SISTEM NEUROPSIKIATRI
LAPORAN TUTORIAL MODUL MENGAMUK
OLEH KELOMPOK 10:
INA ZULHANA
AHMAD YARID PUJIANTO
AHMAD SYAWAL WAHYONO
AINUN ULUWIYAH FITRAH NOOR
MUHAMMAD SYAHRIWIBOWO SUPANDI
MUHAMMAD HARDIANSYAH B
JUANTRI SUCIATI KASRUL
RISNA YULIANI
NANI INDRIYANI
NINIS ILMI OCTASARI
PRATIWI
RAHMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2016
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkah dan rahmat-Nya yang telah diberikan kepada kelompok 10 sehingga dapat menyelesaikan laporan hasil tutorial ini dengan baik . Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dokter yang telah membimbing dan memfasilitasi kelompok 10 dalam membuat laporan dan mempersiapkan diri untuk kegiatan presentasi yaitu pleno. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang ikut berpartisipasi dalam pembuatan laporan ini. Kelompok 10 mengucapkan mohon maaf jika terdapat kesalahan dalam laporan ini. Selain itu, penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca sebagai bahan pembelajaran bagi penulis agar menjadi lebih baik.
Kendari, 2 November 2016 Penulis
Kelompok 10
2
MODUL 2 MENGAMUK TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti proses pembelajaran modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang defenisi, klasifikasi, patomekanisme, etiologi, gambaran klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatrik, pemeriksaan penunjang, menyimpulkan diagnosis, serta cara penanganan pasien dengan gejala mengamuk. SASARAN PEMBELAJARAN
Setelah selesai mengikuti proses pembelajaran modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Defenisi mengamuk Klasifikasi mengamuk Patofisiologi timbulnya gejala mengamuk Bagian-bagian otak yang terlibat dalam terjadinya mengamuk Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasien dengan gejala mengamuk Menjelaskan bagaimana menegakkan diagnosis mengamuk Menjelaskan bagaimana penatalaksaan berbagai macam-macam pasien mengamuk Menjelaskan prognosis dari macam gangguan dengan gejala mengamuk Mengetahui dan menjelaskan efek samping penggunaan obat-obatan mengamuk
STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Diskusi kelompok yang diarahkan oleh tutor 2. Diskusi kelompok mandiri tanpa tutor 3. Konsultasi pada narasumber yang ahli (pakar) pada permasalahan dimaksud untuk memperoleh pengertian yang lebih mendalam 4. Kuliah khusus dalam kelas 5. Aktivitas pembelajaran individual di perpustakan dengan menggunakan buku ajar, majalah, slide, tape atau video dan internet.
SKENARIO 1
Seorang pria berusia 30 tahun dikonsulkan dari Bagian Penyakit Dalam ke Poli Jiwa dengan keluhan gelisah, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur
3
yang dialami dua hari lalu. Seminggu sebelumnya ia menderita demam selama lima minggu. Pada pemeriksaan terlihat seorang laki-laki tidak mengenakan baju, kedua tangan dan kakinya terikat ke ranjang. Ia menggerak-gerakkan badannya berusaha melepaskan diri sambil berteriak-teriak. Terkadang bicaranya melantur dan sepertinya dia tidak mengenali orang-orang yang berada didekatnya.
4
PEMBAHASAN
SKENARIO 1 Seorang pria berusia 30 tahun dikonsulkan dari Bagian Penyakit Dalam ke Poli Jiwa dengan keluhan gelisah, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur yang dialami dua hari lalu. Seminggu sebelumnya ia menderita demam selama lima minggu. Pada pemeriksaan terlihat seorang laki-laki tidak mengenakan baju, kedua tangan dan kakinya terikat ke ranjang. Ia menggerak-gerakkan badannya berusaha melepaskan diri sambil berteriak-teriak. Terkadang bicaranya melantur dan sepertinya dia tidak mengenali orang-orang yang berada didekatnya.
KATA SULIT
Melantur Melantur adalah pembicaraan atau perkataan yang menyimpang dari kenyataan.
