Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah
dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara
efektif pada saat systole. Akibat kekurangan penyediaan darah,
menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu
lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi
untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam
jantung masih cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
nutrien dan oksigen.
Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.
2. Anatomi Fisiologi
Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti
piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis
(alas) berada di atas. Beratnya 250-350 gram pada orang dewasa.
Jantung terletak pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga
mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan.
Lapisan Jantung
Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium
dan endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari
jantung terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai
pembungkus jantung. Lapisan perikardium terdiri dari perikardium
parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan
yang langsung menempel pada jantung). Antara perikardium parietal dan
visceral terdapat ruangan perikardium yang berisi cairan serosa
berjumlah 15-50 ml dan berfungsi sebagai pelumas.
Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding
jantung. Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan
fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa.
Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom
(miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu
berkontraksi secara ritmik.
Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-
beda. Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal
karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi
sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar.
Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium
dan sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus
interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap
sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel
terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan tempat
masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan
endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan
merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran
darah.
Katup-Katup Jantung
Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular)
dan katup SL (semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan
ventrikel, sedangkan katup SL terletak antara ventrikel dengan
pembuluh darah besar pada jantung. Katup AV antara atrium dekstra dan
ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium
sinistra dan ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral).
Katup AV hanya membuka satu arah (ke arah ventrikel) karena berfungsi
mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada saat sistol.
Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh
korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding
ventrikel. Katup SL terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara
ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup aortik yang
terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
Pembuluh Darah Besar Pada Jantung
Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan
jantung yaitu :
a. Vena Cava Superior
Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
tubuh bagian atas menuju atrium kanan.
b. Vena Cava Inferior
Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
bagian bawah diafragma ke atrium kanan.
c. Sinus Conaria
Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah
kotor dari jantung sendiri.
d. Trunkus Pulmonalis
Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah
kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis
dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari
pulmonary trunk ke kedua paru-paru.
e. Vena Pulmonalis
Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa
darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
f. Aorta Asendens
Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah
bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke
cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.
g. Aorta Desendens
Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan
bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.
Sirkulasi Darah
Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan
sirkulasi pulmonal. Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara
jantung dengan paru-paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya
darah dari ventrikel kanan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis dan
kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis.
Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke
seluruh tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari
keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh
melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke jantung
(atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali
ke jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian
bawah kembali ke jantung melalui vena cava inferior.
3. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna
mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung
(cardiac output) menurun.
2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic
overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga
menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic
dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-
mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung,
tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu,
maka curah jantung justru akan menurun kembali.
4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan
(demand overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja
jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi
keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi
tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
5) Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke
dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan
menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah
jantung menurun.
6) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi
yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup
arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi.
7) Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan
asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung.
8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertropi serabut otot jantung.
9) Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
10) Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
11) Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen
ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
4. Manifestasi Klinis
a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk
e. Berdebar-debar
f. Lekas lelah
g. Batuk-batuk
h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk
dan sesak nafas.
i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.
5. Patofisiologi
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat
menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi
sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi
penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal :
demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung
berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus
menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga
mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini
mempunyai akibat yang luas yaitu:
a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang
akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.
- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang
merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan
manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit
yang dingin dan lembab.
b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga
menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan
asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah.
c) Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini
mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan
mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema
paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe
dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang
tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah.
Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi
lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan
intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah
thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal,
otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli
paru. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark
ginjal.
Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek
disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai
bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal
Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam
hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d) Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai
jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing,
konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas,
ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan
perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal
yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi
natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang
mengakibatkan beberapa efek yaitu:
- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi
abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik,
terjadi mual dan anoreksia.
- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan
hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi
asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting
odema di daerah ekstrimitas bawah.
6. Pathway
7. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan
denyut jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis :
takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6
minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular.
2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran
dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi
katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal
jantung.
3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas
ventricular.
6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan
stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri
kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan
ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1) Untuk menurunkan kerja jantung
2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan
jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra
vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema.
d) Revaskularisasi koroner
e) Transplantasi jantung
f) Kardoimioplasti
9. Komplikasi
1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis
darah.
2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan
nafas, adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas,
retraksi dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik,
warna kulit, nadi.
