LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN ASUH AN KEPERAWA KEPERAWATAN TAN KLIEN KLIE N DENGAN DENG AN ADHF DI RUANG 24 B RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh : Ika Yesika Sari 130110004
KEMENTERIAN KESEHATAN REPULIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN JURU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PRODI D III KEPERAWATAN MALANG 2016
1. DEFINISI a! "#ute De#o$p De#o$pensated ensated %eart &ailure &ailure '"D%&( '"D%&( $erupakan $erupakan gagal gagal )antung )antung akut akut *ang *ang
dide+inisika dide+inisikan n se,agai serangan serangan *ang #epat 'rapid onset( dari ge)ala - ge)ala atau tanda - tanda aki,at +ungsi )antung *ang a,nor$al! Dis+ungsi ini dapat ,erupa dis+ dis+un ungs gsii
sist sistol olik ik
$aup $aupun un
dias diasto toli lik. k.
a,no a,nor$ r$al alit itas as
ira$ ira$aa
)ant )antun ung. g.
atau atau
ketidaksei$,angan preload dan a+terload! "D%& dapat $erupakan serangan ,aru tanpa kelainan )antung se,elu$n*a. atau dapat $erupakan deko$pensasi dari gagal gagal )antun )antung g kronik kronik '#hron '#hroni# i# heart heart +ailur +ailure( e( *ang *ang telah telah diala$ diala$ii se,elu$ se,elu$n*a n*a!! "D%& $un#ul ,ila #ardia# output tidak dapat $e$enuhi ke,utuhan $eta,olis$e tu,uh 'Putra. /01/(! ,! "D%& adalah dide+inisikan se,agai per,urukan keadaan dari si$to$ %& *ang ,iasan*a dise,a,kan oleh ede$a pul$onal kardiogenik dengan aku$ulasi #airan *ang #epat pada paru ''Pinto. Pinto. /01/(! #! agal agal )antung )antung $erupak $erupakan an ge)ala ge)ala - ge)ala ge)ala di$ana di$ana pasien pasien $e$enuhi $e$enuhi #iri #iri ,erikut: ,erikut: ge)ala - ge)ala gagal )antung. na+as pendek *ang khas sela$a istirahat atau saat $elaku $elakukan kan akti+it akti+itas. as. dan atau kelelah kelelahan an tanda tanda - tanda tanda retensi retensi #airan #airan sepert sepertii kongesti+ pul$onal atau pe$,engkakan tungkai '2rou#h M". DiDo$eni#o . odgers o 5. /006( 2. ETIOLO ETIOLOGI GI DAN DAN FA FAKTO KTOR R RESIK RESIKO O "da ,e,erapa keadaan *ang $e$pengaruhi +ungsi )antung! Pen*e,a, *ang
paling u$u$ adalah kerusakan +ungsional )antung di$ana ter)adi kerusakan atau hilang hilangn* n*aa otot otot )antung )antung.. iske$i iske$ik k akut akut dan kronik kronik.. pening peningkat katan an tahana tahanan n 7askule 7askuler r dengan dengan hiperte hipertensi nsi.. atau atau ,erke$ ,erke$,an ,angn* gn*aa takiar takiarit$i it$iaa seperti seperti atrial atrial +i,ril +i,rilasi asi '"&(! '"&(! Pen*aki Pen*akitt )antung )antung korone koronerr *ang *ang $erupa $erupakan kan pen*e, pen*e,a, a, pen*ak pen*akit it $iokar $iokard. d. $en)ad $en)adii pen*e,a, gagal )antung pada 809 dari pasien gagal )antung! Pen*akit katup sekitar 109 dan kardio kardio$io $iopat patii se,an* se,an*ak ak 109 'Di#kst 'Di#kstein ein K. 2ohen 2ohen S". &ilippa &ilippatos tos . M#Murra* . Ponikowski P. "tar D et al. /0;( Kardio$iopati $erupakan gangguan pada $iokard di$ana otot )antung se#ara struktur struktur dan +ungsionaln +ungsionaln*a *a $en)adi a,nor$al dengan dengan ketiadaan ketiadaan pen*akit )antung koroner. hipertensi. pen*akit katup. atau pen*akit )antung kongenital lainn*a< *ang ,erperan ter)adin*a a,or$alitas $iokard 'Di#kstein K. 2ohen S". &ilippatos . M#Murra* . Ponikowski P. "tar D et al. /00;(!
Menurut oseph '/00( pen*e,a, u$u$ "D%& ,iasa*a ,erasal dari 7entrikel kiri. dis+ungsi diastolik. dengan atau tanpa Coronary Artery Disease '2"D(. dan a,nor$alitas 7al7ular! Meskipun se,agian pasien "D%& adalah pasien dengan riwa*at Heart Failure '%&( dan )atuh pada kondisi *ang ,uruk. /09 pasien lainn*a *ang din*atakan "D%& tidak $e$iliki diagnosa %& se,elu$n*a! Menurut ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure tahun /00;. pen*e,a, u$u$ gagal )antung karena pen*akit otot )antung adalah se,agai ,erikut : Pen*akit antung Koroner %ipertensi
Ban*ak Mani+estasi Sering dikaitkan dengan hipertro+i 7entrikel kanan
Kardio$iopati
dan +raks in)eksi &aktor geneti# dan non - geneti# 'ter$asuk *ang didapat seperti $*o#arditis( Hypertrophic '%2M(. dilated 'D2M(. restrictive '2M( , arrhythmogenic right ventricular '"2( , *ang tidak terklasi+ikasikan
=,at - o,atan
β - loc!er . calcium antagonists. antiarrhythmics, cytoto"ic agent
Toksin
"lkohol. #o#aine. trace elements '$er#ur*. #o,alt.
5ndokrin
arsenik( Dia,etes $ellitus. hypo#hyperthyroidism, Cushing syndrome, adrenal insufficiency, e"cessive gro$th
>utrisional
hormone. phaeo#hro$o#*to$a De+isiensi thia$ine. seleniu$. #arnitine! =,esitas.
In+iltrati7e
kaheksia Sar#oidosis.
