LAPORAN PENDAHULUAN ASAM URAT A. Asam urat 1. Pendahu ahulua luan Proses penuaan
Pada penuaan, penuaan, perubahan perubahan fisiologis fisiologis mengenai sistem sistem muskuloskel muskuloskeletal, etal, saraf, saraf, kardiokardiovaskular-respirasi, indra dan integumentum. System muskoloskeletal
erubahan pada sistem muskuloskeletal antara lain sebagai berikut : elastin). Kolagen sebagai protein pendukung Jaringan penghubung (kolagen dan elastin). utam utamaa pada pada kulit kulit,, tendo tendon, n, tula tulang ng,, kart kartil ilago ago,, dan dan jari jaring ngan an ikat ikat menga mengala lami mi perubahan menjadi bentangan cross linking yang yang tidak teratur. Bentangan yang tidak tidak teratu teraturr dan penuru penurunan nan hubunga hubungan n tarika tarikan n linear linear pada jaring jaringan an kolage kolagen n merupakan salah satu alasan penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen menapai punak fungsi atau daya mekaniknya karena penuaan, tensile strenght dan kekakuan dari kolagen mulai menurun. Kolagen dan elastin yang meru merupak pakan an jari jaring ngan an ikat ikat pada pada jari jaring ngan an pengh penghubu ubung ng menga mengala lami mi peruba perubaha han n kualitatif dan kuantitatif sesuai penuaan. Perubah Perubahan an pada kolagen kolagen itu itu merupa merupakan kan penyebab penyebab turunny turunnyaa fleksi fleksibil bilita itass pada pada lansia sehingga menimbulkan dampak berupa nyeri, penurunan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan bergerak dari duduk ke berdiri, jongkok dan berjalan, dan hambatan dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari. Kartilago. !aring !aringan an karti kartilag lago o pada persen persendia dian n menjadi menjadi lunak lunak dan mengal mengalami ami Kartilago. granulasi dan akhirnya permukaan sendi menjadi rata. Selanjutnya kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan degenerasi yang terjadi enderung ke arah progresif. Proteoglikan yang merupakan komponen dasar matriks kartilago berkurang atau hilang seara bertahap. Setelah matriks mengalami deteriorasi, jaringan fibril pada kolagen kehilangan kekuatannya dan akhirnya kartilago enderu enderung ng mengala mengalami mi fibril fibrilasi asi.. Kartil Kartilago ago mengal mengalami ami kalsif kalsifika ikasi si di beberap beberapaa tempat tempat,, sepert sepertii pada pada tulang tulang rusuk rusuk dan tiroid tiroid.. "ungsi "ungsi kartil kartilago ago menjadi menjadi tidak tidak
efektif, tidak hanya sebagai peredam kejut , tetapi juga sebagai permukaan sendi yang berpelumas. Konsekuensinya kartilago pada persendian menjadi rentan terhadap gesekan.Perubahan tersebut sering terjadi pada sendi besar penumpu berat badan. Akibat perubahan itu sendi mudah mengalami peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan gerak dan terganggunya aktifitas sehari-hari. Tulang . Berkurangnya kepadatan tulang, setelah diobservasi, adalah bagian dari
penuaan fisiologis. #rabekula longitudinal menjadi tipis dan trabekula transversal terabsorpsi kembali. Sebagai akibat perubahan itu, jumlah tulang spongiosa menjadi berkurang dan tulang kompakta menjadi tipis. Perubahan lain yang terjadi adalah penurunan estrogen sehingga produksi osteoklas tidak terkendali, penurunan penyerapan kalsium di usus, peningkatan kanal $aversi sehingga tulang keropos. Berkurangnya jaringan dan ukuran tulang seara keseluruhan menyebabkan kekakuan dan kekuatan tulang menurun. %ampak berkurangnya kepadatan akan mengakibatkan osteoporisis yang lebih lanjut akan menyebabkan nyeri, deformitas dan fraktur. Otot . Perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi. Penurunan jumlah
dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif. Perubahan morfologs o!o! pada penuaan
&. Penurunan jumlah serabut otot '. Atrofi pada beberapa serabut otot dan fibril menjadi tidak teratur dan hipertrofi pada beberapa serabut otot yang lain (. Berkurangnya () * massa otot +. Penumpukan lipofusin . Peningkatan jaringan lemak dan jaringan penghubung . Adanya badan sitoplasma . %egenerasi miofibril /. #imbulnya bekas garis 0 pada serabut otot %ampak perubahan morfologis otot adalah penurunan kekuatan, penurunan fleksibilitas, Peningkatan 1aktu reaksi dan penurunan kemampuan fungsional otot.
