LAPORAN TRI WULAN I TAHUN 2015 BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun 2014 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid. Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret 2015. Dalam laporan ini pembandingan ( Benchmark ) hasil pemantauan indikator RSUD Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar dari WHO.
B.
TUJUAN
1.
Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar.
2.
Tujuan Khusus a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait. b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS) c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data sebagai berikut (Standar PMKP 7) :
1) Reaksi transfusi 2) Kejadian serius akibat efek samping obat 3) Kesalahan pengobatan yang signifikan 4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi 5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anastesi 6) Wabah penyakit menular d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut: 1)
Program manajemen risiko di tim manajemen risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja 3) Pemantauan laboratorium
mutu
4) Pengembangan keperawatan
internal
Manajemen
dan
eksternal
Klinik
(PMK)
di
di
instalasi
bidang
5) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang keperawatan 6) PPI
Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite
7)
Morning Report di Komite Medik
8)
Audit Medik di Komite Medik
9)
Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerjasama 11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja d. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar.
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN JANUARI – MARET 2015
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun 2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1) a.
Asesmen Pasien
Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) Antithrobotic pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit
diberikan
obat/Resep
b. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan Non Hemoragic
d. Prosedur bedah Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient Asthma f. Kesalahan Medis ( Medication Error ) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kesalahan Penulisan ResEp ( Prescription Errors) g. Penggunaan anestesi dan sedasi Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi umum h. Penggunaan darah dan produk darah Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse
k . Penelitian Klinis Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2) a.
Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial
Jumlah kekosongan stok obat esensial
b.
Pelaporan kegiatan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
c.
Manajemen resiko
Insiden tertusuk jarum
d.
Manajemen utilisasi
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi
e.
Harapan dan kepuasan dan keluarga
Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf Kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
h. Finansial Cost Recovery Rate
i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi t epat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) a.
SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
b.
SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam c.
SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
e.
SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
f.
SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7) a. Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis Kejadian Reaksi Transfusi
b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis Insiden serius akibat efek samping obat
c. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis Kesalahan dispending obat oleh farmasi
d. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi dianalisis Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi
e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia.
f. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.
5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain a.
Program manajemen risiko di tim manajemen risiko
b.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja
c.
Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium
d.
Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
e.
Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan
f.
Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)
g.
Morning report di komite medic
h.
Audit medic di komite medic
i.
Audit keperawatan di komite keperawatan
j.
Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama
k.
Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja
B. Kegiatan
1.
Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan
2.
Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik
3.
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit 5.
Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
6.
Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri wulan. 2. Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan berkesinambungan 3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap bulan) 4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap tiga bulan 5. Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
BAB III HASIL KEGIATAN
A.
Pemantauan Indikator Mutu
1. No
1
2
3
4
5
Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015
Standar
Indikator
PMKP 3 Klinik 1 Pasien SNH diberikan obar/Resep Antithrobotic pada (JCI’sLoM:1- saat pasien pulang STK-10) PMKP 3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Klinik 2 : Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Layanan Kimia klinik laboratorium PMKP 3. Klinik 3 : Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Layanan Stroke hemoragic dan Non radiologi dan Hemoragic pencitraan diagnostik PMKP 3. Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan Prosedur pada pasien dengan riwayat SC prosedur bedah PMKP 3. Klinik 5 : Pemberian kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat Penggunaan antibiotik dan di Rumah Sakit pengobatan lainnya
Jan
Pencapaian Feb Mart
Target
100% 100% 100% 100%
115.1 115.3
65.9
120 mnt
Blm
Blm
Blm
100%
75%
71.43% 85.71% 30%
Blm
Blm
Blm
100%
PMKP 3. Klinik 6 : 6
7
8
Kesalahan dispensing obat oleh 2.01 Kesalahan obat Farmasi dan kejadian nyaris cedera PMKP 3. Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesi Penggunaan umum anestesi dan sedasi PMKP 3. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya Penggunaan produk darah yang sudah di 8% darah dan order produk-produk darah
0.00
0.00
0
-
-
100%
6%
6%
10%
1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari – Maret 2015 No
Standar
Indikator
Jan
Pencapaian Feb Mart
Target
PMKP 3. Klinik 9 : 9
10
Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien PMKP 3. Klinik 10 :
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan Pencegahan dan infuse pengendalian, pengawasan,
-
-
3.68% 1.68% 0.56
5%
1.5%
11
serta pelaporan infeksi PMKP 3. Evaluasi kelengkapan informed Klinik 11 : consent yang dilaksanakan 100% untuk setiap penelitian klinis Penelitian klinis
2.
