BAB I PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG Ekstremitas (anggota gerak) mempunyai fungsi lokomotris. Dibedakan antara
ekstremitas atas dan bawah karena manusia sebagai insan yang berdiri tegak memerlukan anggota gerak bawah yang kokoh dan; sedangkan anggota gerak atas mempunyai fungsi yang halus, sehingga bentuk dan susunan anggota gerak yang terdiri dari tulang/otot dan persendian mempunyai gerakan yang berbeda pula sesuai dengan fungsi tiap bagian tersebut. Dengan meningkatnya mobilitas disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga. Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung. Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Fraktur tulang radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal. 1.2 1.2.1
RUMUSAN MASALAH Bagaimana
etiologi,
patogenesis,
penatalaksanaan fraktur radius ulna tertutup?
pemeriksaan
fisik,
diagnosis
dan
2
1.3 1.3.1
TUJUAN Mengetahui
etiologi,
patogenesis,
pemeriksaan
fisik,
diagnosis
dan
penatalaksanaan fraktur radius ulna tertutup. 1.4
MANFAAT 1.4.1
Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya fraktur radius ulna tertutup.
1.4.2
Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah ortopedi.
2
3
BAB II STATUS PENDERITA 2.1
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Tn. S
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin
: Pria
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Bululawang
Status perkawinan
: Menikah
Suku
: Jawa
Tanggal MRS
: Selasa, 30 Juli 2013
Tanggal periksa
: Rabu, 31 Juli 2013
No. Reg
: 327182
2.2 ANAMNESA 1. Keluhan utama
: nyeri lengan bawah kanan
2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga. Pasien mengeluhkan nyeri lengan bawah kanannya dan tidak dapat digerakkan serta membengkak. Pasien mengaku bahwa telah mengalami kecelakaan 4 hari sebelum MRS. Pasien mengendarai sepeda motor bersama dengan istri dan kedua anakanya. Pasien mengaku mengendarai sepeda motor dengan pelan. Namun di perjalanan pasien beserta keluarganya terpeleset dari sepeda motor oleh karena ada oli yang berceceran di jalan. Saat pasien terjatuh ada mobil yang melaju cepat dari arah belakang pasien, namun pasien tidak dapat menghindar kemudian lengan bawah kanan pasien terlindas oleh ban depan dari mobil tersebut. Setelah itu pasien merasakan kesakitan dan tidak dapat menggerakan
3
4
lengan bawah kanan. Oleh istri dan warga sekitar, pasien dibawa ke tempat sangkal putung terdekat. Setelah dibawa dari tempat sangkal putung pasien tidak mengeluhkan kesakitan lagi namun masih belum bisa menggerakan lengan bawah sebelah kanannya. Empat hari kemudian, pasien mengeluhkan lengan bawah sebelah kanannya membengkak dan terasa sakit. Kemudian oleh keluarga dibawa ke UGD RSUD Kanjuruhan. 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya 4. Riwayat pengobatan Tidak sedang mengkonsumsi obat. 5. Riwayat Keluarga Trauma (-) Operasi (-) DM (-) Hipertensi (-) 2.3 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6). 2. Tanda Vital Tensi
: 120/90 mmHg
Nadi
: 88 x / menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 20 x /menit, regular
Suhu
: 36,oC
3. Kulit
:
Kulit sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-). 4
5
4. Kepala
:
Luka (-), rambut tidak mudah di cabut, keriput (-), makula (-), papula (-), nodula (-). 5. Mata
:
Mata tidak cowong, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), radang (-/-), warna kelopak mata (coklat kehitaman). 6. Hidung
:
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-), hiperpigmentasi (-/-). 7. Mulut
:
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemi (-), gusi berdarah (-), sariawan (-). 8. Telinga
:
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), cuping telinga dalam batas normal. 9. Tenggorokan : Tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-/-) 10. Leher
:
Trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-). 11. Toraks
:
Normochest, simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi (-), spidernevi (-), pulsasi intrasternalis (-), sela iga melebar (-) Cor Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis kuat angkat
Perkusi
: Batas kiri atas
: ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas
: ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah
: ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah
: ICS IV linea para sterna dekstra
5
6
Pinggang jantung
: ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung tidak melebar)
Auskultasi : Bunyi jantug I-II intensitas noral, regular, tidak didapatkan bising jantung Pulmo Inspeksi
: Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-)
Palpasi
: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi
:
Sonor
Sonor
Sonor Auskultasi
Sonor
:
sonor
suara dasar vesikular
+
+
+ +
+
suara tambahan: Ronkhi -
wheezing -
-
-
-
-
-
6
-
7
12. Abdomen Inspeksi
: : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), jaringan parut/bekas luka (-), tumor/benjolan (-).