?ainn*a
pen*akit )aringan ikat Pen*akit 2hagas. in+eksi
a$*loidosis.
hae$o#hro$atosis. %I.
peripartum
cardiomyopathy. gagal gin)al tahap akhir
Fakto !"!ko # Fakto $%"!$!ta"! ka&!o'a"k()a
a! Deko$pensasi pada gagal )antung kronik *ang sudah ada 'kardio$iopati( ,! Sindro$a koroner akut
•
In+ark $iokardial@unsta,le angina pektoris dengan iske$ia *ang ,erta$,ah luas
dan dis+ungsi siste$ik Ko$plikasi kronik IM" • In+ark 7entrikel kanan • #! Krisis %ipertensi d! "rit$ia akut 'takikardia 7entrikuler. +i,rilasi 7entrikular. +i,rilasi atrial. takikardia supra7entrikuler. dll(! e! egurgitasi 7al7ular@endokarditis@ruptur korda tendinae. per,urukan regurgitasi katup *ang sudah ada +! Stenosis katup aorta ,erat g! Ta$ponade )antung h! Diseksi aorta i! Kardio$iopati pas#a $elahirkan Fakto $%"!$!ta"! *o* ka&!o'a"k()%
a! ,! #! d! e! +! g! h!
olu$e o7erload In+eksi teruta$a pneu$onia atau septike$ia Se7ere ,rain insult Pas#a operasi ,esar Penurunan +ungsi gin)al "s$a Pen*alahgunaan o,at. penggunaan alkohol &eokro$osito$a
'Putra. /01/( +. PATOFISIOLOGI "D%& dapat $un#ul pada orang *ang se,elu$n*a $enderita gagal )antung
kronik asi$pto$atik *ang $engala$i deko$pensasi akut atau dapat )uga ter)adi pada $ereka *ang tidak pernah $engala$i gagal )antung se,elu$n*a! 5tiologi "D%& dapat ,ersu$,er dari kardio7askuler $aupun non kardio7askuler! 5tiologi ini ,eserta dengan +aktor presipitasi lainn*a akan $eni$,ulkan kelainan atau kerusakan pada )antung *ang diaki,atkan oleh proses iske$ia $iokard atau hipertropi re$odeling otot )antung atau kerusakan katup )antung *ang dapat $en*e,a,kan dis+ungsi 7entrikel sehingga ter)adi gangguan preload $aupun a+terload sehingga $enurunkan #urah )antung 'Pri#e. /00A(! Bila #urah )antung $enurun. $aka tu,uh akan $engeluarkan $ekanis$e neurohor$onal untuk $engko$pensasi penurunan #urah )antung! Mekanis$e ini $eli,atkan siste$ adrenergik. renin angiotensin dan aldosteron sehingga ter)adi peningkatan tekanan darah aki,at 7asokonstriksi arteriol dan retensi natriu$ dan air! Pada indi7idu dengan re$odeling pada )antungn*a. $ekanis$e ko$pensasi akan $ene$patkann*a pada keadaan gagal )antung asi$pto$atik di$ana )antungn*a telah
$engala$i dis+ungsi teruta$a 7entrikel tetapi $asih ,isa diko$pensasi agar tetap dapat $e$pertahankan $eta,olis$e dala$ tu,uh! Tetapi ,ila telah $en#apai a$,ang ,atas ko$pensasi. $aka $ekanis$e ini akan terdeko$pensasi sehingga $un#ul ge)ala klinis tergantung dari 7entrikel *ang terkena sehingga $un#ul "D%& 'Pri#e. /00A(! Proses re$odeling $aupun iske$ia $iokard akan $en*e,a,kan kontraksi $iokard $enurun dan tidak e+ekti+ untuk $e$o$pa darah! %al ini akan $eni $,ulkan penurunan stroke 7olu$e dan akhirn*a ter)adi penurunan #urah )antung! Penurunan kontraktilitas $iokard pada 7entrikel kiri 'apa,ila ter)adi in+ark di daerah 7entrikel kiri( akan $en*e,a,kan peningkatan ,e,an 7entrikel kiri! %al ini dise,a,kan karena penurnan kontraktilitas $iokard disertai dengan peningkatan 7enous return 'aliran ,alik 7ena(! %al ini tentun*a akan $eningkatkan ,endungan darah di paru - paru! B endungan ini akan $eni$,ulkan transudasi #airan ke )aringan dan al7eolus paru sehingga ter)adilah oede$a paru! =ede$a ini tentun*a akan $eni$,ulkan gangguan pertukaran gas di paru - paru 'Pri#e. /00A(! Sedangkan apa,ila #urah )antung $enurun. $aka se#ara +isiologis tu,uh akan $elakukan ko$pensasi $elalui perangsangan siste$ adrenergik dan "" untuk $e$pertahankan #urah )antung ke arah nor$al! Sedangkan apa,ila tu,uh tidak $a$pu lagi $elakukan ko$pensasi. $aka penurunan #urah )antung akan $e$i#u penurunan aliran darah ke )aringan ,erlan)ut! "pa,ila ter)adi penurunan aliran darah ke gin)al. akan $e$i#u retensi gara$ dan air oleh siste$ renin angiotensin aldosteron! etensi ini akan $en)adi le,ih progresi+ karena tidak dii$,angi dengan peningkatan tekanan atriu$ kanan aki,at proses deko$pensasi. sehingga ter)adi kele,ihan 7olu$e #airan *ang ,eru)ung pada oede$a peri+er 'Pri#e. /00A(! Sedangkan $enurut M#!Bride B&. hite M. dala$ "#ute De#o$pensated %eart
&ailure:
Pathoph*siolog*
Ketidak$a$puan dan kegagalan
tahun )antung
/010
pato+isiologi
"D%&
*akni
$e$o$pa darah se#ara langsung
$en#iptakan suatu keadaan hipo7ole$ik relati+ *ang le,ih dikenal dengan arterial underfilling ! Selain itu respon terhadap +aktor - +aktor neurohor$onal 'seperti siste$ sara+ si$patis. renin - angiotensin - aldosterone s*ste$. arginine 7asopressin dan endotelin - 1( $en)adi terakti7asi untuk $e$pertahankan eu7ole$ia *ang $en*e,a,kan retensi #airan. 7asokonstriksi. atau keduan*a! Pada pasien tanpa gagal )antung. respon ini untuk $engakhiri 7olu$e #airan *ang telah dipertahakan 'M#!Bride B&. hite M. /010( "kti7asi neurohor$onal )uga $ensti$ulasi akti7asi sitokin proin+la$asi dan $ediator - $ediator apoptosis $iosit! 5le7asi neurohor$onal dan i$uno$odulator
