DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04 BANDAR LAMPUNG TRIWULAN I TAHUN 2017
Bandar Lampung, Oktober 2017
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04 BANDAR LAMPUNG TRIWULAN I TAHUN 2017
BAB I PENDAHULUAN
1.
Latar Belakang Rumah Sakit Tingkat IV 02.07.04 telah mencanangkan untuk menjadi rumah sakit (RS) berstandar Akreditasi KARS pada bulan mei 2016. Untuk mencapai tujuan tersebut, Rumkit Tk IV 02.07.04 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumkit Tk IV 02.07.04 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Akreditasi KARS versi 2012 . Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 indikator klinik , 9 indikator manajerial, 6 indikator sasaran internasional keselamatan pasien .
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari triwulan satu sampai triwulan tiga. Indikator yang dilihat perkembangannya berjumlah 26 indikator rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2016 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai indikator yang ditetapkan.
2
2.
Tujuan a.
Tujuan Umum. Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumkit Tk IV 02.07.04.
b.
Tujuan Khusus. a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumkit Tk IV 02.07.04 melalui pemantauan 25 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan untuk periode tahun 2016 di tiap-tiap unit perawatan dan instalasi terkait, dengan referensi dari Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) Kemenkes RI. b. Dievaluasinya program keselamatan pasien (IKP-RS).
pasien
safety
dengan
pemantauan
insiden
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumkit Tk IV 02.07.04
3
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
3.
Kegiatan Pokok. Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu pada tahun 2017 dan kegiatan validasi data mutu yang dilaksanakan berkesinambungan selama tiga bulan sekali, namun pada laporan ini hanya akan disampaikan laporan tahunan 2017. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut : a.
Indikator di Area Klinik NO
INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
KET
1
2
3
4
1
Asesemen Evaluasi Pasien
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis Rawat Inap Waktu
2
Layanan Laboratorium
tunggu
hasil
Outcome
pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik Rawat
Proses
Inap
3
4
5
6
7
8
Layanan
Radiologi
dan
Pencitraan Diagnostik
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Inap
Prosedur-prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Ketersediaan
Kelengkapan
isi
dan
pengisian
Proses rekan
penggunaan catatan tentang
medik 24 Jam sejak setelah selesai
pasien
pelayanan Rawat Inap
Penggunaan Antibiotik dan
Penulis
Pengobatan Lain
formularium oleh Dokter
Kesalahan obat dan kejadian
Kesalahan dispensing obat oleh
nyaris cedera
farmasi
Penggunaan Sedasi
Anestesi
Proses
dan
resep
obat
sesuai
Proses dan outcome
Proses
Proses
Kepatuhan penilaian aldrete score pada recovery room untuk pasien post oprasi
Proses
4
1 9
2 Penggunaan
3 darah
produk adarah Pencegahan
10
dan
dan
pengendalian
pengawas
serta pelaporan infeksi
b.
4
Angka Reaksi Trasfusi Darah
Angka kejadian Phlebitis dirawat Inap
Outcome
Proses dan Outcome
Indikator Mutu Manajerial NO
INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
KET
1
2
3
4
Pengadaan suplai serta obat1
obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin Pelaporan kegiatan seperti
2
diatur
oleh
UUD
dan
Peraturan 3
Manajemen Resiko
Tidak ada kekosongan stok obat essensia
Ketepatan
waktu
pemberian
laporan RL dari Unit Kerja
Insiden tertusuk Jarum
Proses
Proses
Proses
Pemanfaatan alat CT-scan dalam 4
Manajemen
penggunaan
/
utilisasi
proses penegakan diagnose pasien
Proses dan
yang dilaksanakan di subintalasi
Outcome
radiologi
5
6
7
8
Harapan
dan
pasien dan keluarga pasien Harapan dan kepuasan staf Demografi
dan
diagnosis
klinis pasien Manajemen Keuagan Pencegahan
9
Kepuasan
Tingkat Kepuasan Pelanggan
Outcome
Tingkat Kepuasan Pegawai
Outcome
10 penyakit tersebar dirawat inap
Outcome
Cost recovery
Proses
dan
pengendalian peristiwa yang
Respon time untuk penyelesaian
membahayakan keselamatan
semua
pasien, keluarga pasien dan
khusus untuk prasarana
staf
order
kerusakan
ringan
Proses
5
c.
Indikator Mutu SKP
NO
INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR
KET
1
2
3
4
1
Ketetapan identifikasi pasien
Kepatuhan
identifikasi
pasien
dengan benar
dengan benar diruangan rawat inap
Proses
Kepatuhan penerapan komunikasi
2
Meningkatkan
komunikasi
efektif
dengan metode Read Back pada saat
pelaporan
pasien
dan
Proses
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon
3
4
Keamanan obat-obatan yang
Kepatuhan pemberian label obat
perlu kewaspadaan tinggi
High Alert oleh Farmasi
Menghindari salah sisi, salah
Kepatuhan pelaksanaan prosedur
pasien dan salah prosedure
site marketing sebelum tindakan
pembedahan
operasi Kepatuhan
5
Pencegahan
Infeksi
Nosokomial
petugas
dalam
melakukan
tangan
dengan
Proses
Proses
kesehatan kebersihan
metode
enam
Proses
langkah cuci tangan Kepatuhan 6
Mencegah risiko pasien Jatuh
pengisian
obeservasi
pencegahan pasien resiko jatuh selama
perawatan
rawat
inap
Outcome
dirumah sakit
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Monitoring kinerja dan unit kerja (lembar tersendiri) Monitoring kegiatan clinical pathway Manajemen risiko (lembar tersendiri) Pemantauan insiden keselamatan pasien Melaksanakan validasi data indikator area klinis Monitoring pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi Kegiatan program diklat pmkp Monitoring dan evaluasi kontrak kerja (lembar tersendiri) Pencatatan dan Pelaporan
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan dilengkapi dengan PDSA.