KATA KUNCI
Pria berusia 30 tahun Keluhan gelisah, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bias tidur sejak dua hari yang lalu Seminggu sebelumnya Ia menderita demam selama lima Minggu. Pada pemeriksaaan, Ia tidak mengenakan baju, kedua tangan dan kakinya terikat di ranjang. Ia menggerak-gerakkan badannya berusaha melepaskan diri sambil berteriak-teriak. Terkadang bicaranya melantur dan sepertinya dia tidak mengenali orangorang yang berada di dekatnya.
PERTANYAAN 1. Jelaskan defenisi mengamuk ? 2. Jelaskan klasifikasi mengamuk ? 3. Jelaskan organ yang terkait dengan scenario ? 4. Jelaskan patofisiologi timbulnya gejala mengamuk ? 5. Jelaskan langkah-langkah yang digunakan untuk menegakkan diagnosis ? 6. Jelaskan Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ? 7. Jelaskan Diagnosis sementara dan Diagnosis Banding dari scenario ? 8. Jelaskan penatalaksanaan dari Diagnosis Sementara ?
5
9. Jelaskan efek samping penggunaan Obat-obatan mengamuk ? 10. Jelaskan prognosis dari Diagnosis Sementara ?
JAWABAN 1. Defenisi mengamuk adalah a. Menurut KBBI Mengamuk adalah menyerang dengan membabi buta karena marah, mata gelap dan sebagainya. b. Menurut medis Mengamuk adalah peningkatan mental dan motorik yang sulit dikendalikan karena stimulus eksperimental pada amigdala dalam sistem limbik. Sumber : Kamus Besar Bahasa Indonesia
2. Klasifikasi mengamuk adalah a. Gangguan mental organik : Delirium Gambaran Klinik 1. Gangguan kesadaran dan perhatian (kesadaran menurun, berkabut, perhatian tidak terarah) 2. Gangguan fungsi kognitif secara menyeluruh (disorientasi, hendaya daya ingat segera) 3. Gangguan psikomotor (Hipo/hiperaktif, bicara banyak atau kurang) 4. Gangguan siklus tidur - bangun yang berubah atau terbalik dari biasanya (siang mengantuk, malam terjaga) 5. Gangguan emosional : depresi, cemas, marah, euforia, apati, hilang akal. 6. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakit hilang timbul sepanjang hari. 7. Berlangsung kurang dari 6 bulan b. Gangguan kepribadian organik Gambaran Klinik 1. Riwayat dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak. 2. Disertai dua atau lebih dari hal berikut :
6
3. Penurunan kemampuan mempertahankan aktivitas bertujuan untuk waktu yang lama dan penundaan kepuasan. 4. Perubahan perilaku emosional 5. Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan konsekwensi atau kelaziman sosial. 6. Gangguan proses pikir 7. Perubahan kecepatan arus bicara 8. Perubahan perilaku seksual c. Gangguan psikotik fungsional :
Skizofrenia paranoid Gambaran Klinik : 1. Waham-waham kejaran, rujukan (reference), merasa dirinya tinggi (exalted birth), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan;. 2. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (Laughing); 3. Halusinasi pembauan atau pengecapan, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh ; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol Skizofrenia karatonik/furor katatonik Gambaran Klinik 1. Stupor (amat berkurang reaktivitas terhadaplingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme 2. Kegelisahan (aktivitas motor yang tampak tak bertujuan, yang tak dupengaruhi oleh stimuli eksternal); 3. Berpose (secara sukarela mengambil dan mempertahankan sikap tubuh tertentu yang tidak wajar atau “bizarre”); 4. Negativisme (perlawanan yang jelas tidak bermotif terhadap semua instruksi atau upaya untuk digerakkan, atau bergerak kearah berlawanan); 5. Rigiditas (rigidity : mempertahankan sikap tubuh yang kaku melawan upaya untuk memnggerakkannya); 6. Fleksibilitas serea (“waxy flexibility” : mempertahankan posisi anggota gerak dan tubuh yang dilakukan dari luar; 7. Gejala-gejala lain seperti otomatis terhadap perintah (command automatisme ; ketaatan secarra otomatis terhadap perintah), dan perseverasi kata-kata serta kalimat.
7
d. Gangguan afektif bipolar Gambaran klinik 1. Gambaran Emosi :
Mood meningkat, euforia
Emosi Labil
Perubahan sementara yg cepat menjadi depresi akut
Irritabilitas,toleransi terhadap frustasi
rendah
Menuntut dan egosentris. 2. Gambaran Kognitif
Harga diri meningkat, grandiositas.
