Kebutuhan Dokumen Pokja PMKP Akreditasi RS versi KARS 2012Deskripsi lengkap
Kebutuhan Dokumen Pokja PMKP Akreditasi RS versi KARS 2012Full description
checklist dokumwn PMKP
CONTOH DOKUMEN PMKP-RSFull description
CONTOH DOKUMEN PMKP-RSDeskripsi lengkap
CONTOH DOKUMEN PMKP-RSFull description
Deskripsi lengkap
checklist dokumwn PMKP
CONTOH DOKUMEN PMKP-RS
PMKPFull description
• Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKPFull description
SK Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan semi revisi Pasien
EP 1.c.
SK Direktur tentang Tim Mutu
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
EP 1.d.
SK Kebijakan Umum RSPJ
belum ada
oke
EP 1.e.
Notulen Rapatnya
belum ada
karena masih menunggu hard cover n data dr mb Erni
EP 1.f.
Pedoman Pengorganisasian Manajemen Mutu
semi revisi
belum ada nomer SK, print depan logo belum warna
EP 1.f.
SK Penetapan Pedoman Pengorganisasian Mutu RSPJ
semi revisi
belum ada nomer SK
EP 1.g.
Kebijakan Program PMKP 2015
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
EP 2.a.
Panduan Upaya Peningkatan Mutu
semi revisi
EP 3.b.
Petunjuk Pelaksanaan Pengisian Indikator Mutu belum ada Template nanti kasih ke IT
EP 4.b.
SPO Pelaporan Data Indikator Mutu RS ke Korporat
TAHAP LANJUT
belum ada nomer SK
harus masukkan 25 indikator, kurang 4 indikator (print depan lagi) lagi minta pak Anto
sudah revisi n koreksi oke
PMKP I.1
lihat tabel asesmen resiko? LAMPIRAN-LAMPIRAN terdiri dari: 1. Formulir Laporan Insiden Internal. 2. Formulir Laporan Insiden Eksternal. 3. Alur Pelaporan Insiden. 4. Matriks Grading Risiko. 5. Tabel Asesmen Risiko. belum ada nomer 6. Formulir Investigasi SK, print depan logo Sederhana. belum warna 7. Formulir Root Cause Analysis. 8. Formulir Healthcare Failure Mode Effect Analysis (HFMEA) 9. Formulir Hazard Vulnerability Assessment (HVA). 10. Formulir ICRA
m.
Pedoman Manajemen Resiko
semi revisi
n.
SK Kebijakan Penetapan Manajemen Resiko
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
o.
SK Evaluasi dan Monitoring kinerja kontrak Manajemen dengan pihak ketiga
belum ada
EP 2.a.
SK Kebijakan Penetapan Indikator Mutu RSPJ
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
belum siap
EP 2.b.c.
Indikator Area Klinis IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru ranap dalam 1x24 jam
baru indikator belum analisa n validasi (print)
yang buat TKP???
karena masih menunggu data 25 indikator mutu dari tiap-tiap unit
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito<60 menit
baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi
baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety Check List 100 % oleh DPJK IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium
baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAK 6 Kesalahan penulisan resep
baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre operasi elektif
baru indikator belum analisa n validasi (print)
baru indikator belum IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah analisa n validasi diorder (print) IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat pasien pulang
baru indikator belum analisa n validasi (print)
baru indikator belum IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian analisa n validasi dekubitus (print) , phlebitis dan dekubitus belum ada Indikator Area Manajemen IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke suku dinas kesehatan IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik bekas pakai
baru indikator belum analisa n validasi (print) baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam penegakkan diagnosa di unit maternitas IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan
IAM 6 Survey kepuasan Pekerja
IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit
baru indikator belum analisa n validasi (print) baru indikator belum analisa n validasi (print) baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAM 8 Manajemen Cash Ratio
baru indikator belum analisa n validasi (print)
IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada pengunjung dan keluarga pasien
baru indikator belum analisa n validasi (print)
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
baru indikator belum analisa n validasi (print)
baru indikator belum ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda analisa n validasi TBAK di rawat inap (print) baru indikator belum ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert analisa n validasi oleh farmasi (print) ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif
baru indikator belum analisa n validasi (print)
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene
baru indikator belum analisa n validasi (print)
ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap
baru indikator belum analisa n validasi (print)
PMKP I.2
a.
b.
Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap
belum siap (ini sama dengan PMKP I.1.b) nti dicopy lg j masukkan ke map plastik
karena masih menunggu data 25 indikator mutu dari tiap-tiap unit
belum siap
lagi berjalan di setiap unit
baru indikator belum analisa n validasi (print)
baru indikator belum ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda analisa n validasi TBAK di rawat inap (print) baru indikator belum ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert analisa n validasi oleh farmasi (print)
PMKP I.3
PMKP I.4
a.
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif
baru indikator belum analisa n validasi (print)
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene
baru indikator belum analisa n validasi (print)
ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap
baru indikator belum analisa n validasi (print)
Hasil evaluasi perbandingan (bench mark ) antar RS SPO Studi Banding (Benchmark) ke RS lain
semi revisi
belum ada nomer SPO
b.
Panduan Pelaksanaan Analisa Data
semi revisi
belum ada nomer SPO
a.
Bukti informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien (hasil dari pencapaian indikator mutu disampaikan oleh staf)
belum ada
Indikator Area Klinis
IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru ranap dalam 1x24 jam IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito<60 menit IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety Check List 100 % oleh DPJK IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium IAK 6 Kesalahan penulisan resep IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre operasi elektif IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah diorder IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat pasien pulang IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian dekubitus Indikator Area Manajemen IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke suku dinas kesehatan IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik bekas pakai IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam penegakkan diagnosa di unit maternitas IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan
IAM 6 Survey kepuasan Pekerja IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit IAM 8 Manajemen Cash Ratio IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada pengunjung dan keluarga pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda TBAK di rawat inap ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap
PMKP I.5
b.
SPO Pemaparan hasil indikator mutu
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
c.
Hasil presentasi print out indikator mutu
belum ada
a.
Sertifikat pelatihan dr Arjaty
belum ada
belum dikasih dr mb Erni
PMKP II
tapi tidak bisa di print karena bentuknya susah di print (data di komputer putri)
b.
Materi Workshop dr Arjaty
ada
c.
SPO Program Pendidikan dan Pelatihan Staff
sudah revisi n koreksi oke
d.
SK Peserta Bimbingan Akreditasi Dr. Arjaty 12 dan ada 19 agustus 2015
oke
a.
SPO Pengumpul data indikator mutu
karena pilih mana sdgkn validator indikator mutu ada..
semi revisi
SPO Pengumpul data dan validator indikator mutu sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
PMKP II.1
b.
SK Kebijakan Penetapan Indikator Kunci RSPJ
semi revisi
c.
SPO Design dan Redesign Proses
sudah revisi n koreksi oke
d.
SPO Pembuatan dan Redesign Prosedur
sudah revisi n koreksi oke
e.
SPO Pembuatan Sasaran Mutu Baru
sudah revisi n koreksi oke
f.
SPO Sasaran Mutu Tercapai 3 bulan berturut-turut sudah revisi n koreksi oke
g.
SPO Sasaran Mutu tidak Tercapai 3 bulan berturutsudah revisi n koreksi oke turut
a.
SK Kebijakan Pembuatan Clinical Pathway
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
b.
SK Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
c.
PPK Apendektomi Terbuka
semi revisi
PPK Apendisitis Akut
semi revisi
PPK Diare Akut dengan Dehidrasi ringan - sedang semi revisi
belum ada nomer SK
PPK Demam Tifoid
semi revisi
PPK Sectio Caesaria
semi revisi
PPK Asma Eksaserbasi Akut
semi revisi
PPK Gawat Janin
semi revisi
d.
Panduan Penyusunan Clinical Pathways
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
e.
SK Penetapan 5 area prioritas RSPJ
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
PMKP III
belum ada kepustakaannya
Evaluasi dan tindak lanjut yang sudah diukur 1
Data Indikator Area Klinis IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru ranap dalam 1x24 jam IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito<60 menit IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety Check List 100 % oleh DPJK IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium IAK 6 Kesalahan penulisan resep IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre operasi elektif IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah diorder IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat pasien pulang
belum siap
karena belum ada yang ngumpulin datanya
IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian dekubitus 2
Indikator Area Manajemen IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke suku dinas kesehatan IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik bekas pakai IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam penegakkan diagnosa di unit maternitas IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan IAM 6 Survey kepuasan Pekerja IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit IAM 8 Manajemen Cash Ratio IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada pengunjung dan keluarga pasien
3
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda TBAK di rawat inap ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda TBAK di rawat inap ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap PMKP IV
a.
