BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Trauma kapitis atau lebih dikenal dengan gegar otak oleh masyarakat, merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kematian atau kelumpuhan pada semua tingkat usia. Di Amerika, terdata 1,5 juta orang mengalami cedera kepala per tahun dan 75% diantaranya termasuk dalam cedera kepala ringan. Di Eropa, "ndonesia tercat tercatat at 1 kasus kasus per 1!!.!! 1!!.!! orang orang mengal mengalami ami cedera cedera pertah pertahunn unnya. ya. Di "ndonesia sendiri, #alaupun belum ada data pasien mengenai angka kejadian trauma kapitis, tetapi tetapi yang yang jelas jelas trauma trauma sering dan banyak banyak terjadi terjadi di rumah rumah sakit sakit di seluru seluruh h "ndonesia. "nsiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produkti$ antara 15&' tahun. (ecelakaan lalu lintas merupakan ')5*% dari insiden cedera kepa kepala la,, &!& &!&)% )% lainn lainnya ya karen karenaa jatu jatuh h dan dan *% *% lain lainny nyaa diseb disebab abka kan n tind tindak ak kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi. Trauma kapitis lebih berbahaya dari trauma pada organ lainnya, karena trauma ini mengenai otak. +elain itu sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi 1. Trauma kapitis sering disertai $raktur tengkorak. raktur tengkorak adalah rusakn rusaknya ya kontin kontinuit uitas as tulang tulang tengko tengkorak rak diseba disebabka bkan n oleh oleh trauma trauma.. -al ini dapat dapat terjad terjadii dengan dengan atau tanpa tanpa kerusa kerusakan kan otak. otak. Adanya Adanya $raktur $raktur tengko tengkorak rak biasan biasanya ya dapat apat
meni menim mbulk bulkan an
damp dampak ak
tek tekanan anan
yang ang
kuat. uat.
rak raktur tur
teng tengko kora rak k
diklasi$ikas diklasi$ikasikan ikan terbuka atau tertutup. tertutup. ila $raktur $raktur terbuka terbuka maka dura rusak, dan $raktur tertutup keadaan dura tidak rusak &. /ada review ini akan akan dibaha dibahass lapora laporan n kasus, kasus, de$ini de$inisi, si, epidem epidemiol iologi ogi,, etiopato$isiologi, gejala klinis, penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan cidera otak berat dan open fracture impresi fracture impresi regio $rontal $rontal dengan "0- dan close globe injury .
erdasarkan erdasarkan hal tersebut tersebut penulisan penulisan laporan kasus ini menggunakan menggunakan metode studi literatur literatur dengan dengan mengumpu mengumpulkan lkan in$ormasi in$ormasi dari berbagai berbagai sumber sumber kepustakaan kepustakaan,, jurnal, Textbook serta serta sumber in$ormasi lainya.
1
1.2 1.2.1
Tujuan Tujuan
ampu mendiagnosa dan melakukan penatalaksanaan a#al cidera otak berat dan open fracture impresi fracture impresi regio $rontal dengan "0- dan close globe injury. injury .
1.3
Manfaat
2apora 2aporan n kasus kasus ini dapat dapat berman berman$aat $aat sebaga sebagaii sarana sarana ilmu ilmu penget pengetahu ahuan an medis dan dapat dijadikan sebagai bahan literatur tentang gambaran gambaran cidera otak berat dan open fracture impresi fracture impresi regio $rontal dengan "0- dan close globe injury. injury .
BAB II
LAPORAN A!U! 2.1 I"ent I"ent#ta #ta$$ Pa$#en Pa$#en
&
3ama 6mur Tanggal 2ahir Alamat enis kelamin Agama +tatus pe pernikahan /endidikan 3omor Tanggal + Tanggal (+
4 3n. 4 15 tahun 4 tidak ada data 4 dsn. +idomulyo 4 perempuan 4 tidak ada data 4 elum menikah 4 +/ 4 151*& 4 !) ebruari &!17 4 1) ebruari &!17
2.2 A"%an&e A"%an&e Trau' Trau'a a L#fe !u(()rt !u(()rt 2.2.1 .2.1
Pr#'a r#'ar* r* !u !ur%e* r%e*
1. Air Air#a #ay y
4 2anc 2ancar ar 89: 89: tid tidak ak ada ada sua suara ra tam tamba baha han, n, Trach rachea ea44 di ten tenga gah8 h89: 9:
&. reathing
4 &;<=menit
"4 >erak dada simetris 89:, etraksi otot na$as 8:, luka 8: /4 nyeri tekan 8=:, krepitasi 8: /4 sonor=sonor A4 ?esikuer 89=9:, ronkhi 8=:, #hee@ing 8=: *. 0ircula 0irculation tion 4 akral akral hangat89: hangat89: pucat89: pucat89: kering kering89:, 89:, 0 0T & menit, tensi4 1;!=)! 1;!=)! mm-g, mm-g, nadi nadi 4 )<=m )<=meni enit, t, suhu suhu 4 *7,&B *7,&B0 0 '. Disa Disabil bility ity 4 >0+ 1=&= 1=&=', ', pupi pupill CD4 re$l re$leks eks caha cahaya ya 8: 8: uku ukuran ran suli sulitt die?al die?aluas uasi, i, pupil C+4 re$leks cahaya 89: ukuran *mm, *mm, kelemahan ekstremitas kiri atas dan ba#ah, kaku kuduk 8: 5. E
1. &. *.
!e&) !e&)n" n"ar ar* * !ur !ur%e %e* *
(eadaan 6mum 4 2emah (esadaran4 somnolen ital sign
a. Tensi b. 3adi c. d. +uhu '. Ana'ne$#$
4 1;!=)! mm-g 4 )<=menit 4 &;<=menit 4 *7,&B0
+ecara all)ana'ne$a oleh ibu pasien 1+ (eluhan utama 4 Penurunan e$a"aran
*
i#a i#aya yatt peny penyak akit it sekar sekaran ang g 4 /asi /asien en data datang ng ke "D "D +6D +6D lam lamba bang ngan an
2+
anyu# anyu#ang angii dengan dengan keluha keluhan n penuru penurunan nan kesada kesadaran, ran, post post (22, (22, pada pada saat saat kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah & hari tidak pulang ke rumah, setelah kecelakaan pasien diba#a ke 0 jam !;.*! dengan keadaan tidak sadar kemudian dirujuk ke +6D lambangan jam 1'.&!, pasien muntah 89: darah &<, keluar darah dari hidung 89=9:, keluar darah dari telinga 8=:, kejang 8: i#ayat pe penyakit da dahulu
3+
i#ayat asma
4 disangkal
i#ayat penyakit jantung
4 disangkal
i#ayat hipertensi
4 disangkal
i#ayat sakit kejang
4 disangkal
i#ayat alergi obat
4 disangkal
i#ayat alergi makanan
4 disangkal
i#ayat pengobatan
,+
4
4 Terapi saat di 0 C & nasal ' lpm, in$us 2
&! tpm, injeksi piracetam * gr, injeksi ce$tria
(uli (ulitt (epa (epala la
4 ar arna na kul kulit it sa# sa#o o mata matang ng , ikte ikteri rik k 8: 8:,, (u&at /0+, keriput 8:, 4 ent entuk uk norm normos osep epha hali lic, c, nodul nodul 8:, 8:, luka terbuka /0+ "# "a#
3+
"#a'eter 11- &'4 ta'(ak $ebag#an jar#ngan )tak4 (er"araan /0+ ata ata 4 (onj (onju ungti ngti? ?a anem anemis is 8= 8=:, :, skl sklera era ikte ikterrik 8= 8=::, reflek &aa*a /$ul#t /$ul#t "#e%alua$#5 "#e%alua$#50+4 0+4 e"e'a (al(ebra /05+4 /05+4 e"e'a k)njungt#%a k)njungt#%a /05+
,+
'ata &)6)ng /050+4 (u(#l an#$)k)r e(#$tak$#$$ /050+, -idung 4 3a$as cuping hidung 8:, secret 8=:, e(#$tak$#
-+
de$ormitas 8=: ulu ulutt 4 ibir ibir keri kering ng 8:, 8:, muko mukosa sa keri kering ng 8: 8:,, lidah lidah ker kerin ing g 8:, 8:,
gusi gusi
berdarah 8: 7+ Telinga 4 3yeri tekan mastoid mastoid 8=:, 8=:, secret secret 8=:, 8=:, pedarahan pedarahan 8=: t onsil membesar 8=: 8+ Tenggorokan4 -iperemi 8:, tonsil 9+ 2ehe 2eherr 4/emb 4/embesa esara ran n kele kelenj njar ar tiroid tiroid 8:, 8:, pemb pembes esar aran an kelen kelenjar jar lim$e lim$e 8:, 8:, :+
lesi pada kulit 8: Toraks oraks 4 +imetri +imetris, s, bentuk bentuk , retrak retraksi si subkos subkostal tal 8:, 8:, pembes pembesara aran n kelenj kelenjar ar lim$e 8: a.