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,
tanda vital berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia,
syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan
Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi
jantung ; Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar
dan merubah, posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung
; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1 dan
S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna ;
kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat
atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ;
pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi,
Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya
pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya
perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas,
marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan
berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas
bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan
perilaku dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan
pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot
asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Interaksi sosial
a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial
yang biasa dilakukan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek
batuk, penumpukan secret.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. INTERVENSI
"No. "Diagnosa "Tujuan dan "Intervensi "
" "keperawatan "Kriteria hasil " "
"1. "Penurunan "NOC : "NIC : "
" "curah jantung"Cardiac Pump "Cardiac Care "
" "berhubungan "effectiveness "Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, "
" "dengan "Circulation "durasi) "
" "Perubahan "Status "Catat adanya disritmia jantung "
" "kontraktilita"Vital Sign Status"Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac"
" "s "Setelah diberikan"output "
" "miokardial/pe"asuhan "Monitor status kardiovaskuler "
" "rubahan "keperawatan "Monitor status pernafasan yang menandakan gagal"
" "inotropik. "selama ….x…. "jantung "
" " "diharapkan tanda "Monitor abdomen sebagai indicator penurunan "
" " "vital dalam batas"perfusi "
" " "yang dapat "Monitor balance cairan "
" " "diterima "Monitor adanya perubahan tekanan darah "
" " "(disritmia "Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan "
" " "terkontrol atau "antiaritmia "
" " "hilang) dan bebas"Atur periode latihan dan istirahat untuk "
" " "gejala gagal "menghindari kelelahan "
" " "jantung. "Monitor toleransi aktivitas pasien "
" " "Kriteria Hasil: "Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan "
" " "Tanda Vital dalam"ortopneu "
" " "rentang normal "Anjurkan untuk menurunkan stress "
" " "(Tekanan darah, " "
" " "Nadi, respirasi) " "
" " "Dapat "Vital Sign Monitoring "
" " "mentoleransi "Monitor TD, nadi, suhu, dan RR "
" " "aktivitas, tidak "Catat adanya fluktuasi tekanan darah "
" " "ada kelelahan "Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau "
" " "Tidak ada edema "berdiri "
" " "paru, perifer, "Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan "
" " "dan tidak ada "Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan "
" " "asites "setelah aktivitas "
" " "Tidak ada "Monitor kualitas dari nadi "
" " "penurunan "Monitor adanya puls paradoksus "
" " "kesadaran "Monitor adanya puls alterans "
" " " "Monitor jumlah dan irama jantung "
" " " "Monitor bunyi jantung "
" " " "Monitor frekuensi dan irama pernapasan "
" " " "Monitor suara paru "
" " " "Monitor pola pernapasan abnormal "
" " " "Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit "
" " " "Monitor sianosis perifer "
" " " "Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang"
" " " "melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) "
" " " "Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign"
" " " " "
"2. "Bersihan "NOC : "NIC : "
" "jalan nafas "Respiratory "Airway suction "
" "tidak efektif"status : "Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning "
" "berhubungan "Ventilation "Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah "
" "dengan "Respiratory "suctioning. "
" "penurunan "status : Airway "Informasikan pada klien dan keluarga tentang "
" "reflek batuk,"patency "suctioning "
" "penumpukan "Aspiration "Minta klien nafas dalam sebelum suction "
" "secret. "Control "dilakukan. "
" " "Setelah diberikan"Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk "
" " "asuhan "memfasilitasi suksion nasotrakeal "
" " "keperawatan "Gunakan alat yang steril sitiap melakukan "
" " "selama ….x…. "tindakan "
" " "diharapkan klien "Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam"
" " "dapat menunjukkan"setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal "
" " "keefektifan jalan"Monitor status oksigen pasien "
" " "napas "Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan "
" " "Kriteria Hasil : "suction "
" " "Mendemonstrasikan"Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila "
" " "batuk efektif dan"pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan "
" " "suara nafas yang "saturasi O2, dll. "
" " "bersih, tidak ada" "
" " "sianosis dan "Airway Management "
" " "dyspneu (mampu "Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift "
" " "mengeluarkan "atau jaw thrust bila perlu "
" " "sputum, mampu "Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi "
" " "bernafas dengan "Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat "
" " "mudah, tidak ada "jalan nafas buatan "
" " "pursed lips) "Pasang mayo bila perlu "
" " "Menunjukkan jalan"Lakukan fisioterapi dada jika perlu "
" " "nafas yang paten "Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "
" " "(klien tidak "Auskultasi suara nafas, catat adanya suara "
" " "merasa tercekik, "tambahan "
" " "irama nafas, "Lakukan suction pada mayo "
" " "frekuensi "Berikan bronkodilator bila perlu "
" " "pernafasan dalam "Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab "
" " "rentang normal, "Atur intake untuk cairan mengoptimalkan "
" " "tidak ada suara "keseimbangan. "
" " "nafas abnormal) "Monitor respirasi dan status O2 "
" " "Mampu " "
" " "mengidentifikasik" "
" " "an dan mencegah " "
" " "factor yang dapat" "
" " "menghambat jalan " "
" " "nafas " "
"3. "Gangguan "NOC : "NIC : "
" "pertukaran "Respiratory "Airway Management "
" "gas "Status : Gas "Pasang mayo bila perlu "
" "berhubungan "exchange "Lakukan fisioterapi dada jika perlu "
" "dengan edema "Respiratory "Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "
" "paru "Status : "Auskultasi suara nafas, catat adanya suara "
" " "ventilation "tambahan "
" " "Vital Sign Status"Lakukan suction pada mayo "
" " "Setelah diberikan"Berika bronkodilator bial perlu "
" " "asuhan "Berikan pelembab udara "
" " "keperawatan "Atur intake untuk cairan mengoptimalkan "
" " "selama ….x…. "keseimbangan. "
" " "diharapkan "Monitor respirasi dan status O2 "
" " "gangguan " "
" " "pertukaran gas "Respiratory Monitoring "
" " "teratasi "Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha"
" " "Kriteria Hasil : "respirasi "
" " "Mendemonstrasikan"Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, "
" " "peningkatan "penggunaan otot tambahan, retraksi otot "
" " "ventilasi dan "supraclavicular dan intercostals "
" " "oksigenasi yang "Monitor suara nafas, seperti dengkur "
" " "adekuat "Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, "
" " "Memelihara "kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot "
" " "kebersihan paru "Catat lokasi trakea "
" " "paru dan bebas "Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan "
" " "dari tanda tanda "paradoksis) "
" " "distress "Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / "
" " "pernafasan "tidak adanya ventilasi dan suara tambahan "
" " "Mendemonstrasikan"Tentukan kebutuhan suction dengan "
" " "batuk efektif dan"mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan "
" " "suara nafas yang "napas utama "
" " "bersih, tidak ada"auskultasi suara paru setelah tindakan untuk "
" " "sianosis dan "mengetahui hasilnya "
" " "dyspneu (mampu " "
" " "mengeluarkan " "
" " "sputum, mampu " "
" " "bernafas dengan " "
" " "mudah, tidak ada " "
" " "pursed lips) " "
" " "Tanda tanda vital" "
" " "dalam rentang " "
" " "normal " "
"4. "Kelebihan "NOC : "NIC : "
" "volume cairan"Electrolit and "Fluid management "
" "berhubungan "acid base balance"Timbang popok/pembalut jika diperlukan "
" "dengan "Fluid balance "Pertahankan catatan intake dan output yang "
" "menurunnya "Hydration "akurat "
" "laju filtrasi"Setelah diberikan"Pasang urin kateter jika diperlukan "
" "glomerulus, "asuhan "Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi "
" "meningkatnya "keperawatan "cairan (BUN, Hmt , osmolalitas urin ) "
" "produksi ADH "selama ….x…. "Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, "
" "dan retensi "diharapkan "PAP, dan PCWP "
" "natrium/air. "keseimbangan "Monitor vital sign "
" " "volume cairan "Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan "
" " "dapat "(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, "
" " "dipertahankan "asites) "
" " "Kriteria hasil "Kaji lokasi dan luas edema "
" " "Terbebas dari "Monitor masukan makanan/cairan dan hitung "
" " "edema, efusi, "intake kalori harian "
" " "anaskara "Monitor status nutrisi "
" " "Bunyi nafas "Berikan diuretik sesuai interuksi "
" " "bersih, tidak ada"Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi"
" " "dyspneu/ ortopneu"dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L "
" " "Terbebas dari "Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih "
" " "distensi vena "muncul memburuk "
" " "jugularis, reflek" "
" " "hepatojugular (+)"Fluid Monitoring "
