LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN FRAKTUR LUMBAL DI RUANG 18 RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Oleh: Ingga Budiarto, S.Kep. NIM.16010310
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2017
LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR LUMBAL
A. DEFINISI
Vertebra lumbalis terletak di region punggung bawah antara region torakal dan sacrum. Vertebra pada region ini ditandai dengan corpus vertebra yang berukuran besar, kuat, dan tiadanya costal facet. Vertebra lumbal ke 5 (VL5) merupakan vertebra yang mempunyai gerakan terbesar dan menanggung beban tubuh bagian atas (Yanuar 2002). Trauma pada tulang belakang adalah cedera yang mengenai servikalis, vertebra, dan lumbal akibat trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, dan sebagainya. (Arif Muttaqin, 2005, hal. 98). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan oleh jenis dan luasnya (Brunner and Suddarth, 2000). Fraktur lumbal adalah fraktur yang terjadi pada daerah tulang belakang bagian bawah. Bentuk cidera ini mengenai ligament, fraktur vertebra, kerusakan pembuluh darah, dan mengakibatkan iskemia pada medulla spinalis (Batticaca, 2008).
B. PATOFISIOLOGI
Perjalanan
Penyakit
Kolumna
vertebralis
tersusun
atas
seperangkat
sendi
antarakorpus vertebra yang saling berdekatan. Diantaranya korpusvertebra mulai dari vertebra sevikalis kedua sampai vertebrasakralis terdapat discus intervertebralis. Discusdiscus inimembentuk sendi fibrokartilago yang lentur antara korpuspulposus ditengah dan
annulus
fibrosus
di
sekelilingnya.
Nucleuspulposus
merupakan
rongga
intervertebralis yang terdiri darilapisan tulang rawan dalam sifatnya semigelatin, mengandungberkas-berkas serabut kolagen, sel – sel jaringan penyambungdan sel-sel tulang rawan. Zat-zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpusvertebra yang berdekatan, selain itu juga memainkan perananpenting dalam pertukaran cairan antara discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.Apabila kontuinitas tulang terputus, hal tersebut akanmempengaruhi berbagai bagian struktur yang adadisekelilingnya seperti otot dan pembuluh darah. Akibat yangterjadi sangat tergantung pada berat ringannya fraktur, tipe, danluas fraktur. Pada umumnya terjadi edema pada jaringan lunak,terjadi perdarahan pada otot dan persendian, ada dislokasi ataupergeseran tulang, ruptur tendon, putus persyarafan, kerusakanpembuluh darah dan perubahan bentuk tulang dan deformitas.Bila
terjadi patah tulang, maka sel – sel tulang mati. Perdarahanbiasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalaman jaringanlunak disekitar tulang tersebut dan biasanya juga mengalamikerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul setelah fraktur.
