LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
Definisi/ Pengertian Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21% pada tekanan 1 atmosfer
sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kristina (2013). Oksigenasi adalah proses penambahan penambahan oksigen kedalam sistem kimia dan fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya terbentuklah karbondioksida, energi dan air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel (Adityana, Rosi, 2012)
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Aziz Alimul, 2015). 2.
Penyebab/ faktor predisposisi Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut
NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,
cemas,
penurunan
energy/kelelahan,
kerusakan
neuromuscular,
kerusakan
musculoskeletal, kerusakan kognitif/persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis, kelelahan otot pernafasan dan adamya perubahan merman kapiler-alveoli. Faktor presipitasi Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu : 1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer. 2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen. 3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi
saluran
pernafasan
akut.
Pada
dewasa,
mudah
terpapar
faktor
risiko
kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi pada usia tua / lansia. 4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter&Perry, 2006). 3. Patofisiologi Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload , preload , dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)
4. Pathway
Udara di atmosfer
Paru-paru memiliki tekanan lebih randah dan struktur dinding dada
Paru mengembang (inspirasi)
Udara masuk melalui hidung ada infeksi patogen
Faring
Laring
Trachea
Berhubungan dengan:
Kebersihan jalan napas Keutuhan sistem saraf pusat dan pusat pernapasan
Keutuhan /kemampuan rongga toraks
Bronkus
Bronkiolus
Alveoli
Terjadi pertukaran gas
Terjadi penumpu cairan di alveoli
Keadekuatan dan komplians paru-paru
Mengalami penurunan akibat keletihan
DX: Gangguan
DX:
Intoleransi aktivitas
Hipersekresi mukosa saluran pernafasan
VentilasiParu-paru
O2 dan CO2 di alveoli
Infeks
Berhubungan dengan: Immobilisasi Infeksi saluran pernapasan Depresi batuk Kerusakan neuromuskuler Obstruksi jalan napas
pertukaran gas
Lama-lama Menumpuk pada bronkus
Statis secret karena batuk tidak efektif.
DX: Ketidakefektifan pola napas
Batuk tak efektif atau tidak batuk
DX: Ketidakefe ktifan bersihan jalan napas
5. Gejala Klinis Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGD abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011). 6.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran: kesadaran menurun TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi Head to toe 1)
Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau endokarditis)
2)
Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan m engerutkan mulut
3)
Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4)
Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5)
Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
7. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: 1.
EKG : menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
2.
Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadeku atan aliran darah koroner.
3.
Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan
oksigenasi: pemeriksaan
fungsi paru, analisis gas darah (AGD).
8. Therapy/ Tindakan penanganan -
Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
-
Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
-
Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperluka
-
Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas. 1.
Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas. 2.
Pemberian oksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen. 3. Fisioterapi dada Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system pernafasan.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time) 3. Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. 5. Riwayat sosial Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll. 6. Riwayat Keperawatan Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, halhal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema. 1. Pola batuk dan Produksi sputum Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami - batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, - non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi - hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubahubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian ten ggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien. 4. Sakit Dada Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit. 5. Pengkajian Fisik -
Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
1. Penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik; 2. Perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit. 3. Pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari keduanya. 4. Pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6.
Kaji ritme/irama pernapasan yang secara
normal adalah reguler atau irreguler,
cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.
kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
5. Pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema. -
Palpasi Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak
dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis. -
Perkusi Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu: a) Suara perkusi normal 1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah. 2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru 3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical. b) Suara perkusi abnormal 1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara. 2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan. -
Auskultasi Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. a)
Jenis suara napas normal adalah:
1)
Bronchial : sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar
keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal. 2) Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada. 3) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I). b)
Jenis suara napas tambahan adalah: 1) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit. 2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum. 3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
4) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu: 1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk. 2. Diagnosa keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
Produksi sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi
Immobilisasi, statis sekresi, batuk tidak efektif akibat penyakit sistem saraf, depresi susunan saraf pusat, dan CVA
Efek sedatif dari obat, pembedahan ( bedah toraks), trauma, nyeri, kelelahan, gangguan kognitif dan persepsi.
Depresi refleks batuk
Penurunan oksigen dalam udara inspirasi
Berkurangnya mekanisme pembersihan silia
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:
Penyakit infeksi pada paru-paru.
Depresi pusat pernapasan.
Lemahnya otot pernapasan.
Turunnya ekspansi paru-paru.
Obstruksi trakea.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
Perubahan suplai oksigen
Obstruksi saluran pernapasan
Adanya penumpukan cairan dalam paru
Atelektaksis
Ada edema paru
Tindakan pembedahan paru
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan :
Faktor metabolik
Keletihan otot pernapasan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
Gangguan sistem transpor oksigen sekunder
Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
Ketidakadekuatan sumber energi sekunder
Penurunan transpor oksigen sekunder
Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
Ketidakaktifan sekunder akibat depresi, kurang motivasi dan gaya hidup monoton
Penurunan ketersediaan oksigen sekunder akibat tekenan atmosfer
9. Intervensi Keperawatan
No.