0or 4 " 4 ictus cordis tak tampak / 4 ictus cordis tak kuat angkat angkat / 4 batas jantung kesan tidak melebar
'
A 4 """ intensitas normal, regular, bising 8: b.
/ulmo 4 statis 8depan dan belakang: " 4 gerakan dada kanan dan kiri sama, benjolan 8:, luka 8: / 4 nyeri tekan 8:, krepitasi 8: / 4 +onor=sonor A 4 ?esikuler 89=9:, rhonki 8=:, #hee@ing 8=:
1!: Abdomen " 4 dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik 8:, A 4 bising usus dalam batas normal, bruit 8: / 4 dalam batas normal / 4 soe$l, nyeri tekan 8:, hepar dan lien tidak teraba. 11: Ektremitas4 de$ormitas 8=:, akral dingin 8=:, Edema 8=: 1&: +istem genetalia4 dalam batas normal 1*: /emeriksaan 3eurologik 4 a. /emeriksaan ner?us kranialis4 tidak ada data b. /emerikasaan eningeal +ign 4 kaku kuduk 8:, (ernig 8:, brud@inski " 8:, brud@inski "" 8: c. /eningkatan tekanan intrakranial4 untah proyektil 8:F +akit kepala 8sulit die?aluasi:F edem papil 8tidak ada data:F De$isit neurologis4 penurunan kesadaran 89:, gelisah 89:F cushingGs triad4 hipertensi 89:, bradikardi 8:, perna$asan irreguler 8: d. e$leks $isiologis4 tidak ada data e. e$leks patologis4 tidak ada data f. ungsi sensorik
4 sulit die?aluasi
g. ung$# ')t)r#k
;
otorik
+uperior
"n$erior
De
+inistra
De
+inistra
>erakan ?olunter
sulit die?aluasi
sulit die?aluasi
sulit die?aluasi
sulit die?aluasi
(ekuatan otot
*
&
*
&
Tonus otot
dbn
dbn
dbn
dbn
entuk otot
dbn
dbn
dbn
dbn
2.3
D#agn)$a !e'entara
0idera otak berat dan $raktur impresi regio $rontal dengan prolaps cerebri dan close globe injury oculi de
5
2., Pe'er#k$aan Penunjang
/emeriksaan adiologis4
;
7
/ada pemeriksaan 0T +can kepala tanpa kontras didapatkan4 $raktur os $rontal, ujung tulng $raktur masuk ke daam parenkim otak, gambaran hiperdens multipel regio $rontal, tampak bending kornu anterior ?entrikel lateral de
+atuan g=d2 % < 1!*=H2 < 1!*=H2 < 1!;=H2 $2 pg g=dl
3ilai normal
Dara Lengka( -emoglobin -ematokrit=/0 2eukosit Trombosit Eritrosit 0 00-0
1., 3.8 19.&'! *.* 7).1 &;.5 **.
Elektr)l#t 3atrium kalium
1'1.' *.;&
1*51'5 *.*5.5
(lorida
111.,
)1!)
(alsium ion
1.::
&.15&.5
2.-
11.51; *5'7 *.;11 15!''! *.)5.& )!1!! &;*' *&*;
D#agn)$a erja
- primer4 open fracture impresi regio $rontal dengan "0 sekunder4 close globe injury oculi de
Plann#ng 1. /enatalaksanaan pada kasus ini dilakukan dengan beberapa terapi4 a. asuk umah +akit b. C& masker ) 2pm dan head up *! ! c. ulnus tutup kasa d. Terapi cairan dengan "D /I 15!!cc=&' jam e. /asang D0 set. f. /re Cp 4 persiapan operasi 8cek laboratorium, $oto thora<, E(>: dan
da$tar operasi g. Terapi $armakologi "njeksi 0e$tria
)
-
"njeksi Cndansentron amp * < 'mg " Drip phenitoin amp 5!! mg 8dalam /I 1!! cc: 2oading manitol &5! cc=&' jam 0hlorproma@ine inj 1=& < &5mg " 8diencerkan /I pelan bila pasien
gelisah saat 0T scan: h. obilisasi 4 edrest total i. Terapi edukati$ 4 ("E pada pasien dan keluarga karena akan dilakukan operasi, ("E tentang diet pasien dan terapi. j. 0heck vital sign &. /ost Cperasi a. a#at "06 b. /osisi head up *!! c. entilator support, kontrol penuh d. "D A 5!! cc e. Terapi $armakologi 4 /aracetamol * < 1 g=) jam " orphine 1 cc = jam - 3o?eron & cc= jam Tiopol &,5 cc= jam /antopra@ol &<1 Asam traneT, dan drain di kepala c. Terapi $armakologi 4 phenytoin * < 1!! mg 0e$tria
2.7
d. Terapi edukati$ 4 ("E kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi e. kontrol ke poli bedah sara$ dan poli mata Re$u'e /asien datang ke "D +6D lambangan anyu#angi dengan keluhan
penurunan kesadaran, post (22, pada saat kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah & hari tidak pulang ke rumah, setelah kecelakaan pasien diba#a ke 0 dengan keadaan
tidak sadar kemudian dirujuk ke +6D lambangan, pasien muntah 89: darah &<, keluar darah dari hidung 89:, keluar darah dari telinga 8:, kejang 8:. Terapi saat di 0 C
&
nasal ' lpm, in$us 2 &! tpm, injeksi piracetam * gr, injeksi ce$tria
4 >0+ 1=&=', re$leks cahaya dan ukuran pupil
CD negati$ dan sulit die?aluasi, re$leks cahaya dan ukuran pupil C+ dalam batas normal, kaku kuduk negati$, kelemahan ekstremitas kiri atas dan ba#ahF exposure 4 luka terbuka di dahi diameter 1!15 cm, tampak sebagian jaringan otak dan perdarahan 89:, edema palpebra 89=:, edema konjungti?a 89=:, epistaksis 89=9:. /ada pemeriksaan penunjang 0T +can kepala tanpa kontras didapatkan kesan open fracture impresi dan multipel "0- = kontusional regio $rontal de
1!
