LAPORAN BBDM MODUL 6.1 SKENARIO 1 KASUS 1
Disusun oleh: BBDM 12
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2018
DAFTAR PESERTA DIDIK BBDM 12
No.
Nama Peserta Didik
NIM
Paraf
1.
Okky Firmansyah
22010115130134 22010115130134
1.
2.
Hilda Atika Ulfa
22010115140135 22010115140135
3.
Teuku Muhammad Agra
22010115140136 22010115140136
4.
Maria Carolina
22010115130137 22010115130137
5.
Andry Setiadharma
22010115130139 22010115130139
6.
Hillary Kusharsamita
22010115140140 22010115140140
7.
Pratiwi Diah Pitaloka
22010115130141 22010115130141
8.
Nindhyana Diwaratri
22010115140142 22010115140142
9.
Gabriella Diah Pradaningpuri
22010115130143 22010115130143
10.
Puji Larasati Masyitoh
22010115130144
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Mengetahui Tutor BBDM 12 Skenario 1,
(
)
Skenario 1 Ilustrasi Kasus: Anda bertugas di IGD Puskesmas Mulyorejo datang seorang perempuan hamil diantar bidan. Keamilan ini adalah kehamilan yang pertama (G1P0A0, hamil 38 minggu) mulai ada kenceng-kenceng sering dan teratur kurang lebih 18 jam lalu. Ibu hamil tersebut tampak lemah, mata terlihat cowong.
STEP 1
CLARIFY UNFAMILIAR TERMS
1. Kehamilan Wanita mengandung mengandung embryo sampai fetus yang dihitung 40 atau 38,5 minggu dari konsepsi sampai lahir dimana terjadi pertumbungan dan perkembangan dari janin, perhitungan dari HPHT yang kemudian dibagi menjadi 3 triwulan (trimester). 2. G1P0A0 G = gravida (kehamilan)
ibu
hamil pertama kali
P = partus/para (persalinan) belum pernah bersalin A = abortus (keguguran)
belum
pernah keguguran
3. Mata cowong Mata atau kelopak mata yan terlihat cekung, merupakan salah satu contoh tanda dari dehidrasi ringan maupun berat 4. Kenceng-kenceng Yang dimaksud disini adalah kotraksi, yaitu tanda bahwa proses persalinan akan segera dimulai
STEP 2
DEFINING PROBLEMS
1. Mengapa ibu hamil tersebut datang ke IGD diantar bidan? 2. Adakah hubungan antara kondisi pasien yang baru pertama kali hamil dengan keluhan klinis pasien selama 18 jam? 3. Apakah 38 minggu sudah termasuk cukup bulan untuk persalinan?
4. Mengapa pasien mengalami keluhan perut kencang yang sering dan teratur? 5. Mengapa pasien tampak lemah dan mata terlihat cowong? 6. 18 jam ini termasuk pada kala persalinan berapa dan apa yang dapat kita lakukan sebagai dokter umum? 7. Apakah hubungan keluhan 18 jam dengan bidan mengantar ke IGD?
STEP 3
BRAINSTORMING
1. Mengapa ibu hamil tersebut datang ke IGD diantar bidan?
Awalnya ada keluhan mata cowong
butuh pemeriksaan lanjut
untuk memastikan apakah adanya dehidrasi
kemungkinan
belum
bisa diperiksa di desannya dirujuk
Ibu hamil mengalami kondisi yang diluar kompetensi bidan
dirujuk
ke IGD Puskesmas 2. Adakah hubungan antara kondisi pasien yang baru pertama kali hamil dengan keluhan klinis pasien selama 18 jam?