Diagnosa
Tujuan/ Kriteria
Keperawatan yang
hasil
Intervensi
Rasional
mungkin muncul 1
Bersihan
jalan Setelah
diberikan Intervensi NIC
napas
tidak asuhan keperawatan
efektif berhubungan 3x24 jam diharapkan dengan
…….. bersihan jalan napas
ditandai
dengan klien efektif dengan
………….
kriteria hasil :
1) Pemantauan
1) Untuk memastikan
pernapasan pasien ,
kepatenasn jalan
mengumpulkan dan
napas dan
menganalisis data
pertukaran gas yang
pasien ( tanda vital )
adekuat
-Menunjukan pembersihan jalan 2)
Manajemen
napas yang efektif, napas yang oleh
jalan 2)Memfasilitasi dengan kepatenan jalan napas
dibuktikan mengatur posisi klien pencegahan
aspirasi,;
status
pernapasan;
3)Berikan
kepatenan
3)Membantu
jalan udara/oksigen
napas
napas,; dan status
dan
jalan suplai
oksigen tetap adekuat
pernapasan: ventilasi
tidak 4)Instrusikan kepada
terganggu.
pasien tentang batuk
Indicator:
dan teknik nafas dalam
-Kemudahan
4)Memudahkan pengeluaran sekret
bernapas -Frekuensi
dan 5)Kolaborasi
irama
pemberian obat
pernapasan baik 5)Untuk perawatan
-Pergerakan sputum
paru
keluar
dari jalan napas -Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas 2
Pola
napas
tidak Setelah
diberikan Intervensi NIC
efektif
asuhan keperawatan
berhubungan
3x24 jam diharapkan )
dengan ………….. pola ditandai ……….
napas
dengan efektif
klien
jalan
-Menunjukan
2)Untuk menentukan )
Pemantauan
tanda
vital
Hasil NOC
pola
pernapasan efektif , dibuktikan
1)Memfasilitasi kepatenan jalan napas
napas
dengan
kriteria hasil :
yang
Manajemen
)Pantau
mencegah
komplikasi pola
pernapasan, auskultasi
dan
3)Mengetahui tindakan selanjutnya
suara
yang akan dilakukan
oleh
status
napas
serta mengetahui
pernapasan ; status
adanya suara
pentilasi pernapasan
tambahan
tidak
terganggu
kepatenan napas,
,
jalan )
tidak
ada
Ajarkan
teknik
relaksasi
memperbaiki pola pernapasan
penyimpangan tanda
4)Untuk
vital
dari
rentang normal. -Perubahan
status
pernapasan
:
ventilasi
tidak
terganggu
yang
5) Ajarkan teknik
5) Mengeluarkan
batuk efektif
sekret
6) Berikan terapi
6) Untuk membantu
nebulizer ultrasonik
pola pernapasan
dan udara atau oksigen
dibuktikan oleh : a.
kedalaman
inspirasi
dan
7).Mengoptimalkan 7) Atur posisi pasien
pernapasan
( fowler)
kemudahan nafas b. ekspansi dada simetris -Menunjukan
8) Kolaborasi
tidak
ada gangguan status pernapasan ; a.penggunaan otot aksesorius b.
suara
napas
tambahan c. pendek napas
pemberian obat
8) Mengoptimalkan pola pernapasan
3
Gangguan
Setelah
diberikan
pertukaran gas
asuhan keperawatan
1)
3x24 jam diharapkan pola
napas
efektif
klien dengan
2) 3)
kriteria hasil : 4)
Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
5)
6)
7) 8)
9) 10)
11)
12)
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
1. Ventilasi maksimal membuka
area
atelectasis. 2.
Posisi
membantu
memaksimalkan ekspansi
paru
menurunkan
dan upaya
pernafasan. 3.Mencegah obstruksi/aspirasi. 4.
Penurunan
nafas
bunyi dapat
menunjukan atelektasis. Ronki
menunjukan
akumulasi secret/ketidakmampuan untuk
membersihkan
jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan aksesoris
otot pernafasan
dan peningkatan kerja pernafasan. 5.
Pemasukan
cairan
yang banyak membantu mengencerkan
sekret,
membuatnya
mudah
dikeluarkan.
4
Intoleransi aktivitas
Setelah
diberikan Manajemen Energi
asuhan keperawatan 1) Monitor 3x24 jam diharapkan pola
napas
efektif
masukan
nutrisi
kriteria hasil :
respon
Berpartisipasi dalam aktivitas
kekurangan
terhadap
energi dalam
aktivitas
tekanan
beraktivitas
darah, 2) Mengetahui
dipsneu, pucat, dan
adanya kelainan
disertai
frekuensi
pada respon
peningkatan
pernafasan)
kardivaskular
nadi dan RR Mampu
3) Monitor dan catat 3) Istirahat yang pola
tidur
serta
cukup dapat
melakukan
jumlah jam untuk
membantu proses
aktivitas sehari
tidur
penyembuhan
hari (ADLs) secara mandiri
nadi,
fisik tanpa
tekanan darah,
sehingga tidak
kardiovaskular
(denyut
kecukupan sumber energi
klien 2) Monitor dengan
1) Meyakinkan
4) Gunakan
latihan 4) Melancarkan
pasif ROM untuk
aliran darah,
aktivitas dan
mengurangi
mencegah atrofi
istirahat
ketengangan otot
otot, melancarkan
Keseimbangan
5) Berikan
system
reinforcement positif
bila
persyarafan klien 5) Agar termotivasi
mengalami
dan semangat
kemajuan
serta kooperatif terhadap intevensi yang dilakukan
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz.2015. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika Alimul, Aziz.2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika Carpenito-Moyet, Lynda Juall.
2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta:EGC Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC NANDA Internasional. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009. Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC. PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat PPNI