BAB III TIN=AUAN PU!TAA 3.1
Anat)'# "an #$#)l)g#
3.1.1 ul#t ke(ala3 (ulit kepala terdiri atas lima lapisan, yaitu4 a. (ulit 8Skin: b. aringan ikat penyambung 8Connective tissue: c. >alea aponeurotika 8 Aponeurosis: d. aringan ikat longgar 8 Loose areolar tissue: e. ericraniu! 3.1.2 >ran#u'
0ranium atau tengkorak merupakan tulang penyusun kepala. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. +truktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung aluralur yang berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior.' Terdapat dua bagian cranium, yaitu neurocraniu! dan viscerocraniu!. "eurocraniu! terdiri atas cal?aria dan basis cranii. agian eksternal basis cranii terdiri atas arcus al?eolaris os ma
11
posterior merupakan $ossa cranii yang terbesar dan terdalam. Di dalamnya terdapat cerebellum, pons, dan medulla oblongata. ossa posterior sebagian besar terdiri atas os occipital dan sebagian kecil dibentuk oleh os sphenoidalis dan os temporalis. /ada $ossa posterior terdapat lekukan yang dilalui oleh sinus sigmoid dan sinus trans?ersus. /ada bagian tengah $ossa posterior terdapat $oramen magnum.* 3.1.3 Men#ngen Ctak diliputi oleh tiga membran atau meninges, yaitu dura mater, arachnoidea mater, dan pia mater. /aling luar, dura mater, mempunyai si$at yang tebal dan kuat sehingga ber$ungsi untuk melindungi jaringan sara$ yang ada di ba#ahnya. +ecara kon?ensional, dura mater digambarkan terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. 2apisan tersebut bersatu dengan erat, kecuali pada garisgaris tertentu, tempat berpisah untuk membentuk sinus ?enosus. 2apisan endosteal merupakan periosteum yang menutupi permukaan dalam tengkorak. 2apisan endosteal melekat paling kuat pada tulangtulang di atas basis cranii. 2apisan meningeal adalah lapisan dura mater yang sebenarnya, merupakan membran $ibrosa yang kuat dan padat yang meliputi otak. * Arachnoidea mater merupakan membran impermeabel yang lebih tipis dan meliputi otak secara longitudinal. Arachnoidea mater dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial yaitu ruang subdural yang terisi oleh selapis cairan. uangan di antara arachnoidea dan pia mater yaitu spatium subarachnoideum diisi oleh cairan serebrospinalis. /ia mater merupakan suatu membran ?askular yang melekat dengan erat serta menyokong otak * 3.1., Otak Ctak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang de#asa sekitar 1' kg.7 Ctak terdiri dari beberapa bagian yaituF proense$alon 8otak depan: terdiri dari serebrum dan diense$alon, mesense$alon 8otak tengah: dan rhombense$alon 8otak belakang: terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. 5
atang otak dibentuk oleh medulla oblongata, pons, dan mesencephalon serta menempati $ossa cranii posterior di dalam tengkorak. atang otak mempunyai tiga $ungsi utama, yaitu sebagai penyalur tractus ascendens dan descendens yang menghubungkan medulla spinalis dengan berbagai pusat yang lebih tinggi, pusat re$leks penting yang mengatur control sistem respirasi dan
1&
kardio?askular serta berhubungan dengan kendali tingkat kesadaran, dan mengandung nuclei sara$ cranial """ sampai J"".* 0erebellum terletak di $ossa cranii posterior dan di bagian superior ditutupi oleh tentorium cerebelli. 0erebellum merupakan bagian terbesar rhombencephalon dan terletak di posterior ?entriculus Kuadratus, pons, dan medulla oblongata. 0erebellum menerima in$ormasi a$eren yang berkaitan dengan gerakan ?olunter dari corte< cerebri dan dari otot, tendon, dan sendi. 0erebellum juga menerima in$ormasi keseimbangan dari ner?us ?estibularis dan mungkin juga in$ormasi penglihatan dari tractus tectocerebellaris.* isura membagi otak menjadi beberapa lobus. 2obus $rontal berkaitan dengan $ungsi emosi, $ungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. 2obus parietal berhubungan dengan $ungsi sensorik dan orientasi ruang. 2obus temporal mengatur $ungsi memori tertentu. 2obus oksipital bertanggung ja#ab dalam proses penglihatan. 5 Ctak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri ?ertebralis. (eempat arteri ini beranastomosis pada permukaan in$erior otak dan membentuk sirkulus illisi. ena?ena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. ena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus ?enosus cranialis.5
3.2 3.2.1
>e"era e(ala Def#n#$# 0edera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan $ungsi neurologis, $ungsi $isik, kogniti$, psikososial, bersi$at temporer atau permanen. enurut rain "njury Assosiation o$ America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersi$at kongenital ataupun degenerati$, tetapi disebabkan oleh serangan=benturan $isik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kogniti$ dan $ungsi $isik.1
*.&.&
Etiopato$isiologi /ada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. 0edera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme
1*
cedera kepala dapat terjadi peristi#a coup dan contrecoup. 0edera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. /ada daerah yang berla#anan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasideselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. /erbedaan densitas antara tulang tengkorak 8substansi solid: dan otak 8substansi semisolid: menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. ergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berla#anan dari benturan 8countercoup:. 0edera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimia#i.1,; *.&.*
(lasi$ikasi dan Diagnosis 0edera (epala 0edera kepala diklasi$ikasikan dalam berbagai aspek. +ecara praktis dikenal *
deskripsi klasi$ikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan mor$ologinya. a. ekanisme cedera kepala erdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. 0edera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul. +edang cedera kepala tembuus disebabkan oleh peluru atau tusukan.7 b. eratnya cedera 0edera kepala diklasi$ikasikan berdasarkan nilai >lasgo# 0oma +cale adalah sebagai berikut 4 1. 0edera kepala berat memiliki nilai >0+ sama atau kurang dari ). &. 0edera kepala sedang memiliki nilai >0+ 1* *. 0edera kepala ringan dengan nilai >0+ 1'15. c. or$ologi cedera +ecara mor$ologis cedera kepala dapat dibagi atas $raktur cranium dan lesi intrakranial. 1. raktur cranium raktur cranim dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat berbentuk linear atau impresi dan dapat pula terbuka atau tertutup. racture dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan 0T +can dengan dengan teknik bone #indo# untuk memperjelas garis $rakturnya. Adanya tandatanda klinis $raktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk
1'
melakukan pemeriksaan lebih rinci.tandatanda tersebut antara lain ekimosis periorbital 8raccoon eye sign:, ekimosis retroauikular 8battle sign:, kebocoran 0++ 8hinorrhea, otorrhea: dan paresis ner?us $asialis. rekuensi $raktura tengkorak ber?ariasi, lebih banyak $raktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat.7 &. 2esi "ntrakranial 2esi intrakranial dapat diklasi$ikasikan sebagai $okal atau di$usa, #alau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. 2esi $okal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi 8atau hematoma intraserebral:. /asien pada kelompok cedera otak di$usa, secara umum, menunjukkan 0T scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium *.&.'
atau bahkan koma dalam keadaan klinis7 /enatalaksanaan /enatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa
cedera kepala ringan, sedang, atau berat. /rinsip penanganan a#al meliputi sur?ei primer dan sur?ei sekunder. Dalam penatalaksanaan sur?ei primer halhal yang diprioritaskan antara lain air#ay, breathing, circulation, disability, dan e
ser?ikal harus diimobilisasi 80ollar neck:. /ernapasan. E?aluasi berupa inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada yang memungkinkan gangguan ?entilasi, auskultasi untuk memastikan
masuknya udara ke dalam paru. +irkulasi. E?aluasi perdarahan yang terjadi pada pasien. Apabila ditemukan tandatanda syok, maka perlu dilakukan resusitasi cairan. 0lass "
0lass ""
0lass """
0lass "
L75! cc L1!!
75!15!! cc M1!!
15!!&!!! cc M1&!
M &!!! cc M1'!
1'&!
&!*!
*!*5
M*5
0apillary e$ill +kin 6rine
3ormal /ink and 0ool M*! cc=hour
Decreased /ink and 0old &!*! cc=hour
M& minutes /ale, 0old, oist 515 cc=hour
eha?iour
+light An
ild An
0rystalloid
0rystaloid
An
leeding -
luid
15
Absent ottled L5 cc = hour 2ethargic, 0on$used 0rystaloid and lood
Disability dengan pemeriksaan mini neurologis, hal ini meliputi4 o >0+ setelah resusitasi o entuk, ukuran, re$le< cahaya pupil. o (ekuatan otot. Eksposure. -al ini bertujuan untuk menghindari hipotermia dan mencari cedera di tempat lain.
ersamaan dengan resusitasi, kita dapat melakukan anamnesis yang meliputi4
aktu kecelakaan Tempat kejadian emakai helm=tidak 8untuk pengguna sepeda motor: ekanisme cedera Adanya pingsan atau tidak dan durasinya (eadaan setelah kejadian Adanya pengaruh alcohol dan obatobatan i#ayat penyakit sebelumnya /ada pasien yang sadar, ditanyakan penglihatan kabur, penglihatan ganda, baal atau kelemahan ekstremitas, dan lama /TA 8post traumatic amnesia:
berlangsung. . +ur?ey +ekunder,
merupakan
sur?ey
lanjutan
untuk
menilai
kemajuan=kemunduran dari resusitasi pada sur?ey pertama. Tidak semua pasien cedera kepala perlu di ra#at inap di rumah sakit. "ndikasi ra#at antara lain4 1. /enurunan kesadaran &. raktur tulang tengkorak *. >ejala dan tanda de$icit neurologis, termasuk sakit kepala dan muntahmuntah. '. +ulit melakukan penilaian terhadap penderita, sepertipada pengaruh alcohol, obat, atau usia yang sudah lanjut sekali. 5. Adanya keadaan medisnyang menyertai seperti epilepsy. ;. +ulitnya atau tidak ada orang sekitarnya yang dapat menga#asi keadaan pasien. 7. arak dari rumah penderita ke rumah sakit sangat jauh sehingga tidak memungkinkan penderita kembali ke rumah sakit dalam #aktu singkat, jika dibutuhkan. ). Adanya criteria risiko sedang dan risiko tinggi pada penderita. . Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungja#abkan 1!. 0T scan abnormal (riteria risiko yang dimaksud diatas adalah criteria ynga dibuat setelah pemeriksaan klinis untuk membedakan penderita terhadap kemungkinan adanya risiko cedera intracranial. Dalam hal ini dibagi atas1 4 1.