Bicara cepat dan membanjir (logorrhea)
Desakan pembicaraan (pressure of speech)
Lompat gagasan (flight of ideas)
Kadang-kadang inkoherensi
Daya nilai buruk, disorganisasi
Waham dan halusinasi.
e. Gangguan kepribadian
Gangguan kepribadian Antisosial
Gangguan kepribadian Emosional tak stabil
Gangguan kepribadian Paranoid Ditandai oleh paling sedikit tiga hal berikut : Kepekaan yang berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan. Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kecurigaan dan kecenderungan pervasif untuk menyalah artikan tindakan orang lain yang netral atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan. Mempertahankan dengan gigih bila perlu dengan kekuatan fisik tentang hak pribadinya yang sebenarnya tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya. Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar, tentang kesetiaan seksual dari pasangannya Kecendrungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan yang dinyatakan dalam sikap menyangkut diri yang menetap. Dirundung oleh rasa persekongkolan dari suatu peristiwa terhadap dirinya maupun dunia pada umumnya tanpa bukti. f. Masalah situasional
8
Perselisihan keluarga termasuk pencederaan anak Perselisihan antar individu Panik homoseksual a. Keadaan disosiatif (misalnya kesurupan) Gambaran klinik :
Tiba-tiba kehilangan ingatan yang berhubungan dengan maksud tertentu Perjalanan tanpa tujuan dan kebingungan, Kehilangan ingatan yang menyeluruh untuk kehidupan masa lalu tanpa kehilangan kesadaran.
Asumsi tampak normal,
Disorietasi dapat terjadi.
Sumber : dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
3. Organ yang terkait dengan skenario adalah a. Anatomi sistem limbic
Sistem Limbik:
Sistem limbik berperan dalam mengatur tingkah laku, emosi, dan motivasi. Struktur utama dari sistem ini adalah hipotalamus, dengan struktur di sekitarnya. Hipotalamus sendiri memiliki berbagai fungsi selain sebagai pengatur tingkah laku. Fungsi lainnya yaitu fungsi vegetatif dan endokrin. Perangsangan atau kerusakan pada hipotalamus dapat menyebabkan gangguan emosi dan tingkah laku. Perangsangan pada
9
daerah-daerah di bawah ini dapat menyebabkan pengaruh terhadap tingkah laku:
Perangsangan pada bagian lateral hipotalamus: menyebabkan rasa marah dan tingkah laku agresif. Perangsangan pada daerah nukleus sekitarnya: menyebabkan rasa tenang.
ventromedial
dan
daerah
Perangsangan pada daerah nukleus paraventrikularis (di sekitar ventrikel tertius): menyebabkan rasa marah dan rasa bersalah. Perangsangan sebagian besar daerah anterior hipotalamus: menyebabkan rangsangan seksual.
dan
posterior
Kerusakan pada daerah-daerah tersebut di atas dapat menyebabkan pengaruh yang berlawanan dengan akibat perangsangan daerah-daerah tersebut. Otak manusia mengatur dan mengkordinir, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh, homeostasis seperti tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, keseimbangan cairan, keseimbangan hormonal, mengatur emosi, ingatan, aktivitas motorik dan lain-lain. Otak terbentuk dari dua jenis sel: yaitu glia dan neuron. Glia berfungsi untuk menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensial aksi. Mereka berkomunikasi dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam bahan kimia yang disebut neurotransmitter. Neurotransmitter ini dikirimkan pada celah yang di kenal sebagai sinapsis. b. Fisiologi
Bagian limbik yang menjadi pusat emosi yang berada di amygdala dan hippocampus berfungsi mengatur emosi manusia dan memori emosi, menunjukan seorang penderita epilepsi yang mendapat terapi operasi otak dengan diangkatnya amigdala dan hypocampus memperlihatkan gejala hiperseks dan rakus setelah operasi. Istilah Limbik berarti perbatasan aslinya limbik digunakan untuk menjelaskan struktur tepi sekeliling regio basal serebrum, dan pada perkembangan selanjutnya diperluas artinya keseluruh lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama sistem limbik adalah hipotalamus dengan struktur berkaitan, selain mengatur prilaku emosional juga mengatur kondisi internal tubuh seperti suhu tubuh, osmolalitas cairan tubuh, dan dorongan