Hubungan dengan hamil pertama kali: takut dan cemas makanan dan minuman berkurang
mungkin
dehidrasi
intake
(lanjut
urutan oksitosin)
Trimester 3 volume darah meningkat 50%
asupan air ibu
meningkat bila kurang bisa dehidrasi
Trimester 3 minum
vesica
urinaria tertekan
dehidrasi volume
dalam darah tetap sama
sering
BAK
darah menurun
ibu
kadar
malas
oksitosin
konsentrasi oksitosin dalam darah
meningkat kontraksi uterus kenceng-kenceng 3. Apakah 38 minggu sudah termasuk cukup bulan untuk persalinan? Usia kehamilan 37-38 minggu <37 minggu
cukup
bulan (aterm)
premature
4. Mengapa pasien mengalami keluhan perut kencang yang sering dan teratur? 38 minggu: dekat dengan waktu persalinan
kontrasi
uterus (his) untuk
nantinya mempengaruhi pembukaan serviks dan proses persalinan
His dibagi menjadi dua, yaitu:
His sejati teratur dan sering
His palsu (braxton hicks)
Kontraksi sendiri disebabkan oleh perubahan secara drastis hormon progesteron dan estrogen. Placenta glandula
adrenal fetus
hipofisis
produksi
anterior
produksi
acth
diubah
oleh
cortiso dan dhea
placenta jadi estrogen memacu oksitosin kontraksi uterus meningkat 5. Mengapa pasien tampak lemah dan mata terlihat cowong? (Sudah terjawab pada nomor 2) Kelelahan dan kemungkinan anemia
6. 18 jam ini termasuk pada kala persalinan berapa dan apa yang dapat kita lakukan sebagai dokter umum?
Termasuk Kala I (kemungkinan anjuran maksimal dalam 18 jam pertama) o
Kontraksi adekuat
o
Dimulai pembukaan 1,8 cm (primigravida) atau 2,2 cm (multigravida) sampai pembukaan 10 cm
Dokter umum melakukan: o
Pemeriksaan tanda vital
o
Informed concent
o
Melakukan VT untuk pemantauan pembukaan
o
Mempersiapkan rujukan
7. Apakah hubungan keluhan 18 jam dengan bidan mengantar ke IGD? Kemungkinan keluhan 18 jam
pembukaan
kompetensi bidan perlu dirujuk
belum lengkap
bukan
STEP 4
SCHEME
Perempuan hamil
38 minggu, G1P0A0
Rujuk kke IGD oleh bidan
Keluhan: -
Kenceng” sering dan teratur (±18 ( ±18 jam) - Tampak lemah & mata cowong
Definisi, Etiologi, Faktor Risiko Definisi, Etiologi, Faktor Risiko Definisi, Etiologi, Faktor Risiko
STEP 5
Definisi, Etiologi, Faktor Risiko
Partus Lama
Definisi, Etiologi, Faktor Risiko Definisi, Etiologi, Faktor Risiko
LEARNING OBJECTIVES
1. Definisi, etiologi, dan faktor risiko partus lama 2. Patofisiologi, tanda dan gejala partus lama 3. Pemeriksaan partus lama 4. Komplikasi partus lama 5. Tata laksana, edukasi dan pencegahan partus lama
STEP 6
SELF-LEARNING
1. Definisi, etiologi, dan faktor risiko partus lama
Definisi Persalinan lama disebut juga “distosia”, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit (Sarwono,2013). Partus lama adalah kontraksi ritmis yang terasa sakit disertai pembukaan leher rahim yang berlangsung lebih dari 24 jam. (WHO 2008) Persalinan lama dapat dibagi sesuai waktu terjadinya menjadi dua, yaitu persalinan lama fase laten (mulai dari pembukaan 1 yaitu 1,8cm bagi primigravida atau 2,2cm bagi multigravida hingga pembukaan 4cm) dan persalinan lama fase aktif (mulai dari pembukaan 4cm hingga pembukaan 10cm tepat sebelum masuk Kala II). Partus lama adalah partus yang melebihi batas waktu normal, yaitu:
Fase laten lebih dari 8 jam
Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir
Dilatasi serviks dikanan garis waspada pada persalinan fase aktif.
Etiologi Menurut WHO, penyebab persalinan lama dibagi menjadi 3 secara garis besar, yaitu:
Power (kelainan his/kontraksi) Kontraksi uterus yang tidak adekuat maupun aritmik. His yang tidak normal dalam kekuatan ataupun sifatnya menyebabkan rintangan pada pada jalan lahir, yang apabila tidak diatasi dapat menyebabkan persalinan lama.