*ang dia$ati pada pasien dengan "D%& *ang dikaitkan dengan per,urukan ge)ala gagal )antung dan per,urukan prognosis pasien ! Pada pasien dengan gagal )antung. akti7asi siste$ sara+ si$patik $en#egah ter)adin*a arterial underfilling *ang $eningkatkan cardiac output sa$pai toleransi ,erke$,ang dengan dua $ekanis$e! Perta$a. myocardial % & receptor terpisah dari second messenger protein. *ang $engurangi )u$lah cyclic adenosine '(-monophosphate '#"MP( *ang di,entuk untuk se)u$lah interaksi reseptor ligan tertentu! Kedua. $ekanis$e dephosphorylation $enginternalisasi 1Creseptor dala$ 7esikula sitoplas$a di $iosit terse,ut! Bahkan dengan latar ,elakang tingkat toleransi!. peningkatan $arker akut pada katekola$in dia$ati di antara pasien dengan "D%& $asih $engangkat #"MP $iokard. $eningkatkan konsentrasi kalsiu$ intraseluler dan tingkat $eta,olis$e anaero,ik! %al ini dapat $eningkatkan risiko ta#h*arrh*th$ias 7entrikel dan ke$atian sel terprogra$! Selain itu. o7erdri7e si$,olC$en*edihkan $en*e,a,kan ditingkatkan 1Creseptor rangsangan tidak $engaki,atkan toleransi dan $eningkatkan dera)at 7asokonstriksi siste$ik. $eningkatkan stres dinding $iokard! Selan)utn*a. peningkatan 7asokonstriksi siste$ik $engurangi tingkat +iltrasi glo$erulus. sehingga $e$,erikan kontri,usi ,agi akti7asi siste$ renin angiotensin aldosterone 'M#!Bride B&. hite M. /010( 4. MANIFESTASI KLINIS e)ala uta$a "D%& antara lain sesak napas. konngesti. dan kelelahan *ang
sering tidak spesi+ik untuk gagal )antung dan sirkulasi! e)ala - ge)ala ini )uga dapat dise,a,kan pleh kondisi lain *ang $irip dengan ge)ala gagal )antung. ko$plikasi *ang diidenti+ikasikan pada pasien dengan ge)ala ini! 7ariasi ,entuk pen*akit pul$onal ter$asuk pneu$onia. pen*akit paru reakti+ dan e$,oli pul$onal. $ungkin sangat sulit untuk di,edakan se#ara klinis dengan gagal )antung '?inden+eld . /010(! Menurut ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure tahun /00;. $ani+estasi klinis acute decompensated heart failure antara lain tertera dala$ ta,el ,erikut: Ga,-aa* K)!*!" a*/ Do,!*a* 5de$a peri+er@ kongesti
G%a)a
Ta*&a
Sesak napas. kelelahan. 5de$a "noreksia
peningkatan )ugularis.
Peri+er. 7ena ede$a
pul$onal. hepato$egal*.
asites. 5de$a pul$onal
o7erload
Sesak napas *ang ,erat
'kongesti(. kaheksia Crac!les atau rales pada
saat istirahat
paruCparu
,agian
e+usi. S*ok kardiogenik 'lo$
Kon+usi.
output syndrome(
dingin pada peri+er
takipnea Per+usi
kele$ahan.
,uruk.
peri+er
*ang
S*stoli#
Blood
0$$%g. darah
'gagal
'SBP(
anuria
atau
oliguria Biasan*a
tinggi Sesak napas )antung
atas.
Takikardia.
Pressure
Tekanan
#airan
peningkatan
ter)adi tekanan
hipertensi+(
darah. hipertro+i 7entrikel
agal )antung kanan
kiri Bukti dis+ungsi 7entrikel
Sesak napas. kelelahan
kanan. peningkatan P. ede$a hepato$egal*.
peri+er. kongesti
usus! Menurut
)he
Consensus
Guideline
in
)he
*anagement
of
Acute
Decompensated Heart Failure tahun /006. $ani+estasi klinis acute decompensated heart failure antara lain tertera dala$ ta,el ,erikut : Volume Overload
a! Dspneu saat $elakukan kegiatan ,! =rthopnea #! ParoE*s$al no#turnal d*spnea 'P>D( d! on#hi e! 2epat ken*ang +!
Mual dan $untah
g! %epatospleno$egali. hepato$egali. atau spleno$egal* h! Distensi 7ena )ugular i!
e+leE hepato)ugular
)!
"sites
k! 5de$a peri+er
H!$o$%("!
a! Kelelahan ,! Peru,ahan status $ental #! Pen*e$pitan tekanan nadi d! %ipotensi e! 5kstre$itas dingin +! Per,urukan +ungsi gin)al De#o$pensasi #ordis akut dapat di$ani+estasikan oleh penurunan #urah )antung dan@atau pe$,endungan darah di 7ena se,elu$ )antung kiri atau kanan. $eskipun #urah )antung $ungkin nor$al atau kadangCkadang di atas nor$al!Tanda do$inan gagal )antung adalah $eningkatn*a 7olu$e intra7askuler! Kongesti )aringan ter)adi aki,at tekanan arteri dan 7ena *ang $eningkat aki,at turunn*a #urah )antung dan kegagalan )antung! Peningkatan tekanan 7ena pul$onalis dapat $en*e,akan #airan $engalir dari kapiler ke al7eoli. aki,atn*a ter)adi ede$a paru *ang di$ani+estasikan dengan ,atuk dan na+as pendek! Meningkatn*a tekanan 7ena siste$ik dapat $engaki,atkan ede$a peri+er u$u$ dan pena$,ahan ,erat ,adan! Turunn*a #urah )antung pada gagal )antung di$ani+estasikan se#ara luas karena darah tidak dapat $en#apai )aringan dan organ 'per+usi rendah( untuk $en*a$paikan oksigen *ang di,utuhkan! Be,erapa e+ek *ang ,iasan*a ti$,ul aki,at per+usi rendah adalah pusing. kon+usi. kelelahan. tidak toleran terhadap akti7itas dan panas. ektre$itas dingin. dan haluaran urin ,erkurang 'oliguri(! Tekanan per+usi gin)al $enurun. $engaki,atkan pelepasan renin dari gin)al. *ang pada gilirann*a akan $en*e,a,kan sekresi aldosteron. retensi natriu$ dan #airan serta peningkatan 7olu$e intra7askuler!
Da$pak dari #ardia# output dan kongesti *ang ter)adi pada siste$ 7ena atau siste$ pul$onal antara lain: •
?elah
•
"ngina
•
2e$as
•
penurunan akti+itas I
•
Kulit dingin dan pu#at
Tanda dan ge)ala *ang dise,akan oleh kongesti ,alik dari 7entrikel kiri. antara lain : •
D*spnea
•
Batuk
•
=rthopnea
•
ales paru
•
%asil ECra* $e$perlihatkan kongesti paru
TandaCtanda dan ge)ala kongesti ,alik 7entrikel kanan : •
5de$a peri+er
•
Distensi 7ena leher
•
%ati $e$,esar 'hepato$egali(
•
Peningkatan #entral 7enous pressure '2P(
espon terhadap kegagalan )antung : 1! Peningkatan tonus si$patis
FF Peningkatan
siste$ sara+
si$patis *ang
$e$pengaruhi arteri dan 7ena )antung! "ki,atn*a $eningkatkan aliran ,alik 7ena ke )antung dan peningkatan kontraksi! Tonus si$patis $e$,antu $e$pertahankan tekanan darah nor$al /! etensi air dan natriu$ FF Bila gin)al $endeteksi adan*a penurunan 7olu$e darah *ang ada untuk +iltrasi. gin)al $erespon dengan $enahan natriu$ dan air dengan #ara de$ikian $en#o,a untuk $eningkatkan 7olu$e darah #entral dan aliran ,alik 7ena!
