KATA PENGANTAR
Puji Puji syuku syukurr kehadi kehadirat rat Allah llah SWT karena karena atas atas berka berkatt dan anug anugera erah-N h-Nya ya lah lah yang yang dili dilimp mpah ahka kann kepa kepada da kami kami Kelo Kelomp mpok ok 4A, 4A, sehi sehing ngga ga lapo lapora rann tuto tutori rial al tuga tugass pada pada Blok Blok Neuropsikiatri Neuropsikiatri ini dapat terselesai terselesaikan kan tepat pada pada aktunya! aktunya! Pada kesemp kesempatan atan kami kami dari kelompok kelompok 4A ingin ingin menyampa menyampaikan ikan terima kasih kasih yang yang sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing dan teman-teman serta berbagai pihak yang telah banyak membantu membantu terselesaik terselesaikannya annya laporan laporan tutorial tutorial dalam Blok Blok Neuropsikiatri Neuropsikiatri ini! ini! Kami menyadari baha masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini baik dari aspek materi maupun non-materi!"leh karena itu saran dan kritik yang konstrukti# dari semua pihak sangat penyusun harapkan! Akhirnya, semoga tugas ini dapat berman#aat bagi kita serta dalam menyusun laporan selanjutnya!Amiin! $akassar, %& oktober &'%(
Penyusun
SKENARIO
Seorang pria berusia (' tahun dikonsulkan dari Bagian Penyakit )alam ke Poli *ia dengan keluhan gelisah, mengamuk, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur yang dialami sejak dua hari hari yang yang lalu! lalu! Semin Seminggu ggu sebelu sebelumn mnya ya ia mende menderi rita ta dema demam m selam selamaa lima lima mingg minggu! u! Pada Pada pemeriksaan pemeriksaan terlihat seorang laki-laki laki-laki tidak mengenakan baju, kedua tangan dan kakinya terikat ke ranjang! +a mengerak-gerakkan badannya berusaha melepaskan diri sambil berteriak-teriak! Terkadang biaranya melantur dan sepertinya dia tidak mengenali orang-orang yang berada didekatnya! KATA SULIT
$engamuk Suatu keadaan dimana terjadi peningktaan akti.itas mental dan motorik
sedemikian rupa sehingga sulit dikendalikan! $elantur $enguapkan kata/kalimat yang tidak sesuai sebenarnya karena ada gangguan psikis
KATA/KALIMAT KATA/KALIMAT KUNCI KUN CI
0 (' tahun
1elisah, mengamuk, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur sejak & hari yang lalu!
Seminggu sebelumnya demam selama 2 minggu
Biara melantur dan tidak mengenali orang-orang yang berada didekatnya
PERTANYAAN
%! &! (! 4! 2! ! 6! 8!
*elaskan *elaskan pro proses ses neurotra neurotransm nsmitte itterr 3 *elaskan *elaskan etiol etiologi ogi dan dan patomek patomekanis anisme me mengam mengamuk uk 3 Sebutka Sebutkann penyakit-p penyakit-peny enyakit akit yang yang memiliki memiliki gejala gejala mengamuk mengamuk 3 Sebutkan Sebutkan penyakit-peny penyakit-penyakit akit yang yang memiliki memiliki gejala demam 2 minggu minggu 3 *elaskan hubungan hubungan demam demam sebelumny sebelumnyaa dengan dengan gejala gejala yang yang timbul timbul 3 *elaskan *elaskan lang langkah kah 5 langka langkahh diagnosi diagnosiss dari skena skenario rio 3 Bagaima Bagaimana na ppen enegah egahan an ddari ari mengam mengamuk uk 7 Tuliskan Tuliskan di##erential di##erential diagnosti diagnosti berdasarkan berdasarkan skenario tersebut tersebut 3
JAWABAN
%! Proses Neurotransmitter
Neurotransmitter 9at kimia yang ber#ungsi untuk meneruskan in#ormasi antara satu neuron ke neuron lainnya yang dikeluarkan ke rongga/elah sinaps bila ada impuls sara# yang sampai ke titik tersebut! )ampak Neurotransmitter • • • •
Akti.asi +nhibisi :ksitasi )eakti.asi
menetuskan impuls sara menghambat impuls sara# merangsang impuls sara# penghentian akti.itas
;ara kerja neurotransmitter •
Neuron prasyaps/neuron penyalur memproduksi/mensintesis molekul neurotransmitter
•
yang lebih sederhana yang berasal dari makanan yang masuk/sumber lain! Neurotransmitter yang telah dibuat disimpan dalam Bouton! +mpuls sara# yang menapai Bouton memulai suatu proses yang menyebabkan beberapa gelembung bergerak ke rongga/elah synaps kemudian neurotransmitter diepas!