isiko endah4 asimptomatik, sakit kepala, pusing , hematom, laserasi,
&.
kontusio, abrasi scalp isiko +edang4
1;
*.
i#ayat penurunan kesadaran pada saat kejadoan atau sesudahnya +akit kepala yang progressi$ "ntoksikasi obat atau alcohol (ejang posttrauma ekanisme trauma tidak jelas 6sia L & tahun untah /TA Tandatanda $raktur basis crania ultiple trauma 0edera #ajah yang serius Dugaan $raktur depressed=penetrasi Dugaan Nchild abuseG isiko Tinggi4 penurunan kesadaran tanpa sebab yang jelas, tanda neurologis $okal, $raktur depressed
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. -alhal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intra?ena, hiper?entilasi, pemberian manitol, s teroid, $urosemid, barbitirat dan antikon?ulsan. /ada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan operati$. "ndikasi untuk tindakan operati$ ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan pato$isiologi dari lesi. +ecara umum digunakan panduan sebagai berikut4 1. ?olume masa hematom mencapai lebih dari '! ml di daerah supratentorial atau lebih &. dari &! cc di daerah in$ratentorial *. kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala dan '. tanda $okal neurologis semakin berat 5. terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat ;. pendorongan garis tengah sampai lebih dari * mm 7. terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari &5 mm-g. ). terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang 0T scan . terjadi gejala akan terjadi herniasi otak 1!. terjadi kompresi = obliterasi sisterna basalis
3.3
raktur Depressed atau I'(re$#
3.3.1
Def#n#$# "an la$#f#ka$# raktur e(ala
raktur tulang kepala atau tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. -al ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya $raktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak
17
tekanan yang kuat. raktur tengkorak diklasi$ikasikan menurut keadaan luka yaitu, terbuka atau tertutup. ila $raktur terbuka maka dura rusak, dan $raktur tertutup keadaan dura tidak rusak. & (lasi$ikasi $raktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan4 ;,7 1.
>ambaran $raktur, dibedakan atas 4 a. 2inier raktur linier merupakan garis $raktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. /ada pemeriksaan radiologi akan terlihat sebagai garis radiolusen. b. Diastase raktur yang terjadi pada sutura, sehingga terjadi pemisahan sutura cranial. raktur ini sering terjadi pada anak diba#ah usia * tahun. b. 0omminuted raktur dengan dua atau lebih $ragmen $raktur. c. Depressed raktur depressed diartikan sebagai $raktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi $raktur terletak diba#ah le?el anatomic normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh. enis $raktur ini terjadi jika energy benturan relati?e besar terhadap area benturan yang relati?e kecil. isalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. /ada gambaran radiologis akan terlihat s uatu area Ndouble densityG 8lebih radio opaKue: karena adanya bagianbagian tulang yang &.
tumpang tindih. (ebanyakan $raktur depressed adalah $raktur terbuka. 2okasi Anatomis, dibedakan atas; 4 a. (on?eksitas 8kubah tengkorak: yaitu $raktur yang terjadi pada tulangtulang yang membentuk kon?eksitas 8kubah: tengkorak seperti os.rontalis, os. Temporalis, os. b.
/arietalis, dan os. Cccipitalis. asis crania 8dasar tengkorak: yaitu $raktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak. Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu 4 ossa Anterior, ossa edia, ossa /osterior. raktur pada masingmasing $osa akan memberikan mani$estasi yang berbeda.
3.3.2
E(#"e'#)l)g#
raktur depressed tersering terjadi pada $rontoparietal 875%:, dan juga dapat terjadi pada bagian temporal 81!%:, occipital 85%:, dan lainnya 81!%:.
1)
raktur depressed sering terjadi pada $rontoparietal karena tulang pada bagian tersebut tipis dan cenderung terkena serangan dari penyerang. ) 3.3.3
Et#)(at)f#$#)l)g#
raktur kepala pada balita terjadi ketika terjatuh atau karena menerima tindakan kekerasan. raktur yang terjadi pada anak biasanya terjadi karena terjatuh dan kecelakaan sepeda. /ada de#asa, $raktur terjadi karena kecelakaan sepeda motor atau karena menerima tindakan kekerasan. ) raktur depressed biasanya terlokalisir pada satu tempat di kepala. (etika trauma cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak ke ba#ah, sehingga menghasilkan $raktur depressed . (eadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala. 7 3.3.,
Man#fe$ta$# l#n#$
+ekitar &5% dari pasien dengan $raktur kepala depressed tidak datang dengan keluhan hilangnya kesadaran, dan &5% lainnya hilang kesadaran dalam #aktu kurang dari 1 jam. >ejala pada $raktur kepala antara lain, nyeri kepala, mual, muntah. /resentasi klinis dapat berbedabeda, tergantung apabila ada kelainan intrakranial, seperti epidural hematoma dan kejang. /ada pemeriksaan $isik terdapat $raktur yang terbuka atau tertutup dengan segmen tulang yang lebih cekung dibandingkan tulang disekitarnya. ; 3.3.-
D#agn)$#$ "an D#agn)$#$ Ban"#ng
+elain pemeriksaan neurologis, analisa lab darah, dapat dilakukan pemeriksaan pencitraan. /emeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan adalah J ray, 0Tscan dan ". raktur pada ?erte< akan lebih terlihat pada Jray, namun kriteria standar untuk diagnosis $raktur pada tulang kepala adalah dengan menggunakan 0Tscan. /emeriksaan " digunakan apabila ada kecurigaan kelainan pada ligamen atau pembuluh darah. ; ﾧ
>ambaran 0Tscan $raktur depressed
raktur
depressed
dianggap bermakna apabila tabula eksterna segmen yang impresi 8misalnya kontusio serebri atau intraserebral hematoma: masuk diba#ah tabula interna segmen tulang yang sehat 8M 1 diploe: .
1
"ndikasi operasi pada $raktur depressed adalah apabila $raktur lebih dari 1 diploe atau terdapat lesi intrakranial diba#ah segmen yang impresi 8misalnya kontusio serebri atau intraserebral hematoma: atau terdapat de$isit neurologis yang sesuai dengan daerah yang impresi . #raktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar $raktur, dan karena ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar <. +edangkan #raktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang $rontal atau lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi dari hidung, $aring, atau telinga dan darah terlihat diba#ah konjungti?a. +uatu area ekimosis, atau memar mungkin terlihat diatas mastoid 8tanda battle:. raktur dasar tengkorak dicurigai ketika 0++ keuar dari telinga 8othorea cairan serebrospinal: dan hidung 8rhinorea serebrospinal:. (eluarnya cairan 0++ merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan in$eksi seperti meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau sinus melalui robekan pada dura. &
3.3.7
Tatalak$ana
/ada $raktur depressed terbuka, tindakan pertama yang harus dilakukan oleh dokter di ruang ga#at darurat adalah segera membersihkan dan mencuci dengan cairan 3a0l !,% steril kemudian dilakukan penjahitan luka jika penemuan kasus dilakukan dengan golden period. -al ini bertujuan untuk mengurangi resiko in$eksi karena terdapat hubungan dunia luar dengan ruang intrakranial.