10
untuk makan dan minum serta mengatur berat badan Fungsi internal ini secara bersama-sama disebut fungsi vegetatif otak yang berkaitan erat pengaturannya dengan perilaku. Bagaimana kerja Hipotalamus dan sistem limbik, dalam Guyton diterangkan Fungsi Perilaku dari Hipotalamus dan Sistem Limbik (Guyton, 1997:937). Perangsangan pada hipotalamus lateral tidak hanya mengakibatkan timbulnya rasa haus dan nafsu makan tapi juga besarnya aktivitas emosi binatang seperti timbulnya rasa marah yang hebat dan keinginan berkelahi. Perangsangan nukleus ventromedial dan area sekelilingnya bila dirangsang menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan dan binatang menjadi tenang. Perangsangan pada zone tipis dari nuklei paraventrikuler yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ketiga (atau bila disertai dengan perangsangan pada area kelabu dibagian tengah mesensefalon yang merupakan kelanjutan dari bagian hipotalamus biasanya berhubungan dengan rasa takut dan reaksi terhukum. Dorongan seksual dapat timbul bila ada rangsangan pada beberapa area hipotalamus. Khususnya pada sebagian besar bagian anterior dan posterion hipotalamus. Sumber : Buku ajar anatomi biomedki II Sherwood, lauralee.2011. Fisiologi Manusia Ed 6.Jakarta:EGC
4. Patofisiologi timbulnya mengamuk adalah Proses terjadinya mengamuk atau gaduh gelisah sampai saat ini belum diketahui. Diduga ini mempunyai dasar biologik dan psikososial . A. Biologik Gejala mengamuk ini diduga berhubungan dengan lesi pada korteks prefrontal dan stimulasi nucleus amigdala dari sistem limbic. Selain itu juga berkaitan dengan peningkatan hormone androgen dan norepinefrin didalam cairan serebrospinal serta penurunan kadar serotonin dan gamma amino butyric acid (GABA) dalam cairan serebrospinal. B. Psikososial
11
-
Perilaku mengamuk sukar diprediksi dan dapat terjadi pada setiap orang, namun ada kelompok tertentu memiliki resiko yang lebih tinggi, yaitu : Pria berusia 15 – 25 tahun Orang kota Kulit hitam Pengguna alkohol Mengalami kekerasan fisik masa kanak-kanak
Sumber : A.Price Sylvia.2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.Jakarta:EGC
5. Langkah-langkah diagnosis adalah Proses diagnosis gangguan jiwa mengikuti prosedur klinis yang lazim dilakukan dalam praktek kedokteran klinis, yaitu meliputi langkah-langkah sebagai berikut: a. Anamnesis Anamnesis akan sulit dilakukan pada pasien delirium. Pasien biasanya bingung dan tidak bisa bercerita, mereka sepertinya tidak mengenali masalah yang terjadi. Sehingga bisa dilakukan alloanamnesis, hal yang dapat ditanyakan antara lain Onset gangguan Hal apa yang memperingan dan memperberat mengamuk Alasan berobat Riwayat gangguan sekarang Riwayat gangguan dahulu Riwayat gangguan pada keluarga Adakah penggunaan obat-obatan b. Pemeriksaan Confusion Assessment Method(CAM) Status mentalis dapat menggunakan Mini-mental Status Examination (MMSE), Delirium Rating Scale, Delirium Symptom Interview
EEG (Electro Encelo Grafi) untuk membedakan skizo, delirium dan depresi
PET (Positron Emission Tomographi)
c. Diagnosis
12
Menurut PPDGJ-III Menggunakan Diagnosis Multi Aksial yaitu bertujuan untuk membantu dalam perencanaan terapi dan meramalkan prognosis, antara lain:
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V
= = = = =
Klinis Kepribadian Kondisi medik Psiko-sosial Taraf fungsi
Menggunakan Kriteria Diagnosis DSM – V
d. Farmakoterapi :
Dalam mengobati delirium, hal yang paling utama adalah mengobati penyebabnya. Antara lain: 1. Pengobatan spesifik Koreksi gangguan metabolik Pengobatan infeksi keracunan obat Pengobatan (Toksisitas Antikolinergik) - Naloxone - Physostigmine - Flumazenil - Pisostigmin salsilat 1-2 mg intravena atau intra muskular 2. Pengobatan non spesifik Intervensi farmakologis
Neuroleptik - Haloperidol 2-10 mg atau 5-50 mg intramuskular (distonia, akatisia,) (kurang Atypical antipsikotik sampingnya) Benzodiazepine 1-2 mg Diazepam (Insomnia) Lorazepam (Insomnia) Midazolam (Rapid onset)
Pengekangan fisik
Tindakan mendukung
efek
Kriteria diagnosis delirium dapat berdasarkan DSM V (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition).