•
Neurotransmitter menyebar dengan epat disepanjang rongga synaps kemudian bergabung dengan molekul reseptor khusus yang ada pada membrane dari neuron pemerima/neuron presynaps yang selanjutnya terjadi kombinasi neurotransmitter dan reseptor sehingga memulai perubahan pada neuron penerima yang mengakibatkan
•
terjadinya akti.asi/inhibisi! Neurotransmitter yang telah bergabung dideakti.asi seara epat agar sel pasasynaps siap menerima in#ormasi baru!
&! Etioo!i "an Petome#anisme Men!amu# $emi%arese
Pada susunan traktus piramidalis, dapat dilihat baha serabut piramidalis yang menghantarkan impuls motorik ini mengadakan persilangan di deussatio piramidum! Bila terjadi lesi pada salah satu hemisperium otak, misalnya lesi pada korteks motorik hemisperium kanan, maka akan mengganggu impuls motorik pada daerah ini, akibatnya akan terjadi lemah separuh badan
intasan motorik desendens umumnya melibatkan dua neuron utama, yaitu neuron motorik atas oer $otor Neuron=!Neuron motorik atas seluruhnya terletak di dalam SSP, sedangkan Neuron $otorik Baah dimulai dalam SSP
Traktus kortikospinalis lateralis dan .entralis merupakan traktus .oluntar utama pada medulla spinalis! Neuron motorik atas traktus kortikospinalis berasal dari area 4 korteks motorik primer, area korteks premotorik, dan berbagai bagian lobus parietalis! )ari sini
serabut-serabut berjalan menurun melalui kapsula interna untuk bersinaps dengan neuron internunsial pada berbagai tingkat medulla spinalis, yang kemudian bersinaps dengan neuron dalam substansia grisea kornu .entralis!Namun, beberapa serabut dapat saja langsung bersinaps dengan neuron motorik baah! Sekitar 82@ dari serabut desendens bersilangan dalam medulla oblongata kemudian turun ke medulla spinalis sisi yang berlaanan sebagai traktus kortikospinalis lateralis! Serabut sisa-sisanya <%2@= tidak menyilang dan berjalan turun pada sisi medulla spinalis yang sama sebagai traktus kortikospinalis .entralis! ang membaa impuls untuk pengendalian .oluntar otot ekstremitas dan otot tubuh adalah traktus piramidalis esi pada salah satu hemis#er akan menimbulkan e#ek
>esi pada salah satu hemis#er akan menyebabkan gangguan pada beberapa ner.us ranialis, di antaranya ner.us , ++, +C, C dan C++ sehingga dapat mengganggu kerja motorik dari ner.us-ner.us tersebut! Pada disartria, lesi tersebut biasanya paling banyak mempengaruhi ner.us ++ dan C++, sehingga terjadi gangguan pada artikulasi/ penguapan kata!
(! Dubungan antar gejala pada skenario 3 Tidak berhubungan seara langsung tetapi berkaitan! )$ dapat meningkatkan #aktor resiko terjadinya hemiparesis! Dal ini diakibatkan dari gangguan .askular! Pada penderita diabetes, karbohidrat yang masuk ke dalam tubuh lebih banyak daripada hormon insulin yang diproduksi oleh tubuh! Sehingga banyak karbohidrat yang tidak dipeah, akibatnya karbohidrat bertumpuk di aliran darah! Karbohidrat yang berada di aliran darah akan meleati sirkulasi di otak! >ama kelamaan karbohidrat akan menempel di dinding pembuluh darah, misalnya arteri arotis interna, lalu terbentuklah trombus! Trombus tersebut akan memperkeil lumen pembuluh darah dan akibatnya aliran darah ke otak berkurang! Dal ini bisa mengakibatkan iskemik pada organ yang di.askularisasikan oleh pembuluh darah yang tersumbat oleh trombus tadi! Apabila terjadi iskemik pada otak, misalnya pada bagian hemispherium kiri! $aka terjadi hemiparesis kanan seperti yang terjadi pada skenario! >esi pada salah satu hemis#er akan menyebabkan gangguan pada beberapa ner.us ranialis, di antaranya ner.us , ++, +C, C dan C++ sehingga dapat mengganggu kerja motorik dari ner.us-ner.us tersebut! Pada disartria, lesi tersebut biasanya paling banyak mempengaruhi ner.us ++ dan C++, sehingga terjadi gangguan pada artikulasi/ penguapan kata! 4! :tiologi dari Demiparese a! >esi pada orteE motorik primer b! >esi pada kapsula interna ! >esi pada batang otak Faktor resiko -
)apat diubah a! Dipertensi b! )iabetes ! $erokok d! Alkoholik - Tidak dapat diubah a! ?sia b! *enis kelamin ! Gas d! Keturunan
2! 1ambaran klinik hemiparese )engan peningkatan T+K Nyeri kepala hebat $untah proyektil Kesadaran menurun Ada de#isit neurologis
Tanpa peningkatan T+K Dampir tidak ada nyeri kepala $untah tidak ada Kesadaran masih normal Tanpa de#isit neurologis
! 1ejala-gejala tersebut timbul pada pagi hari disebabkan $enurut ;hatur.edi, ada beberapa penjelasan yang dapat diterima mengapa serangan stroke iskemik terjadi pada pagi hari %! Pola sirkadian tekanan darah! Pola tekanan darah meningkat pada pagi hari angkah-langkah diagnosis ANA$N:S+S o
Sejak kapan7
o
Timbul mendadak atau tidak 7
o
Terus menerus/intermitten 7
o
Timbul saat berakti#itas atau istirahat7
o
Terdapat nyeri kepala 7
o
Pernah mengalami kejang 7
o
$engalami gangguan dalam berjalan7
o
1angg! Penglihatan , kesulitan berbiara ,pusing,dll!