+elanjutnya
dilakukan
pemeriksaan
penunjang
dan
segera
dikonsulkan ke rumah sakit yang memiliki pelayanan bedah sara$. /ada $raktur terbuka, apabila terkontaminasi, diperlukan pemberian antibiotik berspektrum luas dan tetanus toksoid.) /ada cedera kepala terbuka yang menjadi tujuan adalah debridemant jaringan otak nekrotik, mengangkat $ragmen tulang atau korpus alienum, menghentikan perdarahan, e?akuasi hematoma dan penutupan duramater dan kulit yang kedap air. /embukaan kranial disini cenderung terbatas 4 berupa insisi linear huru$ O+P atau $lap berbentuk O6P dan dilanjutkan dengan kraniektomi atau kraniotomi kecil.1! "ndikasi lain operasi pada anak adalah ketika terdapat penetrasi dari dura, de$ek kosmetik yang persisten dan terdapatnya de$isit neurologis $okal. ) 0raniotomy adalah potongan yang dilakukan pada kranium. +aat operasi dibuat suatu $lap yang memungkinkan akses ke dura di ba#ahnya. +elain untuk
&!
melakukan ele?asi pada segmen tulang yang terkena, cranioto!y juga dilakukan untuk menge?akuasi hematoma, mengeluarkan benda asing dari dalam tulang kepala dan menutup bolongan pada basis crani untuk mengobati atau mencegah terjadinya perembasan 0+. Terkadang, craniecto!y dilakukan ketika otak yang terdapat di ba#ahnya juga terkena dan bengkak. /ada kasus ini cranioplasty perlu dilakukan di kemudian hari. 7
>ambar Cranioto!y
/asien dengan $raktur terbuka yang terkontaminasi dan ditangani dengan tindakan bedah, perlu dipantau &* bulan setelah operasi dengan dilakukannya beberapa kali 0Tscan, untuk melihat apakah terbentuk abses. /emantauan juga dilakukan untuk memastikan apakah terjadi komplikasi $raktur tulang kepala, seperti in$eksi ataupun kejang. (emungkinan terjadinya kejang kecil namun kemungkinan ini meningkat apabila pasien kehilangan kesadaran lebih dari & jam, dan ketika terdapat robekan pada dura. 7 3.3.9
)'(l#ka$#
raktur tulang kepala dapat disertai atau tanpa kerusakan otak, namun biasanya jejas ini bukan penyebab utama timbulnya kecacatan neurologis. 0edera otak pada umumnya merupakan akibat trauma langsung pada ?askular atau sara$,
&1
atau sebagai akibat langsung dari adanya de$ek massa. 0edera $okal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya didapatkan pada kirakira setengah dari kasus cedera kepala berat. (elainan ini mencakup kontusi kortikal, hematoma subdural, epidural dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas1!. raktur impresi atau depressed fracture pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duramater dan jaringan otak. 3.,
I>H "ntraserebral atau intraparenkim hematoma adalah area perdarahan yang
homogen dan kon$luen yang terdapat di dalam parenkim otak. "ntraserebral hematoma bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. ekanisme perkembangan dari traumatik perdarahan intraserebral adalah sama dengan perdarahan spontan intraserebral dimana arteri atau arteriol pecah oleh kekuatan hantaman atau ruptur secara spontan, menyebabkan darah di ba#ah tekanan arteri keluar ke parenkim otak. /erdarahan berhenti ketika tekanan jaringan sekitar bekuan darah mencapai tekanan yang sama dengan tekanan arteri yang pecah. ekuan darah dapat tetap berada didalam parenkim otak atau keluar ke dalam ?entrikel, daerah subdural atau area subarakhnoid. Terdapat 0incin dari daerah iskemia sekitar hematoma, dimana akan menjadi daerah penumbra yang dimana secara $ungsional tidak ber$ungsi tetapi potensial sebagai jaringan yang dapat diperbaiki11 >ejala klinis yang ditimbulkan oleh "0- antara lain penurunan kesadaran, derajat penurunan kesadaran dipengaruhi oleh mekanisme dari energi trauma yang dialami. +edangkan gejala klinis dari cedera kepala di$usa sebagai lanjutan dari perdarahan intraserebral adalah sangat ber?ariasi bergantung pada luas cedera dan lokasi. Qang paling ringan bisa berupa gangguan sara$ kranial, kelumpuhan anggota gerak, gangguan otonom, gejala peningkatan tekanan intrakranial hingga penderita jatuh kondisi koma /emeriksaan penunjang yang dilakukan jika curiga terdapat "0- adalah4
&&
11
1.
oto polos tengkorak 8skull Jray:, namun hanya sedikit in$ormasi yang didapat dari pemeriksaan ini yang dapat mengubah alternati$ pengobatan yang diberikan pada penderita cedera kepala, maka pemeriksaan ini sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan
pemeriksaan yang lebih canggih seperti 0Tscan dan ". &. 0T scan, merupakan metode diagnostik standar terpilih Ogold standardP untuk kasus cedera kepala mengingat selain prosedur ini tidak in?asi$ juga memiliki kehandalan yang tinggi, dalam hal ini dapat diperoleh in$ormasi yang lebih jelas tentang lokasi dan adanya perdarahan intrakranial, edema, udara, benda asing intrakranial, serta pergeseran struktur dalam otak 8satyanegara, &!1!:. /ada 0Tscan dengan perdarahan akut maka akan terlihat suatu area dengan peningkatan atenuasi atau hiperdens 8putih: dengan dikelilingi daerah hipodens 8gelap: yang edema. (etika bekuan darah muncul seiring #aktu, edema meningkat lebih banyak dalam ' hari dan bekuan darah menjadi area isodens dalam beberapa minggu. atas cairan dalam hematoma mengindikasikan koagulapati dan pencairan dari bekuan darah, atau terkait pencairan jaringan serebral yang ekstensi$ dan sebagai prognosis yang buruk /engobatan yang la@im diberikan pada cedera kepala adalah obatobatan golongan de
&*
dilakukan tindakan operasi dekompresi berupa kraniektomi untuk mengurangi tekanan batang otak dan kemungkinan terjadinya herniasi tentorial .1! 3.-
>l)$e" gl)be #njur* 0losed globe injury adalah cedera pada bola mata di mana luka belum mengenai
seluruh ketebalan dinding bola mata. Termasuk di dalam de$inisi closed globe injury ini adalah kontusio dan laserasi bola mata. (ontusio biasanya disebabkan oleh trauma benda tumpul, sedangkan laserasi biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam. 1& Ada sekitar &,5 juta kejadian cedera mata baru di Amerika +erikat setiap tahun. (ejadian cedera mata empat kali lebih mungkin terjadi pada pria dibandingkan perempuan dan indi?idu muda lebih mungkin untuk mengalami cedera mata dibandingkan yang lebih tua. 0edera mata akibat benda tumpul menempati persentase terbesar dari keseluruhan kejadian cedera mata 8*!%:, diikuti oleh cedera akibat benda tajam 81)%:, kecelakaan kendaraan 8%:, tembakan, paku, dan senjata lain 8masing masing ;%:, kembang api dan jatuh 8masingmasing '% :. enda yang paling umum mengenai mata hingga mengakibatkan cedera adalah batu, tinju, bola, kayu, dan benda perkakas lain. 1* Trauma biasanya menyebabkan kerusakan mata melalui mekanisme coup, oleh mekanisme
contrecoup,
atau
melalui
mekanisme
kompresi
okular.
Courville
memperkenalkan konsep cedera coup dan contrecoup untuk menjelaskan kerusakan otak yang disebabkan oleh trauma tumpul di kepala. Coup mengacu pada trauma lokal di lokasi di mana benturan terjadi.Contrecoup mengacu pada cedera di sisi berla#anan dari sisi tengkorak yang mengalami benturan.Adanya perbedaan dalam kepadatan antara otak dan tengkorak, menyebabkan terjadinya dua mekanisme ini. $olter kemudian menggunakan konsep ini pada cedera mata. 1* Cleh karena ?olume ruang tertutup tidak dapat diubah, maka ketika mata mengalami kompresi di sepanjang sumbu anteriorposterior, tekanan tersebut harus diteruskan kea rah lapangan ekuator, sebab jika tidak maka bola mata akanruptur. /eregangan pada lapangan ekuatorial ini menyebabkan trauma pada dinding bola mata di bagian ekuator. 1* (omponen yang paling penting dalam menilai gangguan mata traumatik adalah anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan mata dengan hatihati. Anamnesa secara lengkap sangat penting dalam mendiagnosa selain itu, perlu juga dilakukan pemeriksaan mata terkait4 ketajaman
penglihatan, pemeriksaan pupil, gerakan bola
mata, pemeriksaan lapangan pandang, pengukuran tekanan intraocular, pemeriksaan mata bagian luar, pemeriksaan segmen anterior dan pemeriksaan segmen posterior. 1'
&'
/emeriksaan radiogra$i , computed tomography 8 0T : , 6+> , dan magnetic resonance imaging 8 " : semuanya bisa digunakan dalam e?aluasi trauma okular. 0omputed tomography 80T +can: telah menggantikan $oto kon?ensional untuk e?aluasi trauma okular . -al ini sangat berguna dalam e?aluasi $raktur orbita , benda asing intraokular dan orbita, ruptur globe, dan perdarahan retrobulbar. 1'
ani$estasi klinis dari closed globe injury sangat ber?ariasi dan dapat mengenai seluruh bagian dari dinding bola mata 1'4 a.
