1
LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE ACUTE
RENAL RENAL F AI LURE
A. Konsep Dasar 1) Definisi
Menurut Muttaqin (2012: 156), gagal ginjal akut adalah keadaan penurunan fungsi ginjal ginjal secara mendadak akibat kegagalan sirkulasi renal, serta gangguan fungsi tubulus dan glomerulus dengan manifestasi penurunan produksi urine dan terjadi azotemia azotemia (peningkatan kadar nitrogen darah, peningkatan creatinin serum, dan retensi metabolit yang harus diekskresikan oleh ginjal). Menurut Baradero (2008: 109), GGA adalah penurunan fungsi ginjal tiba-tiba yang ditentukan dengan peningkatan kadar BUN dan keatinin plasma. Haluaran urine dapat kurang dari 40 ml per jam (oliguria), tetapi kadangkadang jumlahnya normal atau dapat meningkat. Menurut Robinson (2014: 13), GGA merupakan suatu gangguan fungsi ginjal mendadak yang disebabkan oleh obstruksi, penurunan sirkulasi, atau penyakit parenkim ginjal.
2) Etiologi
Menurut Muttaqin (2012: 156) dan Baradero (2008: 110), etiologi dari GGA meliputi. (1) Prarenal
masalah
aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya
laju filtrasi glomerulus. 1. Hipovolemik (perdarahan, luka bakar, kehilangan cairan dari GI, sirosis, pemakaian diuretik berlebih). 2. Vasodilatasi (sepsis, asidosis, dan anafilaksis). 3. Penurunan curah jantung (disritmia, IMA, GJK, syok kardiogenik, emboli paru). 4. Obstruksi pembuluh darah ginjal bilateral (emboli, trombosis). (2) Renal akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal. 1. Trauma langsung pada ginjal dan cedera akibat terbakar. 2. Iskemia (pemakaian NSAID, kondisi syok s yok pascabedah). 3. Reaksi transfusi (DIC akibat transfusi tidak cocok).
2
4. Penyakit
glomerovaskular
ginjal:
glomerulonefritis,
hipertensi
malignan. 5. Nefritis interstisial akut: infeksi berat, induksi obat-obat nefrotoksin. (3) Pascarenal terutama obstruksi aliran urine pada bagian distal ginjal. Ciri unik pascal renal adalah terjadinya anuria, yang tidak terjadi pada gagal renal atau pre-renal (Tambayong, 2000). 1. Obstruksi muara VU: hipertrofi prostat, karsinoma. 2. Obstruksi ureter bilateral oleh obstruksi batu saluran kemih, bekuan darah atau sumbatan dari tumor.
3) Manifestasi Klinis
Menurut Muttaqin (2012: 157), dan Kusuma (2013: 168), manifestasi klinis dari GGA terbagi menjadi empat tahapan/stadium yaitu. (1) Periode awal
dengan awitan awal (kerusakan nefron) dan diakhiri
dengan terjadinya oliguria. (2) Periode oliguria
volume urine < 400 ml/24 jam disertai dengan
peningkatan konsentrasi urea, kreatinin, asam urat, kation intraselulerkalium dan magnesium. Jumlah urine minimal yang diperlukan untuk membersihkan produk sampah normal tubuh adalah 400 ml. Pada tahap ini gejala uremik untuk pertama kalinya muncul dan kondisi hiperkalemia dapat terjadi. (3) Periode diuresis
pasien
menunjukkan peningkatan jumlah urine secara
bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Meskipun urine output mencapai kadar normal atau meningkat, fungsi renal masih dianggap normal. Pasien harus dipantau dengan adanya dehidrasi selama tahap ini. (4) Periode penyembuhan
merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan
berlangsung selama 3-12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal.
3
Menurut Robinson (2014: 14), manifestasi lain dari GGA seperti. (1)
Riwayat demam yang baru terjadi, menggigil, dan sakit kepala.
(2)
Gangguan GI, seperti anoreksi, mual, muntah, diare, dan konstipasi.