Passanger (kelainan janin)
Kelainan letak atau posisi janin, atau kepala bayi terlalu besar (bayi >4000 gram). Beberapa kelainannya yaitu yaitu : malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (bokong, dahi, wajah, atau letak lintang) ; malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan akan menyebabkan persalinan lama.
Passage (kelainan jalan lahir) Bentuk pelvis abnormal, pintu panggul terlalu kecil, adanya tumor, atau obstruksi pada pelvis/jalan lahir
Faktor Risiko Beberapa faktor risiko menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar MPH (1998): 1. Kelainan letak bayi 2. Kelainan bentuk panggul atau ukuran panggul sempit 3. Kelainan his (aritmik atau tidak adekuat) 4. Ukuran bayi yang terlalu besar atau adanya kelainan kongenital (microcephaly, anencephaly) 5. Gemeli (kembar) 6. Serotinus (bayi lahir lewat bulan, >42 minggu) 7. Primi muda (usia hamil <17 tahun) 8. Primi tua o
Primi tua primer belum hamil >4 tahun sejak menikah
o
Primi tua sekunder jarak dengan kelahiran terakhir >10 tahun
9. Ketuban pecah dini (sebelum memasuki inpartu fase aktif) 10. Penyakit/kondisi penyerta (anemia, payah jantung, TB paru) 11. Psikologis ibu (cemas, takut, kepribadian dependen) 12. Preeklamsia berat, eklamsia (kegawatan)
2. Patofisiologi, tanda dan gejala partus lama
Patofisiologi
terjadinya
partus
lama,
dapat diterangkan
dengan
memahami proses yang terjadipada jalan lahir saat akhir kehamilan dan saat akhir persalinan. Dengan memahaminya, kita dapat mengetahui dan memperkirakan faktor apa saja yang menyebabkan terhambatnya persalinan. Pada akhir kehamilan, kepala janin akan melewati jalan lahir, segmen bawahrahim yang cukup tebal dan serviks yang belum membuka. Jaringan otot di fundus masihbelum berkontraksi dengan kuat. Setelah pembukaan lengkap, hubungan mekanis antaraukuran kepala janin, posisi dan kapasitas pelvis yang disebut proporsi fetopelvik ( fetopelvic proportion), proportion), menjadi semakin nyata seraya janin turun. Abnormalitas dalam proporsifetopelvik, biasanya akan semakin nyata seraya kela II persalinan dimulai. Penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu disfungsi uterus murni dan diproporsi fetoplevis. Namun pembagian ini terkadang tidak dapat digunakan karenakedua kelainan tersebut terkadang terjadi bersamaan Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya partus lama meliputi kelainan letak janin seperti letak sungsang, letak lintang, presentasi muka, dahi dan puncak kepala, Kelainan panggul seperti pelvis terlalu kecil dan CPD (cephalopelvic
disproportion ),
kelainan
his
seperti inersia uteri,
i ncoordi ncoordinat nate e uter uter i acti action on. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengakibatkan pembukaan serviks berjalan sangat lambat, akibatnya partus menjadi lama Secara general, persalinan abnormal adalah hasil dari 3 komponen abnormal dalam persalinan yang biasa disebut sebagai 3P, yaitu :
Passenger (besar janin, presentasi janin [occiput anterior, posterior, atau
transversal)
Pelvis or passage (besar, bentuk, dan kesiapan dari Panggul)
Power (Kekuatan kontraksi uterus)
Masa laten yang memanjang bisa disebabkan karena oversedasi atau partus yang terjadi terlalu cepat dengan serviks yang masih tebal dan masih
kaku. Kejadian ini kadang juga bisa salah terdiagnosis karena kontraksi uterus prodormal yang sering terjadi. a. P yang pertama, yaitu Passenger bisa menyebabkan partus lama karena besar janin misalnya kondisi kondisi seperti macrosomia, atau kelainan posisi dari janin. 1) Presentasi Puncak Puncak Kepala Kepala Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang yang berada berada di bawah bawah simfisis adalah glabella. glabella.
2) Presentasi Muka Akibat kelainan Sikap (Habitus) berupa defleksi kepala maksimum. Ada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum. Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, mento-posterior, proses persalinan terganggu terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis.
