Laporan Tim PMKP 1 tahun 2016.docx

LAPORAN PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN RS PETUKANGAN TAHUN 2016

RUMAH SAKIT PETUKANGAN Jl. Ciledug Raya No.8a, Petukangan Selatan Jakarta Selatan

Laporan PMKP 1 tahun/ tahun/ 2016

Halaman 1 dari 26 lembar

DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………. PENDAHULUAN………………………………………………………………. 3 Gambaran Umum Tim PMKP…………………………………………………… 3 Struktur Organisasi ……………………………………………………………… 3 PIC Mutu di unit kerja …………………………………………………………... 3 BAB II. EVALUASI KEGIATAN ……………………………………………………… 3 IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam ………………. 6 IAK 1:Kelengkapan 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam ……….. 7 IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah ………………………………… 7 IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi ………………………………… 8 IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan “Time Out” pada Pasien Operasi …………… 9 IAK 5: Penulisan Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter ……….. 10 IAK 6: Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat ………………………………. 10 IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi …………………………………... 11 IAK 8: Kejadian Reaksi Tranfusi di Rawat Inap ……………………………… 12 IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent …………………………… 12 IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus ………………………………………… 13 INDIKATOR AREA MANAJEMEN IAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD ………………………………… 14 IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes …………………. 14 IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap ………………………….. 15 IAM 4: 4: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap ………………………………... 16 IAM 5: 5: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Pen yakit Rawat Inap ……………….. 17 IAM 6: 6: Cost Recovery Rate ……………………………………………………18 IAM 7: 7: Kepatuhan Penggunaan APD Unit Laundry ………………………….. 18 BAB III. Rencana Program Kerja dan Kegiatan 2017 ………………………………… 24 BAB IV. Penutup ……………………………………………………………………… 27

Laporan PMKP 1 tahun/ tahun/ 2016


BAB I Pendahuluan

Sebagai perwujudan dari visi dan misi RS Petukangan untuk menjadi Rumah Sakit Bedah dengan unggulan di bidang Urologi yang berstandar Internasional maka diperlukan suatu upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umunya. Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting dalam rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan. Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk suatu tim yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit kerja. Hasil dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke pemilik Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analis is dan rekomendasi yang telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim PMKP. I.1. Gambaran Umum Tim PMKP

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada dibawah direktur utama dalam rangka membantu tugas direktur dalam rangka meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan khusus nya kepada pasien dan masyarakat. I.2. Struktur Organisasi

Ketua

Sekretaris

Seksi Peningkatan Mutu

Seksi Keselamatan Pasien

Ketua

: dr. Dodi Gultom SpOG, M.Kes

Sekretaris

: Dwi Tiara Sari Amd.Keb

SeksiPeningkatanMutu : 1. Nur Asyuratuljanah, STr.Keb 2. Dyah Puspitasari, S.ST SeksiKeselamatanPasien: 1. Yola Hervianti, Amd Keb 2. Rosita

Laporan PMKP 1 tahun/ 2016


Uraian tugas Tim PMKP 1.

Ketua : a.

Melakukan upaya peningkatan mutu secara terpadu dan berkesinambungan

b.

Mengadakan pembinaan, pengawasan dan penilaian kegiatan dan Pengendalian MutuPelayanan di Rumah Sakit Petukangan

c.

Mengkoordinasikan kegiatan mutu terhadap semua satuan kerja yang ada di bawahnya

d.

Menyusun usulan rencana/ program kerjabersamadengan masing – masing Tim terkait

2.

Sekretaris : a.

Membantu kelancaran program peningkatan mutu pelayanan dalam bidang kesekretariatan dan administrasi pada umumnya

b.

Menyusun usulan rencana program kerjabersamadengan para ketua dan masing – masing koordinator Tim

c.

Sebagai penggerak untuk terselenggarannya kepanitiaan mutu pelayanan serta berfungsi sebagai sumber informasi yang terkait dengan peningkatan mutu

3.

Seksi Peningkatan Mutu: a. Melakukan Pemantauandanevaluasimutu di semua unit kerja b. Melaksanakan ke arsipan dokumen kegiatan mutu

4.