Data Indikator Mutu dan Evaluasi dan Tindak lanjutnya (data sudah disajikan dalam bentuk tabel/grafik) Data Indikator Area Klinis IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal pasien baru ranap dalam 1x24 jam IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito<60 menit
IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety Check List 100 % oleh DPJK IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium IAK 6 Kesalahan penulisan resep IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre operasi elektif IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah diorder IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat pasien pulang IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian dekubitus Indikator Area Manajemen IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke suku dinas kesehatan IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik bekas pakai IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam penegakkan diagnosa di unit maternitas IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan IAM 6 Survey kepuasan Pekerja IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit IAM 8 Manajemen Cash Ratio IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada pengunjung dan keluarga pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda TBAK di rawat inap ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda TBAK di rawat inap ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien pre operasi elektif ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap
PMKP IV.1
b.
Panduan Pelaksanaan Analisa Data
semi revisi (copy j dengan PMKP I.3.b)
belum ada nomer SK
a.
Panduan Pelaksanaan Analisa Data
semi revisi (copy j dengan PMKP I.3.b)
belum ada nomer SK
SPO Analisa Data indikator mutu menggunakan sarana IT
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
SPO Benchmarking Internal
sudah revisi n koreksi oke
a.
Hasil evaluasi data
belum ada
b.
Panduan Pelaksanaan Analisa Data
semi revisi (copy j dengan PMKP I.3.b)
c.
SPO Validasi Data Indikator Mutu
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
a.
Bukti Publikasi data
belum ada
b.
SPO Publikasi Data
semi revisi
a.
SK Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di RSPJ
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
b.
Pedoman Keselamatan Pasien
semi revisi
c.
SPO Identifikasi dan Analisis Sentinel (Sentinel event)
sudah revisi n koreksi oke
d.
Hasil RCA (tidak ada kejadian??????)
belum jelas
a.
SPO Identifikasi dan Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
sudah revisi n koreksi oke
b.
SPO Pengendalian KLB infeksi di rspj
sudah revisi n koreksi oke
b.
PMKP IV.2
PMKP V
PMKP V.1
PMKP VI
PMKP VII
belum ada nomer SK
belum ada nomer SPO
belum ada nomer SK
PMKP VIII
c.
Laporan Analisa Reaksi Semua tranfusi darah
belum ada
d.
Laporan Analisis Kejadian Kesalahan Obat
belum ada
e.
Laporan Analisis Kejadian Kesalahan Medis
belum ada
f.
Laporan Kejadian Tidak di Inginkan
belum ada
g.
SPO Analisa Reaksi Tranfusi Darah
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
h.
SPO Analisa Kejadian Kesalahan Obat
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
i.
SPO Analisa Kejadian Kesalahan Medis
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
a.
Pedoman Keselamatan Pasien
semi revisi
b.
SPO Analisa Insiden Keselamatan Pasien
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
c. d.
PMKP XI
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
Laporan analisis Peningkatan Mutu dari pencapaian indikator
belum ada
a.
SPO Peningkatan Mutu dengan PDCA
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
b.
SPO Laporan hasil indikator mutu ke Korporat (PT sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO Pertamedika)
a.
SPO Identifikasi Resiko
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
b.
SPO Redesign Proses dengan FMEA
sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
c.
Program Manajemen Resiko
belum ada
PMKP IX PMKP X
SPO Pengumpulan Indikator Mutu Keselamatan Pasien SPO Identifikasi dan Analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near miss
belum ada nomer SK
d.
Analisa FMEA (penentuan analisa waktu tunggu semi pembuatan penyerahan obat di Farmasi)
SPO Distribusi Dokumen
sudah revisi n koreksi oke
SPO Survey Kepuasan Pelanggan
sudah revisi n koreksi oke
SPO Penyebaran Kuisioner Survei Kepuasan Pasien Rawat Inap SPO Penyebaran Kuisioner Survei Kepuasan Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik SPO Pengumpulan lembar Kuisioner Kepuasan Pelanggan SPO Pemaparan hasil Survei Kepuasan Pasien Rawat inap dan Rawat jalan SPO Tanggapan/ Feedback dari Unit Terkait Hasil Survei kepuasan Pasien
sudah revisi n koreksi oke sudah revisi n koreksi oke sudah revisi n koreksi oke sudah revisi n koreksi oke sudah revisi n koreksi oke belum ada sudah revisi n koreksi oke sudah revisi n koreksi oke