(ornea4 Abrasi kornea sederhana 2aserasi lamellar lood staining di kornea (ekeruhan kornea
b. +klera4 2aserasi lamellar c. ilik mata depan4 -i$ematraumatik Eksudat di bilik mata depan d. "ris, pupil, dan badan siliar4 iosistraumatik idriasis traumatic uptur dari papillary margin obekan melingkar dari stroma iris "ridodilisis Ante$leksi iris etro$leksi iris Aniridiatraumatik Angle resesion Tandatanda in$lamasi4 iridosiklitis traumatic, hemo$talmitis, atro$i iris
pasca trauma. e.
2ensa4
$.
ossius ring (ekeruhan sub epithelial (atarak punktata (atarak rosette (atarak @onnular traumatic (atarak di$us 8total: (atarak senil
itreus4
(ekeruhan?itreus itreus detachment /erdarahan ?itreus -erniasi?itreus
g. (oroid4
upture koroid /erdarahan koroid
&5
(oroid detachment
h. etina4 (omosio retina /erdarahan retina obekan retina etinopatiproli?erati$ etinal detachment /erubahan pada makula /enanganan ditekankan pada utama yang menyertainya dan penilaian terhadap
ketajaman penglihatan. +etiap penurunan ketajaman penglihatan tanda mutlak untuk melakukan rujukan kepada dokter ahli mata. 1* /emberian pertolongan pertama berupa4 a. Cbatobatan analgetik 4 untuk mengurangi rasa sakit. 6ntuk pemeriksaan mata dapat b. c. d. e.
diberikan anesteshi local4 /antokain !,5% atau tetracain !,5% 1,! %. /emberian obatobat anti perdarahan dan pembengkakan emberikan moral support agar pasien tenang E?aluasi ketajaman penglihatan mata yang sehat dan mata yang terkena trauma Dalam hal hi$ema ringan 8adanya darah segar dala bilik mata depan: tanpa penyulit
segera ditangani dengan tindakan pera#atan4 1: Tutup kedua bola mata &: Tidur dengan posisi kepala agar lebih tinggi *: E?aluasi ketajaman penglihatan ': E?aluasi tekanan bola mata $. +etiap penurunan ketajaman penglihatan atau keraguraguan mengenai mata penderita sebaiknya segera di rujuk ke dokter ahli mata. (omplikasi yang dapat terjadi 1&4 midriasis, glaukoma, katarak, dislokasi lensa, ?itreous haemorrhage, atro$i 3. Cpticus.
/rognosis trauma okuli adalah mata akan sembuh dengan baik setelah trauma minor dan jarang terjadi sekuele jangka panjang, jarang dikaitkan dengan kerusakan penglihatan berat dan butuh pembedahan ekstensi$. 1&
&;
BAB I? PEMBAHA!AN ,.1 Da$ar Penegakan D#agn)$#$ "an Tera(#
/asien 3n. merupakan pasien rujukan dari 0 datang dengan penurunan kesadaran, post (22 dirujuk ke +6D lambangan . /rinsip penanganan a#al meliputi sur?ei primer dan sur?ei sekunder. Dalam penatalaksanaan sur?ei primer halhal yang diprioritaskan antara lain air#ay, breathing, circulation, disability, dan e0+ 1=&=', re$leks cahaya dan ukuran pupil CD negati$ dan sulit die?aluasi, re$leks cahaya dan ukuran pupil C+ dalam batas normal, kaku kuduk negati$, kelemahan ekstremitas kiri atas dan ba#ah. +edangkan pada exposure didapatkan luka terbuka di dahi diameter 1!15 cm, tampak sebagian jaringan otak dan perdarahan, edema palpebra dan edema konjungti?a pada mata kanan, serta epistaksis. +elanjutnya dilakukan penatalaksanaan a#al untuk menstabilkan air#ay, breathing, dan circulation seperti memaksimalkan oksigenasi dan ?entilasi, head up *! !, resusitasi dengan cairan isotonis 8seperti /I atau 2:, dan p asang D0 set untuk
mengetahui jumlah produksi urine pasien . raktur tengkorak diklasi$ikasikan menurut keadaan luka yaitu, terbuka atau tertutup. ila $raktur terbuka maka dura rusak, dan $raktur tertutup keadaan dura tidak rusak. /ada kasus ini terdapat luka terbuka di dahi pasien dengan diameter 1!15 cm, tampak sebagian jaringan otak. aringan otak yang tampak menandakan robeknya dura dan luka yang terpapar udara, bisa karena letak luka di regio $rontal yang dekat dengan sinus $rontalis 8berisi udara: atau terpapar udara secara langsung, sehingga dapat dikatakan pasien mengalami open fracture impresi regio $rontal. raktur impresi atau
depressed merupakan $raktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi $raktur terletak diba#ah le?el anatomic normal dari tabula interna tulang
&7
tengkorak sekitarnya yang masih utuh. (ebanyakan $raktur depressed adalah $raktur terbuka. /ada kasus ini, penegakan diagnosis membutuhkan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan 0T +can kepala tanpa kontras untuk mengetahui kemungkinan perdarahan intracranial, $raktur basis cranii,dll. +elain itu analia lab darah serta kadar elektrolit juga diperlukan. erdasarkan hasil pemeriksaan 0T +can kepala tanpa kontras didapatkan kesan open fracture impresi dan multipel "0- = kontusional regio $rontal de
"0- 8 %ntracerebral he!orrahage& "ntraserebral hematoma: adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan otak itu sendiri. "ntraserebral hematoma dapat disebabkan oleh trauma otak, atau dapat terjadi secara spontan pada stroke hemoragik. "ntraserebral hematoma bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. 0T scan, merupakan metode diagnostik standar terpilih Ogold standardP untuk kasus cedera kepala. /ada 0Tscan dengan perdarahan akut maka akan terlihat suatu area dengan peningkatan atenuasi atau hiperdens 8putih: dengan dikelilingi daerah hipodens 8gelap: yang edema. /enatalakasanaan medikamentosa pada kasus ini, yakni diberikan obatobatan simptomatik "
dan antibiotic sesuai indikasi. 0e$tria
metronida@ole drip 5!!mg=1!!ml diberikan sebagai antibiotic pro$ilaksis. +edangkan obat simptomatik yang diberikan yakni anitidine inj &<5!mg " untuk menghambat
sekresi asam lambung berlebih dan sebagai pro$ilaksis stress ulcer, (etorolac inj *<*!mg " sebagai anti nyeri, Cndansentron inj *<'mg " sebagai anti mual dan muntah, (utoin 8/henytoin: *<5!mg " dalam /I 1!!cc sebagai pro$ilaksis kejang 8anticon?ulsants:. +elain itu diberikan manitol &!!cc yang dilanjutkan ;<1!!cc untuk membantu menurunkan T"(. +etelah itu dilakukan pemeriksaan lab lengkap. "njeksi tetagam &5! "6 " sebagai pro$ilaksis tetanus 8anti tetanus:. /ada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yakni 0T+can dan bila kondisi pasien gelisah maka diberikan 0hlorpoma@ine inj 1=& < &5mg " yang diencerkan dalam /I. /asien harus bedrest total dan dilakukan obeser?asi TT. +elanjutnya keluarga pasien diberikan ("E bah#a diperlukan tindakan operasi
