Lp nyeri 1. Definisi 1. Definisi Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan mening men ingkat katkan kan aki akibat bat ada adanya nya ker kerusa usakan kan jari jaringa ngan n yan yang g akt aktual ual atau pot potens ensial. ial. (Jud (Judith ith M. Wilkinson 2002. Menurut !nternational "sso#iation for $tudy of %ain (!"$%& nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial& atau menggambarkan kondisi kondisi terjadinya kerusakan 2. 'tiologi Nyeri "dapun 'tiologi Nyeri yaitu 1. )rauma pada jaringan tubuh& misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau #idera 2. !skemik jaringan& *. $pasmus $pasmus +tot merupakan suatu keadaan kontraksi yang yang tak disadari atau tak terkendali& dan sering menimbulkan rasa sakit. $pasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan& khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam ,aktu yang lama. -. !nflamasi !nflamasi pemben pembengkaka gkakan n jaring jaringan an mengak mengakibatka ibatkan n peningka peningkatan tan tek anan lokal dan juga karena ada pengeluaran at histamin dan at kimia bioaktif lainnya. /.post operasi setelah dilakukan pembedahan
*. %atofisiologi dan path,ay %ada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan& maka terbentuklah atat kimia seperti radikinin& serotonin dan enim proteotik. emudian atat tersebut merangsang dan meru me rusa sak k uj ujun ung g sa sara raff re rese sept ptor or ny nyer erii da dan n ra rang ngsa sang ngan an te ters rseb ebut ut ak akan an di diha hant ntar arka kan n ke hypothalamus melalui saraf asenden. $edangkan di korteks nyeri akan di persiapkan s ehingga indi3i ind i3idu du men mengal galami ami ny nyeri. eri. $el $elain ain d iha ihanta ntarka rkan n ke hy hypot potalam alamus us ny nyeri eri dap dapat at men menuru urunka nkan n stimula stim ulasi si ter terhad hadap ap rese resepto ptorr mek mekani anin n sens sensiti iti3e 3e pad padaa term termose osensi nsitif tif seh sehing ingga ga dap dapat at jug jugaa menyebabkan atau mengalami nyeri (,ahit #hayatin&N.mubarak&2004 -. Manifestasi linis 1. 5angguam tidur 2. %osisi menghindari nyeri *. 5erakan meng hindari nyeri -. 6aut ,ajah kesakitan (menangis&merintih /. %erubahan nafsu makan 7. )e )ekanan kanan darah meningkat 4. Nadi meningkat 8. %ernafasan meningkat 9. Depresi&frustasi /. %enatalaksanaan Medis dan epera,atan 1. Non farmakologi a. Distraksi&mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu 9ontoh memba#a&menonton t3 & mendengarkan musik dan bermain #. $timulaisi kulit& beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain ompres dingin 9ounteriritan& seperti plester hangat.
a. b. #. d.
9ontralateral $timulation& yaitu massage kulit pada area yang berla,anan dengan area yang nyeri. 2. :armakologi ". Nyeri ringan 1 (farmakologi 1 +bat Dosis Jad,al "spirin *2/ 7/0 mg - jam sekali "setaminofet *2/ 7/0 mg - 7 jam sekali a. Nyeri ringan (farmakologi !! !buprofen 200 mg - 7 jam sekali $odium a,alan --0 mg selanjutnya 220 mg 8 12 Jam sekali etoproten 12& / mg - 7 jam sekali . Nyeri $edang ( farmakologi tingkat !!! "setaminofen - 7 jam sekali !buprofen - 7 jam sekali $odium Naproksen 8 12 jam sekali a. Nyeri $edang (farmakologi tingkat ;! )ramadol /0 100 mg - 7 jam sekali 9. Nyeri erat (farmakologi tingkat ;!! !ndikasi Morfin bila terapi non narkotik tidak efektif Dan ada ri,ayat terapi narkotik untuk nyeri. 7. %emeriksaan %enunjang %emeriksaan <$5 untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen 6ontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal %emeriksaan =" sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya 9t $#an (#idera kepala untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pe#ah di otak 4. omplikasi 1. 'dema %ulmonal /. >ipo3olemik 2. ejang 7. >ipertermi *. Masalah Mobilisasi -. >ipertensi %atht,ay $timulasi Nyeri
Kerusakan
adanya tumor
spasme otot
Iskemik
Jaringan integrumen
Nosiseptor
Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada bagian medulla spinalis melalui saraf perifer
Thalamus
Kortek selebri
Nyeri
Perubahan situasional
nafsu
makan
Krisis
6esiko ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
"nsietas 5angguan mobilitas fisik
5angguan pola tidur
Keterbatasan ruang
gerak
Defisit pera,at diri ("D=
$umber ". ai alimun& >idayat& 200/. a. !. i. ii. iii. !!.