(3)
Kejang dan koma (stadium lanjut).
(4)
Oliguria (< 500 ml/24 jam) atau anuria (< 100 ml/24 j am).
(5)
Petekie dan ekimosis.
(6)
Kulit kering dan gatal, membran mukosa kering, napas bau ureum.
(7)
Kelemahan otot (bila ada hiperkalemia)
(8)
Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan).
4) Patofisiologi
Menurut Muttaqin (2012: 157), pada disfungsi vasomotor, prostaglandin dianggap bertanggungjawab terjadinya GGA. Dalam keadaan normal, hipoksia merangsang ginjal untuk melakukan vasodilator sehingga aliran darah ginjal diredistribusi ke korteks yang mengakibatkan diuresis. Iskemia akut yang berat atau
berkepanjangan
prostaglandin.
dapat
Penghambatan
menghambat prostaglandin
ginjal
untuk
(aspirin)
menyintesis
diketahui
dapat
menurunkan aliran darah renal. Teori glomerulus menganggap bahwa kerusakan primer terjadi pada tubulus proksimal, sehingga gagal menyerap jumlah normal natrium yang terfiltrasi dan air. Akibatnya makula densa mendeteksi adanya peningkatan natrium pada cairan tubulus distal dan merangsang peningkatan produksi renin. Terjadi aktivasi angiotensin II yang menyebabka vasokonstriksi aferiol aferen sehingga mengkibatkan penurunan aliran darah ginjal dan laju aliran glomerulus. Menurut Baradero (2008: 111), kedua ginjal menerima sekitar seperempat curah jantung sehingga sangat peka terhadap perubahan perfusi. ARF biasanya disebabkan oleh iskemia, yang menyebabkan kerusakan jaras nefron. Walaupun keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan hanya dengan 25% dari nefron yang masih berfungsi. Haluaran urine paling sedikit 400 ml/hari diperlukan untuk ekskresi zat s isa. Berkurangnya GFR yang terjadi pada ARF merupakan penyebab peningkatan BUN dan kreatinin serum.
4
5
Respons ginjal terhadap hipoperfusi adalah mengeluarkan renin untuk mmpertahankan perfusi pada glomeruli. ARF dapat terjadi apabila respon ini tidak efektif untuk mempertahankan fungsi ginjal. Karena fungsi ginjal berkurang, ada retensi cairan dalam tubuh yang mengakibatkan edema dan kelebihan beban cairan. Apabila kelebihan cairan menjadi berat, akan terjadi edema paru dan GJK. Hipervolemia akan disertai hipertensi. Ginjal yang tidak mampu mengekskresikan kelebihan cairan akan menyebabkan haluaran urine berkurang. Oliguria atau anuria dapat terjadi. Pasien dengan ARF klasik menunjukkan haluaran urine hanya 50-400 ml/hari dalam 1-2 hari.
5) Komplikasi
Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi GGA ditemukan lebih menonjol yaitu gejala kelebihan cairan berupa gagal jantung kongestif, edema paru, perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis, kejang-kejang dan kesadaran menurun sampai koma.
6) Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2012: 160), pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk memastikan diagnosa meliputi. (1) Urinalisis
warna kotor, sedimen kecokelatan menunjukkan adanya
darah, Hb, dan mioglobulin. Berat jenis < 1,020 menunjukkan penyakit ginjal, pH urine > 7,00 menunjukkan adanya ISK dan GGK. Osmolalitas < 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal. (2) Pemeriksaan BUN dan kreatinin
terdapat
peningkatan tetap BUN dan
laju peningkatannya bergantung pada tingkat katabolisme. Serum kreatinin meningkat pada kerusakan glomerulus. (3) Pemeriksaan elektrolit
pasien
yang mengalami penurunan GFR tidak
mampu mengekskresikan kalium. Katabolisme protein menghasilkan pelepasan
kalium
hiperkalemia.
seluler
ke
dalam
cairan
tubuh,
menyebabkan
6
(4) Pemeriksaan pH
pasien
oliguri akut tidak dapat mengeliminasi muatan
metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik normal. Mekanisme buffer ginjal normal turun. Ditunjukkan dengan adanya penurunan kandungan CO 2 darah dan pH darah sehingga asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal. (5) Ultrasono ginjal
menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya
massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. (6) EKG
mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit
dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis.
7) Penatalaksanaan Medis
Menurut Muttaqin (2012: 161), tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah komplikasi meliputi. (1) Dialisis
dapat
dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut
yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan caiarn, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecendurungan perdarahan; dan membantu penyembuhan luka. (2) Penanganan
hiperkalemia
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema. Anjurkan pasien diet rendah protein, tinggi karbohidrat. (3) Mempertahankan keseimbangan cairan penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan.
7
B. Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian (Muttaqin, 2012: 159)
(1) Keluhan utama
terjadi
penurunan produksi miksi. Keluhan lain seperti
nyeri, demam, reaksi syok, atau gejala dari penyakit yang ada sebelumnya (prerenal). (2) Riwayat penyakit sekarang
perawat
menanyakan berapa lama keluhan
penurunan jumlah urine output; apakah penurunan jumlah urine output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab (perdarahan pasca melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, mengalami episode serangan infark, riwayat penggunaan obat NSAID atau pemakaian antibiotik, serta riwayat trauma langsung pada ginjal) (3) Riwayat kesehatan dahulu
kaji
adanya riwayat penyakit batu saluran
kemih, infeksi sistem perkemihan, penyakit DM dan hipertensi, dan riwayat penggunaan obat. (4) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan TTV
klien lemah, terlihat sakit berat, dan
letargi. Sering didapatkan adanya perubahan pada TTV. 2. B1
pada
periode oliguria sering didapatkan adanya gangguan pola
napas dan jalan napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia. Klien bernapas dengan bau urine ( fetor uremik ). Dapat didapatkan kembali asidosis metabolik. 3. B2
pada kondisi azotemia berat, saat melakukan auskultasi akan
ditemukan adanya
friction rub yang merupakan tanda khas efusi
perikardial sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi sering didapatkan anemia. 4. B3
gangguan
status
mental,
penurunan
lapang
perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran. Klien beresiko kejang, sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang. 5. B4
penurunan
frekuensi dan penurunan urine output < 400 ml/hari,
sedangkan pada periode diuresis terjadi peningkatan yang menunjukkan
8
peningkatan
jumlah
urine
secara
bertahap.
Pada
pemeriksaan
didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat atau gelap. 6. B5
didapatkan
adanya mual, muntah, dan anoreksis sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. 7. B6
adanya
kelemahan fisik secara umum efek sekunder anemia dan
penurunan perfusi perifer dari hipertensi.
2) Diagnosa Keperawatan
(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal (2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder terhadap gagal ginjal (3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi.
3) Intervensi Keperawatan
(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal . Tujuan: dalam waktu 2x24 jam, diharapkan terpenuhinya kebutuhan
cairan. KH: pengeluaran urine normal, tidak ada edema, TTV dalam batas normal,
pemeriksaan laboratorium: natrium dan kaium serum dalam rentang normal. Intervensi.
1. Pantau kreatinin dan BUN serum konsul dengan dokter. R/: Perubahan ini menunjukkan dialisa segera. a) Kalium serum diatas 5,5 mEq/L. b) Edema pulmoner (nadi kuat cepat) c) Perubhan pada status mental dengan peningkatan BUN dan kreatinin serum d) Siapkan pasien untuk dialiasa sesuai program 2. Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantuan dalam merencanakan makanan untuk kebutuhan modifikasi dalam protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori. R/: Ahli diet adalah spesialis nutrisi dan dapat menjelaskan alasan untuk modifikasi diet relatif terhadapp
9
gagal ginjal dan dapat membantu pasien dalam merencanakan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi daam batasan yang diprogramkan 3. Jangan memberi obat-obatan sampai setelah dialisa. Bila TD tetap dibawah 90/140 mmHg lanjutkan untuk tidak memberikan anti hipertensi dan sampai TD dalam rentang normal. R/: Kebanyakan obatobatan dikeluarkan melalui dialisa.
(2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder terhadap gagal ginjal. Tujuan: dalam waktu 1x24 jam, diharapkan pasien dapat melakukan
aktivitas sesuai toleransinya. KH: Berkurangnya keluhan lelah, lemah dan nyeri sendi; frekuensi jantung
kembali dalam rentang normal; Laporan tentang lebihnya energi Intervensi.
1. Pantau peningkatan kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang dikonsumsi dalam setiap makan, nilai protein serum, masukan dan haluaran,
hasil
kalsium
serum
dan
kadar
fosfat. R/:
Untuk
mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 2. Konsul dengan dokter bila keluhan kelelahan menetap. R/: Ini dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian tambahan dalam terapi. 3. Mungkinkan periode istirahat sepanjang hari bantu pasien dalam merencanakn periode istirahat bila siap untuk pulang dengan meninjau ulang rutinitas di rumah setiap hari. R/: Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yang digunakan oleh aktivitas . 4. Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari
immobilisasi
dan
kelelahan.
meningkatkan resorpsi kalsium dari tulang.
R/:
Immobilisasi
10
(3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi. Tujuan: dalam waktu 1x24 jam, pasien dapat mengerti tentang kondisinya. KH: Mengungkap pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik
rencana tindakan, wajah tidak tegang, takut dan gugup. Intervensi.
1. Berikan informasi tentang sifat gagal ginjal jamin pasien memahami bahwa gagal ginjal dapat pulih dengan tindakan yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal, pemeriksaan diagnostik, dan tujuan terapi yang diprogramkan. R/: Pasien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tidak dapat pulih
memberi
pasien
informasi
mendorong partisipasi
dalam
pengambilan keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian maksimum. 2. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi. R/: Pengekpresian perasaan membantu mengurangi ansietas. Tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.
4) Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012: 53). Dalam melaksanakan tindakan perawatan, selain melaksanakannya secara mandiri, harus adanya kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. Implementasi merupakan realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru. Implementasi tindakan dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: independent (mandiri), interdependent (bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya: dokter, bidan, tenaga analis, ahli gizi, apoteker, ahli kesehatan gigi, fisioterapi dan lainnya) dan dependent (bekerja sesuai instruksi atau delegasi tugas dari dokter).
11
(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal . 1. Memantau kreatinin dan BUN serum, dan konsul dengan dokter. 2. Merujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantuan dalam merencanakan makanan untuk kebutuhan modifikasi dalam protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori. 3. Mengobservasi TTV. Jangan memberi obat-obatan sampai setelah dialisa. Bila TD tetap dibawah 90/140 mmHg lanjutkan untuk tidak memberikan anti hipertensi dan sampai TD dalam rentang normal. (2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder terhadap gagal ginjal. 1. Memantau peningkatan kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang dikonsumsi dalam setiap makan, nilai protein serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat. 2. Berkonsul dengan dokter bila keluhan kelelahan menetap. 3. Membantu pasien dalam merencanakn periode istirahat bila siap untuk pulang dengan meninjau ulang rutinitas di rumah setiap hari. 4. Membantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari immobilisasi dan kelelahan. (3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi. 1. Memberikan informasi tentang sifat gagal ginjal jamin pasien memahami bahwa gagal ginjal dapat pulih dengan tindakan yang diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal, pemeriksaan diagnostik, dan tujuan terapi yang diprogramkan. 2. Menyediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat menceritakan masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi.
12
5) Evaluasi
Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan denagn criteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012: 57). Hasil yang diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan yaitu. (1) Tidak terjadi kelebihan volume cairan (2) Klien mampu melaksanakan aktivitasnya sesuai kemampuan. (3) Klien tidak mengalami ansietas.