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Medula spinalis dan batang otak membentuk struktur continue dari hemisfer serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak dan saraf perifer, seperti kulit dan otot. Panjangnya kira-kira 45 cm dan menipis pada jari-jari (Smeltzer, 2001). Medula spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 5 segmen koksigis. Medula spinalis mempunyai 31 pasang saraf spinal, masing-masing segmen mempunyai satu untuk setiap sisi tubuh. Columna Vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang, berfungsi melindungi medulla spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke tulang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulang dipisahkan oleh disitu intervertebralis atau bantalan tulang belakang. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57-67 cm. Medula spinalis yang keluar dari foramen intervertebralis dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya (Smeltzer, 2001). Struktur medulla spinalis, dikelilingi oleh meningen, arakhnoid, dan pia mater. Diantara durameter dan kanalis vertebralis terdapat ruang epidural. Medulla spinalis berbentuk seperti huruf H dengan badan sel saraf (substansia grisea) dikelilingi traktus asenden dan desenden (substansia alba). Bagian yang membentuk H meluas dari bagian
atas dan bersamaan menuju bagian tanduk anterior (anterior horn). Keadaan tanduktanduk ini berupa sel-sel yang mempunyai serabut-serabut, yang membentuk ujung akar anterior (motorik) dan berfungsi untuk aktivitas yang disadari dan aktivitas reflex dari otot-otot yang berhubungan dengan medulla spinalis. Bagian posterior yang tipis (upper horn) mengandung sel-sel berupa serabut-serabut yang masuk ke ujung akar posterior (sensorik) dan kemudian bertindak sebagai relay station dalam jaras reflex/sensorik. Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut: a. Vetebra Cervicalis Vertebrata cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak.Veterbrata cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyaiprosesus spinosus paling panjang. b. Vertebra Thoracalis Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakangthorax. c. Vertebra Lumbalis Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpusvertebra yang besar ukurannya sehingga pergerakannya lebih luaskearah fleksi. a. Os. Sacrum Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkangdimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi. b. Os. Coccygeal c. Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalamirudimenter. Beberapa segmen ini membentuk 1 pasang saraf coccygeal (Price, 2005) Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput pembungkus yang disebut meningen. Lapisan-lapisan dan struktur yang mengelilingi medula spinalis dari luar ke dalam antara lain: a. Dinding kanalis vertebralis (terdiri atas vertebrae dan ligamen) b. Lapisan jaringan lemak (ekstradura) yang mengandung anyaman pembuluhpembuluh darah vena. 1) Duramater 2) Arachnoid 3) Ruangan subaraknoid (cavitas subarachnoidealis) yang berisiliquor cerebrospinalis 4) Piamater, yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah dan yang langsung
membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis. Lapisan meningen terdiriatas pachymeninx (duramater) dan leptomeninx (arachonoid dan piameter). Pada masa kehidupan intrauterine usia 3 bulan, panjang medulla spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, sedang dalam masa-masa berikutnya kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat dibandingkan medula spinalis sehingga ujung kaudal medula spinalis berangsur-angsur terletak pada tingkat yang lebih tinggi. Pada saat lahir, ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kaudalcorpus vertebrae lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis umumnya terletak setinggi tepi kranial corpus vertebrae lumbalis IIatau setinggi discus intervertebralis antara corpus vertebrae lumbalis I dan II. Terdapat banyak jalur saraf (tractus) di dalam medula spinalis.
D. ETIOLOGI
Menurut Arif muttaqin (2005, hal. 98) penyebab dari fraktur adalah :
1. Kecelakaan lalu lintas 2. Kecelakaan olahraga 3. Kecelakaan industri 4. Kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan 5. Luka tusuk, luka tembak 6. Trauma karena tali pengaman (Fraktur Chance) 7. Kejatuhan benda keras a) Faktor patologis : fraktur yang terjadi pada lansia yang mengalami osteoporosis,
tumor tulang, infeksi, atau penyakit lain. b) Faktor stress : fraktur jenis ini dapat terjadi pada tulang normal akibat stress tingkat
rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress ini biasanya menyertai peningkatan yang cepat – tingkat latihan atlet, atau permulaan aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi sebelumnya, walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan.
E. KLASIFIKASI 1. Fraktur kompresi ( Wedge fractures)
Adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh
dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. 2. Fraktur remuk (Burst fractures)
Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinais. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi. tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan medulla spinalis untuk cedera dan ada fragmen tulang yang mengarah ke medulla spinalis dan dapat menekan medulla spinalis dan menyebabkan paralisi atau gangguan syaraf parsial. Tipe burst fracture sering terjadi pada thoraco lumbar junction dan terjadi paralysis pada kaki dan gangguan defekasi ataupun miksi. Diagnosis burst fracture ditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk mengetahui letak fraktur dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligamen dan adanya perdarahan. 3. F raktur dislokasi
Terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak. Kerusakan akan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan, rotasi dan proses pengelupasan. Pengelupasan komponen akan terjadi dari posterior ke anterior dengan kerusakan parah pada ligamentum posterior, fraktur lamina, penekanan sendi facet dan akhirnya kompresi korpus vertebra anterior. Namun dapat juga terjadi dari bagian anterior ke posterior. kolumna vertebralis. Pada mekanisme rotasi akan terjadi fraktur pada prosesus transversus dan bagian bawah costa. Fraktur akan melewati lamina dan seringnya akan menyebabkan dural tears dan keluarnya serabut syaraf.
4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures)
Sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebrae dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur sering terjadi pada thoracolumbar junction. Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang belakang pertengahan menbetuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian kolumna anterior vertebralis. Pada cedera sabuk pengaman, tubuh penderita terlempar kedepan melawan tahanan tali pengikat. Korpus vertebra kemungkinan dapat hancur selanjutnya kolumna posterior dan media akan rusak sehingga fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil.
F.
MANIFESTASI
Manifestasi klinis fraktur antara lain:
1. Edema/pembengkakan 2. Nyeri: spasme otot akibat reflek involunter pada otot, trauma langsung pada jaringan, peningkatan tekanan pada saraf sensori, pergerakan padadaerah fraktur.
3. Spasme otot: respon perlindungan terhadap injuri dan fraktur 4. Deformitas 5. Echimosis: ekstravasasi darah didalam jaringan subkutan 6. Kehilangan fungsi 7. Crepitasi: pada palpasi adanya udara pada jaringan akibat trauma terbuka Manifestasi klinis fraktur vertebra berdasarkan lokasi fraktur adalah:
1. Manifestasi klinis fraktur vertebra pada cervical a) C1-C3 : gangguan fungsi diafragma (untuk pernapasan) b) C4 : gangguan fungsi biceps dan lengan atas c) C5 : gangguan fungsi tangan dan pergelangan tangan d) C6 : gangguan fungsi tangan secara komplit e) C7 : gangguan fungsi jari serta otot trisep f) C8 : gangguan fungsi jari gangguan motoriknya yaitu kerusakan setinggi servical menyebabkankelumpuhan tetrapareseb.
2. Manifestasi klinis fraktur vertebra pada torakal a) T1 : gangguang fungsi tangan b) T1-T8 : gangguan fungsi pengendalian otot abdominal, gangguanstabilitas tubuh c) T9-T12 : kehilangan parsial fungsi otot abdominal dan batang tubuh.
3. Manifestasi klinis fraktur vertebra pada lumbal Gangguan motorik yaitu kerusakan pada thorakal sampai dengan lumbal memberikan gejala paraparese a) L1 : Abdominalis b) L2 : Gangguan fungsi ejakulasi c) L3 : Quadriceps d) L4-L5 : Ganguan Hamstring dan knee, gangguan fleksi kaki dan lutut
4. Manifestasi klinis fraktur vertebra pada sacral Gangguang motorik kerusakan pada daerah sacral menyebabkan gangguan miksi dan defekasi tanpa para parese
5. Segmen lumbar dan sacral Cedera pada segmen lumbar dan sakral dapat mengganggu pengendaliantungkai, sistem saluran kemih dan anus. Selain itu gangguan fungsisensoris dan motoris, cedera vertebra dapat berakibat lain sepertispastisitas atau atrofi otot. a) S1 : Gangguan pengendalian tungkai b) S2-S4 : Penile Erection c) S2-S3 : Gangguan system saluran kemih dan anus
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien fraktur lumbal menurut Mahadewa dan Maliawan (2009) adalah : 1. Foto Polos Pemeriksaan foto polos terpenting adalah AP Lateral dan Oblique view. Posisi lateral dalam keadaan fleksi dan ekstensi mungkin berguna untuk melihat instabilitas ligament. Penilaian foto polos, dimulai dengan melihat kesegarisan pada AP dan lateral, dengan identifikasi tepi korpus vertebrae, garis spinolamina, artikulasi sendi facet,
jarak
interspinosus.
Posisi
oblique
berguna
untuk
menilai
fraktur
interartikularis, dan subluksasi facet. 2. CT S c a n CT scan baik untuk melihat fraktur yang kompleks, dan terutama yang mengenai elemen posterior dari tulang belakang. Fraktur dengan garis fraktur sesuai bidang horizontal, seperti Chane fraktur, dan fraktur kompresif kurang baik dilihat dengan CT scan aksial. Rekonstruksi tridimensi dapat digunakan untuk melihat pendesakan kanal oleh fragmen tulang, dan melihat fraktur elemen posterior.
3. MRI MRI memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap kelainan medula spinalis dan struktur ligamen. Identifikasi ligamen yang robek seringkali lebih mudah dibandingkan yang utuh. Kelemahan pemakaian MRI adalah terhadap penderita yang menggunakan fiksasi metal, dimana akan memberikan artifact yang menggangu penilaian. Kombinasi antara foto polos, CT Scan dan MRI, memungkinkan kita bisa melihat kelainan pada tulang dan struktur jaringan lunak (ligamen, diskus dan medula spinalis). Informasi ini sangat penting untuk menetukan klasifikasi cedera, identifikasi keadaan instabilitas yang berguna untuk memilih instrumentasi yang tepat untuk stabilisasi tulang. 4. Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf Kedua prosedur ini biasanya dikerjakan bersama-sama 1-2 minggu setelah terjadinya cedera. Elektromiografi dapat menunjukkan adanya denervasi pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan pada otot paraspinal dapat membedakan lesi pada medula spinalis atau cauda equina, dengan lesi pada pleksus lumbal atau sacral. 5. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium klinik rutin dilakukan untuk menilai komplikasi pada organ lain akibat cedera tulang belakang. Sedangkan menurut Arif Mutaqin (2005) pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
1) Pemeriksaan Rontgen. Pada pemeriksaan Rontgen, rnanipulasi penderita hams dilakukan secara hati-hati. Pada fraktur C-2, pemeriksaan posisi AP dilakukan secara khusus dengan membuka mulut. Pemeriksaan posisi AP secara lateral dan kadang-kadang oblik dilakukan untuk menilai hal-hal sebagai berikut.
2) Diameter anteroposterior kanal spinal 3) Kontur, bentuk, dan kesejajaran vertebra 4) Pergerakan fragmen tulang dalam kanal spinal 5) Keadaan simetris dari pedikel dan prosesus spinosus. Ketinggian ruangan diskus intervertebralis Pembengkakan jaringan lunak
6) Pemeriksaan CT-scan terutama untuk melihat fragmentasi tan dan pergeseran fraktur dalam kanal spinal.
7) Pemeriksaan CT-scan dengan mielografi. 8) Pemeriksaan MRI terutama untuk melihat jaringan lunak, yaitu diskus intervertebralis dan ligamentum flavum serta lesi dalam sumsum tulang belakang.
H. PENATALAKSANAAN
Pertolongan pertama dan penanganan darurat:
1. Survey primer a) Pertahankan airway dan imobilisasi tulang belakang b) Breathing c) Sirkulasi dan perdarahan d) Disabilitas: AVPU /GCS, pupil e) Exposure : cegah hipertermi 2. Resusitasi a) Pastikan paten/intubasi b) Ventilasi adaptif c) Perdarahan berhenti
nadi, CRT, urin output
3. Survey sekunder a) GCS b) Kaji TTv
nadi, tekanan darah, suhu, RR
Terapi pada fraktur vertebra diawali denganmengatasi nyeri dan stabilisasi untuk cegah kerusakan yang lebih parah.
I. TINDAKAN REHABILITASI
Penatalaksanaan pada fraktur vertebra lumbal diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. Semuanya tergantung dengan tipe fraktur. Beberapa penatalaksanaan yang dapat dilakukan, antara la in sebagai berikut 1. Braces dan orchotics. Fraktur yang yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh : thoracolumbar-sacral (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah. 2. Reduksi fraktur (seting tulang) Berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, traksi atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan.
a) Reduksi tertutup Pada kebanyakan kasus, teduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
b) Reduksi terbuka Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam membentuk pen, kawat, sekrup, plat, paku, atau batang logam. 3. Traksi. Adalah alat yang digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya fraksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. 4. Imobilisasi fraktur. Adalah reduksi fraktur, fragmen tulang harus diimobilisasikan atau dipatahkan dalam posisi kesejajarannya yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi interna atau eksterna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, fraksi, pen, tekhnik gips atau fiksator eksterna. Fiksasi interna dengan implan logam yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. 5. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi. Dilakukan dengan berbagai pendekatan perubahan posisi, strategi, peredaran nyeri, pemberian analgetik, latihan atau aktivitas sehari-hari yang diusakan untuk memperbaiki fungsi.
J. KOMPLIKASI
1. Syok Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besarakibat trauma. 2. Mal union Pada keadaan ini terjadi penyambungan fraktur yang tidak normal sehingga menimbulkan deformitas. Gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, selain itu infeksi dari jaringan lunak yangterjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union) juga dapat menyebabkan mal union. 3. Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan tulang.Non union dapat di bagi menjadi beberapa tipe, yaitu: a. Tipe I (Hypertrophic non union), tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringanfibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukankoreksi fiksasi dan bone grafting. b. Tipe II (atropic non union), disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis)terdapat jaringan synovial sebagai kapsul sendi beserta ronga cairanyang berisi cairan, proses union tidak akan tercapai walaupundilakukan imobilisasi lama.Beberapa
faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteumyang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktuimobilisasi yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).Non union adalah jika tulang tidak menyambungdalam waktu 20 minggu. Hal ini diakibatkan oleh reduksi yang kurangmemadai. c. Delayed union, Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama atau lambat dari waktu proses penyembuhan fraktur secara normal. Pada pemeriksaan radiografi tidak terlihat bayangan sklerosispada ujungujung fraktur. d. Tromboemboli, infeksi, koagulopati intravaskuler diseminata (KID). Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur. e. Emboli lemak. Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain. f. Sindrom Kompartemen. Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut ischemi volkmann. Ini dapat terjadi pula padapemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat mengganggu alirandarah dan terjadi edema didalam otot. Apabila ischemi dalam 6 jam pertama tidak mendapatkan tindakan dapat mengakibatkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibros yang secara perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann.Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat),Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis. g. Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia,dan gangguan syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri ataukeadaan penekanan syaraf karena pemasangan gips, balutan ataupemasangan traksi. h. Dekubitus. Terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips, oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol.
K. PENGKAJIAN
Menurut Arif Muttaqin (2005) hal-hal yang perlu dikaji pada pasien fraktur lumbal adalah sebagai berikut 1. Pengkajian.
a. Identitas klien, meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. Usia muda), jenis kela min (kebanyakan laki-laki karena sering mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerah trauma.
c. Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma tulang belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitas secara total dan melemah/menghilangnya reeks alat dalam) ileus paralitik, retensi urine, dan hilangnya refleks-refleks.
d. Masalah penggunaan obat-obatan adiktif dan alkohol. Perawat perlu menanyakan masalah penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol kepada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) karena sering terjadi beberapa klien yang suka kebu t-kebu tan meneeunakan obat-oba tan adiktif atau alkohol.
e. Riwayat penyakit dahulu. Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif pada tulang belakang, seperti osteoporosis dan osteoartritis yang memungkinkan terjadinya kelainan pada tulang belakang. Penyakit lainnya, seperti hipertensi, riwayat cedera tulang belakang sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, dan obat-obat adiktif perlu ditanyakan agar pengkajian lebih komprehensif.
f. Pengkajian psikososiospiritual. Pengkajian mengenai mekanisme koping yang digunakan klien diperlukan untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat, serta
respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan fisik. Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien. Umumnya, klien yang mengalami cedera tulang belakang tidak mengalami penurunan kesadaran. Tanda-tanda vital mengalami perubahan, seperti bradikardia, hipotensi, dan tandatanda syok neurogenik, terutama trauma pada servikal dan toraks bagian atas. 2. Pernapasan Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan otot-otot pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang sehingga jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam beberapa keadaan trauma sumsum tulang belakang pada daerah servikal dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut.
a. Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, peningkatan frekuensi pemapasan, re traksi interkostal, dan pengembangan paru tidak simetris. Pada observasi ekspansi dada dinilai penuh a tau tidak penuh dan kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, dan pneumotoraks. Selain itu, juga dinilai retraksi otot-otot interkostal, substernal, dan pernapasan abdomen.
b. Respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada akibat adanya blok saraf parasimpatis.
c. Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadipada rongga toraks.
d. Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.
e. Auskultasi. Suara napas tambahan, seperti napas berbunyi, stridor, ronki pada klien dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk menu run sering didapatkan pada klien cedera tulang belakang yang mengalami penurunan tingkat
kesadaran (koma). Saat dilakukan pemeriksaan sistem pemapasan klien cedera tulang belakang dengan fraktur dislokasi vertebra lumbalis dan protrusi diskus intervertebralis L-5 dan S-1, klien tidak mengalami kelainan inspeksi pernapasan. Pada palpasi toraks, didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kin. Pada auskultasi, tidak didapatkan suara napas tambahan. 3. Kardiovaskular Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang belakang didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera tulang belakang pada beberapa keadaan adalah tekanan darah menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat. Bradikardia merupakan tanda perubahan perfusi jaringan otak. Kulit yang tampak pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu renjatan. 4. Persyarafan
a. Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons terhadap Iingkungan adalah indika tor paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut, kesadaran klien cedera tulang belakang biasanya berkisar dari letargi, stupor, semikoma sampai koma.
b. Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan dilakukan dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Klien yang telah lama mengalami cedera tulang belakang biasanya mengalami perubahan status mental.
c. Pemeriksaan Saraf kranial: 1) Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera tulang belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.
2) Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan dalam kondisi normal. 3) Saraf III, 1V, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata dan pupil isokor.
4) Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris. 6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk
8) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
d. Pemeriksaan refleks: 1) Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang dan refleks pa tela biasanya melemah karena kelemahan pada otot hamstring. 2) Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks fisiologis akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali yang didahului dengan refleks patologis. 3) Refleks Bullbo Cavemosus positif
e. Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma pada kauda ekuina, is mengalami hilangnya sensibilitas secara menetap pada kedua bokong, perineum, dan anus. Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan petunjuk mengenai lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang belakang.
f. Perkemihan. Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurun-nya perfusi pada ginjal.
g. Pencernaan. Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering didapatkan adanya ileus paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya bising usus serta kembung dan defekasi tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan berlangsung beberapa ha ri sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi berkurang karena adaanya mual dan kurangnya asupan nutrisi. Pemeriksaan rongga mulut dengan menilai ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
h. Muskuloskletal. Paralisis motor& dan paralisis alat-alat dalam bergantung pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan refleks spasme otot sekunder.
2. Perubahan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan.
M. PATHWAY Trauma pada tulang belakang
Fraktur pada tulang lumbal
Perdarahan Mikoskopik
Edema
Penekanan saraf & pembuluh darah
Penurunan perfusi jaringan
Reaksi Peradangan
Syok spinal
Nyeri Akut
Mengeblok saraf perasimpatis
Reaksi anantetik
Ileus paralitik, gangguan fungsi rektum
Mengeblok saraf perasimpatis
Kelumpuhan otot napas
Kerusakan jalur apatetik desending
Iskemia dan hipoksemia
Terputusnya jaringan saraf medula spinalis
Gangguan pola napas
Gangguan eliminasi Hipoventilasi
Gagal napas
Kematian
Paralisis & paraplegi
Hambatan mobilitas fisik