13
Kriteria DSM V tahun 2013 tidak berbeda dengan pada DSM IV-TR tahun 2000. Diagnosis delirium memerlukan 5 kriteria (A-E) dari DSM V, yaitu: a.
Gangguan kesadaran (berupa penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan) dengan penurunan ke -mampuan fokus, mempertahankan atau mengubah perhatian. b. Gangguan berkembang dalam periode singkat (biasanya beberapa jam hingga hari) dan cenderung berfluktuasi dalam perjalanannya. c. Perubahan kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan gangguan persepsi yang tidak dapat dimasukkan ke dalam kondisi demensia. d. Gangguan pada kriteria (a) dan (c) tidak disebabkan oleh gangguan neurokognitif lain yang telah ada, terbentuk ataupun sedang berkembang dan tidak timbul pada kondisi penurunan tingkat kesadaran berat, seperti koma. e. Temuan bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau laboratorium yang mengindikasikan gangguan terjadi akibat konsekuensi fisiologik langsung suatu kondisi medik umum, intoksikasi atau penghentian substansi (seperti penyalahgunaan obat atau pengobatan), pemaparan terhadap toksin, atau karena etiologi multipel. Suatu algoritma dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis sindrom delirium yang dikenal dengan Confusion Assessment Method(CAM). Algoritma tersebut telah divalidasi, sehingga dapat digunakan untuk penegakan diagnosis. CAM ditambah uji status mental lain dapat dipakai sebagai baku emas diagnosis. Algoritma CAM memiliki sensitivitas 94-100% dan spesifisitas 9095%, dan tingkat reliabilitas inter-observer tinggi apabila digunakan oleh tenaga terlatih. Uji status mental lain yang sudah lazim dikenal antara lain. Mini-mental Status Examination (MMSE), Delirium Rating Scale, Delirium Symptom Interview. Kombinasi pemeriksaan tersebut dapat dikerjakan dalam waktu sekitar 15 menit oleh tenaga kesehatan terlatih, cukup andal, spesifik, serta sensitif. Demensia dan depresi sering menunjukkan gejala mirip delirium; bahkan kedua kondisi tersebut dapat dijumpai bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut, informasi dari keluarga dan pelaku rawat menjadi sangat berarti saat anamnesis. Kondisi gangguan kognitif pasca-operasi (post-operative cognitive dysfunction/POCD) agak berbeda dengan sindrom
14
delirium, namun mempunyai implikasi klinis yang mirip. Secara klinis POCD jarang disertai penurunan tingkat kesadaran dan perjalanannya tidak berfluktuasi. Sumber : dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Luman,Andy.2015.Sindrom Delirium.Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.Medan
Dr.Rusdi M,Sp.KJ.2013. Diagnosis Gangguan Jiwa.Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.Jakarta
6. Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis adalah
a. Psikologik Test Rorschach Tes Rorschach adalah tes psikologis dimana persepsi subyek dicatat dan kemudian di analisis dengan menggunakan interpretasi psikologis, algoritma ilmiah, atau keduanya. Tes ini telah digunakan untuk mendeteksi gangguan pikiran yang dasar, terutama dalam kasuskasus dimana pasien enggan untuk menggambarkan proses pemikiran mereka secara terbuka. Thematic Apperception Test (TAT) Thematic Apperception Test (TAT) adalah tes psikologi proyektif. Secara historis telah banyak diteliti, mengajar dan digunakan. TAT bagus karena subjek dalam keadaan tidak sadar ketika mengungkapkan aspek kepribadian, motif dan kebutuhan untuk pencapaian, kekuasaan, dan kemampuan pemecahan masalah. Bender Gestalt Bender Gestalt adalah tes yang digunakan untuk mengevaluasi visual-motor, untuk menyaring gangguan perkembangan atau untuk menilai fungsi neurologis atau kerusakan otak. Biasanya memakan fwaktu 7-10 menit setelah itu hasilnya dinilai berdasarkan ketepatan dan karakteristik lainnya. Draw-A-Person Draw-A-Person adalah tes kepribadian proyektif psikolohis atau tes kognitif digunakan untuk mengevaluasi anak-anak dan remaja. Minnesota Multiphasic Persomnality Inventory (MMPI) b. Radiologi EEG
15
Elektroenchepalography merupakan rekaman aktifitas listrik neuron otak. PET Pemeriksaan diagnosis yang melibatkan akuisisi dari gambar psikolog yang didasarkan pada deteksi radiasi dari emisi positron. Sumber
: dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
7. Diagnosis Sementara dan Diagnosis Banding dari skenario adalah a. Delirium Delirium merupakan salah satu jenis Gangguan Mental Organik yang penting dan sering dijumpai dalam klinik. Gejala klinis delirium terdiri atas adanya gangguan kesadaran dan kognisi. Penelitian mengenai epidemiologi delirium masih sangat sedikit, diduga sekitar 10-15% pasien rawat bedah umum pernah mengalami delirium, 15-25% pasien rawat medic umum pernah mengalami delirium selama dirawat dirumah sakit. Juga diperkirakan sekitar 30% pasien bedah ICU dan 40-50% pasien ICCU pernah mengalami delirium. Yang tertinggi yaitu 90% ditemukan pada pasien post cardiotomy. Penyebab utama delirium adalah pada sistem saraf pusat (misalnya epilepsy), penyakit sistemik (misalnya gagal jantung), dan intoksikasi atau withdrawal obat-obatan atau zat toksik. Hipotesis neurotransmitter utama yang terlibat dalam delirium adalah acetycholine dan daerah utama neuroanatomi yang terkena adalah formation retikularis. Beberapa laporan menyebutkan bahwa factor penyebab terjadinya delirium adalah karena terjadi penurunan aktivitas acetycholine dalam otak. Gambaran klinis yang dapat ditemukan pada pasien dengan delirium sangat beragam diantaranya :
Prodormal Biasanya pasien akan mengeluh kelelahan, cemas, menjadi iritabel, tidur terganggu Gangguan kesadaran Penurunan kejernihan lingkungan (kesadaran berkabut)
tingkat
kesadaran
terhadap
Gangguan Psikomotor Terdiri atau hiperaktivitas dan hipoaktivitas. Hiperaktivitas, kaitannya dengan sindrom putus zat, misalnya flushing,
16
berkeringat, takikardi, nausea, hipertermia dsb. Hipoaktivitas, seluruh aktivitas menurun sehingga sering dikatakan sebagai depresi
Gangguan pemusatan perhatian Ditandai oleh adanya kesulitan memusatkan, dan mengalihkan perhatian
mempertahankan,
Gangguan Orientasi Gangguan orientasi waktu sering terjadi (pada delirium yang ringan), bila delirium berat akan mencakup orientasi tempat dan orang Gangguan Bahasa dan kognitif Sering terjadi abnormalitas dalam berbahasa san terjadi inkoherensi. Daya ingat dan fungsi kognitif umum mungkin terganggu Gangguan Persepsi Halusinasi visual dan auditorik sering ditemukan Gangguan Mood Gejala yang sering Nampak adalah marah, mengamuk, ketakutan yang tidak beralasan. Perubahan mood dapat berfluktuasi sepanjang hari Gangguan siklus tidur-bangun Individu sering menunjukkan agitasi pada malam hari dan masalah perilaku pada saat waktu tidur keadaan ini disebut sundowning. Gejala neurologi Meliputi disfasia, tremor, asteriksis, inkoordinasi dan inkontinensia urine
b. Gangguan Afektif Bipolar Gangguan bipolar yaitu gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran, dan depresi. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) diamana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manic biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali
17
pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakkan diagnosis). F30.0 Hipomania Pedoman diagnostic
Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F.30.1) afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia (F34.0), dan tidak disertai halusinasi atau waham. Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas social memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan. F30.1 Mania Tanpa Gejala psikotik Pedoman diagnostic
Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hamper seluruh pekerjaan dan aktivitas social yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus disertai dengan energy yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistic. F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik Pedoman diagnostic Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tanpa gejala psikotik). Harga diri membumbung tinggi dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delutin of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).
c. Skizofrenia katatonik
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
18
a.
b.
c.
d.