&)
8persiapan /reCp4 hasil cek lab, $oto thora<, E(>: bila setuju langsung dida$tarkan. /ost Cperasi pasien dira#at di "06, p osisi head up *! !, ?entilator support,
kontrol penuh dan diberikan "D A 5!! cc. 0e$tria
*<1g=) jam " sebagai analgetik dan menurunkan suhu tubuh yang meningkat, terapi simptomatik ini digunakan jika suhu tubuh M*7.5S0. orphine 1 cc = jam 8opioid analgesic:, 3o?eron 8sebagai neuromuscular blocking agent: & cc= jam, Tiopol 8Thiopental +odium : &,5 cc= jam, /antopra@ol &<1 8//": untuk menghambat sekresi asam lambung berlebih dan sebagai pro$ilaksis stress ulcer, 0alne< 8Asam trane
A$$ in$us, D0 set, 3>T, dan drain di kepala. 6ntuk terapi diberikan antibiotic pro$ilaksis dilanjutkan pemberian 0e$tria
tab *<1 sebagai anti in$lamasi, (+ 8/otassium chloride: tab 1<;!!mg dengan indikasi hypokalemia, Adona 80arba@ochrome 3a sul$onate: tab *<1!mg sebagai anti perdarahan 8haemostatic: dan glaukon 8Aceta@olamide: tab *<&5!mg sebagai terapi lanjutan untuk hi$ema yang dialami pasien. +elain itu ("E kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi serta kontrol ke poli bedah sara$ dan poli mata. 0epalosporin merupakan jenis antibiotik yang direkomendasikan. /ada trauma penetrasi craniocerebral, tidak didapatkan bukti yang mendukung penggunaan antibiotika pro$ilaksis, namun para ahli menyarankan pemberian antibiotic broad spectrum secara rutin untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi. 0e$tria
golongan chepalosporin dengan spektrum luas, yang membunuh bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri. 0e$tria
&
sebuah penelitian ce$tria yang berperan dalam proses rasa nyeri. 3+A"D seperti ketorolac berman$aat mengurangi rasa nyeri dengan menghambat sintesa /> melalui blockade en@im 0CJ. 3amun pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan $ungsi ginjal. (etorolac pada orang de#asa diberikan dengan dosis *! mg i? dosis tunggal atau *! mg=; jam i? dengan dosis maksimal 1&! mg=hari. (utoin 8/henytoin: diberikan sebagai pro$ilaksis kejang, penggunaan obat anti kejang pada pasca trauma dini telah terbukti e$ekti$ terutama pada penggunaan 0arma@epin dan /henytoin= enitoin. /engobatan pro$ilaksis dengan phenytoin dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma. /ada de#asa 15 &! mg=kg dalam 1!!cc /I. /ada pediatric dosisnya 1!&! mg=kg, diikuti dosis rumatan 5 mg=kg=hari dibagi dalam &* dosis. anitol membantu menurunkan T"( pada pasien 0C. /emberian secara bolus dengan dosis !,&51 gr=kg lebih dianjurkan dibandingkan pemberian secara terus menerus. anitol dapat menurunkan T"( dengan cara menarik cairan kedalam ruang intra ?ascular 8T"( me
0
dan 0// me :. +ediaan manitiol
yang digunakan biasanya 15 dan &!%. anitol diberikan bolus !,&51 gr=kg dalam 1!&! menit, setiap ') jam. +ebelum pemberian manitol harus dilakukan pemeriksaan darah rutin, $ungsi ginjal, gula darah dan elektrolit darah.
*!
/enggunaan sedasi merupakan komponen yang penting pada pasien dengan cedera otak, dapat mem$asilitasi inter?ensi, memperbaiki kenaikan T"(, dan memastikan pasien dalam keadaan yang nyaman.
BAB ? PENUTUP -.1 e$#'(ulan
-asil anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis, maka dapat disimpulkan bah#a diagnosa 3n. adalah 'pen depressed fracture regio rontal dengan "0- . 3n. mengalami penurunan kesadaran, post (22, pada
*1
saat kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah & hari tidak pulang ke rumah, pasien muntah 89: darah &<, keluar darah dari hidung 89=9:, keluar darah dari telinga 8=:, kejang 8:. /ada pemeriksaan $isik di kepala terdapat luka terbuka 89: di dahi diameter 1!15 cm, tampak sebagian jaringan otak, perdarahan 89:. /ada pemeriksaan $isik mata re$lek cahaya 8sde=9:, edema palpebra 89=:, edema konjungti?a 89=:, pupil anisokor. /ada pemeriksaan 0T scan tanpa kontras didapatkan $raktur depressed regio $rontal dan "0-
-.2 !aran
agi tenaga kesehatan hendaknya pemeriksaan penunjang dilakukan lengkap sesuai indikasi kasus. +tandar pemeriksaan penunjang laboratorium untuk pasien cedera otak berat adalah darah lengkap, 63, +0, >DA, >A, kadar elektrolit, untuk mempermudah penatalaksanaan atau terapi yang diberikan tepat sasaran.
ollo# up 3n. Tgl ! O )=&=&!17 /enurunan (6 4 2emah 81'.&1 (esadaran, >0+ 4 E1&' ": (eluarga ital +ign pasien TD 4 1;!=)! mm-g mengatakan 3 4 )<=menit pasien 4 &;<=menit pasca (22, +uhu 4 *7,& o0 pasien /emeriksaan $isik muntah 89: (epala 4 a=i=c=d darah &<, === , luka terbuka keluar di dahi diameter 1!
A cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
*&
P
/D<4 1. 0T +0A3 non (ontras &. 2aboratorium 8D2, elektrolit: *. /ersiapan operasi4 $oto thora< dan E(> /T<4 1. + &. C& masker ) 2pm dan head up *!! *. ulnus tutup kasa
darah dari hidung 89= 9:, keluar darah dari telinga 8=:, kejang 8:
15 cm, tampak sebagian jaringan otak 2eher 4 (aku kuduk 8: Thora< 4 cor +1,+& +ingular, pulmo ?esikuler 9=9 rh = #@ = Abdomen4 soe$l, 6 9 3ormal Ekstremitas4 dbn, 0T & menit >enitalia 4 D3
'. Terapi cairan dengan "D /I 15!!cc=&' jam 5. /asang D0 set. ;. /re Cp 4 7. Terapi $armakologi "njeksi 0e$tria
/emeriksaan penunjang4 0T +can kepala tanpa kontras4 kesan open fracture impresi dan multipel "0- = kontusional regio $rontal de
/enurunan kesadaran
kesadaran black out on ?entilator support ?ital sign4 TD4 11!=7! 34 )! <= menit 4 1' <=menit +pC& 1!!% Temp4 *;!0 ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril terpasang in$us, D0 dan 3>T
/ost op 1. a#at "06 trepanasi &. C& masker )1! 2pm dan dengan >A -ead up *! ! cidera otak *. kontrol ?entilator berat open '. "D A 5!! cc= /I & < fracture 5!! cc impresi regio 5. Terapi $armakologi 4 $rontal dengan - /aracetamol * < 1 g=) jam " "0- 8jam - orphine 1 cc = jam 1).!! ": - 3o?eron & cc= jam - Tiopol &,5 cc= jam - /antopra@ol &<1 - Asam trane
**
/ost op trepanasi4
- "njeksi 0e$tria
/enurunan kesadaran
(6 4 2emah /ost op (esadaran black out trepanasi on ?entilator cidera otak berat dan open support fracture impresi regio ?#tal $#gn $rontal dengan TD4 1!7=7& "0 34 &<=menit na$as belum 4 1'<=menit adekuat
a#at "06 C& masker )1! 2pm posisi head up *! !
+pC&4 1!!%
stop terapi no?eron dan tiopol 8jam !;.!! ": "D A 5!!cc=&' jam, /I 1!!!cc=&' jam /aracetamol * < 1 g=) jam " "njeksi 0e$tria
Temp4 *;!0
injeksi ranitidin amp & < 1 g injeksi antrain amp * < 1 g
pemeriksaan $isik4
"njeksi etronida@ol * < 5!!mg=1!!ml
(epala4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril,
- injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0alne< * < 5!! mg obilitas4 mika miki E?aluasi TT konsul dokter anastesi bila na$as sudah adekuat
Ekstremitas ba#ah mulai gerak
terpasang in$us, ETT, 3>T dialirkan, D0 89: produksi urin
*'
89: drain kepala produkti$ 8:
=&=&!17 81'.!! !;.!!:
/enurunan kesadaran
(6 4 2emah, kesadaran somnolen >0+ 4 E1=1=' ?#tal $#gn; TD 4 1!*=7! mm-g 3 4 ;)<=menit 4 &!<=menit +uhu 4 *; o0 +pC&4 1!!%
/ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0 na$as belum adekuat
Pe'er#k$aan f#$#$k; (epala4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 suara na$as tambahan mendengkur, h 8=:@ 8=:
a#at "06 posisi head up *! ! terapi4 lanjutan memasukkan D5% ?ia sonde 1&5 cc= ; jam menyiapkan air hangat untuk personal hygiene, menyeka pasien E?aluasi TT
terpasang in$us, ETT, 3>T dialirkan, D0 89: produksi urin 89:, A 8:
1!=&=&!1 7 87.!! 1*.!!:
/enurunan kesadaran
drain kepala produkti$ 8: (6 4 membaik, kes4 somnolen >0+ 4 E1=*=5 ?#tal $#gn; TD 4 11!=7& mm-g 3 4 * <=menit 4 &) <=menit +uhu 4 *;,& o0 +pC&4 1!!%
/ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0na$as belum adekuat
Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@
a#at "06 C& masker ;) 2pm posisi head up *! ! memasukkan D5 % ?ia sonde 1&5 cc= ; jam "D Asering 5!!cc=&' jam, amino$luid 5!! cc ra#at luka di area muka 8dagu dan rahang:
- Asam trane
*5
8=:
injeksi antrain amp * < 1 g
terpasang in$us, 3>T 89:, D0 89: produksi urin 89: drain kepala produkti$ 8:
injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
1!=&=&!1 7 81'.!! !;.!!:
/asien mengatakan nyeri operasi, A 8:
/asien tampak gelisah (6 4 membaik, kes4 compos mentis >0+ 4 E'='=; ?#tal $#gn; TD 4 11!=; mm-g 3 4 7; <=menit 4 &! <=menit +uhu 4 *7,& o0 +pC&4 1!!%
/ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0 na$as mulai adekuat
E?aluasi TT a#at "06 C& canul * 2pm posisi head up *! ! in$us ganti di kaki kiri terapi4 lanjutan E?aluasi TT
Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=: Ekstremitas4 phlebitis pada jalur in$us
11=&=&!1 7 87.!! 1*.!!:
terpasag in$us, 3>T 89:, D0 89: produksi urin 89: drain kepala produkti$ 8: /asien /asien tampak /ost op mengatakan gelisah trepanasi nyeri (6 4 membaik cidera otak operasi, dan >0+ 4 E'=5=; berat dan open ?#tal $#gn; hidung fracture sebelah TD 4 1&!=)! mm-g impresi regio
*;
a#at "06 C& canul * 2pm posisi head up *! ! "D Asering 5!!cc=&' jam,
kanan buntu
3 4 ) <=menit 4 &' <=menit +uhu 4 *7 o0 +pC&4 1!!%
$rontal dengan "0-
amino$luid 5!! cc 8dosisU: memasukkan D5 % ?ia sonde 1&5 cc= ; jam
Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
- Asam trane
terpasang in$us, 3>T 89:, D0 89: produksi urin 89: drain kepala produkti$ 8:
ra#at luka dagu dan mata menyiapkan air hangat untuk personal hygiene, menyeka pasien
11=&=&!1 7 81'.!! 15.!!:
/asien (6 4 membaik mengatakan >0+ 4 E'=5=; nyeri ?#tal $#gn; operasi, dan TD 4 11;=)! mm-g hidung 3 4 7) <=menit sebelah 4 &' <=menit kanan buntu +uhu 4 *7,5 o0 A 8: +pC&4 1!!%
/ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
E?aluasi TT a#at "06 C& canul * 2pm posisi head up *! ! terapi4 lanjutan sonde cair V saring E?aluasi TT
Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
11=&=&!1
Tidak ada
terpasang in$us, 3>T 89:, D0 89: produksi urin 89: drain kepala produkti$ 8: (6 4 membaik
@D;
*7
a#at "06
7 81;.!! 1).!!:
keluhan
>0+ 4 E'=5=; ?#tal $#gn; TD 4 115=)7 mm-g 3 4 1!& <=menit 4 &5 <=menit +uhu 4 *7 o0 +pC&4 1!!%
/ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
terpasang in$us, 3>T 89:, D0 89: produksi urin 89: drain kepala produkti$ 8: 11=&=&!1 pasien baru (6 4 lemah 7 81.!! pindah dari >0+ 4 E&=*=5 !*.!!: "06 81.!!: ?#tal $#gn; TD 4 1&!=)! mm-g 3 4 ;! <=menit 4 1) <=menit +uhu 4 *7,1 o0 Pe'er#k$aan f#$#k; (epala 4 odem palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
1&=1=&!1 7
/enurunan kesadaran,
terpasang 3>T 89:, in$us 89:, D0 89:, bebat kepala 89: (6 4 2emah, pasien tampak gelisah >0+ 4 E&=*=5 /emeriksaan $isik4 (epala 4 odem
C& canul * 2pm posisi head up *! ! "njeksi etronida@ol * < 5!!mg=1!!ml injeksi phenytoin * < 1!! mg "D /I 15!! cc=&' jam "njeksi 0e$tria
@D; /ost op trepanasi cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
Terapi4 8lanjutan: "D /I 15!! cc=&' jam injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
@D; /ost debridement cidera otak berat dan open
*)
memasang in$us dan 3>T baru "D /I 15!! cc=&' jam injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
1*=&=&!1 7
Tidak ada keluhan
pasien melepas in$us, pasien melepas 3>T, D0 89:, bebat kepala 89: (6 4 membaik >0+ 4 E'=5=;
/emeriksaan $isik4 (epala 4 odem palpebra 89=9:, perna$asan cuping hidung 8:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
fracture impresi regio $rontal dengan "0-
g " "njeksi etronida@ol * < 5!!mg=1!!ml injeksi antrain amp * < 1 g D5 % ?ia sonde 1!! cc= ; jam
/ost debridement cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
"D /I 15!! cc=&' jam injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
/ost debridement cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
"D /I 15!! cc=&' jam injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
terpasang 3>T 89:, in$us 89:, D0 89:, bebat kepala 89: 1'=&=&!1 7
Tidak ada keluhan
(6 4 cukup >0+ 4 E'=5=; ?#tal $#gn; TD 4 11!=! mm-g 3 4 7! <=menit 4 && <=menit +uhu 4 *;,5 o0 /emeriksaan $isik4 (epala 4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
obilisasi 4 duduk
terpasang 3>T 89:, in$us 89:, D0 89:,
*
bebat kepala 89: 15=&=&!1 7
/asie sulit untuk bicara, mobilisasi duduk 8:
(6 4 baik >0+ 4 E'=5=; ?#tal $#gn; TD 4 1!!=)! mm-g 3 4 7! <=menit 4 1) <=menit +uhu 4 *;,* o0
/ost debridement cidera otak berat dan open fracture impresi regio $rontal dengan "0-
/emeriksaan $isik4 (epala 4 odem palpebra 89=9:, ada luka post op trepanasi di kepala tertutup kasa steril Thora< 4 rh 8=: #@ 8=:
1;=&=&!1 7
terpasang 3>T 89:, in$us 89:, D0 89:, bebat kepala 89: Tidak ada (6 4 baik keluhan >0+ 4 E'=5=;
17=&=&!1 7
Tidak ada keluhan
"D /I 15!! cc=&' jam injeksi phenytoin * < 1!! mg "njeksi 0e$tria
/ost "D /I 5!! cc=&' jam debridement Terapi oral4 cidera otak /emeriksaan $isik4 berat dan open phenytoin * < 1!! mg 0e$triaT 89:, mata4 0lose globe in$us 89:, D0 89:, Tetes mata 2J = ' jam CD, injury CD bebat kepala 89: bed rest, e?aluasi hi$ema dengan kemosis konjungti?a CD dan hi$ema (6 4 baik /ost "D /I 5!! cc=&' jam >0+ 4 E*'; debridement neurobion 1 < 1 cidera otak berat dan open Terapi oral4 /emeriksaan $isik4 fracture phenytoin * < 1!! mg (epala 4 odem impresi regio 0e$tria
'!