Seksi Keselamatan Pasien: a. MelakukanPemantauandanevaluasikeselamatanpasien di semua unit kerja b. Melaporkanjikaadakejadian KTD atau KNC di semua unit kerja Tim PMKP juga menunjuk PIC ( Personal In Charge) yang bertugas di unit kerja No

Unit Kerja

Person in Charge

1.

Instalasi Gawat Darurat

dr.Lismitha

2.

Instalasi Rawat Inap

Prima Adi Setyawan S.Kep Ns

3.

Instalasi Rawat Jalan

Wiwi Hairunisa Amd.Keb

4.

Rekam Medis

Enike, Amd

5.

Instalasi Farmasi

Fetty Rosanti, S.Farm, Apt

6.

Unit Gizi

Marlia Agustin Amd.Giz

7.

Unit Binatu

Gilang Ernawati S.Kep

8.

Unit CSSD

Rizky Sulistiani, Amd.Keb



9.

Unit PSRS

Saiful Bahri

10.

Unit Rumah Tangga

Dewi Fidawati

11.

Kamar Operasi

Nova Yestika, Amd.Keb

12.

Bagian Keuangan

Ajeng Dwi Puspitasari, Amd.Keu

13.

Unit Laboratorium

Suci Ramadhanti, AMAK

14.

Instalasi Radionuklir

Riswantopo, AMR

15.

Unit SIMRS/EDP

Fadli



BAB II HASIL KEGIATAN

Hasil kegiatan pemantauan indikator kunci Rumah Sakit selama tahun 2016 yang dilaporkan adalah periode Januari sampai Desember 2016. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut: 1. Indikator di Area Klinik a. Asesmen Pasien Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam b. Pelayanan Laboratorium Kegagalan pengambilan sampel darah c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Reject Analisis pemeriksaan radiologi d. Prosedur Bedah Kepatuhan melaksanakan “Time Out” pada pasien operasi e. Penggunaan antibiotic dan obat lainnya Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter f. Kesalahan medis dan Kejadian Nyaris cedera Kejadian Nyaris cedera pemberian obat g. Penggunaan anestesi dan sedasi Kelengkapan asesmen pre anestesi h. Penggunaan darah dan produk darah Kejadian reaksi tranfusi di rawat inap i. Kegunaan, isi dan pemakaian berkas rekam medis Kelengkapan pengisian informed consent j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan Kejadian infeksi jarum infus k. Penelitian Klinis 2. Indikator di Area Manajerial a. Pengadaan kebutuhan dan obat – obatan esensial Ketersediaan obat emergency di IGD b. Pelaporan Kegiatan Ketepatan waktu pelaporan setiap bulan ke Dinkes c. Manajemen risiko Kejadian pasien pulang APS di rawat inap d. Manajemen utilisasi Penggunaan peralatan ESWL e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Tingkat kepuasan pasien rawat inap f. Harapan dan kepuasan staf Laporan PMKP 1 tahun/ 2016


g. h. i.

Tingkat kepuasan karyawan Rumah Sakit Demografi pasien dan diagnosis Ketersediaan laporan 10 besar penyakit rawat inap Manajemen keuangan Cost Recovery Rate Pencegahan dan pengendalian hal – hal yang membahayakan pasien dan keluarga Kepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) a. SKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap b. SKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif Keselahan penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium c. SKP 3: Meningkatkan obat-obatan yang harus diwaspadai Ketepatan pemasangan label obat Hih Alert d. SKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur benar Kejadian Salah sisi operasi e. SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan f. SKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh. Kejadian pasien jatuh di rawat inap.