o
Giayat kebiasaan $erokok, Alkohol, I olahraga
o
Giayat Penyakit / Trauma Dipertensi, )$, Trauma ;apitis
o
Giayat Keluarga
P:$:G+KSAAN N:?G">"1+S a! Pemeriksaan #ungsi kesadaran
b! Pemeriksaan #ungsi kortikal luhur
! Pemeriksaan tanda rangsang menings
d!Pemeriksaan #ungsi koordinasi
e! Pemeriksaan #ungsi sensorik sensasi taktil dan nyeri super#isial
#! Pemeriksaan #ungsi motorik bentuk otot, kekuatan otot, dan tonus otot
g! Pemeriksaan re#leks #i#iologis re#leks bisep, trisep, brahioradialis, patella dan ahilles
h! Pemeriksaan re#leks patologis Babinski, Do##mann-Tromne, "ppenheim, 1ordon, ;hatdot, Ski#er!
i! Pemeriksaan ner.us kranialis Ner.us kranialis +-ner.us kranialis C++
P:$:G+KSAAN P:N?N*AN1
a= >ab! )arah rutin J kimia darah
b= Foto thoraks
= Punksi lumbal
d= :K1
e= ::1
#= ;T-san
g= $G+
8! )i##erential )iagnostik 1:*A>A
NDS
T?$"G "TAK
< 2' thn =
< 2' 5 ' thn =
W >
W>
$emi%aresis
L
L
&isart)ria
L
-
*a#tor resi#o'
L
-
Usia ' (( t)n Wanita
+ &M ,
NON $EMORAGIC STROKE
Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak! )arah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis! Arteri-arteri ini merupakan abang dari lengkung aorta jantung! Etiologi
Stroke atau gangguan peredaran darah otak dapat disebabkan oleh -
Trombosis pembuluh darah otak
-
:mboli serebri
-
Arteritis
-
Pendarahan yang terbagi atas & yaitu pendarahan intraerebral dan subarahnoid! Faktor Resiko Stroke
Faktor yang dapat memudahkan orang menderita atau lebih rentan terhadap 1P)" adalah sebagai berikut -
Dipertensi paling sering
-
)iabetes mellitus
-
Penyakit jantung
-
?mur
-
Penyakit pembuluh darah tepi
-
Dematokrit tinggi
-
Diperlipidemia
-
$erokok
-
"besitas
-
"bat-obatan seperti heroin, kokain, am#etamin dan lain-lain
-
Penyakit darah
penyakit darah lainnya seperti hemo#ilia, leukemia, dan trombositopenia! -
Diperurisemia
-
Pernah menderita T+A
-
Aneurisma, $al#ormasi Arterious dan .enous dan angiomatosa
-
Tumor otak Gejala Stroke
Sebagian besar kasus stroke terjadi seara mendadak, sangat epat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit <ompleted stroke=! Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai %-& hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati
)iagnosis stroke biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan #isik! Pemeriksaan #isik dapat membantu menentukan lokasi kerusakan pada otak! Ada dua jenis teknik pemeriksaan imaging
CT scan diketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah, epat dan
relati# murah untuk kasus stroke! Namun dalam beberapa hal, CT scan kurang sensiti# dibanding dengan MRI , misalnya pada kasus stroke hiperakut! ?ntuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI ! Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari
stroke, apakah perdarahan atau tumor otak! Kadang dilakukan angiogra#i yaitu penentuan susunan pembuluh darah/getah bening melalui kapilaroskopi atau fluoroskopi! Penatalaksanaan
A! A;?T: PDAS: <'-%4 hari setelah onset penyakit= •
N:?G"PG"T:KS+ menyelamatkan neuron jagan sampai mati dan agak proses patologik lainnya yang menyertai tidak menghambat/ mengganggu #ungsi otak!