Dalam
keadaan
ini,
gerakan
fleksi
kepala
agar
persalinan
pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per per vaginam atau menggunakan menggunakan ekstraksi cunam. cunam. 3) Presentasi Dahi Dahi
Bentuk dari Kelainan Sikap (habitus) berupa gangguan defleksi moderate. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi. 4) Posisi Oksiput Posterior Satu bentuk kelainan putar paksi dalam (internal rotation) pada proses persalinan.Pada persalinan.Pada 10% kehamilan, kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android. Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras. Pada persalinan aktif, pemeriksaan pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar 5) Letak sungsang sungsang Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang yang terendah ( Presentasi Presentasi Bokong). Bokong). 6) Letak Lintang Lintang Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi menjadi presentasi kepala kepala atau presentasi presentasi bokong (“unstable (“unstable lie”). lie”). Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca.
b. P yang kedua, yaitu pelvis bisa menyebabkan partus lama karena bentuk atau jalurnya yang terlalu kecil untuk dilewati oleh janin, sehingga mengakibatkan partus lama, partus lama yang disebabkan karena obstruksi mekanik biasa disebut dengan distosia mekanik. Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan
antara kepala dan panggul. Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
Kesempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa
conjugata
vera
yang
kurang
dari
10cm
dapat
menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit.
Kesempitan bidang bawah panggul Ukuran terpenting adalah distansia interspinarum kurang dari 9.5 cm perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apabila diameter sagitalis posterior pendek pula.
Kesempitan pintu bawah panggul Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka sudut arkus pubis mengecil pula (<80o) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.
Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah dan pintu bawah panggul.
c. P yang ketiga yaitu Power bisa mengakibatkan partus lama karena kurangnya kekuatan kontraksi uterus walaupun frekuensinya sudah mencukupi, kurangnya kekuatan kontraksi ini bisa disebabkan karena hilangnya konduksi dari uterus, misalnya karena operasi, bekas luka, atau jaringan fibroid pada uterus. Apapun penyebabnya, hal hal tersebut bisa mempengaruhi pola kontraksi uterus yang menyebbkan
gagalnya dilatasi dari serviks uteri. Hal inilah yang biasa kita sebut dengan distosia fungsional. Agar bisa tergolong adekuat, kekuatan kontrasi uterus yang dihasilkan harus melebihi 200 MVU selama 10 menit periode kontraksi. Salah satu gangguan Power adalah Inersia uteri. Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan His yang normal.
Inersia Uteri Primer Kelainan His sejak dari permulaan persalinan
Inersia Uteri Sekunder Kelemahan his yang timbul stelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari awal pembukaan sampai lahirnya anak.
3. Pemeriksaan partus lama
Pemeriksaan fisik 1.
2.
Kesan umum
Apakah tampak sakit
Bagaimana kesadarannya
Apakah tampak pucat ( anemis )
Pemeriksaan tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Pemeriksaan khusus abdomen 1.
Kesan abdomen
Perut kembung
2.
Apakah tampak gerak janin
Pemeriksaan Leopold Terdapat tanda abdominal, seperti:
3.
4.
Rasa nyeri berlebihan
Tanda cairan bebas dengan abdomen
Kesan lingkaran Bandle meningkat/ tinggi
Bagian janin mudah diraba
Tampak perdarahan pervaginam
Pemeriksaan DJJ
DJJ normal antara 120-160
Keteraturan
Apakah disertai pengeluaran mekonium pada letak kepala
Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan, dan setelah selaput ketuban pecah. 1.
2.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal se bagai berikut;
Warna cairan amnion
Dilatasi serviks
Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan periksa luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis inpartum belum dapat ditegakkan.
3.
Jika terdapat kontraksi yanag menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini, jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan inpartu, jika tidak terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu.
4.
Pada kala II persalinan lakukan pemeriksaan dalam setiap jam
Menurut Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, DSOG (1998), gejala utama yang perlu diperhatikan pada partus lama antara lain : 1.
Dehidrasi
2.
Tanda infeksi temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus
3.
Pemeriksaan abdomen meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah rahim
4.
Pemeriksaan lokal vulva vagina edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan ketuban bercampur mekonium
5.
Pemeriksaan dalam edema servikalis, bagian terendah sulit di dorong ke atas, terdapat kaput pada bagian terendah
6.
Keadaan janin dalam Rahim asfiksia sampai terjadi kematian
7.
Akhir dari persalinan lama ruptura uteri imminens sampai ruptura uteri, kematian karena perdarahan atau infeksi.
Untuk mendiagnosis persalinan lama terlebih dahulu memperhatikan faktor-faktor penyebab persalinan lama seperti: His yang tidak efisisen dan adekuat, faktor janin, dan faktor jalan lahir. Tanda dan gejala
Diagnosis
Serviks tidak membuka
Belum in partu
Tidak didapatkan his/his tidak teratur Pembukaan serviks tidak melewati 4
Fase latan memanjang
Cm sesudah 8 jam Inpartu dengan his yang teratur Pembukaan serviks melewati kanan
Fase aktif memanjang
garis waspada partograf
Frekwensi his kurang dari 3 his per
Inersia uteri
Disproporsi sefalopelvik
Obstruksi kepala
Malpresentasi atau malposisi
10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik
Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju sedangkan his baik
Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju dengan kaput, terdapat maulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri imminens, gawat janin
Kelainan presentasi ( selain verteks dengan oksiput anterior )
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin
Kala II lama
mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan
Untuk mendiagnosa faktor pada jalan lahir, seperti karena adanya kelainan panggul, dapat ditegakkan atas pemeriksaan radiologis seperti pelvimetri radiologi, CT Scan, MRI (Magnetic resonance imaging). Dengan melakukan pemeriksaan radiologis, akan didapatkan kriteria diagnosis mengenai ukuran panggul. Kriteria diagnosisnya sebagai berikut: a.
b.
Kesempitan pintu atas panggul:
Panggul sempit relatif: jika konjugata vera > 8,5 – 8,5 – 10 10 cm
panggul sempit absolut: jika konjugata vera < 8,5 cm
Kesempitan panggul tengah:
Kalau jumlah diameter interspinarum dan diametersagitalis posterior pelvis mencapai < 13,5 cm dan diameter interspinarum <10 cm, dinding panggul konvergen, dan sakrum lurus atau konveks. c.
Kesempitan pintu bawah panggul:
d.
Bila arkus pubis <900, atau sudut lancip. Sedangkan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis faktor janin dapat menggunakan ultrasonografi.
4. Komplikasi partus lama A. Bahaya Bagi Ibu
Partus lama menimbulkan efek berbahaya terhadap ibu maupun anak, beratnya
cedera
meninggkat
dengan
semakin
meningkat
proses
persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah 24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atenia uteri, laserasi, pendarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi sinatus 1.
Infeksi Intpartum Infeksi adalah bahaya yang mengancam pada partus lama, terutama bila disertai d isertai pecahnya pecahn ya ketuban. ke tuban. Bahan didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidu serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin, bisa juga mengakibatkan pneumonia
2.
Ruptura Uteri Penipisan segmen bawah uterus yang abnormal menimbulkan bahaya serius selama partus lama, jika disporsi antara kepala janin dan panggul besar
engaged
atau penurunan segmen bawah Rahim menjadi dangat
rengang dan dapat diikuti oleh rupture 3.
Cincin Retraksi Patologis Sangat jarang terjadi, timbul konstriksi atau cincin local uterus pada persalinan yang berkepanjangan. Tipe yang paling seriing terjadi adalah
cincin patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai perengangan dan penipisan segmen bawah uterus 4.
Pembentukan fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebih. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari saat proses persalinan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesiko servikal, atau retrovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala II yang sangat berkepanjangan.
5.
Cedera otot dasar panggul Cedera pada otot dasar panggul atau persarafan atau fasia penghubung adalah konsekuensi pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinan sulit
6.
Dehidrasi Ibu Nampakt kelelahan, nadi meningkat, Tekanan darah dapat Normal atau turun, Temperatur tubuh meningkat
7.
Ketuban pecah dini Apabila kepala tertahan pada pintu panggul, seluruh tenaga diuterus diarahkan ke bagian membrane yang menyentuh Os. Internal akibat air ketubahn pecah dini lebih mudah mu dah terjadi infeksi (Wijayurin, 2009)
8.
Asidosis dengan gangguan elektrolit
9.
Cedera otot dasar panggul Cedera otot-otot dasar panggul, persarafan, atau fascia penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak terelakkan pada persalinan per vaginum terutama apabila persalinannya sulit.
B. Bahaya Pada janin
Partus lama dapat sangat merugikan apabila panggul sempit dapat terjadi ketuban pecah lama serta intra uterus, resiko janin dan ibu akan muncul. Infeksi ini trapartum bukan saja merupakan permasalahan pada ibu tetapi juga dapat menimbulkan kematian janin dan nenatus 1.
Kaput Suksedaneum Apabila panggul sempi, sering terjadi kaput suksedaneum yang besar dibagain terbawah kepala janin, kaput dapat mencapai dasaar panggul sementara kepala belum siap. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan ekstraksi forcept
2.
Molase kepala janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain disutura-suturan besar, suatu proses yang disebut Molase (molding, moulage). Batas median tulang perinatal yang berkontak dengan promontorium tumpang tindih dengantulang frontal, namun iksipital terdorong kebawah tulang perineal
5. Tata laksana, edukasi dan pencegahan partus lama Penatalaksanaan
a. Bila kemacetan tersebut terjadi saat janin sudah terlanjur keluar sebagian badannya, biasanya akan digunakan manual aid. Pertolongan ini harus segera dilakukan, karena jika terlambat, maka bisa mengakibatkan gawat janin atau asfiksia, dan terganggunya saluran kencing. b. Bila kemacetan terjadi pada saat pembukaan sudah lengkap tapi jalan lahir tidak muat, maka rahim juga bisa pecah. c. Saat pembukaan sudah lengkap, tapi kepala tak turun-turun, dinding rahim akan semakin menipis, maka kepala bayi bisa keluar ke perut. Bayinya bisa meninggal dan ibunya bisa perdarahan, yang bisa membawa ke kematian.
d. jika diagnosis menunjukkan penyebab distosia tersebut karena gangguan his, maka akan dilakukan perbaikan pada hisnya. Caranya bisa dengan diinfus, diberi obat, atau dipecahkan ketubannya. Dan bila hisnya terlalu kuat/sering, maka diberi obat untuk mengurangi/mengatur hisnya kembali. e. Pada kasus dengan dugaan CPD/cepalo palvik disproporsi (panggul sempit), maka akan dilakukan partus percobaan. Dengan mulas yang bagus akan dinilai dalam 2 jam. Jika J ika ada pembukaan yang bertambah, ada ad a putaran posisi kepala janin (baik berputar sendiri atau dengan bantuan), serta adanya penurunan kepala, maka dinilai partus maju. Tapi kalau tidak ada perubahan ketiga hal tersebut, maka partus percobaan itu dinilai gagal. f.
Bila kemacetan terjadi pada saat persalinan kala 2, misalnya sudah pembukaan tapi tak kunjung lahir, entah itu karena bayinya sedikit miring atau mulasnya tak ada, atau ibunya tak mau meneran, maka dokter akan segera memberi tindakan, dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forcep
Menurut ilmu kebidanan oleh Sarwono: Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun keadaan ibu yang bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap 4 jam, bahkan pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklamsi. Denyut jantung janin dicatat setiap setengah jam dalam d alam kala I dan d an lebih sering dalam kala II. Kemingkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena ada persalinan lama selalu ada kemungkinan
untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narcosis,
hendaknya ibu jangan diberi
makan biasa melainkan bentuk cairan.