6 BAB III HASIL KEGIATAN
4.
Hasil pemantauan indikator mutu a.
Indikator di area klinik 1)
Asesmen pasien : Kelengkapan pengisian asesmen awal medis oleh dokter DPJP di rawat inap. TRIWULAN I TAHUN 2017 101 100 99 98 97 96 95 94 Triwulan I HASIL
TARGET
Interpretasi :
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf medis
dalam kelengkapan informasi
pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien , pemeriksaan dokter. ( Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator rekammedik ). Indikator mutu ini dipantau untuk Instalasi Rawat Inap dengan target 100% rekam medik pasien diisi lengkap pengkajian awal pasien masuk rawat inapnya Berdasarkan data diatas dapat dilihat bahwa indikator hampir mencapai target . Beberapa hal yang menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja dokter di ruang rawat inap yang berlebih karena jumlah SDM yang kurang, komitmen yang tidak adekuat pada seluruh personel rawat inap dalam melengkapi pengkajian awal pasien masuk rawat inap, ketidaklengkapan sering terjadi pada saat diluar jam dinas atau hari libur,
7
sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam medik belum adekuat dan tidak adanya sistem penghargaan dan sangsi yang jelas bagi personel. Pembahasan lebih lanjut terdapat pada hasil PDSA .Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDSA yang telah dilakukan. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya diTahun 2017 PDSA PLAN Meningkatkan pengisian asessmen awal medis rawat inap oleh DPJP
2).
DO STUDY Mengadakan 1. Struktur Sosialisasi a. SPO ada secara continue b. SDM ada setiap bulan c. Fasilitas ada ( Dokumen format assesmen awal medis ada) 2. Proses DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assesmen awal medis yang sesuai, 24 jam masuk ranap. 3. Outcome Terlaksana pengisian format assesmen awal medis sesuai pedoman
ACTION Mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan
Pelayanan laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik di Rawat Inap.
TRIWULAN I TAHUN 2017 101 100 99 98 97 96 95 94 Triwulan I HASIL
TARGET
8
Interpretasi : Waktu
Tunggu
Hasil
Pelayanan
Laboratorium
Patologi
Klinik
Pemeriksaan Rutin merupakan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima pasien yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium, dengan standar waktu 140 menit untuk pemeriksaan rutin dan ≤ 2 jam . Berdasarkan data di atas, terlihat se jak TW I target belum tercapai dan hasil pencapaian cenderung meningkat. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor yang berhubungan yaitu : system, manusia (staff) dan alat . Pembahasan lebih lanjut terdapat pada hasil PDSA yang dibuat oleh Unit Patologi Klinik. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Unit Patologi Klinik, dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan sesuai dengan tindakan PDSA yang telah dilakukan. Follow – up akan dilakukan saat pelaporan pada triwulan selanjutnya pada program Tahun 2017. PDSA PLAN DO STUDY Meningkatkan 1. Membuat Form 1. Struktur Pemeriksaan pendokumentas d. SPO ada Laboratorium ian pelayanan e. SDM ada dirawat Inap Laboratorium f. Fasilitas ada ( Dokumen dalam 140 format assesmen awal Menit 2. Melakukan medis ada) perhitungan 2. Proses SDM/Shiff Petugas Laboratorium sehingga melaksanakan pengambilan pelayanan lebih sampel darah di IGD yang cepat dan masuk ruang perawatan. tanggap 3. Outcome a. Terlaksananya pemeriksaan Laboratorium sesuai target yang ditentukan b. Rencana pelayanan pasien dapat dilaksanakan sepenuhnya
ACTION Unit Kerja melakukan monitoring evaluasi pendokumen tasian waktu tunggu pelayanan Laboratorium patologi klinik
9 3)
Pelayanan Radiologi : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Inap dengan waktu target ≤120 menit.
TRIWULAN I TAHUN 2017 120 100 80 60 40 20 0 Triwulan I HASIL
TARGET
Interpretasi : Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 2 jam Berdasarkan data di atas, terlihat sejak Triwulan I target ter capai 100%. . Follow – up akan dilakukan saat pelaporan selanjutnya akhir Tahun 2017 PDSA PLAN DO STUDY ACTION Mempertahankan 1. Melakukan 1. Struktur 1. Melakukan waktu tunggu pendokumentasian a. SPO ada pendokumentasian hasil pelayanan pelayanan b. SDM ada pelayanan Thorax Foto radiologi ( Radiografer & mradiologi rawat untuk pasien 2. Melakukan Dokter Spesiali inap Rawat Inap perhitungan SDM/ Radiologi) 2. Berkoordinasi sesuai dengan Shiff sehingga 2. Proses dengan petugas standar pelayanan lebih Petugas diunit kerja untuk cepat dan tanggap melakukan pengambilan hasil 3. Berkoordinasi pendokumentasian pelayanan Thirax dengan petugas untuk mengambil foto unit kerja untuk hasil Rontsent pengambilan hasil thorax pada pasien pelayanan rawat Inap. 3. Outcome Tercapainya waktu tunggu pelayanan radiologi yang cepat dan tanggap
10