II.1. INDIKATOR AREA KLINIK

1. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Medis rawat inap 1x24 jam

Asesmen Medis 100% 80%

80% 65%

60%

55%

50%

40%

54%

60%

53% 57.00%

63% 62.00% 60% 58.70% 58.30%

20% 0% Target

Januar Febru Maret April i ari

Asesmen Medis 80%

50%

65%

55%

54%

Juli

Agust Septe Oktob Nove Dese us mber er mber mber

Mei

Juni

60%

53% 57.00% 63% 62.00% 60% 58.70%58.30%

Asesmen Medis

Hasil evaluasi dan analisis: Didapatkan indikator kelengkapan asesmen medis di rawat inap dalam 1x 24 jam hanya mencapai target pada bulan Agustus dan oktober tahun 2016, di bulan lain nya indikator belum mencapai target. Setelah dilakukan analisis didapatkan dokter jaga belum melengkapi lembar asesmen rawat inap sebelum 1x24 jam. Hal ini dikarenakan saat pasien masuk ke rawat inap bersamaan dengan saat operan dokter jaga, sehingga dokter yang bersangkutan sudah terlanjur pulang saat status rekam medis rawat inap sudah siap. Rekomendasi dan tindak lanjut: Diharapkan untuk dokter IGD dan rawat inap untuk segera mengisi asesmen pasien rawat inap saat pasien sudah masuk ke rawat inap sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Karena penghitungan batas indikator kelengkapan yaitu 1 x 24 jam 2. IAK 1:Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan rawat inap 1x24 jam

Kelengkapan Asesmen Keperawatan Rawat Inap 120% 100%

100%

80%

89%

89%

80%

80%

80%

80%

80%

90%

90%

90%

90% 9 0%

60% 40% 20% 0% Target Asesmen Perawat 100%

Janua Febru Maret April ri ari 89%

89%

80%

80%

M ei

Jun i

Juli

80%

80%

80%

Agust Septe Oktob Nove Dese us mber er mber mber 90%

90%

90%

90%

90%

Asesmen Perawat



Hasil evaluasi : Indikator kelengkapan asesmen keperawatan pada tahun 2016 mengalami peningkatan dari bulan januari dan februari yang mencapai 99% dan pada bulan berikut nya sampai desember telah mencapai target sebesar 100 %. Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan kelengkapan yang telah tercapai saat ini. 3. IAK 2: Kegagalan Pengambilan Sample Darah 3.50% 3.20%

3.00% 2.50%

2.50%

2.30% 2.10% 1.90% 1.80%

2.00% 1.50%

1.40% 1.40%

1.00% 0.50%

1.60%

PencapaianTarget

0.90%

Target = 0

0.30%

0.00%

Hasil analisis : Indikator angka kegagalan pengambilan sampel darah oleh petugas laboratorium selama 1 tahun dari bulan januari sampai dengan desember belum mencapai target yaitu 0 kejadian. Hal ini disebabkan oleh berbagai sebab, diantara nya: Pembuluh darah vena pasien yang kecil, Kondisi pasien dalam keadaan dehidrasi sehingga vena sulit diakses, Pasien dalam keadaan badan bengkak dan juga analis yang belum ahli dalam melakukan pengambilan darah. Rekomendasi dan tindak lanjut: Direncanakan untuk pelatihan bagi petugas laboratorium untuk melakukan tindakan Phlebotomy pengambilan sampel darah yang benar dan aseptic pada tahun 2017 4. IAK 3: Reject Analisis Pemeriksaan Radiologi

Reject Analisis 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%

2.50%

0.00% 0.00% 0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00% 0% Targe Janua Febru M are t April t ri ari

Mei

Juni

Juli


Reject Analisis 2.50% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

Reject Analisis



Hasil analisis : Indikator Reject Analisis pada instalasi radiologi telah mencapai target sebesar < 2,5 % selama bulan januari sampai desember tahun 2016. Rekomendasi dan Tindak Lanjut: Mempertahankan indikator yang telah d icapai untuk meningkatkan pelayanan khusus nya di Instalasi Radiologi 5. IAK 4: Kepatuhan Melaksanakan “Time Out” Pada Pasien Operasi

Time Out 120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Target

Januar Febru Mare t Ap ril i ari

M ei

Juni

Jul i


Time Out 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Time Out

Hasil analisis : Indikator kepatuhan melaksanakan proses “Time Out” di Instalasi Kamar Operasi telah mencapai target selama tahun 2016. Hal ini dikarenakan pelayanan operasi merupakan unggulan Rumah Sakit, dan belum banyak dokter operator yang melaksanakan tindakan di RS Petukangan . Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah dicapai, agar pelayanan di kamar operasi tetap dapat menjadi unggulan dan untuk ke depan jika sudah banyak dokter operator yang melaksanakan operasi di RS Petukangan