" " "Memelihara "Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan "
" " "tekanan vena "dan eliminasi "
" " "sentral, tekanan "Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak"
" " "kapiler paru, "seimbangan cairan (Hipertermia, terapi "
" " "output jantung "diuretik, kelainan renal, gagal jantung, "
" " "dan vital sign "diaporesis, disfungsi hati, dll ) "
" " "dalam batas "Monitor berat badan "
" " "normal "Monitor serum dan elektrolit urine "
" " "Terbebas dari "Monitor serum dan osmilalitas urine "
" " "kelelahan, "Monitor BP, HR, dan RR "
" " "kecemasan atau "Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan"
" " "kebingungan "irama jantung "
" " "Menjelaskan "Monitor parameter hemodinamik infasif "
" " "indikator "Catat secara akutar intake dan output "
" " "kelebihan cairan "Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem "
" " " "perifer dan penambahan BB "
" " " "Monitor tanda dan gejala dari edema "
" " " "Beri obat yang dapat meningkatkan output urin "
"5. "Intoleransi "NOC : "NIC : "
" "aktivitas "Energy "Energy Management "
" "berhubungan "Conservation "Observasi adanya pembatasan klien dalam "
" "dengan "Self Care : ADLs "melakukan aktivitas "
" "kelemahan "Setelah diberikan"Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan "
" " "asuhan "terhadap keterbatasan "
" " "keperawatan "Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan "
" " "selama ….x…. "Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat"
" " "diharapkan "Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan "
" " "terjadi "emosi secara berlebihan "
" " "peningkatan "Monitor respon kardiovaskuler terhadap "
" " "toleransi pada "aktivitas "
" " "klien setelah "Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat "
" " "dilaksanakan "pasien "
" " "tindakan " "
" " "keperawatan "Activity Therapy "
" " "selama di RS "Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik "
" " "Kriteria Hasil : "dalam merencanakan progran terapi yang tepat. "
" " "Berpartisipasi "Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas "
" " "dalam aktivitas "yang mampu dilakukan "
" " "fisik tanpa "Bantu untuk memilih aktivitas konsisten "
" " "disertai "yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi "
" " "peningkatan "dan social "
" " "tekanan darah, " Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan "
" " "nadi dan RR "sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang "
" " "Mampu melakukan "diinginkan "
" " "aktivitas sehari "Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas "
" " "hari (ADLs) "seperti kursi roda, dll "
" " "secara mandiri "Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang "
" " " "disukai "
" " " "Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di "
" " " "waktu luang "
" " " "Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi "
" " " "kekurangan dalam beraktivitas "
" " " "Sediakan penguatan positif bagi yang aktif "
" " " "beraktivitas "
" " " "Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri "
" " " "dan penguatan "
" " " "Monitor respon fisik, emoi, social dan "
" " " "spiritual "
4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah
dilaksanakan.
5. EVALUASI
Dx 1 : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang)
Dx 2 : kepatenan jalan nafas pasien terjaga
Dx 3 : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat
Dx 4 : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan
Dx 5 : terjadi peningkatan toleransi pada klien
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius ; 2000
Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang
PSIK Magelang, 2002
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta
: EGC ; 2001
Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical
– Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.
Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001
-----------------------
Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative,
inflamasi
Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Kelainan otot jantung
Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat
Menurunnya kontraktilitas
Palpitasi dan takikardi
Intoleransi aktifitas
Mudah lelah & letih
Penurunan sirkulai O2 ke jaringan & meningkatnya energy yang digunakan
untuk bernafas
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Batuk
Edema pada bronkus
Kerusakan pertukaran gas
Dispneu & ortopneu
Edema paru
Penimbunan cairan dalam alveoli
Cairan terdorong ke dalam paru
Kongesti paru
Gagal ventrikel kiri
Acites
Distensi abdomen
Kelebihan volume cairan
Cairan darah perifer tidak terangkut
Pembesaran & sasis vena abdomen
Hepatomegali
Pembesaran vena di hepar
Kongesti visera & jaringan perifer
Gagal ventrikel kanan
Penurunan curah jantung
Kegagalan jantung berkompensasi
Menurunnya kekuatan kontraksi otot jantung
Menurunnya isi sekuncup