. KLASIFIKASI
Klasi+ikasi "D%& dapat dilihat $elalui ta,el Forrester Hemodynamic Su+sets
agal )antung diklasi+ikasikan $enurut American College of Cardiology ACC dan American Heart Association AHA /00; : 1( Stage " : isiko tinggi gagal )antung. tetapi tanpa pen*akit )antung struktural atau tanda dan ge)ala gagal )antung! Pasien dala$ stadiu$ ini ter$asuk $ereka *ang $engidap hipertensi. DM. sindro$a $eta,olik. pen*akit aterosklerosis atau o,esitas! /( Stage B : pen*akit )antung struktural dengan dis+ungsi 7entrikel kiri *ang asi$pto$atis! Pasien dala$ stadiu$ ini dapat $engala$i ? re$odeling. +raksi e)eksi ? rendah. riwa*at IM" se,elu$n*a. atau pen*akit katup )antung asi$pto$atik! 3( Stage 2 : agal )antung si$pto$atis dengan tanda dan ge)ala gagal )antung saat ini atau se,elu$n*a! Ditandai dengan pen*akit )antung struktural. d*spnea. +atigue. dan penurunan toleransi akti7itas! 4( Stage D : agal )antung si$pto$atis ,erat atau re+rakter! e)ala dapat $un#ul saat istirahat $eski dengan terapi $aksi$al dan pasien $e$erlukan rawat inap! Sedangkan $enurut .e$ /or! Heart Association ./HA di,agi $en)adi 4 kelas ,erdasarkan tanda dan ge)ala pasien. respon terapi dan status +ungsional *aitu : 1( &un#tional 2lass I ' &2 I ( : asi$pto$atik tanpa ha$,atan akti7itas +isik! /( &un#tional 2lass II ' &2 II ( : ha$,atan akti7itas +isik ringan. pasien $erasa n*a$an saat istirahat tetapi $engala$i ge)ala d*spnea. +atigue. palpitasi atau angina dengan akti7itas ,iasa! 3( &un#tional 2lass III ' &2 III ( : ha$,atan akti7itas +isik n*ata. pasien $erasa n*a$an saat istirahat tetapi $engala$i ge)ala d*spnea. +atigue. palpitasi atau angina dengan akti7itas ,iasa ringan! 4( &un#tional 2lass I ' &2 I ( : ketidaknn*a$anan saat $elakukan akti7itas +isik apapun. dan ti$,ul ge)ala sesak pada akti7itas saat istirahat!
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pe$eriksaan penun)ang untuk kasus "D%& $enurut %ana+iah '/006(: 13 La-oato!(, # • • • •
%e$atologi : %,. %t. ?eukosit! 5lektrolit : K. >a. 2l. Mg! 5nGi$ antung '2KCMB . Troponin. ?D%(! angguan +ungsi gin)al dan hati : B H>. 2reatinin. Hrine ?engkap. S=T. SPT!
• • •
ula darah! Kolesterol. trigliserida! "nalisa as Darah
23 E)%ktoka&!o/a!. untuk $elihat adan*a : • • • •
Pen*akit )antung koroner : iske$ik. in+ark! Pe$,esaran )antung '?% : ?e+t entri#ular %*pertroph*(! "rit$ia! Perikarditis!
+3 Foto Ro*t/%* Toak". untuk $elihat adan*a : • • • • • • • • •
5de$a al7eolar! 5de$a interstitials! 5+usi pleura! Pele,aran 7ena pul$onalis! Pe$,esaran )antung! 5#ho#ardiogra$ $engga$,arkan ruang -ruang dan katup )antung adionuklir! Menge7aluasi +ungsi 7entrikel kiri! Mengidenti+ikasi kelainan +ungsi $iokard
43 P%,a*ta(a*
H%,o&!*a,!ka
'Kateterisasi
"rteri
Pul$onal
Multilu$en(
,ertu)uan untuk : • • • • • • •
Mengetahui tekanan dala$ sirkulasi )antung dan paru! Mengetahui saturasi =/ di ruangCruang )antung Biopsi endo$iokarditis pada kelainan otot )antung! Meneliti elektro+isiologis pada arit$ia 7entrikel ,erat re#urrent! Mengetahui ,eratn*a lesi katup )antung! Mengidenti+ikasi pen*e$pitan arteri koroner! "ngiogra+i 7entrikel kiri 'identi+ikasi hipokinetik. aneuris$a 7entrikel. +ungsi
7entrikel kiri(! "rteriogra+i koroner 'identi+ikasi lokasi stenosis arteri #oroner( • 3 E5o5a&!o/a, C Mengga$,arkan ruang -ruang dan katup )antung 'Putra. /01/( . PENATALAKSANAAN MEDIS
1( Tirah Baring Ke,utuhan pe$o$paan )antung diturunkan. untuk gagal )antung kongesti tahap akut dan sulit dise$,uhkan! /( Pe$,erian diuretik
Pe$,erian terapi diuretik ,ertu)uan untuk $e$a#u ekskresi natriu$ dan air $elalui gin)al! =,at ini tidak diperlukan ,ila pasien ,ersedia $erespon pe$,atasan akti7itas. digitalis dan diet rendah natriu$ 3( Pe$,erian $orphin Hntuk $engatasi ede$a pul$onal akut. 7asodilatasi peri+er. $enurunkan aliran ,alik 7ena dan ker)a )antung. $enghilangkan ansietas karena dispnea ,erat!
4( Terapi 7asodilator =,atCo,at 7asoakti+ $erupakan pengo,atan uta$a pada penatalaksanaan gagal )antung! =,at ini ,er+ungsi untuk $e$per,aiki pengosongan 7entrikel dan peningkatan kapasitas 7ena sehingga tekanan pengisian 7entrikel kiri dapat diturunkan dan dapat di#apai penurunan dra$atis kongesti paru dengan #epat! A( Terapi digitalis Digitalis adalah o,at uta$a *ang di,erikan untuk $eningkatkan kontraktilitas 'inotropik( )antung dan $e$perla$,at +rekuensi 7entrikel serta peningkata$ e+isiensi )antung! "da ,e,erapa e+ek *ang dihasilkan seperti : peningkatan #urah )antung. penurunan tekanan 7ena dan 7olu$e darah. dan peningkatan diuresis *ang $engeluarkan #airan dan $engurangi ede$a! 6( Inotropik positi+ •
Dopa$in FF Pada dosis ke#il /.A s@d A $g@kg akan $erangsang alphaC adrenergik ,etaCadrenergik dan reseptor dopa$ine ini $engaki,atkan keluarn*a
katekola$in
dari
sisi
pen*i$panan
sara+!
Me$per,aiki
kontraktilitas #urah )antung dan isi sekun#up! Dilatasi gin)alCsere,ral dan pe$,uluh koroner! Pada dosis $aEi$al 10C/0 $g@kg BB akan $en*e,a,kan •
7asokonstriksi dan $eningkatkan ,e,an ker)a )antung! Do,uta$in FF Merangsang han*a ,etha adrenergik! Dosis $irip dopa$ine $e$per,aiki isi sekun#up. #urah )antung dengan sedikit 7asokonstriksi dan ta#hi#ardi!
8( Dukungan diet 'pe$,atasan natriu$( Pe$,atasan natriu$ ditu)ukan untuk $en#egah. $engatur. atau $engurangi ede$a. seperti pada hipertensi atau gagal )antung! Dala$ $enentukan ukuran su$,er natriu$ harus spesi+ik dan )u$lahn*a perlu diukur dala$ $illigra$! TindakanCtindakan $ekanis
•
Dukungan $ekanis 7entrikel kiri '$ulai 168( dengan ko$terpulasi ,alon intra aorti# @ po$pa PBI"! Ber+ungsi untuk $eningkatkan aliran koroner. $e$per,aiki isi sekun#up dan $engurangi preload dan a+terload 7entrikel kiri!
•
Tahun 180. dengan e"tracorporeal mem+rane o"ygenation '52M=(! "lat ini $enggantikan +ungsi )antung paru! Mengaki,atkan aliran darah dan pertukaran gas! =ksigenasi $e$,rane eEtrakorporeal dapat digunakan untuk $e$,eri waktu sa$pai tindakan pasti seperti ,edah ,* pass arteri koroner. per,aikan septu$ atau transplantasi )antung dapat dilakukan '>asution. /006(!
Menurut Heart Failure Society of America tahun /010 , terapi untuk pasien "D%& dapat ,erangkat dari goal treatment di ,awah ini :
D!"5a/% P)a**!*/ pada pasien "D%& dapat dilakukan )ika pasien dapat
$e$enuhi kriteria di ,awah ini : • • • • • • • •
&aktor eksaser,asi dapat ditangani! Pe$,erian o,at oral sta,il dala$ /4 )a$ Pasien dan keluarga sudah di KI5 &raksi e)eksi 7entrikel kiri terdoku$entasi! "dan*a konseling smo!ing cessation! Kontrol ulang sela$a 8C10 hari setelah KS! Sudah $eneri$a se$ua terapi! Doku$entasi dis#harge planning sudah di,uat!
"lgorit$a "D%& $enurut Empo$ering 0hysician $ith Evidence ased Content . penatalaksanaan "D%& adalah seperti ,erikut :
Terapi +ar$akologis $eliputi : a! Digitalis. untuk $eningkatkan kekuatan kontraksi )antung dan $e$perla$,at +rekuensi )antung! Misal : digoEin! ,! Diuretik. untuk $e$a#u ekskresi natriu$ dan air $elalui gin)al serta $engurangi ede$a paru! Misal : +urose$ide ' lasiE (! #! asodilator. untuk $engurangi i$pedansi ' tekanan ( terhadap pen*e$,uran darah oleh 7entrikel! Misal : natriu$ nitropusida. nitrogliserin! d! "ngiotensin 2on7erting 5nG*$e inhi,itor ' "25 inhi,itor ( adalah agen *ang $engha$,at pe$,entukan angiotensin II sehingga $enurunkan tekanan darah! =,at ini )uga $enurunkan ,e,an awal ' preload ( dan ,e,an akhir ' a+terload (! Misal : #aptopril. uinapril. ra$ipril. enalapril. +osinopril.dll! e! Inotropik ' Dopa$in dan Do,uta$in ( •
Dopa$in digunakan untuk $eningkatkan tekanan darah . #urah )antung dan produksi urine pada s*ok kardiogenik!
•
Do,uta$in $ensti$ulasi adrenoreseptor di )antung sehingga $eningkatkan kontraktilitas dan )uga $en*e,a,kan 7asodilatasi sehingga $engaki,atkan
penurunan tekanan darah! Dopa$in dan do,uta$in sering digunakan ,ersa$aan!
PATHWA7
8. ASUHAN KEPERAWATAN 13 PENGKAJIAN a! Pengka)ian Pri$er 1( "irwa* Kepatenan )alan na+as $eliputi pe$eriksaan o,struksi )alan na+as. adan*a
,enda asing. adan*a suara na+as ta$,ahan! /( Breathing &rekuensi na+as. apakah ada penggunaan otot ,antu na+as. retraksi dada. adan*a sesak na+as. palpasi penge$,angan paru. auskultasi suara na+as. ka)i adan*a suara na+as ta$,ahan! 3( 2ir#ulation Pengka)ian $engenai 7olu$e darah dan #ardia# output serta adan*a perdarahan! pengka)ian )uga $eliputi status he$odina$ik. warna kulit. nadi! ,! Pengka)ian Sekunder 1! "kti7itas@istirahat a!
e)ala : Keletihan@kelelahan terus $enerus sepan)ang hari. inso$nia. n*eri dada dengan akti7itas. dispnea pada saat istirahat!
,! Tanda : elisah. peru,ahan status $ental $is : letargi.
tanda 7ital
,eru,ah pada akti7itas! /! Sirkulasi a!
e)ala : iwa*at %T. IM ,aru@akut. episode K se,elu$n*a. pen*akit )antung. ,edah )antung . endokarditis. ane$ia. s*ok septik. ,engkak pada kaki. telapak kaki. a,do$en!
,! Tanda : TD $ungkin rendah 'gagal pe$o$paan(. Tekanan >adi $ungkin se$pit. Ira$a antung Disrit$ia. &rekuensi )antung Takikardia . >adi api#al PMI $ungkin $en*e,ar dan $eru,ah. posisi se#ara in+erior ke kiri. Bun*i )antung S3 'gallop( adalah diagnostik. S4 dapat. ter)adi. S1 dan S/ $ungkin $ele$ah. Mur$ur sistolik dan diastoli#. arna ke,iruan. pu#at a,uCa,u. sianotik. Punggung kuku pu#at atau sianotik dengan pengisian. kapiler la$,at. %epar pe$,esaran@dapat tera,a. Bun*i napas krekels. ronkhi. 5de$a $ungkin dependen. u$u$ atau pitting . khususn*a pada ekstre $itas! 3! Integritas ego a!
e)ala : "nsietas. kuatir dan takut! Stres *ang ,erhu,ungan dengan pen*akit@keperihatinan +inansial 'peker)aan@,ia*a perawatan $edis(
,! Tanda : Ber,agai $ani+estasi perilaku. $is : ansietas. $arah. ketakutan dan $udah tersinggung!
4! 5li$inasi a!
e)ala : Penurunan ,erke$ih. urine ,erwana gelap. ,erke$ih $ala$ hari 'nokturia(. diare@konstipasi!
A! >utrisi a!
e)ala : Kehilangan na+su $akan. $ual@$untah. pena$,han ,erat ,adan
signi+ikan.
pe$,engkakan
pada
ekstre$itas
,awah.
pakaian@sepatu terasa sesak. diet tinggi gara$@$akanan *ang telah diproses dan penggunaan diureti#! ,! Tanda : Pena$,ahan ,erat ,adan #epat dan distensi a,do$en 'asites( serta ede$a 'u$u$. dependen. tekanan dn pitting(! 6! %igiene a!
e)ala : Keletihan@kele$ahan. kelelahan sela$a akti7itas Perawatan diri!
,! Tanda : Pena$pilan $enandakan kelalaian perawatan personal! 8! >eurosensori a!
e)ala : Kele$ahan. pening. episode pingsan!
,! Tanda : ?etargi. kusut pikir. diorientasi. peru,ahan perilaku dan $udah tersinggung! ;! >*eri@Ken*a$anan a!
e)ala : >*eri dada. angina akut atau kronis. n*eri a,do$en kanan atas dan sakit pada otot!
,! Tanda : Tidak tenang. gelisah. +o#us $en*e$pit danperilaku $elindungi diri! ! Pernapasan a!
e)ala : Dispnea saat akti7itas. tidur sa$,il duduk atau dengan ,e,erapa ,antal. ,atuk dengn@tanpa pe$,entukan sputu$. riwa*at pen*akit kronis. penggunaan ,antuan pernapasan!
,! Tanda : 1( Pernapasan takipnea. napas dangkal. penggunaan otot asesori pernpasan! /( Batuk : Kering@n*aring@non produkti+ atau $ungkin ,atuk terus $enerus dengan@tanpa pe$e,entukan sputu$! 3( Sputu$ Mungkin ,erse$u darah. $erah $uda@,er,uih 'ede$a pul$onal(
4( Bun*i napas Mungkin tidak terdengar! A( &ungsi $ental Mungkin $enurun. kegelisahan. letargi! 6( arna kulit Pu#at dan sianosis! 10!Interaksi sosial a!
e)ala : Penurunan keikutsertaan dala$ akti7itas sosial *ang ,iasa dilakukan!
23 DIAGNOSA KEPERAWATAN a! Penurunan #urah )antung ,erhu,ungan dengan Peru,ahan kontraktilitas
$iokardial@peru,ahan inotropik! ,! Bersihan )alan na+as tidak e+ekti+ ,erhu,ungan dengan penurunan re+lek ,atuk. penu$pukan se#ret! #! angguan pertukaran gas ,erhu,ungan dengan ede$a paru d! Kele,ihan 7olu$e #airan ,erhu,ungan dengan $enurunn*a la)u +iltrasi glo$erulus. $eningkatn*a produksi "D% dan retensi natriu$@air! e! Intoleransi akti7itas ,erhu,ungan dengan kele$ahan
+3 INTER9ENSI No.
1!
D!a/*o"a k%$%a:ata* Penurunan
T((a* &a*
I*t%'%*"!
K!t%!a a"!) NO; # 1! 2ardia# Pu$p
NI; # ;a&!a5 ;a% #urah )antung 1! 57aluasi adan*a n*eri dada 'intensitas.lokasi. durasi( e++e#ti7eness ,erhu,ungan /! 2atat adan*a disrit$ia )antung /! 2ir#ulation 3! 2atat adan*a tanda dan ge)ala penurunan #ardia# output dengan Status 4! Monitor status kardio7askuler Peru,ahan 3! ital Sign Status A! Monitor status perna+asan *ang $enandakan gagal )antu 6! Monitor a,do$en se,agai indi#ator penurunan per+usi kontraktilitas Setelah di,erikan 8! Monitor ,alan#e #airan $iokardial@peru asuhan keperawatan ;! Monitor adan*a peru,ahan tekanan darah ! Monitor respon pasien terhadap e+ek pengo,a ,ahan sela$a J!EJ! antiarit$ia inotropik! diharapkan tanda 10! "tur periode latihan dan istirahat untuk $enghind 7ital dala$ ,atas kelelahan *ang dapat diteri$a 11! Monitor toleransi akti7itas pasien 1/! Monitor adan*a d*spneu. +atigue. tekipneu dan ortopne 'disrit$ia terkontrol 13! "n)urkan untuk $enurunkan stress atau hilang( dan
,e,as ge)ala gagal
9!ta) S!/* Mo*!to!*/ )antung! 1! Monitor TD. nadi. suhu. dan /! 2atat adan*a +luktuasi tekanan darah Kriteria %asil: 3! Monitor S saat pasien ,er,aring. duduk. atau ,erdiri 1! Tanda ital 4! "uskultasi TD pada kedua lengan dan ,andingkan dala$ rentang A! Monitor TD. nadi. . se,elu$. sela$a. dan setel
nor$al 'Tekanan
akti7itas 6! Monitor kualitas dari nadi darah. >adi. 8! Monitor adan*a puls paradoksus respirasi( ;! Monitor adan*a puls alterans /! Dapat ! Monitor )u$lah dan ira$a )antung 10! Monitor ,un*i )antung $entoleransi 11! Monitor +rekuensi dan ira$a pernapasan akti7itas. tidak 1/! Monitor suara paru 13! Monitor pola pernapasan a,nor$al ada kelelahan 14! Monitor suhu. warna. dan kele$,a,an kulit 3! Tidak ada ede$a 1A! Monitor sianosis peri+er paru. peri+er. dan 16! Monitor adan*a #ushing triad 'tekanan nadi *ang $ele, tidak ada asites ,radikardi. peningkatan sistolik( 4! Tidak ada 18! Identi+ikasi pen*e,a, dari peru,ahan 7ital sign penurunan /!
Bersihan
kesadaran )alan NO; # 1! espirator*
NI; # A!:a "(5t!o*
na+as
tidak
e+ekti+ ,erhu,ungan dengan penurunan re+lek
,atuk.
penu$pukan se#ret!
status
: 1! /! entilation 3! /! espirator* 4! status : "irwa* A! paten#* 3! "spiration 2ontrol Setelah di,erikan
Pastikan ke,utuhan oral @ tra#heal su#tioning "uskultasi suara na+as se,elu$ dan sesudah su#tioning! In+or$asikan pada klien dan keluarga tentang su#tionin Minta klien na+as dala$ se,elu$ su#tion dilakukan! Berikan =/ dengan $enggunakan nasal unt
$e$+asilitasi suksion nasotrakeal 6! unakan alat *ang steril sitiap $elakukan tindakan 8! "n)urkan pasien untuk istirahat dan napas dala$ setel
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal ;! Monitor status oksigen pasien asuhan keperawatan ! ")arkan keluarga ,agai$ana #ara $elakukan su#tion sela$a J!EJ! 10! %entikan suksion dan ,erikan oksigen apa,ila pasi diharapkan dapat
klien
$enun)ukkan ,radikardi. peningkatan saturasi =/. dll!
$enun)ukkan
A!:a Ma*a/%,%*t )alan 1! Buka )alan na+as. guanakan teknik #hin li+t atau )aw thr
kee+ekti+an
napas ,ila perlu Kriteria %asil : /! Posisikan pasien untuk $e$aksi$alkan 7entilasi 1! Mende$onstrasi 3! Identi+ikasi pasien perlun*a pe$asangan alat )alan na kan ,atuk e+ekti+ dan suara na+as *ang
,ersih.
tidak ada sianosis dan
d*spneu
'$a$pu $engeluarkan sputu$. $a$pu ,erna+as dengan $udah. tidak ada pursed lips( /! Menun)ukkan )alan na+as *ang paten 'klien tidak $erasa ter#ekik. ira$a
na+as.
+rekuensi perna+asan dala$ rentang
nor$al.
tidak ada suara
,uatan 4! Pasang $a*o ,ila perlu A! ?akukan +isioterapi dada )ika perlu 6! Keluarkan sekret dengan ,atuk atau su#tion 8! "uskultasi suara na+as. #atat adan*a suara ta$,ahan ;! ?akukan su#tion pada $a*o ! Berikan ,ronkodilator ,ila perlu 10! Berikan pele$,a, udara Kassa ,asah >a2l ?e$,a, 11! "tur intake untuk #airan $engopti$alkan kesei$,anga 1/! Monitor respirasi dan status =/
na+as a,nor$al( 3! Ma$pu $engidenti+ikasi kan
dan
$en#egah +a#tor *ang
dapat
$engha$,at )alan na+as 3!
angguan pertukaran gas ,erhu,ungan dengan ede$a paru
NO; # 1! espirator*
NI; # A!:a Ma*a/%,%*t 1! Pasang $a*o ,ila perlu Status : as /! ?akukan +isioterapi dada )ika perlu eE#hange 3! Keluarkan sekret dengan ,atuk atau su#tion /! espirator* 4! "uskultasi suara na+as. #atat adan*a suara ta$,ahan A! ?akukan su#tion pada $a*o Status : 6! Berika ,ronkodilator ,ial perlu 7entilation 8! Berikan pele$,a, udara 3! ital Sign Status ;! "tur intake untuk #airan $engopti$alkan kesei$,anga Setelah di,erikan ! Monitor respirasi dan status =/
asuhan keperawatan sela$a diharapkan
R%"$!ato Mo*!to!*/ J!EJ! 1! Monitor rata - rata. kedala$an. ira$a dan usaha respir /! 2atat pergerakan dada.a$ati kesi$etrisan. penggun
otot
gangguan pertukaran
gas
teratasi Kriteria %asil : 1! Mende$onstrasi
ta$,ahan.
retraksi
otot
supra#la7i#ular
inter#ostals 3! Monitor suara na+as. seperti dengkur 4! Monitor pola na+as : ,radipena. takipenia. kuss$a
hiper7entilasi. #he*ne stokes. ,iot A! 2atat lokasi trakea kan peningkatan 6! Monitor kelelahan otot diag+rag$a 'gerakan paradoksis 8! "uskultasi suara na+as. #atat area penurunan @ ti 7entilasi dan adan*a 7entilasi dan suara ta$,ahan oksigenasi *ang ;! Tentukan ke,utuhan su#tion dengan $engauskult adekuat #rakles dan ronkhi pada )alan napas uta$a /! Me$elihara ! auskultasi suara paru setelah tindakan untuk $engeta ke,ersihan paru hasiln*a paru dan ,e,as dari tanda tanda distress perna+asan 3! Mende$onstrasi
kan ,atuk e+ekti+ dan suara na+as *ang
,ersih.
tidak
ada
sianosis
dan
d*spneu '$a$pu $engeluarkan sputu$. $a$pu ,erna+as dengan $udah. tidak ada pursed lips( 4! Tanda tanda 7ital dala$
rentang
nor$al 4!
Kele,ihan
NO; # 1! 5le#trolit
glo$erulus.
sela$a
$eningkatn*a
diharapkan
NI; # and F)(!& ,a*a/%,%*t 7olu$e #airan 1! Ti$,ang popok@pe$,alut )ika diperlukan a#id ,ase ,alan#e ,erhu,ungan /! Pertahankan #atatan intake dan output *ang akurat /! &luid ,alan#e 3! Pasang urin kateter )ika diperlukan dengan 3! %*dration 4! Monitor hasil ?a, *ang sesuai dengan retensi #ai $enurunn*a Setelah di,erikan 'BH>. %$t . os$olalitas urin ( la)u +iltrasi asuhan keperawatan A! Monitor status he$odina$ik ter$asuk 2P. M"P. P
J!EJ!
dan P2P 6! Monitor 7ital sign 8! Monitor indikasi retensi @ kele,ihan #airan '#ra#les. 2
produksi "D% kesei$,angan
ede$a. distensi 7ena leher. asites( dan retensi 7olu$e #airan dapat ;! Ka)i lokasi dan luas ede$a ! Monitor $asukan $akanan@#airan dan hitung intake kal natriu$@air! dipertahankan harian Kriteria hasil 10! Monitor status nutrisi 1! Ter,e,as dari 11! Berikan diuretik sesuai interuksi 1/! Batasi $asukan #airan pada keadaan hiponatrer$i dil ede$a. e+usi. dengan seru$ >a 130 $5@? anaskara 13! Kola,orasi dokter )ika tanda #airan ,erle,ih $un /! Bun*i na+as $e$,uruk ,ersih. tidak ada d*spneu@ ortopneu 3! Ter,e,as
F)(!& Mo*!to!*/ 1! Tentukan riwa*at )u$lah dan tipe intake #airan
dari
eli$inasi
distensi
7ena /! Tentukan
)ugularis.