- Thought echo Yaitu isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau - Thought insertion or withdrawal Yaitu isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan - Thought broadcasting Yaitu isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya. Delusion of control Yaitu waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau – Delusion of influence Yaitu waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sua tu kekuatan tertentu dari luar atau – Delusion of passivity Yaitu waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus). – Delusion perception Yaitu pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat. Halusional Auditorik ; – Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien . – Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atau – Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
19
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)
atau
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus. f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika. Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial. F.20.2 Skizofrenia Katatonik Pedoman diagnostic
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Satu atau lebih dari perilaku berikut ini mendominasi gambaran klinisnya : a) Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak bicara)
20
b) Gaduh-gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) c) Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh) d) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan) e) Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya f) Fleksibilitas cerea/”waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar ; dan g) Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat.
Tabel perbandingan DD dan DS Diagnosa/ Delirium
Gangguan afektif Skizofrenia
pembanding
bipolar
katatonik
+
+/-
+
Berteriak-teriak
+
+/-
+
Tidak bisa tidur
+
+
+
Melantur
+
-
+
+
-
-
+
-
-
Mengamuk (gaduh/gelisah)
Tidak
mengenali
orang disekitarnya Infeksi
Sumber: Sylvia D. Elvir & Gitayanti Hedisukanto.2013. Buku Ajar Psikiatri.Jakarta:FK UI Rusdi,Maslim.2013. Buku saku diagnosis gangguan jiwa.Jakarta:FK Unika Atmajaya
8. Penatalaksanaan dari Diagnosis Sementara adalah Langkah utama adalah menilai semua kemungkinan penyebab, menyediakan dukungan suportif dan mencegah komplikasi,dan mengatasi
21
gejala. Karena delirium dapat merupakan kegawatdaruratan medis, tujuan utama penanganan adalah mengetahui faktor predisposisi dan pencetus secara dini. Strategi penanganan delirium dapat dibagi dalam strategi nonfarmakologis dan farmakologis. 1. Strategi penanganan nonfarmakologis Strategi penanganan nonfarmakologis merupakan pengobatan utama seluruh pasien delirium; meliputi reorientasi dan intervensi tingkah laku. Tenaga kesehatan memberi instruksi yang jelas dan sering membuat kontak mata dengan pasien. Gangguan sensorik seperti kehilangan penglihatan dan pendengaran, dapat diminimalisir dengan menggunakanperalatan seperti kacamata dan alat bantudengar. Imobilisasi harus dicegah karenadapat meningkatkan agitasi, peningkatanrisiko luka, dan pemanjangan lamanyadelirium. Intervensi lain termasuk membatasiperubahan ruangan dan staf sertamenyediakan kondisi perawatan pasien yang tenang, dengan pencahayaan rendahpada malam hari. Kondisi lingkungan yangtenang memberikan periode tidur yangtidak terganggu, cukup penting dalam penanganandelirium. Meminimalisir penggunaanobatobat psikoaktif denganprotokol tidur nonfarmakologis yang meliputi3 komponen, antara lain segelas susuhangat atau teh herbal, musik relaksasi, danpijat punggung. Protokol ini dapat dilakukansebagai bagian dari strategi pencegahanmultikomponen yang efektif. 