LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN LUKA RESIKO INFEKSI
A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN Infeksi merupakan invasi tubuh oleh patogen atau mikroorganisme yang mampu menyebabkan sakit.Infeksi juga disebut asimptomatik apabila mikroorganisme gagal dan menyebabkan cedera yang serius terhadap sel atau jaringan.Penyakitb akan timbul jika patogen berbiak dan menyebabakan perubahan pada jaringan normal.(Potter & perry .Fundamental Keperawatan.edisi 4.hal : 933 – 933 – 942:2005) 942:2005) Infeksi tubuh,terutama
merupakan yang
infeksi
dan
menyebabkan
pembiakan cedera
mikroorganisme
sellular
lokal
pada
akibat
jaringan kompetisi
metabolisme,toksin,replikasi intra selular,atau respon antigen-antibodi(Kamus Saku Kedokteran Dorland,edisi 25.hal :555:1998)
2. ETIOLOGI a) Penyebab penyakit adalah bakteri (jasad renik atau kuman).contoh : TBC : ditularkan melalui udara,Tetanus : melalui luka yang kotor,Mencret : lalat, air dan jari yang kotor,Pneumonia : lewat batuk (udara),Gonorrhea dan sifilis : hubungan kelamin,Sakit telinga : dengan selesma (masuk angin dan pilek dan pilek . b) Penyebab
penyakit
adalah
virus
(kuman
yang
lebih
kecil
daripada
bakteri).contoh : Selesma, influensa, campak, gondok gondok :: ditularkan melalau udara, batuk, ataupun lalat,Rabies : melalui gigitan binatang,Penyakit kulit : melalui sentuhaN c) Jamur.contoh: Kurap, kutu air, dan gatal gatal pada pada lipatan paha: ditularkan melalu sentuhan atau dari pakaian yang dipakai secara bergantian d) Parasit internal (hewan yang berbahaya yang hidup di dalam tubuh).contoh: Disentri: ditularkan dari kotoran ke mulut, mulut ,Malaria Malaria:: melalui gigitan nyamuk
e) Parasit
eksternal
(hewan
yang
berbahaya
yang
hidup
pada
permukaan
tubuh).contoh: Kutu rambut rambut,, kutu hewan, kutu busuk berupa kudis: penularannya dari orang-orang yang telah terinfeksi atau melalui pakaian.
3. MANIFESTASI KLINIS PADA LANSIA a) Demam : seringkali tidak mencolok. Glickman dan Hilbert (1982), seperti dikutip oleh Yoshikawa mendapatkan bahwa banyak penderita lansia yang jelas menderita infeksi tidak menunjukkan gejala demam. Penderita dengan sepsis seringkali suhu juga tidak meningkat, akan tetapi justru menurun (hipotermi). Tidak adanya demam ini selain memperlambat diagnosis, juga menurunkn efek fisiologik lekosit dalam melawan infeksi, sehingga angka kematian penderita lansia dengan infeksi tanpa demam akan lebih tinggi daripada apabila disertai demam. b) Gejala tidak khas : gejala seperti yang digambarkan pada penderita muda sering tidak terdapat bahkan berubah. Gejala nyeri khas pada apendisitis akut, kolesistitis akut, meningitis, dan lain-lain sering tidak dijumpai. Batuk pada pneumonia sering tidak dikeluhkan, dikeluhkan, mungkin oleh penderita dianggap sebagai batuk “biasa” (Fox, 1998 (Fox, 1998 ; Hadi Martono 1992, 1993 c) Gejala akibat penyakit penyerta (ko-morbid) : sering menutupi, mengacaukan bahkan menghilangkan gejala khas akibat penyakit utamanya, padahal pada penderita lansia penyakit ko-morbid ini sering dan banyak terdapat (Hadi Martono, 1993 ; Yoshikawa, 1986 ; Smith, 1980) Beberapa infeksi yang sering ditemui pada lansia akan memberikan gambaran yang khas dan perlu diperhatikan adalah seperti tercantum pada table 4 (Yoshikawa, 1990)..
