Rasa tak nyaman didada, curiga iskemia
1. Monitor, Monitor, support ABC, siapkan siapka n RJP dan defib de fibrilator rilator 2. Berikan: O2 (membatasi iskemik pada injuri miokard, mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut, atau saturasi O2 kurang dari 90%). NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada kondisi cardiac output yang rendah dengan vasokonstriksi vasokonstriksi atau dengan paparan karbonmonoksida. Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan. Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia teratasi.
Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang mana menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner dan kejadian berulang setelah terapi fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada ACS). Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi aspirin (dipertimbangkan menggunakan clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral, gunakan supossitoria 300 mg jika mual, muntah, atau peptic ulcer yang aktif.
Sediaan yang tersedia di RSML
Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik). Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus, manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum. Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif pulmonum yang persisten. Dengan pemberian iv: 12,5– 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray). Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-10 menit hingga efek yang diinginkan. Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5 menit. Spra y: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit interval. KI: 1. Sistole < 90. 2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100). 3. Infark ventrikel kanan. 4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam). Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.
Sediaan yang tersedia di RSML
Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang volume darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan mengurangi odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi nyeri dada. Ini dpt mengurangi kebutuhan oksigen. Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv dalam interval 5-15 menit. Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi. Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek hipovolemia. Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki px dan berikan NS 200-500 ml bolus. Perhatian: Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek. Menyebabkan depresi nafas. Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya kurang. Hati2 pada px infark ventrikular kanan. Jika tidak bisa menggunakan morfin, maka gunakan pethidin 25-50 mg iv atau tramadol 25-50 mg iv
Sediaan yang tersedia di RSML
Lakukan EKG 12 lead
Segara tangani di igd (< 10 menit)
Cek vital sign, evaluasi saturasi O2 Pasang IV line Lakukan EKG ulang Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan menggali riwayat yang berkaitan Cek kardiak marker, elektrolit, dan fungsi pembekuan Periksa foto thoraks x-ray cito bed dalam < 30 menit
Penanganan umum di igd 1. 2. 3. 4.
Oksigen Aspirin Nitrogliserin Morfin
Penanganan umum di igd 1. Oksigen : (membatasi iskemik pada injuri miokard, mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut, atau saturasi O2 kurang dari 90%). NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada kondisi cardiac output yang rendah dengan vasokonstriksi atau dengan paparan karbonmonoksida. Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan. Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia teratasi.
Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang mana menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner dan kejadian berulang setelah terapi fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada ACS). Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi aspirin (dipertimbangkan menggunakan clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral, gunakan supossitoria 300 mg jika mual, muntah, atau peptic ulcer yang aktif.
Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik). Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus, manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum. Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif pulmonum yang persisten. Dengan pemberian iv: 12,5– 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray). Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-10 menit hingga efek yang diinginkan. Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5 menit. Spra y: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit interval. KI: 1. Sistole < 90. 2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100). 3. Infark ventrikel kanan. 4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam). Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.
Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang volume darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan mengurangi odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi nyeri dada. Ini dpt mengurangi kebutuhan oksigen. Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv dalam interval 5-15 menit. Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi. Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek hipovolemia. Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki px dan berikan NS 200-500 ml bolus. Perhatian: Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek. Menyebabkan depresi nafas. Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya kurang. Hati2 pada px infark ventrikular kanan.
Review EKG awal
Hasil review EKG :
ST elevasi atau ST elevasi baru atau LBBB yg mungkin baru, curiga kuat untuk injuri ST elevasi MI (STEMI). ST depresi atau inversi gelombang T dinamik, curiga kuat untuk iskemia, risiko tinggi unstable angina atau non ST-elevasi MI (NSTEMI). Normal atau perubahan yg tdk terdiagnostik pada segmen ST atau gelombang T, UA risiko intermidiet/rendah
STRATIFIKASI RISIKO UNTUK UNSTABLE ANGINA VARIABEL PREDICTOR
NILAI VARIABEL
Usia >65 th
1
≥ 3 faktor risiko utk penyakit arteri koroner
1
DEFINISI
•
•
•
•
•
riwayat keluarga dgn penyakit koroner. hipertensi. hiperkolesterolemia. diabetes, perokok berat.
Penggunaan aspirin dlm 7 hari terakhir
1
Gejala hebat dr angina baru2 ini
1
≥ 2 kejadian angina dlm 24 jam terakhir.