3. Nno
100%
100% 80%
Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari – Maret 2015
Standar
Indikator
Pencapaian Jan Feb Mart
Target
-
-
0%
-
100%
PMKP 3. Manajerial 1 :
1
2
Pengadaan Jumlah kekosongan stok suplai serta obat-obatan obat esensial penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undangundang dan peraturan PMKP 3. Manajerial 3 :
3 Manajemen risiko
4
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
-
-
100% !00% 100% 100%
Pemanfaatan alat CTPMKP 3. Scan, untuk CT-Scan Manajerial 4 : kepala dalam proses penegakan diagnose Manajemen pasien yang dilaksanakan utilisasi di Unit Radiologi
-
-
100%
2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari – Maret 2015
3. No
Standar
Indikator
Jan
Pencapaian Feb Mart
Target
PMKP 3. Manajerial 5 : 5
6
7
8
9
Kepuasan 87.37 81.37 81.37 90 % Harapan dan Pelanggan kepuasan pasien dan keluarga pasien PMKP3. Manajerial 6 : Kepuasan 90% Pegawai Harapan dan kepuasan staf PMKP 3. Trend 10 besar Manajerial 7 : diagnose penyakit yang di Deskrisi Deskripsi deskripsi deskripsi Demografi dan rawat di BLUD diagnosis klinis RSUD Sanjiwani Gianyar pasien PMKP 3. Manajerial 8 : Cash Ratio Per/th Per/th Per/th 35% (tahunan) Manajemen keuangan PMKP 3. Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang Pencegahan dan terkalibrasi tepat waktu sesuai pengendalian 87.72 87.72 87.72 80% peristiwa yang dengan membahayakan ketentuan keselamatan kalibrasi BPFK pasien, keluarga (tahunan) pasien dan staf
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret 2015 No
1
Satandar
Indikator
IPSG 1 : Persentase terpasangnya Mengidentifikasi gelang identitas pasien baru pasien dengan rawat inap
Pencapaian Jan Feb Mar 99.74 89.25 99.89
Target
100%
2
3
benar IPSG 2 : Persentase pelaksanaan Read 71.43 Meningkatkan Back Ditandatangani Oleh komunikasi yang Pemberi Instruksi Dalam efektif Waktu 1 x 24 Jam. IPSG 3 : Meningkatkan 25.62 Kepatuhan pemberian label keamanan obatobat high alert oleh farmasi obatan yang harus diwaspadai
49.32
66.67 100%
25.62
16.53 100%
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret 2015 Lanjutan No
4
5
6
Satandar
Pencapaian Feb Mar
Jan
IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan pelaksanaan yang benar, prosedur site marking pada prosedur yang pasien yang akan dilakukan benar, tindakan operasi pembedahan pada pasien yang benar IPSG 5 : Persentase kepatuhan petugas Mengurangi kesehatan dalam melakukan 45 risiko infeksi kebersihan tangandengan akibat perawatan metode enam langkah dan lima kesehatan momen IPSG 6 : 0.083 Mengurangi Insiden pasien jatuh selama risiko cedera perawatan rawat inap di rumah pasien akibat sakit terjatuh
4.
No
Indikator
-
Target
100%
45
45 100%
0.001
0 0%
Indikator Insiden
Standar
Indikator
Jan
Pencapaian Feb Mar
Targt
1
2
3
4
5
6
B.
PMKP 7 poin 2 : Semua 9.32 Kejadian reaksi reaksi transfusi yang sudah transfusi pada saat dikonfirmasi, jika sesuai kegiatan transfusi darah untuk rumah sakit, dianalisis PMKP 7 Poin 3 : Semua kejadian serius akibat efek 0.29 samping obat, jika sesuai Insiden serius akibat dan sebagaimana yang efek samping obat didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis PMKP 7 poin 4 : Semua kesalahan obat yang 2.01 signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing sebagaimana yang Obat oleh Farmasi didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis PMKP 7 poin 5 : Semua Ketidaksesuaian perbedaan besar antara Diagnosa Medik Pre dan diagnosis praoperasi dan Post Operasi pascaoperasi dianalisis PMKP 7 poin 6 : Efek samping atau pola efek Kejadian de-saturasi O2 samping selama sedasi pada saat durante moderat atau mendalam dan Anesthesi pasien dengan penggunaan anestesi General Anasthesi dianalisis. Identifikasi pasien PMKP 7 poin 7 : Kejadian potensial wabah kejadian lain, seperti wabah berdasarkan alamat penyakit menular tempat tinggal
0.23
0.51 0%
0.00
0.17 0%
0.00
0.00 0%
-
-
0%
-
-
0%
-
-
Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya 1.
Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh unit kerja 2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan indicator mutu unit kerja b. PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk membahas indicator unit 3.
Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan b. 4.
Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar
Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim b.
Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara bidang keperawatan dengan komite keperawatan 5.
Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan a. Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh Pemimpin b.
Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan
c. Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat 6.
No 1 2 3 4 5
Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI a.
IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
b.
Hasil pematauan HAIs : Indikator
Bakterimia ISK ILO VAP/Pneumonia Phlebitis/IADP
7.
Januari 0 0 0 0 4.7‰
Bulan 2015 Februari 0 0 0.3% 0 4.6‰
Morning Report di Komite Medik
Maret 0 0 0 0 4.6‰
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan b.
Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar 8.
Audik Medik di Komite Medik
Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan 9.
Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali 10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama a.
Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala
b. Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut: No
Kerjasama
2014
2013
2012
11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja a.
Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan, Direksi, dan rumah sakit c.
Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan
d.
Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
e.
Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan
BAB IV HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA
A.
Hasil Validasi Data Indikator Mutu
Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Standar PMKP PMKP 3.1 I A K 2: Layanan Laboratorium PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah obat kejadian nyaris cedera
Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Kesalahan penulisan Resep (prescription Error)
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Monitoring tidak terpakainya produk darah Darah dan Produk darah yang sudah di order Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi am Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat dan penggunaan rekam medis Inap Evaluasi kelengkapan informed consent yang PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang pasien dengan benar Identitas Persentase pelaksanaan Read Back PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam komunikasi yang efektif Waktu 1 x 24 Jam. PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh keamanan obat-obatan yang harus farmasi PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan anastesi dan sedasi
10
11 12
diwaspadai PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi risiko melakukan kebersihan tangandengan metode infeksi akibat perawatan kesehatan enam langkah dan lima momen PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat cedera pasien akibat terjatuh inap di rumah sakit
Kegiatan “Validasi Data Mutu Internal” belum dilakasanakan:
