacrimalis. Canali culi terdiri dari bagian vertikal yang pendek bagian hori)ontal dan area gabungan yang dikenal sebagai common canaliculus. Bagian vertikal yang pendek biasanya berukuran sekitar ,mm sedangkan bagian hori)ontal berukuran %-9mm. Sakus lakrimalis dibagi menjadi fundus dan corpus. undus terletak bagian atas canaliculis 25mm3 dan corpus terletak bagian bawah canaliculis 2"&mm3. 1uktus nasolacrimal berjalan di kanal tulang sepanjang ",-"$mm ke arah inferior dan posterior sebelum bermuara kemeatus inferior.
Gambar 1.2
Sistem lakrimalis
4
III.
BATASAN
Berbagai mekanisme trauma seperti kecelakaan mobil perkelahian gigitan binatang dan berbagai mekanisme lain dapat merusak kelopak mata dan sistem drainase air mata. Sedangakan yang disebut sebagai laserasi kelopak mata merupakan ruda paksa pada
kelopak mata
akibat benda
tajam
yang
mengakibatkan luka robek:laserasi.,
IV.
KLASIFIKASI
#erusakan pada kelopak mata diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan lokasi+", ". /ntuk pasien muda 2tight lids3 o
Small - ,$-0$'
o
Medium - 0$-5$'
o
Large - ; $$'
,. /ntuk pasien yang lebih tua 2lax lids3 o
Small - 0$-5$'
o
Medium - 5$-$$'
o
Large - ; %$'
#erusakan khas mungkin melibatkan $&' dari bagian tengah kelopak mata atas. #eterlibatan margin kelopak mata harus diperhatikan.
V.
PATOFISIOLOGI 1.
TRAUMA TUMPUL
=chimosis dan edema termasuk dalam manifestasi klinis trauma tumpul. Pasien membutuhkan evaluasi biomikroskopik dan pemeriksaan fundus dengan pupil yang dilebarkan untuk menyingkirkan permasalahan yang terkain kelainan intraokular. C8 scan di perlukan untuk mengetahui adanya fra ktur.05
5
Gambar 1.3
2.
=chimosis dan edema akibat trauma tumpul
TRAUMA BENDA TAJAM
Pengetahuan yang mendetail tentang anatomi palpebra membantu dokter ahli bedah untuk memperbaiki trauma tajam palpebra. Secara umum penanganan trauma tajam palpebra tergantung kedalaman dan lokasi cedera. 05 3.
LASERASI YANG TIDAK MELIBATKAN MARGO PALPEBRA
Laserasi pada palpebra superficial hanya terdapat pada kulit dan otot orbicularis biasanya hanya memerlukan jahitan pada kulitnya saja. /ntuk menghindari sikatrik yang tidak di kehendakiharus mengikuti prinsip dasar tindakan bedah plastik. >al ini termasuk debridemant luka yang sifatnya konservatif menggunakan benang dengan ukuran yang kecil. (enyatukan tepi luka sesegera mungkin dan melakukan pengangkatan jahitan. danya lemak orbita di dalam luka menyatakan bahwa septum orbita telah terkena. Bila terdapat benda asing di daerah superfisial harus dicari sebelum laserasi pada palbebra di jahit. (elakukan irigasi untuk menghilangkan kontaminasi material di dalam luka. Prolaps lemak orbita pada palpebra superior merupakan indikasi untuk melakukan eksplorasi laserasi pada otot levator atau aponeurosis harus dengan hati-hati melakukan perbaikan untuk menghindari ptosis post operasi. 0$
6
Gambar 1.4
4.
Laserasi palpebra tanpa melibatkan margo palpebra
LASERASI PADA MARGO PALPEBRA
Laserasi pada margo palpebra memerlukan jahitan untuk menghindari tepi luka yang tidak baik. Banyak teknik ? teknik sudah diperkenalkan tapi pada prinsip pentingnya adalah aproksimasi tarsal harus dibuat dalam garis lurus.
Gambar 1.5
5.
Laserasi pada margo palpebra
TRAUMA PADA JARINGAN LUNAK KANTUS
8rauma pada medial atau lateral kantus pada umumnya disebabkan oleh adanya tarikan hori)ontal pada palpebra menyebabkan avulsi dari palpebra pada titik lemah medius atau lateral dari tendon kantus. vulsi dari tendon kantus medial harus dicurigai bila terjadi di sekitar medial tendon kantus dan telekantus.>arus diperhatikan juga posterior dari tendon sampai dengan posterior
7
kelenjar lakrimalis. Penanganan avulsi dari tendon medial kantus tergantung pada jenis avulsinya.