Peningkatan marker jantung
1
CK-MB atau level troponin spesifik pd jantung.
ST deviasi ≥ 0,6 mm
1
Stenosis arteri koroner ≥ 50%
1
Perhitungan skor risiko Risiko utama ≥ poin akhir* ≤ 14 hari menurut TIMI
Status risiko
0 atau 1
5%
Rendah
2
8%
3
13%
4
20%
5
26%
6 atau 7
41%
Sedang Tinggi
*poin akhir primer: mati, MI berulang atau baru, atau membutuhkan revaskularisasi segera
STEMI
Berikan terapi sesuai indikasi, jangan sampai menunda dalam reperfusi A. Beta adrenergik reseptor bloker :
Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak jantung. Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot jantung pada area infark. Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi. Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard dan unstable angina yg tidak ada KI. Hati-hati pada : TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24 detik, asma akut. hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan hipotensi yg berat. KI pada severe bradikardia
STEMI
Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x pemberian dengan interval pemberian 2-3 menit, pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit. Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10 menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5 menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari, kemudian berikan 100 mg sekali sehari. Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv, kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit. Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.
Sediaan yang tersedia di RSML
B. Clopidogrel :
STEMI
Berikan pada semua pasien dengan resiko tinggi deperesi segmen ST atau inversi gelombang T. Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi aspirin. Jangan diberikan pada pasien dengan resiko pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus peptikum. Jangan diberikan pada pasien ACS yang merencanakan CABG (coronary artery bypass grafting) dalam 5-7 hari ini. Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75 mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.
Sediaan yang tersedia di RSML
C. Heparin : 1.
STEMI
UFH (unfractionated heparin): Merupakan terapi adjuvan pada IMA. KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat. Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah trombosit < 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia karena heparin. Dosis inisial bolus : 60 IU/kg, maksimum 4000 IU. Lanjutkan 40 IU/kg/jam, maksimum 1000 IU/kg/jam untuk pasien dengan BB> 70kg. Cek aPTT pada 3 jam, kemudian 8 jam, kemudian setiap hari. Cek trombosit setiap harinya.
C. Heparin :
STEMI
2. LMWH (low molecular weight heparin) : Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI. Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3. Hati-hati pemberian pada px perdarahan. KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk yg mengandung unsur babi. KI jika trombosit < 100.000. Berikan 30 mg iv bolus kemudian 1 mg/kg BB. KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2 mg/dl pada wanita.
Sediaan yang tersedia di RSML
STEMI
Apakah waktu kejadian timbulnya gejala ≤ 12 jam :
IYA : strategi reperfusi TIDAK : pasien resiko tinggi
STEMI
STRATEGI REPERFUSI : terapi tergantung keadaan pasien PCI ( percutaneus coronary intervension)
Tindakan non pembedahan yang berguna untuk membuka arteri yang mensuplai otot jantung (arteri koroner). Memasukkan balon kateter melalui kulit selakangan atau lengan ke dalam arteri, yang kemudian balon tersebut dikembangkan, biasanya setelah arteri dikembangkan, dipasang metalic stent.
Fibrinolitik : diberikan < 30 menit
STEMI
Diberikan pada ST elevasi (≥ 1 mm dalam minimal 2 lead) atau LBBB yang mungkin baru. Diberikan pada onset gejala kurang dari 12 jam. Hati-hati pemberian pada : pembedahan mayor atau tramua yang serius pada 14 hari ini, hipertensi yang tak terkontrol, internal bleeding yg aktif.
STEMI
rTPAa (recombinant tissue plasminogen activator )
1.
Sediaan : 50 dan 100 mg ampul, encerkan dengan WFI hingga 1 mg/ml. dosis total tdk boleh melebihi 100 mg. Berikan 15 mg iv bolus, kemudian 0,75 mg/kg hingga 30 menit (tdk boleh > 50 mg), kemudian 0,5 mg/kg hingga 60 menit (tdk boleh lebih dari 35 mg).
reteplase
2.
Sediaan : 10 IU ampul, encerkan dengan WFI hingga 1 IU/ml. Berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2 menit, setelah 30 menit kemudian berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2 menit.
Streptokinase
3.