Auskultasi : Bising usus 18x/menit (+) normal Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
13. Ektremitas Akral dingin
: palmar eritema (-/-) Odem
-
-
-
-
-
-
-
-
14. Pemeriksaan Psikiatrik
:
Penampilan
: Perawatan diri baik
Kesadaran
: Kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis
Afek
: Appropriate
Psikomotor
: Normoaktif
Proses piker
: Bentuk
: realistik
Isi
: waham (-), hausinasi (-), ilusi (-)
Arus
: koheren
Insight
: Baik
15. Status Lokalis Regio antebrachii dextra •
Look : Tak tampak luka terbuka, terlihat deformitas berupa pembengkakan dan pemendekan panjang lengan bawah kanan bila dibandingkan dengan regio antebrachii sinistra.
•
Feel : Didapatkan adanya nyeri tekan setempat, krepitasi, suhu sama dengan bagian
yang
normal,
teraba
hangat,
sensibilitas
(+),NVD
(neurovaskuler disturbance) (-), kapiler refil < 3 detik. Arteri radialis teraba.
7
8
•
Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi lengan bawah kanan terhambat, gerakan adduksi lengan bawah kanan terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak, gerakan terbatas (+), keterbatasan pergerakan wrist & elbow joint (karena terasa nyeri saat digerakkan). False of movement (+)
2.4 RESUME Pria umur 33 tahun datang dengan keluhan nyeri dan tak dapat digerakkan serta bengkak pada lengan bawah sebelah kanan setelah kecelakaan terlindas ban depan mobil 4 hari yang lalu. Dari pemeriksaan lokalis pada regio antebrachii dextra didapatkan deformitas (+) berupa pembengkakan dan pemendekan bila dibandingkan regio antebarachii sinistra, didapatkan adanya nyeri tekan setempat, krepitasi, suhu sama dengan bagian yang normal, teraba hangat, gerakan aktif dan pasif terhambat, keterbatasan pergerakan wrist & joint elbow karena terasa sakit bila digerakkan. False of movement (+) 2.6
DIAGNOSA KERJA Close Fraktur Radius Ulna Dextra
2.7 PLANNING DIAGNOSTIK a. Planning pemeriksaan – Lab
: - Darah lengkap • Faktor pembekuan: PTT-aPTT • Pemeriksaan imunologi: Hbs Ag
– Foto Rontgen : Regio antebrachii dextra AP/Lateral b. Planning Terapi 1. Non operatif
8
9
a. Medikamentosa
Analgetik
Antibiotik Sebelum Operasi
b. Non medikamentosa
Istirahat
Pemasangan bidai melewati 2 sendi.
Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien.