2. Strategi penanganan farmakologi Strategi penanganan delirium secara farmakologi lebih jarang dilakukan. Terapi farmakologi biasanya diberikan pada pasien delirium yang sesuai indikasi atau diperlukan untuk mencegah pengobatan medis lanjutan (pada delirium hiperaktif ). Terapi farmakologi pada kondisi hipoaktif hingga saat ini masih kontroversial. Obat-obat yang mempengaruhi perubahan tingkah lakudapatmengaburkan status mental pasiendan menyulitkan pemantauan, oleh karena itu hendaknya dihindari apabila memungkinkan. Haloperidol telah luas digunakan sebagai obat pilihan untuk pengobatan agitasi akut dan memiliki kelebihan, karena tersedia dalam bentuk parenteral, namun penggunaannya dihubungkan dengan efek samping ekstrapiramidal dan distonia akut yang lebih tinggi dibandingkan antipsikotik atipikal. Beberapa antipsikotik atipikal (seperti risperidone, olanzapine, dan quetiapine) digunakan untuk mengatasi agitasi pasien delirium, namun tidak ada data yang menunjukkan keunggulan satu antipsikotik dibandingkan lainnya. Antipsikotik meningkatkan risiko stroke pada pasien geriatri dengan demensia dan menyebabkan pemanjangan interval QT. Golongan benzodiazepin, seperti lorazepam, tidak direkomendasikan sebagai terapi lini utama pengobatan delirium, karena
22
dapat memperberat perubahan status mentaldanmenyebabkan sedasi berlebihan. Sumber: Andi Luman.2015. Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia (CDK-233/VOL.42 NO.10,TH.2015) HAL 747-748)
9. Efek samping penggunaan obat-obatan mengamuk adalah 1. Obat anti psikotik Efek samping Obat anti psikotik adalah
Sedasi dan inhibisi psikomotor: rasa kantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun Gangguan otonomik: hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, tekanan intraokular meninggi dan gangguan irama jantung Gangguan ektrapiramidal: distonia akut, akathisia, sindrom parkinson (tremor, bradikardi dan rigiditas)
Gangguan endokrin: amenorhoe, ginecomastia, gangguan metabolik (jaundice), gangguan hematologik (agranulacytosis) biasanya pada pemakaian jangka lama. 2. Golongan anti depresan a. Antidepersan trisiklik/ polisiklik Efek antimuskarinik, penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan pengelihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi, dan memperberat glaukoma dan epilepsi. Kardiovaskular dapat menyebabkan aktivitas jantung berlebih. Hipotensi ortostatik Sedasi b. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Ejakulasi terlambat dan anorgasme, dapat menyebabkan kejang. c. Monoamin oksidase inhibiitor Menimbulkan efek sakit kepala, takikardi, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke d. Selective Norephinephrine and Serotonin Reuptake Inhibitor Mual, somnolen, insomnia, mulut kering, pusing, konstipasi, berkeringat dan gugup e. Atypical anti depresant Perangsangan sentral agitasi
23
3. Golongan anti anxietas: Rasa kantuk, pusing, nyeri kepala, dan mulut kering. Gejala paradoksal berupa eksitasi, gelisah, marah-marah dan kejang serta adanya respiratory depression. Sumber : Luman, Andy. 2015.Jurnal Syndrom Delirium Vol 42 no 10
10. Prognosis dari Diagnosis Sementara adalah Setelah identifikasi dan menghilangkan faktor penyebab,gejala delirium biasanya menghilang dalam periode 3-7 hari,walupun beberapa gejala mungkin membutuhkan waktu 2 minggu untuk menghilang secara lengkap.semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium semakin lama waktu yang di perlukan bagi delirium untuk menghilang.ingatan tentang apa yg di alami selama delirium,jika delirium telah berlalu,biasanya hilang timbul,dan pasien mungkin menganggapnya sebagai mimpi buruk,sebagai pengalaman yang mengerikan yang hanya diingat secara samar-samar. Sumber: Sylvia D. Elvir & Gitayanti Hedisukanto.2013. Buku Ajar Psikiatri.Jakarta:FK UI
24
DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
8.
9. 10.
Kamus Besar Bahasa Indonesia dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta A.Price Sylvia.2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.Jakarta:EGC Buku ajar anatomi biomedki II Sherwood, lauralee.2011. Fisiologi Manusia Ed 6.Jakarta:EGC dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Luman,Andy.2015.Sindrom Delirium.Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.Medan Dr.Rusdi M,Sp.KJ.2013. Diagnosis Gangguan Jiwa.Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.Jakarta dr.Hendra Utama,Sp,FK.2015. Buku Ajar PSIKIATRI FK UI.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Sylvia D. Elvir & Gitayanti Hedisukanto.2013. Buku Ajar Psikiatri.Jakarta:FK UI Rusdi,Maslim.2013. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Jakarta:FK Unika Atmajaya Andi Luman.2015. Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia (CDK-233/VOL.42 NO.10,TH.2015) HAL 747-748) Luman, Andy. 2015.Jurnal Syndrom Delirium Vol 42 no 10 Sylvia D. Elvir & Gitayanti Hedisukanto.2013. Buku Ajar Psikiatri.Jakarta:FK UI
25