re+lek
ke$ungkinan
+aktor
resiko
dari
keti
sei$,angan #airan '%iperter$ia. terapi diuretik. kelai
hepato)ugular '( 4! Me$elihara 3! 4! tekanan 7ena A! sentral. tekanan 6! 8! kapiler paru.
renal. gagal )antung. diaporesis. dis+ungsi hati. dll ( Monitor ,erat ,adan Monitor seru$ dan elektrolit urine Monitor seru$ dan os$ilalitas urine Monitor BP. %. dan Monitor tekanan darah orthostatik dan peru,ahan ira
)antung ;! Monitor para$eter he$odina$ik in+asi+ dan 7ital sign ! 2atat se#ara akutar intake dan output 10! Monitor adan*a distensi leher. rin#hi. eode$ peri+er dala$ ,atas pena$,ahan BB nor$al 11! Monitor tanda dan ge)ala dari ede$a A! Ter,e,as dari 1/! Beri o,at *ang dapat $eningkatkan output urin kelelahan. output
)antung
ke#e$asan
atau
ke,ingungan 6! Men)elaskan indikator kele,ihan #airan A!
Intoleransi akti7itas ,erhu,ungan dengan kele$ahan
NO; # 1! 5nerg*
2onser7ation 2. Sel+ 2are : "D?s Setelah
di,erikan
NI; # E*%/ Ma*a/%,%*t 1! =,ser7asi adan*a pe$,atasan klien dala$ $elaku
akti7itas /! Dorong anal untuk $engungkapkan perasaan terha
keter,atasan 3! Ka)i adan*a +a#tor *ang $en*e,a,kan kelelahan sela$a J!EJ! 4! Monitor nutrisi dan su$,er energi *ang adekuat A! Monitor pasien akan adan*a kelelahan +isik dan e$ diharapkan ter)adi se#ara ,erle,ihan peningkatan 6! Monitor respon kardio7askuler terhadap akti7itas toleransi pada klien 8! Monitor pola tidur dan la$an*a tidur@istirahat pasien asuhan keperawatan
setelah dilaksanakan tindakan keperawatan sela$a di S Kriteria %asil : 1! Berpartisipasi dala$
akti7itas
A5t!'!t T%a$ 1! Kola,orasikan dengan Tenaga eha,ilitasi Medik dal
$eren#anakan progran terapi *ang tepat! /! Bantu klien untuk $engidenti+ikasi akti7itas *ang $a$ dilakukan 3! Bantu untuk $e$ilih akti7itas konsisten *angses dengan ke$a$puan +isik. psikologi dan so#ial
+isik
tanpa 4!
disertai peningkatan tekanan
darah.
nadi dan /! Ma$pu
Bantu untuk $engidenti+ikasi dan $endapatkan su$
*ang diperlukan untuk akti7itas *ang diinginkan A! Bantu untuk $endpatkan alat ,antuan akti7itas sep kursi roda. dll 6! Bantu untuk $engidenti+ikasi akti7itas *ang disukai 8! Bantu klien untuk $e$,uat )adwal latihan di waktu lua ;! Bantu pasien@keluarga untuk $engidenti+ikasi kekurang
$elakukan
dala$ ,erakti7itas ! Sediakan penguatan positi+ ,agi *ang akti+ ,erakti7itas akti7itas sehari 10! Bantu pasien untuk $enge$,angkan $oti7asi diri hari '"D?s( penguatan se#ara $andiri 11! Monitor respon +isik. e$oi. so#ial dan spiritual
DAFTAR PUSTAKA
2rou#h M". DiDo$eni#o . odgers o 5! /006! Applying Consensus Guidelines in the *anagement of acute decompensated heart failure! 2ali+ornia : 41st "S%P Mid*ear 2lini#al Meeting! www!ashpad7antage!#o$@we,siteLi$ages@pd+@adh+Ls#iosL06!pd+! Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A!
Di#kstein K. 2ohen S". &ilippatos . M#Murra* . Ponikowski P. "tar D et al! /00;! ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 1223 ! 5uropean
ournal
o+
%eart
&ailure
serial
http:@@eur)h+!oE+ord)ournals!org@#ontent@10@10@33!+ull!pd+
on NpageO
the
internet
17iewO&it%!
Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A! %ana+iah. "! /006! u!u A4ar 5ardiologi! akarta: &akultas Kedokteran Hni7ersitas Indonesia! %eart &ailure So#iet* o+ "$eri#a! /010! Evaluation and management of patients $ith acute decompensated heart failure6 HFSA 12%2 comprehensive heart failure practice guideline7 2ard &ail! /01016:e134Ce1A6! oseph SM. 2edars "M. 5wald ". et al! /00! Acute decompensated heart failure6 contemporary medical management ! )e" Heart 8nst 9 ! /00 36:A10-A/0! Kirk D! /004! Acute Decompensated Hheart Failure6 .novel Approaches )o Cclassification Aand )reatment ! Philadelphia : Departe$ent o+ 5$ergen#* Medi#ine Hni7ersit* o+ Penns*l7ania! www!e$#reg!org! Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A! ?inden+eld ! /010! Evaluation and *anagement of 0atients $ith Acute Decompensated Heart
Failure!
ournal
o+
2ardia#
&ailure!
http:@@www!heart+ailureguideline!org@assets@do#u$ent@/010LheartL+ailureLguideline Lse#L1/!pd+! Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A! M#!Bride B&. hite M! /010! Acute Decompensated Heart Failure6 0athophysiology7 ournal o+ Medi#ine! http:@@www!$eds#ape!#o$@7iewarti#le@4A18L3! Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A! >asuution S". Is$ail D! /006! u!u A4ar 8lmu 0enya!it Dalam, Edisi :! akarta: 52 Pri#e "!S ilson ?!M! /00A! 0atofisiologi !onsep !linis proses-proses penya!it-edisi ;7 akarta : 52! Putra. Se$ara! /01/! Asuhan 5epera$atan pada 0asien ADHF ! akarta : 52! Talla) ". Bourge 2! /003! )he *anagement of Acute Decompensated Heart Failure! Bir$ingha$ : Hni7ersit* o+ "la,a$a! http:@@www!+a#!org!ar! Diakses pada tanggal /4 =kto,er /01A!