6. IAK 5: Penulisan Resep Obat Yang Sesuai Formularium Oleh Dokter

Formularium 102%

100%

100% 98%

96%

95.87%

96%

95.46%

94.50%

94%

94.09% 93.30% 92.23% 92.00%

93%

93.03%

92.71%

90.75%

92% 90% 88% 86%

Targe Janua Febru M are t April t ri ari

Formularium 100% 96%

Mei

Juni

Juli


93% 94.50%92.00%93.30%92.23%94.09%90.75%92.71%95.87%93.03%95.46%

Hasil Analisis :Indikator Penulisan resep yang sesuai dengan Formularium belum mencapai target selama tahun 2016. Hal ini disebabkan oleh berbagai macam sebab, diantaranya banyak obat obat baru yg diproduksi dan layanan pengobatan di luar bidang urologi. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi formularium secara rutin setiap tahun dan memberi formulir pengajuan daftar obat baru kepada semua dokter 7. IAK 6:Kejadian Nyaris Cidera Pemberian Obat

KNC Pemberian Obat 4 3 3 2 2 1 1 0

3

1 0 Target

KNC Pemberian Obat

0

0

0

0

Januar Febru M aret April i ari 0

3

0

0

0

0

0

Mei

Juni

Juli

0

0

0

0

0

0

0

Agust Septe Oktob Nove Dese us mber er mber mber 0

0

1

0

0

KNC Pemberian Obat

Hasil Analisis : Pada bulan Februari terjadi KNC kesalahan pemberian obat pasien rawat inap sebanyak 3 kejadian. Oktober terjadi KNC sebanyak 1 kejadian. Hal ini disebabkan karena adanya mis komunikasi antara petugas perawat rawat inap dan petugas farmasi dalam distribusi obat untuk pasien rawat inap. Laporan PMKP 1 tahun/ 2016


Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan double check setiap obat yang didistribusikan ke pasien rawat inap. Dan setiap ada obat tambahan, dokter membuat resep lalu diserahkan kepada instalasi Farmasi untuk dilakukan cross cek. 8. IAK 7: Kelengkapan Asesmen Pre Anestesi

Kelengkapan Asesemen Pre Anestesi 120%

100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Targe Janua Febr Mare April Mei t ri uari t

Juni

Juli

Agust Septe Okto Nove Dese us mber ber mber mber

Kelengkapan Asesemen Pre 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Anestesi Kelengkapan Asesemen Pre Anestesi

Hasil Analisis : Indikator kelengkapan asesmen pre anestesi selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu 100%. Sebelum tindakan operasi, dokter anestesi wajib melaksanakan asesmen kepada pasien untuk memberikan pelayanan maksimal kepada pasien dan meminimalkan komplikasi pasca operasi dan selama operasi. Rekomendasi dan Tindak lanjut : Untuk dapat mempertahankan indikator yang telah tercapai dan meningkatkan pelayanan anestesi di Rumah Sakit. 9. IAK 8: Kejadian Reaksi Transfusi di Rawat Inap

Reaksi Tranfusi 10.00% 9.00% 8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 1.50% 2.00% 0% 1.00% 0.00%

9%

0%

0%

0%

Targ Janu Febr Mar April Mei et ari uari et

Juni

Juli

0%

0%

Reaksi Tranfusi 1.50% 0%

0%

9%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Sept Agus Okto Nove Dese emb tus ber mber mber er 0%

0%

0%

0%

0%

Reaksi Tranfusi



Hasil analisis : Indikator kejadian reaksi Tranfusi di rawat inap tidak mencapai target pada bulan Februari tahun 2016. Hal ini disebabkan ada pasien yang mengalami gatal gatal di seluruh tubuh pasca pemverian transfuse darah. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat meningkatkan indikator yang belum tercapai pada bulan Februari. Terus dilakukan form pemantauan pasien yang akan menerima tranfusi darah, agar dapat meminimalkan reaksi tranfusi yang bisa saja terjadi kepada pasien. 10. IAK 9: Kelengkapan Pengisian Informed Consent