Reposisi tertutup dan pemasangan gips
2. Operatif Reposisi terbuka dan fiksasi interna: ORIF
BAB III PEMBAHASAN
9
10
3.1 DEFINISI FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktura adalah patah atau ruptur kontinuitas struktur dari tulang atau cartilago dengan atau tanpa disertai dislokasio fragmen. Fraktur os radius dan fraktus os ulna adalah trauma yang terjadi pada bagian tungkai depan. Kadang kala sering terjadi fraktur yang terbuka, hal ini sering terjadi karena trauma terjadi pada lapisan jaringan yang tipis dan lembut. Fraktur tulang radius dan tulang ulna sering terjadi pada hewan kucing dan anjing,lokasi fraktur sering terjadi pada bagian tengah dari tulang radus atau pada bagian distal tulang raduis dan ulna atau pada bagian distal atau keduanya. Fraktura os radius ulna Penyebab fraktur secara umum dapat disebabkan menjadi 2, yaitu : penyebab ekstrinsik dan intrinsik. Penyebab ekstinsik juga dapat dibedakan menjadi 2 bagian yaitu penyebab fraktur akibat gangguan langsung yaitu berupa trauma yang merupakan penyebab utama terjadinya fraktur, misalnya kecelakaan, tertabrak, jatuh. Penyebab yang lainnya adalah fraktur akibat gangguan tidak langsung seperti perputaran, kompresi. Penyebab fraktur secara intrinsik dapat diakibatkan kontraksi dari otot yang menyebabkan avulsion fraktur, seperti fraktur yangsering terjadi pada hewan yang belum dewasa. Fraktur patologis adalah fraktur yang diakibatkan oleh penyakit sistemik seperti neoplasia, cyste tulang, ricketsia,
10
11
osteoporosis, hiperparatyroidisme, osteomalasia. Tekanan yang berulang juga dapat menyebabkan fraktura.
3.2 PENYEBAB FRAKTUR Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat: 1. Peristiwa trauma Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. 2. Fraktur kelelahan atau tekanan Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh. 3. Fraktur patologik Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget). Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkatyang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit; cedera langsung akan menembus atau merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang paling lazim. Banyak diantara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul, dan resiko komplikasinya berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak. Tscherne (1984) menekankan pentingnya menilai dan menetapkan tingkat cedera jaringan lunak: C0 = kerusakan jaringan lunak sedikit dengan fraktur biasa 11
12
C1 = abrasi dangkal atau kontusio dari dalam C2 = abrasi dalam, kontusio jaringan lunak dan pembengkakan, dengan fraktur berat C3 = kerusakan jaringan lunak yang luas dengan ancaman sindroma kompartemen. 3.3 ANATOMI RADIUS DAN ULNA Anatomi Radius Ujung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi. (8)
Gambar 3. Tulang Radius
12
13
(dikutip dari atlas anatomi Sobotta )
Anatomi Ulna Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius. (8)
Gambar 4. Tulang Ulna (dikutip dari atlas anatomi Sobotta )
13
14
Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut. Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasisupinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.(1)
Gambar 5. Anatomi radius dan ulna
14
15
(dikutip dari atlas anatomi Sobotta )
3.4. DIAGNOSIS Film polos tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam dua proyeksi. (11) Film polos merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan. Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah :
Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau menimbulkan keretakan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor. Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur. Iregularis kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.(5) Posisi yang dianjurkan untuk melakukan plain x-ray adalah AP dan lateral
view. Posisi ini dibutuhkan agar letak tulang radius dan tulang ulna tidak bersilangan, serta posisi lengan bawah menghadap ke arah datangnya sinar (posisi anatomi). Sinar datang dari arah depan sehingga disebut AP (Antero-Posterior) (12) Terdapat tiga posisi yang diperlukan pada foto pergelangan tangan untuk menilai sebuah fraktur distal radius yaitu AP, lateral, dan oblik. Posisi AP bertujuan untuk menilai kemiringan dan panjang os radius, posisi lateral bertujuan untuk menilai permukaan artikulasi distal radius pada posisi normal volar (posisi anatomis). (13)
Berikut ini gejala klinis dari beberapa jenis fraktur yang terdapat pada fraktur radius dan ulna :
Fraktur Kaput Radius Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa tetapi hampir tidak
pernah ditemukan pada anak-anak. Fraktur ini kadang-kadang terasa nyeri saat lengan bawah dirotasi, dan nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk untuk mendiagnosisnya.
Fraktur Leher Radius 15
16
Jatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah sedangkan pada anak-anak tulang lebih mungkin mengalami fraktur pada leher radius. Setelah jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Pada fraktur ini kemungkinan terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan nyeri bila lengan berotasi.