Tabel 4. Beberapa infeksi penting pada usia lanjut Jenis Infeksi
Catatan
Pneumonia
Penyebab kematian utama karena infeksi pada usia lanjut, sehingga dinyatakan sebagai the old men’s friend
ISK
Penyebab terbanyak terjadinya bakterimia/sepsis pada lansia
Infeksi intra abdomen
Gangrene apendiks dan vesika felea terbanyak pada lansia, diverticulitis terdapat terutama pada lansia
Infeksi jaringan lunak
Dekubitus dan luka pasca operasi tersering terjadi pada lansia
Sepsis
Dari semua kasus 40% terjadi pada lansia, mengakibatkan 60% kematian
Endokarditis infeksi
Meningkat prevalensinya pada lansia
Tuberculosis
Peningkatan kasus secara mencolok pada lansia, termasuk yang berada di panti werdha
Arthritis septika
Adanya penyakit sendi yang mendahului menyebabkan peningkatan resiko pada lansia
Tetanus
Di AS 60% dari semua kasus terjadi pada lansia
Herpes zoster
Prevalensi meningkat seiring dengan penuaan, neuralgia pasca herpetic sering timbul pertama pada usia lanjut
Yoshikawa, 1990
4. PATOFISIOLOGI Setelah menembus jaringan, patogen dapat berkembang pada di luar sel tubuh (ekstraselular) atau menggunakan sel tubuh sebagai inangnya (intraselular). Patogen intraselular lebih lanjut dapat diklasifikasikan lebih lanjut: a) Patogen yang berkembang biak dengan bebas di dalam sel, seperti : virus dan beberapa bakteri (Chlamydia, Rickettsia, Listeria). b) Patogen yang berkembang biak di dalam vesikel, seperti vesikel, seperti Mycobacteria. Jaringan yang tertembus dapat mengalami kerusakan oleh karena infeksi patogen, misalnya
oleh eksotoksin oleh eksotoksin yang
disekresi
pada
permukaan
sel,
atau
sekresi endotoksin sekresi endotoksin yang memicu sekresi sitokina sekresi sitokina oleh makrofaga, dan mengakibatkan gejala-gejala lokal maupun sistemik.
5. KOMPLIKASI
Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi. a) Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. b) Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. c) Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Analisis laboratorium yang memberikan informasi ttg pertahanan klien melawan infeksi b) Merencanakan terapi pencegahan yang meliputi teknik aseptik
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN a) Apakah klien punya riwayat infeksi b) Apakah klien punya riwayat infeksisebelumnya atau berulang? c) Apakah klien pernah demam? berapasuhunya dan bagaimana pola demamnya?Apakah ada ruam di seluruh tubuh ?Apakah ada ruam di seluruh tubuh ? d) Apakah ada rasa nyeri, didaerah mana? e)
Bagaimana dengan pola ADL nya, apakahBagaimana dengan pola ADL nya, apakah ada gangguan atau ketidaknyamanan?ada gangguan atau ketidaknyamanan?
2. Pengkajian Luka a) Kondisi luka b) Warna dasar luka
Slough (yellow)
Necrotic tissue (black)
Infected tissue (green)
Granulating tissue (red)
Epithelialising (pink)
c) Lokasi ukuran dan kedalaman luka
d) Eksudat dan bau e) Tanda-tanda infeksi f) Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban g) Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Faktor-faktor risiko berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan patogen 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Risiko infeksi
NOC :
NIC :
Faktor-faktor risiko :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
Knowledge : Infection
Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan
control
peningkatan paparan
Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
lingkungan
Setelah dilakukan tindakan
- Malnutrisi
keperawatan selama……
- Peningkatan paparan
pasien tidak mengalami
sebagai
lingkungan patogen
infeksi dengan kriteria
alat pelindung
- Imonusupresi
hasil:
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
peristaltik)
Status imun,
tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
gastrointestinal,
dan lokal
genitourinaria dalam
Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Kerusakan integritas kulit
NOC :
NIC : Pressure Management
berhubungan dengan :
Tissue Integrity : Skin and
Eksternal :
Mucous Membranes
menggunakan
- Hipertermia atau
Wound Healing : primer dan
pakaian yang longgar
hipotermia
sekunder
- Substansi kimia
Setelah dilakukan tindakan
- Kelembaban
keperawatan selama…..