Informed Consent 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90%

100% 95%

Target

96%

96%

96%

Januar Febru Mare t April i ari

Informed Consent 100%

95%

96%

96%

96%

95%

96%

96%

98%

97%

94%

97%

94%

Mei

Juni

Juli

95%

94%

96%


97%

94%

98%

97%

Informed Consent

Hasil Analisis : Indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent selama tahun 2016 belum mencapai target sebesar 100%. Mencapai hasil terendah sebesar 94% pada bulan Juni dan Oktober. Hal ini disebabkan karena penghitungan oleh petugas rekam medis mendetail sampai dengan kelengkapan pengisian identitas dan tanggal pengisian. Sehingga walaupun sudah dilengkapi semua tanda tangan, tetapi jika masih ada form yang kosong, maka tetap dianggap tidak lengkap. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Dilakukan sosialisasi kepada Rawat Inap dan Kamar operasi untuk melengkapi lembar Informed Consent mendetail mungkin untuk menghindari ketidaklengkapan. 11. IAK 10: Kejadian Infeksi Jarum Infus.

Infeksi Jarum Infus 2.00%

1.50%

1.50%

0.94%

1.00% 0.50%

0.00% 0%

0.00% Target

0%


Infeksi Jarum Infus 1.50% 0.94% 0.00%

0%

0%

0%

0%

0%

Mei

Juni

Juli

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%


0%

0%

0%

0%

Infeksi Jarum Infus



Hasil analisis : Indikator kejadian infeksi jarum infuse di Rawat Inap selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu dibawah 1,5%. Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah dicapai dengan melakukan pemantauan rutin pemasangan jarum infuse dan penggantian jarum infuse jika lebih dari 3 hari. 12. IAK 11: Penelitian dengan Etical Clearence DI Rumah Sakit Petukangan belum dilakukan penelitian sampai dengan saat ini laporan disusun. Ke depan direncanakan akan diadakan penelitian dengan Etical Clearence. II. 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. IAM 1: Ketersediaan Obat Emergency di IGD

Obat Emergency 120%

100% 100% 100% 100% 100% 90%

100%

80%

80%

90%

80%

85%

90%

70%

80% 60% 40% 20% 0%


Mei

Juni

Juli

Obat Emergency 100% 100% 100% 100% 100%

70%

80%

80%

Target


90%

90%

85%

90%

Obat Emergency

Hasil analisis : Indikator ketersediaan obat emergency di Igd selama tahun 2016 sudah mencapai target. Karena setiap hari telah dilakukan pemeriksaan di kit emergency oleh petugas farmasi. Rekomendasi dan tindak lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai dan berusaha meningkatkan pelayanan ketersediaan obat Emergency di IGD.



2. IAM 2: Ketepatan Waktu Pelaporan Setiap Bulan ke Dinkes.

Ketepatan Waktu Pelaporan 120%

100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Targe Janua Febr Mare April t ri uari t

Mei

Juni

Juli


Ketepatan Waktu Pelaporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ketepatan Waktu Pelaporan

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan waktu pelaporan Lembar RL dari unit rekam medis ke Dinas Kesehatan sudah dilakukan rutin setiap bulan sesuai tanggal yang telah ditentukan. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai dan meningkatkana ketepatan waktu pelaporan jika ada yang terlambat. 3. IAM 3: Kejadian Pasien Pulang APS di Rawat Inap

APS 6%

5.70% 5%

5% 4%

2.70%

3%

2.10% 2.10%

2%

0.90%

1.70% 1.50%

1.20% 1.40%

1%

0.00%

0% Target Januari APS

1.20%

5%

Februa Maret ri

April

Mei

Juni

Juli

Agustu Septe Oktobe Novem Desem s mber r ber ber

2.10% 2.10% 0.90% 1.20% 1.40% 5.70% 1.70% 1.50% 0.00% 2.70% 1.20% APS

Hasil Analisis : Indikator kejadian pasien pulang APS di rawat inap pada bulan juni sebesar 5,7 % tidak sesuai target yaitu <5%. Hal ini dikarenakan berbagai sebab yaitu, pasien belum ada biaya untuk tindakan operasi dan pasien mempunyai jaminan kesehatan Nasional yang saat ini belum tersedia di RS Petukangan . Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat mengurangi kejadian pulang APS dengan memberikan edukasi kepada pasien bahwa di RS Petukangan tersedia layanan Paket Hemat (Pahe) untuk pasien yang mengalami kesulitan biaya, dengan syarat yang sudah Laporan PMKP 1 tahun/ 2016


ditetapkan oleh bagian keuangan. Di sisi lain RS Petukangan juga direncanakan untuk bisa menjadi RS provider BPJS, agar masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan nasional dapat melakukan pelayanan di RS Petukangan . Dengan adanya paket hemat, banyak pasien kurang mampu yang bisa melakukan pelayanan operasi di RS Petukangan 4. IAM 4: Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Kepuasan Pasien Rawat Inap 92%