Sebaiknya dberikan infuse lartan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonic secara intervena berganti-ganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan petidin 50 mg yang dapat diulangi; pada pemmulaan kala I dapat diberikan 10 mg
morfin. Pemeriksaan dalam perlu dilakukan, tetapi harus selalu disadari bahwa pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. Apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berarti, perlu diadakan penilaian keadaan umum, perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. Selain penilaian umum, perlu ditetapkan apakah perslainan benar-benar sudah mulai atau masihdalam tingkat false tingkat false labour , apaka ada inersia uteri atau incoordinated uterine incoordinated uterine
contraction; contraction;
apakah
tidak
ada
disproporsi
sefalopelvik biarpun ringan. Untuk menetapkan hal yang terakhir ini, jika perlu
dilakukan
pelvimetri
roentgenologik
atau Magnetic atau Magnetic
Resinance
Imaging (MRI). (MRI). Apabila serviks sudah terbuka untuk sedikit-sedikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan sudah mulai. Dalam menentukan sikap lebih lanjut lebih perlu diketahui apakah ketuban sudah atau belum pecah. Apabila ketuban sudah pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan tidak boleh ditunda terlalu lam berhubung dengan bahaya infeksi. Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksio sesarea dalam waktu singkat atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus. Pada kasus persalinan lama akibat insersia uteri, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunya kepala janin pada panggul, dan d an keadaan k eadaan panggul. Kemudian harus disusun rencana menghadapi mengha dapi persalinan yang lamban ini. Apabila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada disproporsi atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap lain. Keadaan umum penderita sementara itu diperbaiki dan kandung kencing serta rektm dikosongkan. Apabila kepala atau bokong janin sudah masuk kedalam panggul, penderita disuruh jalan-jalan. Tindakan sederhana ini kadang-kadang menyebabkan his menjadi kuat dan selanjutnya persalinan berjalan lancar. Pada waktu pemeriksaan dalam ketuban boleh dipecahkan. Memang sesudah tindakan ini persalinan tidak boleh berlangsung lama. Namun, tindakan
terseubt
dapat
dibenarkan
karena
dapat
merangsang
his
sehingga
mempercepat jalannya persalinan. Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan pksitosin dimasukkan dalam larutan glukosa 5% dan diberikan infuse secara intervena dengan kecepatan kira-kira 12 tetes per menit dan perlahan-lahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes, tergantung pada hasilnya. Kalau 50 tetes tidak memberkan hasil yang diharapkan, maka tidak banyak gunanya memberikan oksitosin dalam dosis yang lebih tinggi. Bila infuse oksitosin diberikan, penderita harus diawasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Kekuatan dan kecepatan his dan keadaan denyut jantung janin harus diperhatikan dengan teliti. Infuse harus diberhentikan apabila kontraksi uterus berlangsung lebih 60 detik atau kalau denyut jantung janin menjadi cepat atau at au menjadi lambat. Menghentikan infuse umunya akan segera memperbaiki keadaan. Sangat berbahaya memberikan oksitosin pada panggul sempit dan pada adanya regangan segmen bawah b awah uterus. u terus. Demikian pula oksitosin o ksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan kepada penderita yang pernah mengalami seksio sesarea atau mioktomi, karena memudahkan terjadinya rupture uteri. Pada penderita dengan partus lama dan gejala-gejala dehidrasi dan asidosis, di samping pemberian oksitosin dengan jalan infuse intervena gejala-gejala tersebut perlu diatasi. Maksud pemberian oksitosi adalah memperbaiki his sehingga serviks dapat membuka. Satu cirri khas oksitosin ialah bahwa hasil pemberiannya tampak jalan waktu singkat. Olek karena itu, tidak ada gunanya memberikan oksitosin berlarut-larut. Sebaiknya oksitosin diberikan beberapa jam saja. Kalau ternyata tidak ada kemajuan, pemberianya diberhentikan supaya penderita dapat istirahat. Kemudian dicoba lagi untuk beberapa jam. Kalau masih tida ada kemajuan, lebih baik dilakukan seksio sesarea. Pada partus lama akibat his terlalu kuat, bilamana his kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin, dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahay akan terjadi rupture uteri. Dalam