%ampak perubahan morfologis otot adalah penurunan kekuatan, penurunan fleksibilitas, Peningkatan 1aktu reaksi dan penurunan kemampuan fungsional otot. Sendi. Pada lansia, jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligamen dan fasia
mengalami penurunan elastisitas. 2igamen, kartilago dan jaringan periartikular mengalami penurunan daya lentur dan elastisitas. #erjadi degenerasi, erosi dan kalsifikasi pada kartilago dan kapsul sendi. Sendi kehilangan fleksibilitasnya sehingga terjadi penurunan luas gerak sendi.Beberapa kelainan akibat perubahan sendi yang banyak terjadi pada lansia antara lain : osteoartritis, artritis rheumatoid, gout dan pseudogout. Kelainan tersebut dapat menimbulkan gangguan berupa bengkak, nyeri, kekakuan sendi, keterbatasan luas gerak sendi, gangguan jalan dan aktivitas keseharian lainnya. 3out arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. 3out arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat 4kristal mononatrium urat5, suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal & dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi 4tophus5 dan menyebabkan deformitas. 1. 6tiologi
7eaksi
inflamasi
jaringan
terhadap
pembentukan
kristal
monosodium
Kelainan
urat.
metabolik.
3angguan kinetik asam urat yang hiperuriemia yang terjadi karena :
•
Pembentukan 3out
primer
asam metabolik
di
sebabkan
urat sitesi
langsung
berlebbih yang
bertambah.
3out sekunder metabolik di sebabkan pembentukan asam urat berlebih karena penyakit lain, seperti leukuimia.
•
Kurang
asam
urat
melalui
ginjal
3out primer renal terjadi karena eksresi asam urrat di tubulus distal yang sehat. 3out sekunder di sebabkan karena 3injjal, misalnya 8 3lameronefritis kronis.
•
Pembengkakan dalam usus yang berkurang
".
Pa!ofsolog gou! ar!hr!s
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Seara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan 4 salvage pathway5. &. !alur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat a1alnya adalah ribosa--fosfat, yang diubah melalui serangkaian 9at antara menjadi nukleotida purin 4asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat5. !alur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa en9im yang
memperepat
reaksi
yaitu:
-fosforibosilpirofosfat
4P7PP5
sintetase
dan
amidofosforibosiltransferase 4amido-P7#5. #erdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk menegah pembentukan yang berlebihan. '. !alur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemeahan asam nukleat, atau asupan makanan. !alur ini tidak melalui 9at-9at perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas 4adenin, guanin, hipoantin5 berkondensasi dengan P7PP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. 7eaksi ini dikatalisis oleh dua en9im: hipoantin guanin fosforibosiltransferase 4$3P7#5 dan adenin fosforibosiltransferase 4AP7#5.
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi seara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian keil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme 4pembentukan dan ekskresi5 dari asam urat tersebut, meliputi: Penurunan ekskresi asam urat seara idiopatik Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal Peningkatan
produksi
asam
urat,
misalnya
disebabkan
oleh
tumor
4yang
meningkatkan cellular turnover 5 atau peningkatan sintesis purin 4karena defek en9imen9im atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan5 Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu 9at yang kelarutannya sangat rendah sehingga enderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. ;ekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui. Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa ara: Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama <(a dan <a. Komplemen ini
bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan 4sendi dan membran sinovium5. "agositosis terhadap kristal memiu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya en9im lisosom yang destruktif. ;akrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan
aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti =2-&, =2-, =2-/, dan #>". ;ediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang ra1an untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan edera jaringan.
Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya
endapan seperti kapur putih yang disebut tofi?tofus 4tophus5 di tulang ra1an dan kapsul sendi. %i tempat tersebut endapan akan memiu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf 4kristal5 dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang ra1an, dan dapat diikuti oleh fusi sendi 4ankilosis5. #ofus dapat terbentuk di tempat lain 4misalnya tendon, bursa, jaringan lunak5. Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.
Pat1ay
#. ;anifestasi Klinis
Adanya
artrittis
;enimbulkan
tofi rasa
pada sakit?
daaerah
telinga nyeri
siku daerah
dan
lutut sendi
Klien tampak segar bugar dan tengah malam terbangun klarena rasa sakit hebat.
Pembengkakan,
kemerahan,
Kadar
asam
kesemutan,
kekakuan
urat
sendi
pada
pagi
hari.
tinnggi?
hyperuriemia.
yang
terserang
Komplikasi @rolitiasis %eformitas
persendian
>eophropaty akibat defosit kristal urat dalam intestinal ginjal $. Penatalaksanaan ;edis
a. bat Kolkisin, ubat utam pengobatan dan penegahan gout dengan dosis rendah b. A=>S Semua jenis A=>S dapat di berikan palling sering di gunakan adalah indometasin ' ) mg? &/ jam. . Kortikosteroid Analgetik,
di
berikan
bila
rasa
nyeri
sangat
hebat.
#irah baring merupakan keharusan dan di teruskan sampai '+ jam setelah serangan menghilang. Penatalaksanaan periode antara d. %iet
di
anjurkan
pada
pasien
gemuk,
serta
diet
rendah
purin.