90%

90%

88% 88%

88%

86%

87%

88%

88%

86% 84%

86%

85% 83%

82%

83% 83%

82% 80% 78%

Targe Janua Febr Mare April Mei t ri uari t

Juni

Juli


Kepuasan Pasien Rawat Inap 90% 82% 88% 88% 86% 87% 88% 83% 88% 85% 83% 83% 86% Kepuasan Pasien Rawat Inap

Hasil Analisis : Indikator tingkat kepuasan pasien rawat inap selama tahun 2016 belummencapai target yaitu sebesar >90%. Hal ini masih menjadi tugas bersama staf di Rumah sakit untuk dapat terus memberikan pelayanan terbaik kepada pasien. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk dapat meningkatkan kepuasan pasien rawat inap, agar pasien dapat terlayani dengan baik dengan harapan dapat membantu proses penyembuhan pasien dan keluarga pasien juga merasa nyaman dengan pelayanan Rumah Sakit. 5. IAM 5: Tingkat Kepuasan Karyawan Rumah Sakit Pada tahun 2016 belum dilaksanakan survey tingkat kepuasan karyawan. Direncanakan untuk dilaksanakan survey karyawan untuk tahun 2017.



6. IAM 6: Ketersediaan Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap

Laporan 10 Besar Penyakit 120%

100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Targ Janu Febr Mar April Mei Juni et ari uari et

Juli

Sept Nove Dese Agus Okto emb mbe mbe tus ber er r r

Laporan 10 Besar Penyakit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Laporan 10 Besar Penyakit

Hasil Analisis : Indikator ketersediaan laporan 10 besar Penyakit Rawat Inap sudah mencapai target sebesar 100%. Laporan 10 besar penyakit juga tersedia di Instalasi rawat jalan. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indikator yang telah tercapai agar dapat menjadi evaluasi penyakit apa sajakah yang banyak dialami pasien di RS Petukangan . DIsini dapat disimpulkan bahwa penyakit di bidang urologi masih dominan di laporan 10 besar penyakit. Hal ini sesuai dengan visi RS Petukangan untuk menjadi Rumah sakit bedah dengan unggulan bidang urologi yang berstandar Internasional. 7. IAM 8: Cost Recovery Rate

Cost Recovery Rate 160%

138% 125%

140%

106%

120%

123%

112% 114%

104%

100%

113%

104%

117% 112%

100% 80% 60%

40%

40% 20% 0% Target Cost Recovery Rate

40%


Mei

Juni

Juli


138% 106% 125% 112% 114% 100% 123% 104% 113% 104% 117% 112% Cost Recovery Rate



Hasil Analisis :Indikator Cost Recovery Rate pada tahun 2016 telah mencapai target yaitu diatas 40%. Hasil penghitungan diisi oleh bagian keuangan RS Petukangan . Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan indicator Cost Recovery Rate yang telah tercapai. 8. IAM 9: Kapatuhan Penggunaan APD Unit Laundry

Kepatuhan Penggunaan APD 120%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Targe Janua Febru Mare April t ri ari t

Mei

Juni

Juli


Kepatuhan Penggunaan APD 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan Penggunaan APD

Hasil Analisis : Indikator kepatuhan penggunaan APD di Unit Laundry telah sesuai target yaitu sebesar 100%, karena untuk keamanan petugas dan pasien maka penggunaan APD di unit merupakan perhatian utama dalam rangka menekan penyebaran infeksi. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Mempertahankan capaian indicator yang telah sesuai target di tahun mendatang.