GIGITAN ANJING DAN MANUSIA
@obekan dan trauma remuk terjadi sekunder dari gigitan anjing atau manusia. Laserasi palpebra pada sebagian kulit luar dan kulit secara menyeluruh avulsi kantus laserasi kanalikulus paling sering terjadi. 8rauma pada wajah dan intracranial mungkin dapat terjadi terutama pada bayi. 4rigasi dan penutupan luka secara dini harus segera dilakukan dan kemungkinan terjadinya tetanus dan rabies harus dipikirkan serta memerlukan observasi direkomendasikan untuk pemberian antibiotik. $
Gambar 1.6
.
Laserasi akibat gigitan anjing
LUKA BAKAR PADA PALPEBRA
8
Pada umumnya luka bakar pada palpebra terjadi pada pasien-pasien yang mengalami luka bakar yang luas. Sering terjadi pada pasien dengan keadaan setengah sadar atau di bawah pengaruh sedatif yang berat dan memerlukan perlindungan pada mata untuk mencegah ekspose korneaulserasi dan infeksi. Pemberian antibiotiktetes dan salep serta pelembab.=valuasi secara rutin pada palpebra merupakan penanganan dini pada pasien-pasien tersebut.$ VI.
PENATALAKSANAAN 1.
EVALUASI PREOPERATIVE DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK
. Stabilisasi Sistemik =valuasi luka periorbital dimulai setelah pasien trauma telah stabil dan cedera yang mengancam hidup ditangani. Peran dokter mata dalam evaluasi dan manajemen adalah sangat penting harus ada komunikasi yang baikan antara tim trauma dan dokter mata. %A B. @iwayat Penyakit Sebuah riwayat penyakit yang lengkap diperoleh untuk menentukan waktu kejadian dan mekanis mecedera. /ntuk anak-anak harus dipertimbangkan kemungkinan adanya kekerasan pada anak sebagai penyebab cedera mata dan periorbital. danya anamnesa tentang partikel proyektil berkecepatan tinggi mungkin memerlukan studi pencitraan yang tepat untuk menentukan adanya benda asing intraokuler atau intraorbital. 6igitan hewan dan gigitan manusia harus diberi perhatian khusus dan dikelola sesuai dengan pemberian antibiotik yang tepat. Pada bagian yang cedera diperiksa dengan hati-hati untuk setiap jaringan yang hilang dan setiap jaringan yang teramputasi yang ditemukan dilokasi kejadian diawetkan
dan
ditempatkan
secepat
mungkin. 1alam
kebanyakan kasus jaringan ini dapat dijahit kembali kelokasi anatomi yang tepat.%A C. Pemeriksaan *ftalmologi Penilaian ketajaman visual adalah wajib dan dilakukan sebelum setiap upaya rekonstruksi. Periksa keadaan pupil jika didapatkan kerusakan relatif pada afferent pupillary potensi hasil visual akan buruk dan harus didiskusikan dengan
9
pasien sebelum dilakukan bedah rekonstruksi. *tot-otot luar mata dievaluasi dan jika didapatkan adanya diplopia harus tercatat sebelum operasi. Pemeriksaan eksternal meliputi penilaian lengkap tulang tulang wajah dengan penekanan khusus pada wilayah periorbital. Palpasi yang jelas menunjukkan adanya krepitasi atau unstable bonememerlukan evaluasi radiologi. Pengukuran baseline proyeksi bola mata didokumentasikan dengan e!ophthalmometry >ertel karena enophthalmos merupakan sequela lambat yang umum terjadi pada trauma orbital. Posisi kelopak mata fungsi otot orbicularis dan setiap bukti lagophthalmos dicatat. Pengukuran jarak intercanthal dan evaluasi integritas dari tendon canthal juga
dilakukan
karena
dapat
terjadi
dehiscence
tendon traumatis
dan
telecanthus.%9 1. =valuasi Laboratorium dan @adiografi Biasanya evaluasi laboratorium yang tepat dilakukan oleh tim ruang gawat darurat. >itung darah lengkap dan analisis kimia serum seringkali diperlukan untuk tujuan anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu dalam kasus-kasus tertentu dan pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan )at)at beracun lainnya diperlukan dalam beberapa kasus. #etika kecurigaan klinis patah tulang orbital tinggi pencitraan yang sesuai dengan orbita terutama computed tomography harus diusulkan. /ltrasonografi bola mata otot luar mata sarafoptik dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan tambahan yang penting.A =. Timing of Repair aktu perbaikan ini ditentukan oleh beberapa faktor. Setiap upaya harus dilakukan untuk merekonstruksi jaringan terluka sesegera mungkin setelah pasien telah sepenuhnya dievaluasi dan data pemeriksaan penunjang tambahan telah diperoleh.