bersih
- Faktor mekanik (misalnya :
kerusakan integritas kulit
dan kering
alat yang dapat
pasien teratasi dengan
menimbulkan luka,
kriteria hasil:
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
kulit yang baik bisa
- Radiasi
dipertahankan
- Usia yang ekstrim
(sensasi, elastisitas,
- Kelembaban kulit
temperatur, hidrasi,
- Obat-obatan
pigmentasi)
Integritas
Internal :
- Perubahan status
luka/lesi pada kulit
metabolik
- Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Tidak ada
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Anjurkan pasien untuk
Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya
kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
melindungi kulit dan
kedalaman luka, karakteristik,warna
- Perubahan sirkulasi
mempertahankan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Perubahan turgor
kelembaban kulit dan
tandatanda
(elastisitas kulit)
perawatan alami
infeksi lokal, formasi traktus
Mampu
Observasi luka : lokasi, dimensi,
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
n terjadinya proses penyembuhan
luka dan
- Kerusakan lapisa kulit
luka
perawatan luka
Menunjukka
Ajarkan pada keluarga tentang
(dermis)
Kolaburasi ahli gizi pemberian
- Gangguan permukaan kulit
diae TKTP,
(epidermis)
vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka Nyeri akut berhubungan
NIC :
NOC :
dengan:
Pain Level,
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control,
komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan
comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi,
Lakukan pengkajian nyeri secara
jaringan
Setelah dilakukan tinfakan
kualitas
DS:
keperawatan selama
dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal
Pasien tidak mengalami
DO:
nyeri, dengan kriteria hasil:
ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri
· Mampu mengontrol nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
(tahu penyebab nyeri,
mencari
- Gangguan tidur (mata sayu,
mampu menggunakan
dan menemukan dukungan
tampak capek, sulit atau
tehnik nonfarmakologi
gerakan kacau,
untuk mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
menyeringai)
mencari bantuan)
ruangan,
- Terfokus pada diri sendiri
· Melaporkan bahwa nyeri
pencahayaan dan kebisingan
- Fokus menyempit
berkurang dengan
(penurunan persepsi waktu,
menggunakan
kerusakan proses berpikir,
manajemen nyeri
penurunan interaksi dengan
· Mampu mengenali nyeri
orang dan lingkungan)
(skala, intensitas,
- Tingkah laku distraksi,
frekuensi dan tanda nyeri)
….
Observasi reaksi nonverbal dari
Bantu pasien dan keluarga untuk
Kontrol lingkungan yang dapat
Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
contoh : jalan-jalan,
· Menyatakan rasa nyaman
napas dala, relaksasi, distraksi,
menemui orang lain
setelah nyeri berkurang
kompres
dan/atau aktivitas, aktivitas
· Tanda vital dalam rentang
hangat/ dingin
berulang-ulang)
normal
- Respon autonom (seperti
· Tidak mengalami
mengurangi nyeri:
diaphoresis, perubahan
gangguan tidur
……...
Berikan analgetik untuk
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri
pupil)
seperti
- Perubahan autonomic
penyebab nyeri, berapa lama nyeri nyeri
dalam tonus otot (mungkin
akan
dalam rentang dari lemah
berkurang dan antisipasi
ke kaku)
ketidaknyamanan
- Tingkah laku ekspresif
dari prosedur
(contoh : gelisah, merintih,
Monitor vital sign sebelum dan
menangis, waspada,
sesudah
iritabel, nafas
pemberian analgesik pertama kali
panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Defisit perawatan diri
NOC :
Berhubungan dengan :
Self care : Activity of
NIC :
Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya
Daily Living (ADLs)
motivasi, hambatan
Setelah dilakukan tindakan
lingkungan, kerusakan
keperawatan selama ….
muskuloskeletal, kerusakan
Defisit perawatan diri
alatalat
neuromuskular, nyeri,
teratas dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
hasil:
berpakaian, berhias, toileting dan
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan. DO :
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk
makan. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk
kenyamanan terhadap
melakukan
mandi, ketidakmampuan
kemampuan untuk
self-care.
untuk berpakaian,
melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
DAFTAR PUSTAKA
1. Olmsted RN. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Pract ice. St Louis, Mosby; 1996 2. anonymus. Infectious Disease Epidemiology Section. www.oph.dhh.louisiana.gov www.oph.dhh.louisiana.gov 3. Ducel, G. et al. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd edition. World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response; 2002 4. Light RW. Infectious disease, noscomial infection. Harrison’s Principle of Internal Medicine 15 Edition.-CD Room; 2001 5. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta; 2001 6. Surono, A. Redaksi Intisari.
[email protected] Intisari.
[email protected] 7. Anonymus. Preventing Nosocomial Infection.Louisiana; 2002 8. Suwarni, A. Studi Diskriptif Pola Upaya Penyehatan Lingkungan Hubungannya dengan Rerata Lama Hari Perawatan dan Kejadian Infeksi Nosokomial Studi Kasus: Penderita Pasca Bedah Rawat Inap di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Provinsi DIY Tahun 1999. Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, Yogyakarta; 2001 9. Babb, JR. Liffe, AJ. Pocket Reference to Hospital Acquired infection. Science Press limited, Cleveland Street, London; 1995 10. Pohan, HT. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta;2004 11. Wenzel. Infection control in the hospital,in International society for infectious diseases, second ed,Boston; 2002