Fraktur Diafisis Radius Kalau terdapat nyeri tekan lokal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sinar-X
Fraktur Distal Radius Fraktur Distal Radius dibagi dalam :
1) Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal. Fragmen distal mengalami pergeseran dan angulasi ke arah dorsal. Dislokasi mengenai ulna ke arah dorsal dan medial. Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang dan lengan bawah dalam keadaan pronasi, atau terjadi karena pukulan langsung pada pergelangan tangan bagian dorsolateral. Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris, yang sering terjadi.(1,14,15)
Gambar 6. Fraktur Galeazzi 2) Fraktur Colles 16
17
Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang. Fraktur radius terjadi di korpus distal, biasanya sekitar 2 cm dari permukaan artikular. Fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal, memperlihatkan gambaran deformitas “garpu-makan malam” (dinner-fork). Kemungkinan dapat disertai dengan fraktur pada prosesus styloideus ulna. (14) Fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung distal) dengan angulasi ke posterior, dislokasi ke posterior dan deviasi pragmen distal ke radial. Dapat bersifat kominutiva. Dapat disertai fraktur prosesus stiloid ulna. Fraktur collees dapat terjadi setelah terjatuh, sehingga dapat menyebabkan fraktur pada ujung bawah radius dengan pergeseran posterior dari fragmen distal (1,6) 3) Fraktur Smith Fraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan atau pukulan keras secara langsung pada punggung tangan. Pasien mengalami cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat deformitas. Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke arah ventral dengan diviasi radius tangan yang memberikan gambaran deformitas “sekop kebun” (garden spade). (1,6,14)
Gambar 7. Fraktur Colles dan fraktur Smith
17
18
Gambar 8. Gambaran radiologi fraktur Smith
Gambar 9. Gambaran radiologi fraktur Colles 4) Fraktur Lempeng Epifisis Fraktur Lempeng Epifisis merupakan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen.(21) Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam 5 tipe :(21)
18
19
Gambar 10. Klasifikasi Salter Harris Paling umum adalah tipe II, dengan fragmen metafisis triangular terlihat di dorsal.(20) -
Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, selsel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisisdengan cepat.(21)
Gambar 11. Cedera Salter Harris tipe I
19
20
-
Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda ThursonHolland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.(21)
Gambar 12. Cedera Salter Harris tipe II pada tulang radius ulna -
Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intraartikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus.
20
21
Gambar 13. Cedera Salter Harris tipe III atau Tillaux fracture -
Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna dilakukan karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakuakn.
Gambar 14. Cedera Salter Harris tipe IV
21
22
-
Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosa sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.
Gambar 15. Cedera Salter Harris tipe V 5) Fraktur Monteggia Fraktur jenis ini disebabkan oleh pronasi lengan bawah yang dipaksakan saat jatuh atau pukulan secara langsung pada bagian dorsal sepertiga proksimal dengan angulasi anterior yang disertai dengan dislokasi anterior kaput radius. (14)
Gambar 16. Fraktur Monteggia 22
23
CT scan di gunakan untuk mendeteksi letak struktur fraktur yang kompleks dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fraktur atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligament dan adanya pendarahan.(22)
Gambar 17. Gambaran CT Scan Fraktur Radius Ulna
VI. PENATALAKSANAAN Fraktur dari distal radius adalah jenis fraktur yang paling sering terjadi. Fraktur radius dan ulna biasanya selalu berupa perubahan posisi dan tidak stabil sehingga umumnya membutuhkan terapi operatif. Fraktur yang tidak disertai perubahan posisi ekstraartikular dari distal radius dan fraktur tertutup dari ulna dapat diatasi secara efektif dengan primary care provider. Fraktur distal radius umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja, serta mudah sembuh pada kebanyakan kasus. (13)
23
24
Terapi fraktur diperlukan konsep ”empat R” yaitu : rekognisi, reduksi/reposisi, terensi/fiksasi, dan rehabilitasi. 1.
Rekognisi atau pengenalan adalah dengan melakukan berbagai diagnosa yang benar sehingga akan membantu dalam penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna.
2.