ANESTESI
Pemilihan anestesi untuk perbaikan luka adne!al tergantung pada beberapa faktor. /mur pasien sangat penting karena hampir semua anak memerlukan anestesi umum untuk mencapai hasil rekonstruksi terbaik. Luka
10
besar dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dan keterlibatan osseous terbaik jika dilakukan dengan anatesi umum. (eskipun dengan menggunakan anestesi umum infiltrasi lokal epinefrin 2adrenalin3 sangat penting untuk hemostasis. (ayoritas cedera dewasa dapat diperbaiki dengan anestesi infiltrasi atau regional lokal lidokain "-,' 2lignocaine3 dengan "+"&&&&& epinefrin. nestesi infiltrasi dapat menyebabkan distorsi jaringan yang signifikan ini dapat diminimalkan dengan penggunaan asam hyaluronic 2hyaluronidase3 yang memfasilitasi penyebaran cairan anestesi.
3. TEKNIK UMUM
8eknik-teknik rekonstruksi kelopak mata dan orbital setelah trauma sangat banyak dan beragam yang digunakan sangat tergantung pada sejauh mana cedera dan struktur adne!al spesifik yang terlibat. Pendekatan yang umum adalah untuk mengatasi setiap struktur anatomi secara indepen dendan menghormati prioritas yang tepat pertama sebagai pelindung mata kemudian fungsinya dan akhirnya
kosmetik.
1alam
banyak kasus sejumlah
teknik
rekonstruksi
digabungkan untuk mencapai hasil yang maksimal. Beberapa metode dapat dipergunakan untuk melakukan rekontruksi defek palpebra pilihan ahli bedah tergantung pada umur pasienkarakter palpebra ukuran dan posisi defek serta pengalaman ahli bedah. D"& Prioritas pada rekontruksi palpebra adalah + • • • • •
Pekembangan tepi palpebra yang stabil Lebar palpebra secara vertical yang adekuat Penutupan palpebra yang adekuat >alus dan terjadi epitelisasi pada permukaan internal palpebra Baik secara kosmetik dan simetris
Prinsip ?prinsip rekonstruksi palpebra + • •
@ekonstruksi anterior atau posterior lamella palpebra dengan graft. 8egangan yang maksimum secara hori)ontal dan ketegangan yang minimum secara vertical.
11
•
• • •
(empertahankan bentuk anatomi dari kantus kemiripan jaringan defek yang sempit. (emilh teknik yang simple pada saat rekonstruksi.
Penatalaksanaan trauma palpebra termasuk + • • • • •
(enggali riwayat (encatat ketajaman penglihatan (engevaluasi bola mata (engetahui secara detail tentang palpebra E anatomi mata. (emastikan posisi yang terbaik dalam penanganan
4.
TEKNIK SPESIFIK
. PartialThickness !yelid "n#uries Partialthickness eyelid in#uries laserasi kelopak mata dangkal yang tidak melibatkan margin palpebra dan yang sejajar dengan garis kulit dapat distabilkan dengan skin tape. Laserasi yang lebih besar dan tegak lurus dengan garis kulit memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati dengan tepi kulit. >al ini dapat dicapai dengan menggunakan benang ukuran %-& atau A-& yang absorbable atau nonabsorbable.
B. !yelid Margin Lacerations al ini dilakukan sepanjang ketinggian vertikal seluruh tarsus untuk mencegah tarsal buckling meskipun laserasi primer mungkin hanya melibatkan tarsus marginal. Perbaikan dimulai dengan penempatan benang %-& pada bidang kelenjar meibom di margin palpebra kirakira ,mm dari tepi luka dan dengan kedalaman ,mm.1ulunya sering dilakukan
12
penjahitan margin menggunakan benang nonabsorbable. Famun secara rutin menggunakan jahitan dengan menggunakan benang absorbable dan belum mengalami komplikasi dari penyerapan jahitan yang prematur.9
Gambar 1.7
8eknik penjahitan pada laserasi yang melibatkan margin palpebra
Pentupan margo palpebra dapat dilakukan dengan , atau 0 jahitan untuk mensejajarkan tepi luka. /ntuk menghindari kerusakan pada epitel kornea jahitan tarsal tidak boleh meluas sampai dipermukaan konjungtivaterutama pada palpebra superior.Penutupan tepi palpebra harus menghasilkan tepi luka yang baik. 9D
13
. 8epi dari palpebrajahit dengan jahitan matras vertikal benang melewati orificium kelenjar meibom. B.
C. !yelid "n#uries with Tissue Loss Luka
kelopak
mata
yang
mengakibatkan
kehilangan
jaringan
memberikan tantangan rekonstruksi yang lebih sulit. 4ni adalah kewajiban bagi ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dengan trauma kelopak mata untuk menentukan tidak hanya apakah dan berapa banyak dari kelopak mata yang hilang tetapi juga lapisan kelopak mata tidak ada. 1alam evaluasi pasien sangat penting untuk mempertimbangkan kelopak mata sebagai struktur yang memiliki lamela anterior dan posterior kulit dan muskulus orbicularis akan menjadi lamela anterior sedangkan tarsus dan konjungtiva menjadi lamelaposterior.