keadaan demikian janin harus dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma minimal bagi ibu dan anak. Pada partus lama akibat Incoordinated Uterine Action, Kelainan ini hanya dapat diobati secara simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antar bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morfin dan petidin. Akan tetapi, persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dalam hal ini pada pembukaan belum lengkap, perlu pertimbangan seksia sesarea. Lingkaran kontriksi dalam kala k ala I biasanya biasan ya tidak diketahui, kecuali kalau lingkaran ini terdapat dibawah kepala janin sehinga dapat di raba melalui kanalis servikalis. Jikalau daiagnosis lingkaran kontriksi dalam kala I dapat dibuat, persalinan harus siselesaikan dengan seksio sesarea. Biasanya lingkaran kontriksi dalam kala II baru diketahui setelah usaa melahirkan dengan cunam gagal. Dengan tangan yang dimasukkan kedalam kavum uteri untuk mencari sebab kegagalan cunam, lingkaran kontriksi mungkin dapat diraba. Dengan narcosis dalam, lingkaran tersebut kadangkadang dapat dihilangkan dan janin dapat dilahirkan dengan cunam. Apabla tindkan gagal dan janin masih hidup, terpaksa dilakukan seksio sesarea. Tindakan suportif
Kala 1, Dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur,adekuat,dan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. a. Asuhan Sayang Ibu -Memberi dukungan Emosional -Mengatur posisi yang nyaman bagi ibu -Cukup asupan cairan dan nutrisi
-Keleluasaan untuk mobilisasi , termasuk ke kamar kecil - Penerapan prinsip Pencegahan Infeksi yang sesuai Yang tidak dianjurkan -Kateterisasi rutin -Pemeriksaan dalam berulang ( tanpa indikasi yang jelas ) -Melakukan Lavament rutin - Mengharuskan ibu pada posisi po sisi tertentu dan membatasi mobilisasi -Memberikan informasi yang tidak akurat atau berlawanan dengan kenyataan Tujuan Mengosongkan Kandung Kemih -Mememfasilitasi Kemajuan Persalinan -Memberi rasa nyaman bagi ibu -Mengganggu proses kontraksi -Penyulit pada distosia bahu b. Periksa Abdomen -Tinggi fundus Uteri -Memantau denyut jantung janin -Menilai kontraksi uterus -Menentukan penurunan bagian terbawah janin
c. Periksa dalam -Tentukan Konsistensi dan pendataran serviks ( periksa kondisi jalan lahir ) -Mengukur besanya pembukaan -Menilai selaput ketuban -Menentukan presentasi dan seberapa jauh bagian terbawah telah melalui jalan lahir. d. Partograf Instrument untuk memantau kemajuan persalinan, data untuk membuat keputusan klinik dan dokumentasi asuhan persalinan yang diberikan oleh seorang penolong persalinan
Pencegahan dan Edukasi
a. Memperhatikan status gizi saat hamil, status gizi harus baik dengan demikian tenaganya saat persalinan akan bagus.
b. Membiasakan senam hamil, karena Senam hamil diperlukan untuk melemaskan
otot-otot,
belajar
bernafas
selama
persalinan,
dan
memperkenalkan posisi , persiapan mental menjelang persalinan. c. Jangan meneran sebelum diperintahkan karena jika tidak tidak teratur, tenaga makin berkurang, dan jalan lahir bisa membengkak. Hal ini diakibatkan karena saat meneran, terdapat cairan yang keluar di jalan lahir. Akibat lebih jauh, akan menyulitkan penjahitan jika vagina ibu mengalami pembengkakan. d. Rutin kontrol kehamilan agar bisa mendeteksi sedini mungkin bila ada kelainan.
REFERENCES Mochtar, Rusatam. 1998. Sinopsis Obstetri. EGC. Jakarta Oxorn, Harry. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologis & Fisiologi Persalinan. C.V ANDI OFFSET. Yogyakarta Sarwono. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. PT Bina Pustaka. Jakarta Sarwono, H., 2014. Persalinan Lama. In Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. keempat ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. p.576-579. Saifuddin Abdul bari, Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Ed.1, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004 Hacker, Moore, Essential of Obstetric and Gynecology, 2nd Edition, W.B Saunders Company, 1992 Current Obstetric and Gynecologic, Diagnosis treatment, ninth Edition International, 2003 sastrawinata Sulaiman, Ilmu kesehatan Reproduksi, Obstetri Patologi, Ed.2 – Ed.2 – Jakarta: Jakarta: EGC, 2004 Obstetri Fisiologi, Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Saifuddin Abdul bari, Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Ed.1, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004 WHO, 2008. Managing prolonged and obstructed labour. WHO. WHO.