Reduksi atau reposisi adalah tindakan mengembalikan fragmen-fragmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal.
3.
Retensi atau fiksasi atau imobilisasi adalah tindakan mempertahankan atau menahan fragmen fraktur tersebut selama penyembuhan.
4.
Rehabilitasi adalah tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita fraktur tersebut dapat kembali normal.(2)
Gambar 18 . Proses penyembuhan fraktur (dikutip dari referensi 6) Secara rinci proses penyembuhan fraktur dapat dibagi dalam beberapa tahap sebagai berikut : 24
25
1.
Fase hematoma Pada mulanya terjadi hematoma dan disertai pembengkakan jaringan lunak,
kemudian terjadi organisasi (proliferasi jaringan penyambung muda dalam daerah radang) dan hematoma akan mengempis. Tiap fraktur biasanya disertai putusnya pembuluh darah sehingga terdapat penimbunan darah di sekitar fraktur. Pada ujung tulang yang patah terjadi ischemia sampai beberapa milimeter dari garis patahan yang mengakibatkan matinya osteocyt pada daerah fraktur tersebut. 2.
Fase proliferatif Proliferasi sel-sel periosteal dan endoosteal, yang menonjol adalah proliferasi
sel-sel lapisan dalam periosteal dekat daerah fraktur. Hematoma terdesak oleh proliferasi ini dan diabsorbsi oleh tubuh. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas sel-sel dari kanalis medularis dari lapisan endosteum dan dari bone marrow masing-masing fragmen. Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu dalam satu preses yang sama, proses terus berlangsung kedalam dan keluar dari tulang tersebut sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada saat ini mungkin tampak di beberapa tempat pulau-pulau kartilago, yang mungkin banyak sekali,walaupun adanya kartilago ini tidak mutlak dalam penyembuhan tulang. Pada fase ini sudah terjadi pengendapan kalsium. 3.
Fase pembentukan callus Pada fase ini terbentuk fibrous callus dan disini tulang menjadi osteoporotik
akibat resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler yang terdiri dari kolagen dan polisakarida, yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium, membentuk tulang immature atau young callus, karena proses pembauran tersebut, maka pada akhir stadium ter dapat dua macam callus yaitu didalam disebut internal callus dan diluar disebut external callus. 4.
Fase konsolidasi Pada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturisasi lebih lanjut oleh
aktivitas osteoblas, callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela). Pada stadium ini sebenarnya proses penyembuhan
25
26
sedah lengkap. Pada fase ini terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary callus. Pada saat ini sudah mulai diletakkan sehingga sudah tampak jaringan yang radioopaque. Fase ini terjadi sesudah 4 (empat) minggu, namun pada umur-umur lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal. 5.
Fase remodeling Pada fase ini secondary bone callus sudah ditimbuni dengan kalsium yang
banyak dan tulang sedah terbentuk dengan baik, serta terjadi pembentukan kembali dari medula tulang. Apabila union sudah lengkap, tulang baru yang terbentuk pada umumnya berlebihan, mengelilingi daerah fraktur di luar maupun didalam kanal, sehingga dapat membentuk kanal medularis. Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya. (2) Ilizarov, Bone lengthening, Bone distraction osteogenesis atau Callotaxis adalah suatu istilah yang sama dalam program pemanjangan tulang. Ilizarov dikembangkan pertama kali oleh seorang dari Siberia Rusia yang bernama Gabriel Abramovich Ilizarov. Ilizarov adalah suatu alat eksternal fiksasi yang berfungsi untuk menjaga agar tidak terjadi pergeseran tulang dan untuk membantu dalam proses pemanjangan tulang.