II.3.INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (IAKP)

1. IAKP 1: Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Rawat Inap

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas 120%

100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

100% 80% 60% 40% 20% 0% Targ Janu Febr Mar April Mei Juni et ari uari et

Sept Agus Okto Nove Dese Juli emb tus ber mber mber er

Kepatuhan Pemasangan Gelang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Identitas Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas

Hasil Analisis : Indikator Kepatuhan pemasangan Gelang Identitas untuk pasien rawat inap telah mencapai target sebesar 100% selama tahun 2016. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah tercapai saat ini. 2. IAKP 2: Kesalahan Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Kesalahan Penyampian Hasil 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Targe Janu Febr Mare April Mei t ari uari t

Juni

Juli

0%

0%

0%

Kesalahan Penyampian Hasil

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Sept Agust Okto Nove Dese emb us ber mber mber er 0%

0%

0%

0%

0%

Kesalahan Penyampian Hasil

Hasil Analisis : Indikator Kesalahan penyampaian hasil laboratorium selama tahun 2016 telah mencapai target yaitu tidak ada insiden. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah dicapai saat ini.



3. IAKP 3: Ketepatan Pemasangan Label Obat High Alert

Ketepatan Pelabelan High Alert 120%

100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Targ Janu Febr Mar April Mei Juni et ari uari et

Juli

Sept Agus Okto Nove Dese emb tus ber mber mber er

Ketepatan Pelabelan High Alert 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ketepatan Pelabelan High Alert

Hasil Analisis : Indikator Ketepatan pemasangan label obat High Alert telah sesuai target yaitu 100%. Karena mengingat betapa pentingnya pelabelan obat tersebut agar menjadi perhatian sendiri dalam tata cara penggunaan nya. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indicator yang telah tercapai saat ini. 4. IAKP 4: Kejadian Salah Sisi Operasi.

Kejadian Salah Sisi Operasi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

Targe Janua Febru Mare April t ri ari t

Kejadian Salah Sisi Operasi

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Mei

Juni

Juli

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Agust Septe Okto Nove Dese us mber ber mber mber 0%

0%

0%

0%

0%

Kejadian Salah Sisi Operasi

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 tidak pernah ada kejadian salah sisi operasi di Instalasi Kamar Operasi. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil indikator yang telah tercapai saat ini.



5. IAKP 5: Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Kebersihan Tangan

Hand Hygiene Perawat 120%

100% 100%

94% 94% 94% 86% 83% 83%

94% 94% 94% 94% 94% 83%

80% 60% 40% 20% 0% Targ Janu Febr Mare April Mei et ari uari t

Juni

Juli

Sept Agus Okto Nove Dese emb tus ber mber mber er

Hand Hygiene Perawat 100% 86% 83% 83% 94% 94% 94% 83% 94% 94% 94% 94% 94% Hand Hygiene Perawat

Hasil Analisis: Hasil indikator kepatuhan cuci tangan perawat selama tahun 2016 belum mencapai target yaitu 100%. Hal ini disebabkan karena perawat ada yang belum melakukan kepatuhan cuci tangan secara rutin, dan masih ada yg belum memahami penting nya cuci tangan agar tidak menularkan dan tertular infeksi. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Melakukan sosialisasi kepatuhan Cuci tangan secara rutin untuk semua staf medis yang kontak langsung dengan pasien. 6. IAKP 6: Kejadian Pasien Jatuh di Rawat Inap

Pasien Jatuh 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0

0

0

Target Januari Pasien Jatuh

0

0

0

0

Februa Maret ri 0

0

0

0

0

0

April

Mei

Juni

Juli

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Agustu Septe Oktob Novem Desem s mber er ber ber 0

0

0

0

0

Pasien Jatuh

Hasil Analisis : Selama tahun 2016 di pelayanan RS Petukangan tidak didapatkan kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera atau kematian. Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Untuk mempertahankan hasil yang telah dicapai dengan mengutamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Laporan PMKP 1 tahun/ 2016


BAB III RENCANA PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN 2017

Rencana Program kerja tim PMKP yaitu melakukan evaluasi dan analisis indikator mutu di semua unit kerja. Pelaksanaan pengisian indikator mutu dilakukan di semua unit kerja. Berikut kami sampaikan rencana kegiatan pemantauan indikator mutu di semua unit kerja di tahun 2017. NO 1