$indari obat- obatan yang mengakibatkan hyperuriemia8 tia9id, diuretik, aspirin kolkisin seara teratur. e. Penurunan bat
okurosurik
kadar 8
bekerja
menghambbat
asam reasorbsi
urat terhadap
assam
urat.
=nhibitor atau alupurinol, menurunkan produksi asam urat dan menghambat pembentukan atin dengan menghambat en9im atin oidase. f.
Pemeriksaan
penunjang
2ab : asam urat yang tinggi dalam darah 4 . mg? dl 5 4 > C / mg?dl, 1 C mg?dl 5
26% meningkat, kadar asam urat dalam urin juga tinggi 4 &)) mg*?2? '+jam 5 Pemeriksaan airan tofi, terpenting untuk penegakan diagnostik.
B. AS@$A> K6P67ADA#A> &. Pengkajian a. Akktivitas
?
istirahat
>yri sendi karena gerakan, nyeri teka, memburuk dengan stres pada sendi 8 kekakkuan pagi hari, malaise, keterbatasan rentang gerak: atrifi otot. b. Kardivaskuler !antung epat, #% menurun . =ntegritas
6go
Keputusasaan, ketidakberdayaan bekerja, anaman konsep diri. d. ;akanan
dan
airan
Penurunan BB, kekeringan membran mukosa. e. $ygine Bergai kesulitan melaksanakan aktivitas pribadi, ketergantungan. f.
>eurosensori Kebas? kesemutan tangan dan kaki, hhilang sensassi jari tangan, pembengkakan pada sendi.
g. =nteraksi Kerusakan interaksi sosial, perubahan peran : isolasi sosial. '. %iagnosa Kepera1atan &. 3angguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan fungsi tulang '. =ntileransi aktivitas b.d perubahan kemampuan otot.
sosial
(. 7esiko tinggi idera b.d penurunan fungsi tulang. (. Perenanaan > %E #ujuan dan kriteria $asil 7enan tindakan %E
:
3angguan
rasa
nyaman
nyeri
b.d
penurunan
fungsi
tulang
Setelah di lakukan tindakan asuhan kepera1atan selama ( '+ jam masalah nyeri klien teratasi a. Kriteria hasil : o
>yeri hilang atau terkontrol
o
6kspresi 1ajah klien rilek
o
Skala neri ( &.Kaji keluhan nyeri, atat lokasi, intensitas dan kualitas nyeri 4 )- &) 5
b. renana tindakan
Beri matras atau kasur keras, bantal keil.tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan.
Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman 1aktu tidur? duduk di kursi.tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai kebutuhan.
%orong untuk sering ubah posisi
Bantu passien bergerak di tempat tidur.
Sokong sendi yang sakit di atas dan di ba1ah, hindari gerakan yang mennyentak.
Anjurkan pasien mandi air hangat atau air panur saat bangun pagi.
Berikan masase yang lembut.
Kolaborasi obat sebellum aktivitas atau latihan yang di renanakan.
%E: =ntileransi aktivitas b.d perubahan kemampuan otot. Setalah di lakukan tindakan asuha kepera1atan selama ( '+ jam masalah intoleransi aktivitas klien teratasi. a. Kriteria hasil : Klien
mampu
berpartisipasi
pada
aktivitas
yang
diinginkan
F Aktivitas klien bantuan minimal ;ampu memenuhi A%2 seara mandiri &. Pertahankan istirahat tirah
baring ? duduk jika di perlukan b. 7enana tindakan
•
Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin.
•
%orong klien mempertahankan postur tegak duduk tinggi, berdiri dan berjalan.
•
Kolaborasi ,beri lingkungan yang aman dan anjurkan untuk menggukan alat bantu
•
Kolaborasi
obat
obatan
sesuai
indikasi
4
steroid
5.
%E(: 7esiko tinggi idera b.d penurunan fungsi tulang. Setelah di lakukan tindakan kepera1atan selama ( '+ jam masalah idera klien tidak terjadi. a. Kriteria hasil : Klien dapat mempertahankan keselamatan fisik.
Klien selalu menggunakan alat bantu dalam rentang gerak ;ampu
memperhatikan
keamanan
lengkungan.
&.
kendalikan
lingkungan8 menyingkairkan bahaya yang jelas.;engurangi potensial idera akibat jatuh ketika tidur. ;emantau regimen medikasi =9inkan kemandirian dan kebebasan maksimum dengan memberikan
kebebasan dalam lingkungan yang aman. $indari penggunaan restrein, ketika pasien melamun di alihkan.
%A"#A7
%oengoes
P@S#AKA
6
;arilyn
'))).
7enana
Asuhan
Kepera1atan.
!akarta
:
egϖ
;ansjoer arief '))&. Kapita Selekta Kedokteran edisi ( jakarta : media aeusulapius.ϖ 7 maryam s fatma, ; dkk '))/ ;engenal @sia 2anjut %an Pera1atanya !akarta: salemba medikaϖ &.