•
Geper#usi Serebral daerah iskemik
•
Penanganan umum B2
•
Perliahara #ungsi optimal respirasi, jantung dan tekanan darah!
•
Kadar gula yang tinggi, tidak diturunkan dengan drastis! $:)+KA$:NT"SA
Anti.e"ema +ota#,'
a! gliserol %' @ per in#us, % gr/kgBB/hari selama jam b! Kortikosteroid dekstametason, dengan bolus %'-&'mg +, diikuti 4-2 mg/ jam selama beberapa hari, selanjutnya tapering o##
Anti Koa!uan heparin
Anti A!re!asi +tromosit,
Asam asetil salitsilat
G:DAB+>+TAS ?paya membatasi sejauh mungkin keaatan penderita, #isik dan mental, dengan #isioterapi, terapi iara, dan psikoterapi!
•
PG::NT+F ASA 8'-(''mg/hari $enghindari #aktor resiko
Pengobatan hipertensi
Pengbatan )$
$enghindari rokok, obesitas, dan stress,dll
"lah raga yang teratur
TUMOR OTAK Definisi
O
-Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersi#at jinak < benigna= ataupun ganas
Etiologi
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui seara pasti, alaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan! Adapun #aktor-#aktor yang perlu ditinjau, yaitu •
Derediter Giayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan keuali pada
meningioma, astrositoma dan neuro#ibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga!Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge!"eber yang dapat dianggap sebagai mani#estasi pertumbuhan baru, memperlihatkan #aktor #amilial yang jelas!Selain jenis jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya #aktor-#aktor hereditas yang kuat pada neoplasma! •
Sisa-sisa Sel :mbrional < #mbryonic Cell Rest = Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang
mempunyai mor#ologi dan #ungsi yang terintegrasi dalam tubuh!Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya!Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kranio#aringioma, teratoma intrakranial dan kordoma! •
Gadiasi *aringan dalam sistem sara# pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami
perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memiu terjadinya suatu glioma!Pernah dilaporkan baha meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi! •
irus
Banyak penelitian tentang inokulasi .irus pada binatang keil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran in#eksi .irus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara in#eksi .irus dengan perkembangan tumor pada sistem sara# pusat! •
Substansi-substansi Karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan!Kini
telah diakui baha ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone$ nitroso! ethyl!urea! +ni berdasarkan perobaan yang dilakukan pada hean
Patofisiologi
Tumor otak terjadi karena adanya proli#erasi atau pertumbuhan sel abnormal seara sangat epat pada daerah entral ner.ous system <;NS=!Sel tersebut mempunyai )NA Abnormal! )NA yang abnormal didak dapat mengontrol pembelahan sel sehingga terjadi pertumbuhan sel yang berlebihan!Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis! Manifestasi Klinik
Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala, muntah, dan papiledema!Namun, gejala sangat ber.ariasi bergantung pada tempat lesi dan keepatan pertumbuhannya! N0eri Ke%aa
Nyeri kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada penderita tumor otak! Nyri dapat digambarkan bersi#at dalam, terus-menerus, tumpul, dan kadangkadang hebat sekali!Nyeri ini paling hebat saat pagi hari dan menjadi lebih hebat lagi saat berakti#itas yang biasanya meningkatkan +;P seperti membungkuk, batuk, mengejan seaktu bunang air besar! Nyeri kepala sedikit berkurang jika diberi aspirin dan kompres dingin di tempat yang sakit!Nyeri akibat tumor otak disebakan oleh traksi dan pergeseran struktur peka/ nyeri dalam ronnga intrakranial!
Struktur-strukur peka/nyeri adalah arteri,.ena,sinus .enosis, sara# otak! >okasi nyeri kepala ukup bernilai oleh karena %/( nyeri kepala ini terjadi pada tempat tumor sedangkan &/( lainnya terjadi didekat atau diatas tumor!Nyeri kepala oipital merupakan gejala pertama dalam tumor #osa posterior!Sekitar %/( dari lesi supratentorial menyebabkan nyeri kepala #rontal!Bila keluhan nyeri kepala terjadi menyeluruh maka kuranga dapat ditentukan lokasinya dan biasanya menunjukkan pergeseran ekstensi# kandungan intrakranial akibat peningkatan +;P! Mua "an Munta)
$ual dan muntah terjadi akibat rangsanga pusat untuk muntah di medulla oblongata!$untah paling sering terjadi pada anak dan berhubungan dengan peningkatan +;P disertai pergeseran batang otak!$untah dapat terjadi tanpa didahului dengan mual dan muntah proyektil! Pa%ie"ema
Papiledema disebabkan olah stasis .ena yang menimbulkan pembengkakan dan pembesaran diskus optikus!Bila terlihat pada pemeriksaan #unduskopi, tanda ini mengisaratkan peningkatan +;P!Srimg kali sulit umtuk menggunakan tanda ini untuk menegakkan dioagnosis tumor otak karena pada beberapa indi.idu mungkin tidak terlihata
lagi
papiledema
pada
#unus
meskipun
+;P
amat
tinggi!
)apat terjadi gangguan penglihatan yang berkaitan dengan papiledema!1angguan ini adalah pembesaran bintik dan amaurosis #ugun
%!Peningkatan T+K dari tumor dalam ruang kranium yang terbatas!Biasanya menimbulkan gejala-gejala neurologis seperti perdarahan dan in#eksi! Penggunaan steroid oral akan menurunkan oedema serebral dan mungkin dapat mengontrol gejala tersebut! &! Adanya lesi yang mengganggu #ungsi normal yang dikontrol oleh bagian otak tersebut! (! Pengobatan kemoterapi mungkin memberikan kontribusi pada oedema serebral
sementara yang mungkin memerlukan peningkatan pemberian steroid atau obat anti kon.ulsan!1ejala yang dialami pasien seara langsung diakibatkan dengan lokasi tumor! Pemeriksaan Penunjang
%! ;T San, memberikan in#ormasi spesi#ik yang menyangkut jumlah ukuran dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya tumor serebral sekunder, selain itu alat ini juga member in#ormasi tentang system .entrikuler! &! $G+, digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang keil, membantu dalam mendeteksi
tumor
didalam
batang
otak
dan
daerah
hipo#isis!
(! Biopsi stereotaktik bantuan omputer <( dimensi= dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasadasarpengobatan dan in#ormasi prognosis! 4! Angiogra#i serebral, memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral! 2! ::1, dapat mendekati gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk menge.aluasi lobus temporal pada aktu kejang! ! Penelitian sitologis pada ;SF, untuk mendekati sel-sel ganas, karena tumor-tumor pada system sara# pusat mampu menggusur sel-sel ke dalam airan serebrospinal! 6! entriulogram / Arteriogra#i, apabila diagnose yang diduga sedemikian rumitnya sehingga pungsi spinal atau pungsi lumbal tidak bias dilakukan karena kontra indikasi peningkatanT+K! Penatalaksanaan
12Peme"a)an
$erupakan pilihan pertama bagi pasien dengan tumor otak! Tujuan diagnosis de#initi.e dan memperkeil tumor tersebut!Pengangkatan dari semua tumor menimbulkan de#isit neurologis yang berat! 32Tera%i ra"iasi
a! Gadioterapi, untuk mengatasi daerak eksisi dimana lesi metastati tumor telah diangkat! b! Kemoterapi, untuk mengatasi kalignasi tumor otak!"bat-obatan yang digunakan Nitroseurea, B;N? dan ;;N? karena obat ini mampu meleati saar darah / otak! Selama pemberian obat-obatan ini pasien harus menghindari makanan yang tinggi tiramin
dan
melemahkan
akti.itas
inhibitor
monoamine
oksidase
<$A"=!Prokabaine dikaitkan dengan mual dan muntah yang mungkin hilang atau berkurang saat pertama kali atau saat pengobatan sedang dilakukan! 42Imunotera%i
a! )engan menggunakan antibody monolonal yang diiptakan seara khusus untuk menyerang dan menghanurkan sel tumor otak! b! +nterleukin-& digunakan untuk mengganti lesi-lesi metastati dari kanker primer ginjal dan melanoma, akan tetapi kemanjurannya masih perlu dibuktikan! 52 Pen!oatan %en0ei"i#an
a! B;N? digabungkan dalam bentuk tablet tipis yang mematikan sera biologis untuk ditempatkan pada daerah tumor selama pembedahan kraniotomi! b! Penempatan kateter arteri dekat dengan tumor! Beri in#us manitol untuk perusakan dari barier darah atau otak! ! Transplantasi sumsum tulang juga sedang digunakan dalan uji klinis untuk penatalaksanaan astrosiloma!