Mengaktivasi perubahan plasminogen menjadi plasmin, plasmin akan menghancurkan fibrin
STEMI
Lanjutkan terapi adjuvant dan :
Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset gejala.
Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral. Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala, kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x sehari.
HMG CoA reduktase inhibitor
Mengurangi kejadian angina berulang Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal
STEMI
PASIEN RESIKO TINGGI :
Nyeri dada iskemik yang berulang. Deviasi ST yang berulang atau persisten. VT. Hemodinamik yg tdk stabil. Tanda kegagalan pompa. Strategi invasif awal kateterisasi dan revaskularisasi untuk syok dalam 48 jam pada IMA Lanjutkan aspirin, heparin, dan terapi lain sesuai indikasi :
Ace inhibitor HMG CoA inhibitor
STEMI
Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset gejala.
Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral. Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala, kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x sehari.
HMG CoA reduktase inhibitor
Mengurangi kejadian angina berulang Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal
1. 2. 3. 4. 5.
Berikan tatalaksana sesuai indikasi : Nitrogliserin Beta adrenergik reseptor bloker Clopidogrel Heparin (UFH atau LMWH) Glikoprotein IIb/IIIa inhibitor
NSTEMI
Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik). Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus, manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum. Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif pulmonum yang persisten. Dengan pemberian iv: 12,5– 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray). Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-10 menit hingga efek yang diinginkan. Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5 menit. Spra y: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit interval. KI: 1. Sistole < 90. 2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100). 3. Infark ventrikel kanan. 4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam). Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.
NSTEMI
Beta adrenergik reseptor bloker :
NSTEMI
Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak jantung. Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot jantung pada area infark. Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi. Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard dan unstable angina yg tidak ada KI. Hati-hati pada : TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24 detik, asma akut. hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan hipotensi yg berat. KI pada severe bradikardia
NSTEMI
Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x pemberian dengan interval pemberian 2-3 menit, pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit. Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10 menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5 menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari, kemudian berikan 100 mg sekali sehari. Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv, kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit. Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.
Sediaan yang tersedia di RSML
Clopidogrel :
NSTEMI
Berikan pada semua pasien dengan resiko tinggi deperesi segmen ST atau inversi gelombang T. Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi aspirin. Jangan diberikan pada pasien dengan resiko pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus peptikum. Jangan diberikan pada pasien ACS yang merencanakan CABG (coronary artery bypass grafting) dalam 5-7 hari ini. Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75 mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.
Sediaan yang tersedia di RSML
C. Heparin : 1.
NSTEMI
UFH (unfractionated heparin): Merupakan terapi adjuvan pada IMA. KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat. Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah trombosit < 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia karena heparin. Dosis inisial bolus : infus 60 – 70 IU/kg, maksimum 5000 IU. Atau 12 – 15 IU/kg/jam, maksimum 1000 IU. Cek aPTT setelah 3 jam, kemudian setelah 6 jam, kemudian cek per hari. Cek trombosit per hari.
C. Heparin :
NSTEMI
2. LMWH (low molecular weight heparin) : Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI. Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3. Hati-hati pemberian pada px perdarahan. KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk yg mengandung unsur babi. KI jika trombosit < 100.000. Berikan 30 mg iv bolus atau 1 mg/kgBB iv bolus. KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2 mg/dl pada wanita.
Sediaan yang tersedia di RSML
NSTEMI
Glikoprotein IIb/IIIa : Menghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa pada membran trombosit, dan menghambat agregasi platelet. Indikasi untuk ACS tanpa ST elevasi. Jangan digunakan jika ada perdarahan. 1. Abciximab :
diberikan pd ACS dgn planning PCI dlm 24 jam. 0,25 mg/kgBB iv bolus (10-60 mnt sebelum prosedur). Kemudian 0,125 mikrogram/menit infus iv selama 12-24 jam. Jika PCI saja : 0,25 mg/kg iv bolus, kemudian 10 mikrogram/menit iv infus.
Glikoprotein IIb/IIIa : 2. Tirofiban :
NSTEMI
Ketika pemberian obat ini tidak dilanjutkan, maka fungsi trombosit akan kembali normal dalam 4-8 jam. Diberikan pada ACS atau PCI : 0,4 mikrogram/kg/menit iv kemudian 0,1 mikrogram/kg/menit infus iv untuk 48-96 jam. Dosis disesuaikan jika kreatinin klirensnya kurang dari 30 ml per menit.