NAMA UNIT KERJA Instalasi Radionuklir

2

Instalasi Rawat Jalan

3

Instalasi Rawat Inap

4

Instalasi Farmasi


NAMA INDIKATOR Reject Analisis Respon Time Analisis Waktu Tunggu klinik Urologi di Rawat jalan Insiden salah identifikasi/salah pasien Insiden salah informasi kedokteran Insiden pasien jatuh di rawat jalan Kepatuhan pemasangan Gelang Identitas Kelengkapan konfirmasi “read back process” Kepatuhan Penempelan Logo High Alert Ketepatan Diagnosis Pre Operasi Kepatuhan Terhadap SPO Asesmen dan Asesmen Ulang Resiko jatuh Kelengkapan Asesmen Medis 1x24 jam Kelengkapan Asesmen Keperawatan 1x24 jam Keterlambatan Operasi dari Jadwal Keterlambatan penyerahan laporan pasca operasi saat transfer pasien ke bangsal Kesalahan penyiapan obat oleh farmasi ke perawat Kesalahan pemberian obat ke pasien Permintaan pengulangan tes laboratorium Insiden kesalahan penyerahan hasil laboratorium Kesalahan persiapan operasi Kesalahan penyerahan hasil rontgen Reaksi pasca tranfusi Insiden infuse blong Insiden Luka bakar akibat WWZ Insiden Pasien jatuh di rawat inap Angka infeksi jarum infus Angka infeksi Kateter ANgka Infeksi Luka Dekubitus Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Angka kesalahan pemberian obat Penulisan resep sesuai formularium

KETERANGAN


5

6

7

8

Instalasi Gawat Darurat

Ketepatan pemasangan label obat high alert Ketersediaan obat emergency di IGD Angka kejadian nyaris cidera Respon time pelayanan pasien IGD

Waktu Pemasangan Kateter pada pasien retensi urin Unit Laboratorium Tingkat Reject Sample Kejadian kegagalan pengambilan sample Angka kesalahan pasien Angka kerusakan sample darah Kejadian kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan kimia darah Waktu pemeriksaan Hematologi rutin Waktu pemeriksaan kimia klinik Waktu pemeriksaan analisis batu ginjal Waktu pemeriksaan Patologi Anatomi Instalasi Kamar Bedah Kejadian kematian di meja operasi Angka penundaan operasi Angka keterlambatan dimulainya tindakan operasi Angka kelengkapan IC Angka ketidaklengkapan laporan operasi Kepatuhan melaksanakan time out pada pasien operasi Ketidaksesuaian diagnosis pre dan post operasi Kelengkapan assesmen pre anestesi Kelengkapan laporan anestesi Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal Pasien pasca pembiusan di transfer dari ke RR ke Rawat Inap sesuai dengan aldert score Unit Rekam Medis Kelengkapan pengisisan rekam medik 2x24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas Kelengkapan Formulir Monitor RR < 2x24 jam Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap



BAB IV PENUTUP

Demikian laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah kami susun agar menjadi perhatian kepada direksi. Semua unit kerja di RSPetukangan mempunyai indikator mutu yang telah rutin dijalankan. Tetapi kami prioritas kan pemantauan mutu dan keselamatan pasien di unit yang langsung berhadapan dengan pasien, diantaranta: IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Farmasi, Instalasi kamar bedah.. Dalam BAB yang telah dibahas diatas dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator yang tidak mencapai target, diantara nya: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kelengkapan Asesmen Medis di Rawat Inap Kegagalan Pengambilan Sample Darah Penulisan Resep Obat yang sesuai dengan Formularium oleh dokter Kejadian Nyaris Cidera pemberian obat Kelengkapan Informed Consent Kejadian pasien pulang APS di rawat inap Penggunaan peralatan Canggih yaitu ESWL

Indikator diatas masih belum mencapai target pada tahun 2016, diharapkan menjadi perhatian dari direksi untuk dapat melakukan pembinaan di unit kerja agar indikator dapat menjadi lebih baik di tahun yang akan datang.

Jakarta, 30 Desember 2016 Mengetahui, Ketua Tim PMKP RS PETUKANGAN

dr Heka Widya Putri



Laporan Tim PMKP 1 tahun 2016.docx

Recommend Documents