1. %'N5"J!"N %engkajian ( Nanda& 200/ Nyeri akut Mengkaji perasaan klien Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri Nyeri kronis
%engkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. $elain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien i. %enentu ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian nyeri & pera,at harus per#aya ketika pasien melaporkan adanya nyeri& meskipun dalam obser3asi pera,at tidak menemukan adanya #idera atau luka. ii. %engkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan %&?&6&$&) yaitu a. % (%ro3o#ate :aktor paliatif meliputi faktor pen#etus nyeri&terasa setelah kelelahan&udara dingin dan saat bergerak. b. ? (?uality ualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuktusuk&dipukulpukul dan lainlain. #. 6 (6egion =okasi nyeri&meliputi byeri abdomen kuadran ba,ah&luka post operasi&dan lainlain. d. $ ($kala $kala nyeri ringan&sedang&berat atau sangat nyeri. e. ) ()ime Waktu nyeri meliputi kapan dirasakan&berapa lama& dan berakhir. iii.
6espon fisiologis a. 6espon simpatik peningkatan frekuensi pernafasan dilatasi saluran bronkiolus peningkatan frekuensi denyut jantung dilatasi pupil penurunan mobilitas saluran #erna b. 6espon parasimpatik pu#at ketegangan otot penuru nan denyut jantung mual dan muntah kelemahan dan kelelahan i3. 6espon perilaku 6espon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh& mengusap& menopong ,ajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi& ekspresi ,ajah meringis& mengerutkan alis. 3. 6espon afektif 6espon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang pera,at. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri. b. %engkajian pola fungsi gordon %ola kognitif dan per#eptual a.nyeri (kualitas&intensitas&durasi&skala&#ara mengurangi nyeri
b. $kala nyeri
0 8
a. b. #. d. e. f. a.
@
1
2
*
-
/
7
4
10
)idak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri hebat 2. Diagnosa epera,atan Nyeri akut b.d #idera fisik !ntoleransi akti3itas b.d kelelahan 5angguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang Defisit pera,atan diri b.d gangguan mobilitas fisik "nsietas b.d krisis situasional *. !nter3ensi Nyeri akut b.d cidera fisik )ujuan setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama *A2- jam&masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil a.adanya penurunan intensitas nyeri b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang #.tidak menunjukan tandatanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut Intervensi :
aji nyeri 6asional mengetahui daerah nyeri&kualitas&kapan nyeri dirasakan&faktor pen#etus&berat ringannya nyeri yang dirasakan. "jarkan tekhnik relaksasi kepada pasien 6asional untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul erikan analgetik sesuai program 6asional untuk mengurangi rasa nyeri +bser3asi )); 6asional untuk mengetahui keadaan umum pasien. b. Nyeri kronis b.d cidera fisik )ujuan setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama *A2-jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil a.tidak mengekspresikan nyeri se#ara 3erbal atau pada ,ajah b.tidak ada posisi tubuh yang melindungi #.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot d.tidak kehilangan nafsu makan e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan Intervensi :
kaji <&%?6$)&)); serta efekefek penggunaan pengobatan jangka panjang 6asional untuk mengetahui keadaan umum pasien& mengetahui daerah nyeri&kualitas&kapan nyeri dirasakan&faktor pen#etus&berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat se#ara jangka panjang antu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri 6asional utk mengetahui tingkat nyeri pasien
"jarkan pola istirahatBtidur yang adekuat 6asional untuk mengurangi rasa nyeri se#ara adekuat kolaborasi pemberian obat analgesik 6asional untuk mengurangi rasa nyeri #.
Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan )ujuan setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama *A2- jam&masalah dapat teratasi dengan > sebagai berikut %asien dapat melakukan akti3itasnya sendiri %asien tidak lemas Intervensi :
aji akti3itas dan mobilitas pasien 6asional untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien antu aktifitas pasien 6asional untuk memperlan#ar akti3itas pasien erikan terapi sesuai program 6asional untuk memberikan pengobatan d. Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi) )ujuan setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama *A2- jam&kebutuhan tidur ter#ukupi dengan > sebagai berikut ebutuhan tidur ter#ukupi %asien tampak segar )idak sering terbangun pada saat tidur Intervensi :
aji pola tidur pasien 6asional untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari 9iptakan lingkungan nyaman dan tenang atasi pengunjung 6asional agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak. e.
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan )ujuan setelah dilakukan tindakan kepera,atan selama *A2- jam&kebutuhan nutrisi pasien ter#ukupi dengan > sebagai berikut Nafsu makan bertambah %asien tampak lemas Intervensi :
aji nutrisi pasien 6asional untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh 6asional membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi olaborasi dengan ahli gii 6asional untuk mengetahui gii yang seimbang -. '3aluasi $etelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas ,aktu dan kondisi pasien maka diharapakan
a. pasien menunjukan ,ajah rileks b.pasien dapat tidur atau beristirahat #. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang
