LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR EKSTREMITAS A. Definisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung,' gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, rupiur tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Brunner & Suddarth, 2002). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa, setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2005). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007). B. Etiologi Penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu: 1. Cedera traumatic a. Cedera langsung, berarti pukulan langsung pada tulang sehingga tulang patah secara spontan b. Cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari benturan, misalnya jatuh dengan tangan menjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras dari otot yang kuat. 2. Fraktur patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit, diman dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada keadaan : a. Tumor tulang (jinak atau ganas) b. Infeksi seperti osteomielitis c. Rakhitis, suatu penyakti tulang yang disebabkan oleh devisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain. 3. Secara spontan, disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran. C. Jenis Fraktur Ekstremitas
Fraktur Ekstremitas Atas 1. Clavicula Beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu : a. Fraktur clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya. b. Fraktur clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat. c. Fraktur clavicula akibat proses patologik, misalnya pada klien post radioterapi, keganasan clan lain-lain. Menurut Neer secara umum fraktur clavicula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu : a. -
Tipe I: Fraktur mid clavicula (Fraktur 1/3 tengah clavikula) Fraktur pada bagian tengah clavicula Lokasi yang paling sering terjadi fraktur, paling banyak ditemui Terjadi medial ligament coraco-clavicula (antara medial dan 1/3 lateral) Mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral bahu)
b. Tipe II : Fraktur 1/3 lateral clavicula -
Fraktur clavicula lateral dan ligament coraco-clavicula, yang dapat dibagi: o
tipe 1: undisplaced jika ligament intak
o
tipe 2: displaced jika ligament coraco-clavikula ruptur.
o
tipe 3: fraktur yang mengenai sendi akromioclavicularis.
c. Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.
Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun crepitasi. Klien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior. 2. Scapula Fraktur scapula dapat biasanya terjadi karena adanya trauma berat. Trauma langsung adalah yang paling sering terjadi, tetapi mekanisme tidak langsung juga dapat bertanggung jawab. Sebuah contoh dari kekuatan tidak langsung adalah jatuh pada lengan terlentang yang mempengaruhi caput humerus yang dapat berdampak pada cavitas glenoidalis. Keluhan yang sering dikeluhkan pada klien dengan fraktur scapula adalah kesulitan dalam menggerakkan lengan terutama abduksi bahu dan mungkin didapatkan memar pada scapula atau dinding dada. Dikarenakan dibutuhkan trauma dengan energi tinggi untuk menyebabkan fraktur pada scapula, hal ini sering disertai adanya cedera hebat pada dinding dada, vertebrae, abdomen dan kepala. Pemeriksaan neurological dan vascular penting untuk dilakukan.
3. Humerus Kebanyakan Fraktur dapat saja terjadi karena kegagalan tulang humerus menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. Trauma dapat bersifat: a. Langsung: Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi Fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat comminutive dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
b. Tidak langsung: Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah Fraktur. Fraktur humerus dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Fraktur Proximal Humerus: Gejala klinis pada fraktur ini adalah nyeri, bengkak, nyeri tekan, nyeri pada saat digerakkan, dan dapat teraba crepitasi. Ekimosis dapat terlihat dinding dada dan pinggang setelah terjadi cedera. Hal ini harus dibedakan dengan cedera thorax. b. Fraktur Shaft Humerus: Gejala klinis pada jenis fraktur ini adalah nyeri, bengkak, deformitas, dan dapat terjadi pemendekan tulang pada tangan yang Fraktur. Pemeriksaan neurovascular adalah penting dengan memperhatikan fungsi nervus radialis. Pada kasus yang sangat bengkak, pemeriksaan neurovascular
serial
diindikasikan
untuk
mengenali
tanda-tanda
dari
Compartement syndrome. c. Fraktur Distal Humerus: Mekanisme cedera untuk fraktur ini dapat terjadi karena trauma langsung atau trauma tidak langsung. Trauma langsung contohnya adalah apabila terjatuh atau terpeleset dengan posisi siku tangan menopang tubuh atau bisa juga karena siku tangan terbentur atau dipukul benda tumpul. Trauma tidak langsung apabila jatuh dalam posisi tangan menopang tubuh namun posisi siku dalam posisi tetap lurus. Gejala klinis dari fraktur ini antara lain pada daerah siku dapat terlihat bengkak, kemerahan, nyeri, kaku sendi dan biasanya klien akan mengeluhkan siku lengannya seperti akan lepas. Kemudian dari perabaan (palpasi) terdapat nyeri tekan, crepitasi, dan neurovascular dalam batas normal. 4. Fraktur pada Siku Fraktur humerus distal akibat kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dengan siku menumpu (dengan posisi ekstensi atau fleksi), atau hantaman langsung. Fraktur ini dapat mengakibatkan kerusakan saraf akibat cedera pada saraf medianus, radialis, atau ulnaris. Klien dievaluasi adanya parestesia dan tanda gangguan peredaran darah pada lengan bawah dan tangan. Komplikasi paling serius pada fraktur suprakondiler humerus adalah kontraklur iskemik Volkmann, yang terjadi akibat pembengkakan antekubital dan kerusakan arteri brakhialis. Tujuan terapi adalah reduksi dan stabilisasi segera fraktur, diikuti gerakan aktif terkontrol bila pembengkakan lelah hilang dan penyembuhan telah mulai. Bila fraktur tidak mengalami pergeseran, lengan diimobilisasi dengan gips atau bidai posterior dengan siku difleksikan 45 sampai 90 derajat, atau siku dapat disangga dengan balut tekan dan sling.
Fraktur yang mengalami pergeseran biasanya dapat ditangani dengan fraksi atau reduksi terbuka dan fiksasi interna. Eksisi fragmen tulang mungkin perlu dilakukan. Kemudian dipasang penyokong eksterna tambahan dengan bidai gips. Latihan jari aktif harus diusahakan. Latihan rentang gerak yang lembut sendi yang cedera dimulai sejak sekitar 1 minggu setelah fiksasi interna dan setelah 2 minggu pada reduksi tertutup. Gerakan dapat mempercepat penyembuhan pada sendi yang cedera dengan menggerakkan cairan sinovial ke dalam kartilago artikularis. Latihan aktif sendi siku dilakukan sesuai petunjuk dokter. Karena keterbatasan gerak residual dapat terjadi bila tidak dilakukan program rehabilitasi intensif. 5. Fraktur Radius dan Ulna a. Fraktur Kaput Radii Fraktur kaput radii sering terjadi dan biasanya terjadi akibat jatuh dan tangan menyangga dengan siku ekstensi. Bila terkumpul banyak darah dalam sendi siku (hemartrosis), harus diaspirasi untuk mengurangi nyeri dan memungkinkan gerakan awal. Imobilisasi untuk fraktur tanpa pergeseran ini dilakukan dengan pembebatan. b. Fraktur Batang Radius dan Ulna Fraktur pada batang lengan bawah biasa terjadi pada anak-anak. Baik radius maupun ulna atau keduanya dapat mengalami patah pada setiap ketinggian. Biasanya, akan terjadi pergeseran bila kedua tulang patah. Peredaran darah, gerakan, dan perasaan tangan harus dikaji setelah pemasangan gips. Lengan ditinggikan untuk mengontrol edema. Fleksi dan ekstensi jari-jari harus sering dilakukan untuk mengurangi edema. Gerakan aktif bahu yang terkena sangat penting dilakukan. Reduksi dan kesejajaran dikontrol dengan secara ketat dengan sinar-x agar yakin bahwa imobilisasi telah memadai.
Tulang pada region antebrachii: os radius dan os ulna 6. Fraktur Pergelangan Tangan dan Jari Tangan Fraktur radius distal (fraktur Colles) merupakan fraktur yang sering terjadi dan biasanya terjadi akibat jatuh pada tangan dorsifleksi terbuka. Fraktur ini sering terjadi pada anak-anak dan wanita tua dengan tulang osteoporosis dan jaringan tulang lemah yang tak mampu menahan energi akibat jatuh. Klien datang dengan deformitas pergelangan tangan, deviasi radial, nyeri, bengkak, kelemahan, keterbatasan gerak jari dan kebas. Penanganan biasanya terdiri dari reduksi tertutup dan imobilisasi dengan, gips. Pada fraktur yang berat, dapat dipasang kawat Kirchner untuk mempertahankan reduksi. Pergelangan tangan dan lengan bawah harus ditinggikan selama 48 jam setelah reduksi untuk mengontrol pembengkakan. Jari dapat mengalami pembengkakan akibat berkurangnya aliran balik vena dan pembuluh limfe. Fungsi sensoris saraf medianus dikaji dengan menusuk dengan jarum aspek distal jari telunjuk, dan fungsi motoris dikaji dengan menguji kemampuan menyentuhkan ibu jari ke kelingking. Gangguan peredaran darah dan fungsi saraf harus segera ditangani dengan membebaskan semua balutan dan gips yang menjerat.
Wrist bone Fraktur Ekstremitas Bawah Tujuan penatalaksanaan fraktur ekstremitas bawah adalah: a. Mencapai penyatuan tulang dengan panjang penuh dan kesejajaran normal tanpa deformitas rotasi dan angular, b. Mempertahankan, kekuatan otot dan gerakan sendi, dan c. Mempertahankan status ambulasi sebelum cedera klien. 1. Fraktur Femur Fraktur femur dapat terjadi pada beberapa tempat. Bila bagian kaput, fcoium, atau trokhanterik femur yang terkena, terjadilah fraktur pinggul. Fraktur juga dapat terjadi pada batang femur dan di daerah lutut (fraktur suprakondiler dan kondiler). 2. Fraktur Pinggul Ada insidensi tinggi fraktur pinggul pada lansia, yang tulangnya biasanya sudah rapuh karena osteoporosis (terutama wanita) dan yang cenderung sering jatuh. Kelemahan otot kwadrisep, kerapuhan umum akibat usia, dan keadaan yang mengakibatkan penurunan perfusi arteri ke otak (serangan iskemi transien, anemia, emboli, dan penyakit kardiovaskuler, efek obat) berperan dalam insidensi terjadinya jatuh. Klien yang mengalami fraktur pinggul sering mempunyai kelainan medis yang berhubungan (mis. kardiovaskuler, pulmonal, renal, endokrin). Klasifikasi fraktur pinggul: a. Fraktur intrakapsuler adalah fraktur kolum femur. b. Fraktur ekstrakapsuler adalah fraktur daerah trokhanterik (antara basis kolum femur dan trokhanter minor femur) dan daerah subtrokhanterik. Penyembuhan fraktur kolum femur lebih sulit dibanding fraktur pada daerah trokhanterik, karena sistem pembuluh darah yang memasok darah ke kaput dan
kolum femoris dapat mengalami kerusakan akibat fraktur. Pembuluh darah nutrisi dalam tulang dapat terputus, dan sel tulang dapat mati. Dengan alasan ini, maka sering terjadi nonunion atau nekrosis aseptik pada klien dengan tipe fraktur ini. Manifestasi Klinis fraktur pinggul Klien akan mengeluh nyeri ringan pada selangkangan atau di sisi medial lutut. Pada fraktur ekstrakapsuler, ektremitas jelas tampak memendek, dengan rotasi eksternal yang lebih besar dibanding fraktur intrakapsuler, memperlihatkan spasme otot yang tidak memungkinkan eksiremitas dalam posisi normal, dan terdapat hematoma besar atau daerah ekhimosis yang diakibatkannya. Diagnosis fraktur pinggul ditegakkan dengan sinar-x. 3. Fraktur Batang Femur Diperlukan gaya yang besar untuk mematahkan batang femur pada orang dewasa. Kebanyakan fraktur ini terjadi pada pria muda yang mengalami kecelakaan kendaraan bermotor atau mengalami jatuh dari kstinggian. Biasanya, klien ini mengalami trauma multipel yang menyertainya. Klien datang dengan paha yang membesar, mengalami deformitas dan nyeri sekali dan tidak dapat menggerakkan pinggul maupun lututnya. Fraktur dapat transversal, oblik, spiral atau kominutif. Sering, klien mengalami syok, karena kehilangan darah 2 sampai 3 unit ke dalam jaringan, sering terjadi pada fraktur ini. Terus bertambahnya diameter paha dapat menunjukkan tetap berlangsungnya perdarahan. Pengkajian meliputi mengkaji status neurovaskuler ekstremitas, terutama perfusi peredaran darah kaki. (Denyut nadi poplitea dan kaki dan pengisian kapiler jari perlu dikaji). Alat pemantau ultrason Doppler mungkin diperlukan untuk mengkaji aliran darah.
4. Fraktur Tibia dan Fibula Fraktur bawah lutut paling sering adalah fraktur tibia (dan fibula) yang terjadi akibat pukulan langsung, jatuh dengan kaki dalam posisi fleksi, atau gerakan memuntir yang keras. Fraktur tibia dan fibula sering terjadi dalam kaitan satu sama lain. Klien datang dengan nyeri, deformitas, hematoma yang jelas, dan edema berat. Sering kali fraktur. ini melibatkan kerusakan jaringan-lunak berat karena jaringan subkutis di daerah ini sangat tipis. Fungsi saraf peroneus dikaji untuk dipakai sebagai data dasar. Jika fungsi saraf terganggu, klien tak akan mampu melakukan gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan mengalami gangguan sensasi pada sela jari pertama dan kedua. Kerusakan arteri
tibialis dikaji dengan menguji respons pengisian kapiler. Klien dipantau mengenai adanya sindrom kompartemen anterior. Gejalanya meliputi nyeri yang tak berkurang dengan obat dan bertambah bila melakukan fleksi plantar, tegang dan nyeri tekan otot di sebelah lateral krista tibia, dan parestesia. Fraktur dekat sendi dapat mengakibatkan komplikasi berupa hemartrosis dan kerusakan ligament (Brunner & Sudarth, 2002). D. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Fraktur a. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur. b. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang. E. Patofisiologis Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. F. Pathway
G. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot. 3. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).
4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. (Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.) 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x klien. Biasanya klien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut (Brunner & Suddarth, 2002). H. Komplikasi Komplikasi Awal a. Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. b. Kompartement Syndrom Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala–gejalanya mencakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan pada kompar-temen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna). c. Fat Embolism Syndrom Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal. Hal ini terjadi ketika gelembung–gelembung lemak terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelombang lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh–pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari sindrom emboli
lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah, marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie. d. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. e. Avaskuler Nekrosis Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu yang lama, klien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada klien merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh klien supaya melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban f. Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur. g. Osteomyelitis Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi. Luka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka amputasi karena trauma dan fraktur – fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar Komplikasi Dalam Waktu Lama a. Delayed Union (Penyatuan tertunda) Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang. b. Non union (tak menyatu) Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa Kadang–kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor–faktor yang dapat
menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis. c. Malunion Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran. I. Stadium Penyembuhan Fraktur Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu: a. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24–48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
b. Stadium Dua-Proliferasi Seluler Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum, endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.
c.
Stadium Tiga-Pembentukan Kallus Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.
d. Stadium Empat-Konsolidasi Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem sekarang cukup kaku dan memungkin osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal.
e. e. e. Stadium Lima-Remodelling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
Fase Penyembuhan Tulang J. Pemeriksaan Diagnosis 1. X-Ray dilakukan untuk
melihat
bentuk
patahan
atau
keadaan
tulang yang cedera. 2. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans 3. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. 4. CCT kalau banyak kerusakan otot. 5. Pemeriksaan Darah Lengkap Lekosit turun/meningkat, Eritrosit dan Albumin turun, Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas, Pada masa penyembuhan Ca meningkat di dalam darah, traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. Profil
koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple, atau cederah hati. K. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri. b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang 4. Keadaan Lokal Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler 5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, Pergerakan). Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah: a. Look (inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
Cicatriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas
operasi). Cape au lait spot (birth mark). Fistulae. Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi. Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal). Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa) b. Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien. Yang perlu dicatat adalah: Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. Capillary
refill time Normal > 3 detik Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama
disekitar persendian. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal). Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila
ada
benjolan,
maka
sifat
benjolan
perlu
dideskripsikan permukaannya, konsistensinya, pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak, dan ukurannya. c. Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian
diteruskan
dengan
menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. L. Penatalaksanaan 1. Medis Empat tujuan utama dari penanganan fraktur adalah: a. Untuk menghilangkan rasa nyeri. Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun karena terluka jaringan disekitar tulang yang patah tersebut. Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat diberikan obat penghilang rasa nyeri dan juga dengan tehnik
imobilisasi (tidak menggerakkan daerah yang fraktur). Tehnik imobilisasi dapat dicapai dengan cara pemasangan bidai atau gips. Pembidaian: benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.
Pemasangan gips Merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah. Gips yang ideal adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh. Indikasi dilakukan pemasangan gips adalah: Immobilisasi dan penyangga fraktur, Istirahatkan dan stabilisasi, Koreksi deformitas, Mengurangi aktifitas, Membuat cetakan tubuh orthotik Sedangkan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gips adalah : Gips yang pas tidak akan menimbulkan perlukaan, Gips patah tidak bisa digunakan, Gips yang terlalu kecil atau terlalu longgar sangat membahayakan klien, Jangan merusak / menekan gips, Jangan pernah memasukkan benda asing ke dalam gips / menggaruk, Jangan meletakkan gips lebih rendah dari tubuh terlalu lama
b.
Untuk
menghasilkan
dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan lagi tehnik yang lebih mantap seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal tergantung dari jenis frakturnya sendiri.
1)
Penarikan (traksi) : Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada
ekstermitas klien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang yang patah. Metode pemasangan traksi antara lain: Traksi manual Tujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, dan pada keadaan emergency
Traksi mekanik, ada 2 macam : a. Traksi kulit (skin traction) Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot. Digunakan dalam waktu 4 minggu dan beban <5 kg. b. Traksi skeletal Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyem-purnakan luka operasi dengan kawat
-
metal/penjepit melalui tulang/jaringan metal. Kegunaan pemasangan traksi, antara lain : Mengurangi nyeri akibat spasme otot Memperbaiki & mencegah deformitas Immobilisasi Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi) Mengencangkan pada perlekatannya Prinsip pemasangan traksi : Tali utama dipasang di pin rangka sehingga menimbulkan gaya tarik Berat ekstremitas dengan alat penyokong harus seimbang dengan pemberat
agar reduksi dapat dipertahankan - Pada tulang-tulang yang menonjol sebaiknya diberi lapisan khusus - Traksi dapat bergerak bebas dengan katrol - Pemberat harus cukup tinggi di atas permukaan lantai 2) Dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang. Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen-fragmen tulang yang telah mati diirigasi dari luka. Fraktur kemudian direposisi dengan tangan agar menghasilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi, fragmenfragmen tulang ini dipertahankan dengan alat-alat ortopedik berupa pen, sekrup, pelat, dan paku.
Keuntungan perawatan fraktur dengan pembedahan antara lain:
Ketelitian reposisi fragmen tulang yang patah Kesempatan untuk memeriksa pembuluh darah dan saraf yang berada
didekatnya Dapat mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai Tidak perlu memasang gips dan alat-alat stabilisasi yang lain Perawatan di RS dapat ditekan seminimal mungkin, terutama pada kasuskasus yang tanpa komplikasi dan dengan kemampuan mempertahankan fungsi sendi dan fungsi otot hampir normal selama penatalaksanaan
dijalankan 3) Fiksasi Interna Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi. Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union. Keuntungan intramedullary nailing adalah
dapat
memberikan
stabilitas
longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko infeksi. Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang minimal,
tetapi
paling
pemendekan. Comminuted
sesuai
untuk
fraktur paling
fraktur baik
transversal
dirawat
tanpa
dengan locking
nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.
4)
Fiksasi Eksterna Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini. - Agar terjadi penyatuan tulang kembali
Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft -
tulang. Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Maka dari itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin.
2.
Keperawatan Diagnosa
keperatan
yang mungkin muncul a. Nyeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas, luka operasi. b. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti) c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi) d. Kerusakan integritas kulit b.d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup) e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada
3. Rencana Keperawatan No 1
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas, luka operasi.
Tujuan (NOC) NOC - Pain Level, - Pain control, - Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
NI Pai
frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah berkurang Tanda vital dalam rentang normal
nyeri
2
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)
NOC : - Respiratory Status : Gas exchange - Respiratory Status : ventilation - Vital Sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
NI Air
3
Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neuromas-kuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
NOC : - Joint Movement : Active - Mobility Level - Self care : ADLs - Transfer performance Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
La
La
La
La
Per 4
5
Gangguan integritas kulit b.d fraktur NOC terbuka, pemasangan traksi (pen, - Tissue Integrity : Skin and Mucous kawat, sekrup) Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NI
Kurang pengetahuan tentang NOC : kondisi, prognosis dan kebutuhan - Kowlwdge : disease process pengobatan b.d kurang terpajan atau - Kowledge : health Behavior salah interpretasi terhadap Kriteria Hasil : informasi, keterbatasan kognitif, Klien dan keluarga menyatakan pemahaman kurang akurat/lengkapnya informasi tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
NI Tea
yang ada
program pengobatan Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
DAFTAR PUSTAKA Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3. EGC. Jakarta Ircham Machfoedz. 2007. Pertolongan Pertama di Rumah, di Tempat Kerja, atau di Perjalanan. Yogyakarta: Fitramaya Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smeltzer, S.C.. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.