26
27
Gambar 19. Callotaxis (Dikutip dari referensi 17) Indikasi pemasangan Ilizarov : 1. Menyamakan panjang lengan atau tungkai yang tidak sama, 2. Menyamakan dan menumbuhkan daerah tulang yang hilang akibat patah tulang terbuka yang hilang, 3. Membuang tulang yang infeksi dan diisi dengan cara menumbuhkan tulang yang sehat, 4. Menambah tinggi badan. Kontra indikasi pemasangan Ilizarov : 1. Open fraktur dengan soft tissue yang perlu penanganan lanjut yang lebih baik bila dipasang single planar fiksator, 2. Fraktur intra artikuler yang perlu ORIF, 3. Simple fraktur (bisa dengan pemasangan plate and screw nail wire).(17)
VII. KOMPLIKASI A. Komplikasi Dini Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan. Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan tiap hari. Pada sekitar 5% kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri Berta ter-dapat tanda-tanda ketidakstabilan vasomotor. Sinar-X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang.(1)
27
28
Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat patah tulang atau segera set3elahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi lama setelah tulang patah. Pada ketiganya, dibagi lagi menjadi komplikasi umum dan lokal.(18) B. Komplikasi lanjut
Malunion Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena
pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan pasiennya relatif muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi, dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi. Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus stiloideus ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan. Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.(1)
Osteomyelitis Adapun
komplikasi
infeksi
jaringan
tulang
disebut
sebagai
osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasilocal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagaikomplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media)
dan
kulit
(impetigo).
Bakterinya
(Staphylococcus
aureus,
Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan tersas nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali
28
29
mendiagnosis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah
jangan
sampai
seluruh
tulang
mengalami
kerusaskan
yang
dapatmenimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.
(a)
(b)
Gambar 20. (a) Osteomyelitis Akut pada Radius Ulna (b) Osteomyelitis Kronik (Dikutip dari referensi 24) Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. 29
30
Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak di tangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.( 3 )
VIII. PROGNOSIS Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan fase hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis, dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18) Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur dan umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:
Lokasi Fraktur 1. Pergelangan tangan 2. Fibula 3. Tibia 4. Pergelangan kaki 5. Tulang rusuk 6. Jones fracture
Masa Penyembuhan 3-4 minggu 4-6 minggu 4-6 minggu 5-8 minggu 4-5 minggu 3-5 minggu
Lokasi Fraktur 7. Kaki 8. Metatarsal 9. Metakarpal 10. Hairline 11. Jari tangan 12. Jari kaki
Masa Penyembuhan 3-4 minggu 5-6 minggu 3-4 minggu 2-4 minggu 2-3 minggu 2-4 minggu
Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu). Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997. Tingkat kematian dari fraktur:
Kematian : 11.696
Insiden
: 1.499.999
30
31
0,78% rasio dari kematian per insiden(19) BAB IV KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa didapatkan, pria umur 33 tahun datang dengan keluhan
nyeri dan tak dapat digerakkan serta bengkak pada lengan bawah sebelah kanan setelah kecelakaan terlindas ban depan mobil 4 sebelum MRS. Pada saat MRS, pingsan (-), mual(-), muntah(-), kepala pusing (-). Dari pemeriksaan lokalis pada regio antebrachii dextra didapatkan edema (+), deformitas (+), didapatkan adanya nyeri tekan setempat, krepitasi, suhu sama dengan bagian yang normal, teraba hangat, gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan. False of Movement (+) Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien ini dapat didiagnosa Close Fraktur Radius Ulna Dextra.
31
32
DAFTAR PUSTAKA Carter Michel A., Fraktur dan Dislokasi dalam: Price Sylvia A, Wilson Lorraine McCarty. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal 1365-1371 Ekayuda Iwan, Trauma Skelet (Rudapaksa Skelet) dalam: Rasad Sjahriar, Radiologi Diagnostik. Edisi kedua, cetakan ke-6. Penerbit Buku Balai Penerbitan FKUI. Jakarta. 2009. Hal 31-43. Goh Lesley A., Peh Wilfred C. G., Fraktur-klasifikasi,penyatuan, dan komplikasi dalam : Corr Peter. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2011. Hal 112-121. Patel Pradip R., Trauma Skeletal dalam: Patel Pradip R. Lecture Notes Radiologi. Edisi kedua. Penerbit Buku Erlangga. Jakarta. 2005. Hal 221-230. Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif Watampone. Jakarta. 2009. Hal 6-11.
32