1. $ullThickness !yelid Lacerations $ullthickness lacerations yang tidak melibatkan margin kelopak mata mungkin terkait dengan kerusakan internal yang signifikan dari struktur
14
palpebra dan perforasi bola mata. Pada penanganan cedera ini memerlukan pemeriksaan lapis demi lapis pada luka untuk menilai integritas dari septum orbita otot levator dan aponeurosis levator konjungtiva ototrektus dan bola mata.
=. Cedera pada Sistem Lakrimalis a. #analikulus Superior Cedera pada daerah ini jarang menimbulkan gejala bila fungsi kanalikuli inferior masih normal.*leh karena itu cedera daerah ini tidak memerlukan metode khusus apapun untuk memperbaiki kanalikuli superior karena potensi drainasinya lebih rendah jika dibandingkan dengan kanalikuli inferior. b. #analikulus 4nferior Perbaikan
cedera
pada
kanalikulus
inferior
masih
dalam
perdebatan.Bukan suatu hal yang sulit untuk menyatukan kembali dua sisi kanalikulus yang terputus namun tidak mudah untuk memastikan patensi anastomosis kanalikulus ini setelah beberapa bulan kemudian.Berbagai jenis stent telah digunakan namun pengunaan stent itu sendiri merangsang timbulnya fibrosis.
15
Gambar 1.8
Larerasi pada kanaliculus inferior
Pemasangan
Gambar 1.9
dengan
stent
menggunakan
silicone stent Selama
operasi
2 stent 3 diletakkan
sebuah silicone
tube
halus
di saluran lakrimalis untuk menjaga
bukaan pada sistem drainase air mata. Stent ini kemudianakan dilepas.
Gambar 1.10
Penggunaan Lester %ones Tube
c. &ommon &analiculus
16
. kibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi khususnya jika melibatkan margin palpebradapat berupa+ =piforakronis #onjungtivitiskroniskonjungtivitis bakterial =!posurekeratitis brasikorneaberulang =ntropion: ektropion sikatrikal B.
kibat teknik pembedahan yang buruk terutama dalam hal akurasi penutupan lukadapat berupa+
C. #eadaan
luka
yang
memburukakibatadanya
infeksi
atau
karenapenutupanluka yang tertunda. 1. Laserasidekatcanthusmedialdapatmerusaksistemnasolacrimal.",9
6.
PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung pada luasnya laserasi atau kerusakan palpebra serta lokasi dan ketebalan jaringan yang rusak.
. KESIMPULAN
laserasi kelopak mata merupakan rudapaksa pada kelopak mata akibat benda tajam yang mengakibatkan luka robek:laserasi. 1apat disebabkan oleh trauma benda tumpul trauma benda tajam gigitan hewan atau manusia luka bakar.
17
Berdasarkan areanya laserasi terbagi menjadi laserasi yang tidak melibatkan margo palpebra laserasi yang melibatkan margo palpebra laserasi yang melibatkan jaringan lunak kantus. 1alam penatalaksanaannya harus diobservasi secara menyeluruh dan diberikan profilaksis antibiotik pada kasus gigitan hewan ataupun manusia. 8eknik rekonstruksi yang digunakan disesuaikan berdasrkan area laserasi. #ehati-hatian dalam melakukan rekonstruksi harus diperhatikan untuk mencegah berbagai macam komplikasi yang terjadi setelah operasi. Prognosa ditentukan oleh berbagai mavam faktor.
18
DAFTAR PUSTAKA
". 4lyas S. 4lmu penyakit mata. =disi 0 ,&&$.
vailable
at
$. @iordon-=va P hitcher . (ilitary *cular 4njury+ Presentation ssessment and (anagement. <@ rmy (ed Corps "$$ 253+ ,AD-,95 "&. Bord SP Linden <. 8rauma to tha 6lobe and *rbit. =mergency (edicine Clinics of Forth merica. =merg (ed Clin F am ,% 2,&&93 DA-",0 "". #haw P8 Shah P =lkington @. 4njuries to the =yes. 4n+ BC of =yes ourth =d. B(< Books. London+ ,&&$p.,D-0, ",. FnBirmingham =ye 8rauma 8erminology. 4n+ merican Societ of *cular 8rauma 2*nline3 ,&&% vailable at http+::www.opt.pasificu.edu:ce:catalog:"&0"&-S1:8riage.html. ccesed + , (aret ,&"$
19
