Laporan Operasi Laringektomi

Laporan Operasi Laringektomi Post Tracheostomi

Oleh: Ulfa Rosliana Putri 1111103000080

Pembimbing: dr. Zainal Adhim, S.!"!#

%$KEPANITERAAN KEPANITER AAN KLINIK KLIN IK THT RSUP FATMAW FATMAWA ATI PRORAM STU!I PEN!I!IKAN !OKTER  FAKULTAS KE!OKTERAN UNI"ERSITAS ISLAM NEERI S#ARIF HI!A#ATULLAH $AKARTA %&'(

1

!AFTAR ISI

&o'er..........................................................................................................

1

(aftar )si....................................................................................................

-

)dentitas Pasien..........................................................................................

3

Anamnesis.................................................................................................

3

Pemeri*saan +isi*......................................................................................



(iagnosis...................................................................................................

/

enis Oerasi.............................................................................................

/

)ndi*asi Oerasi........................................................................................

8

Persiaan Oerasi......................................................................................

8

%aoran Oerasi........................................................................................

10

2

I) I*entitas Pasien

No. Rekam Medis

: 1237660

Nama

: Tn. Indarsanto Darjomo

Usia

: 69 tahun

 enis ke!amin $!amat

: "aki#!aki : a!an %akis I&'9 (ektor 2 Taman )asin RT 0' R*

09+ ,o-or+ aa ,arat %endidikan

: (1

%ekerjaan

: %ensiunan

(tatus

: (udah menikah

 Tan--a! /emeriksaan

: 3 Noemer 201

')  Anamnesis Ke+,han Utama

(uara serak sejak 2 tahun see!um masuk rumah sakit (MR(4

Ri-a.at Pen.akit Sekarang

Pasien datang *e RSUP +atmaati dengan *eluhan suara sera* sea* - tahun S2RS. Suara sera* dirasa*an sema*in memberat dari ada sebelumna namun masih bisa  ber*omuni*asi dengan orang lain. Selain suara sera*, asien uga megeluh neri tenggoro*an, neri menelan, dan batu* *ering tana disertai darah ang dirasa*an beberaa bulan setelah terasa sera* suarana. Pasien uga ter*adang merasa*an naasna sesa* dan tidurna terganggu. !ida* ada *eluhan berat badan ang menurun. Sebelumna ernah datang *e oli !"! RSUP +atmaati, dila*u*an endos*oi di*ata*an ada tumor ina* di ita suara sisi *iri. Sebelumna asien menga*u tida* ada riaat trauma mauun infe*si. Riaat *eluar darah darah dari hidung uga disang*al. !ida* ada neri ada telinga. !ida* ada riaat *eluar  4airan sebelumna.Pasien menga*u tida* ada gangguan endengaran sebelum ini. Pasien menga*u *emamuan menghidu uga tida* ber*urang.

3

Ri-a.at Pen.akit !ah,+,

Pasien memili*i riaat hiertensi, namun rutin *onsumsi amlodiin 5 mg se*ali sehari. !ida* ada riaat asma, bersin#bersin berulang ada agi hari, alergi ma*anan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disang*al. Pasien tida* memili*i riaat *olesterol tinggi dan *en4ing manis. Riaat oerasi sebelumna 1 bulan ang lalu aitu oerasi tra*eostomi. Setelah di la*u*an tinda*an tersebut asien menadi tida* bisa bi4ara dan harus mengguna*an alat tersebut untu* bernaas.

Ri-a.at Pen.akit Ke+,arga

$eluarga tida* memili*i riaat hiertensi, asma, bersin#bersin berulang ada agi hari, alergi ma*anan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disang*al. $eluarga tida*  memili*i riaat *olesterol tinggi dan *en4ing manis. !ida* ada riaat *eganasan ada *eluarga.

Ri-a.at Lingk,ngan/ Sosia+/ *an Ke0iasaan

. Riaat *onsumsi obat tertentu dalam ang*a a*tu anang disang*al. Riaat mero*o* sea* usia remaa namun sudah berhenti -0 tahun ang lalu, sebana* setengah  bung*us ro*o* er hari.

II)

Pemeriksaan Fisik  

$esadaran

: $omos mentis

$eala

: 6ormo4heal

2ata

: $onungti'a anemis #7#, s*lera i*teri* #7#, R&% 7, R&!% 7

%eher

: 2assa #, embesaran $9 #, stoma 

Pemeri*saan !elinga $anan

Pemeri*saan

$iri

 6ormotia

entu* !elinga %uar

6ormotia '

+istel ;#< Stru*tur leng*a, neri te*an tragus ;#<, neri tari* ;#< Abses ;#<, si*atri* ;#<, neri te*an mastoid ;#<

Preauri*uler (aun telinga

Retroauri*uler 

+istel ;#< Stru*tur leng*a, neri te*an tragus ;#<, neri tari* ;#< Abses ;#<, si*atri* ;#<, neri te*an mastoid ;#<

%iang !elinga %aang

%aang7semit

%aang

"ieremis ;#<

=arna eidermis

"ieremis ;#<

;#<

Se*ret

;#<

Serumen ;#<

Serumen

Serumen ;#<

+urun*el ;#<, granulasi ;#<, *olesteatoma ;#<

$elainan lain

+urun*el ;#<, granulasi ;#<, *olesteatoma ;#<

2embran !imani



Pemeri*saan +ungsi Pendengaran !es

!elinga *anan

!elinga *iri

Rinne





=eber Saba4h

!ida* ada lateralisasi Sama dengan emeri*sa

Sama dengan emeri*sa

Interpretasi1 Ti*ak a*a ke+ainan

Pemeri*saan "idung $anan

$iri

 6ormal, tanda radang ;#<

entu* hidung luar

6ormal, tanda radang ;#<

Simetris, deformitas ;#<

(eformitas

Simetris, deformitas ;#<

"idung ;#<, dahi ;#<, ii ;#<

6eri te*an

"idung ;#<, dahi ;#<, ii ;#<

Rhinos*oi Anterior  "ieremis ;#<

>estibulum

"ieremis ;#<

?utrofi, hieremis ;#<

$on*a )nferior

?utrofi, hieremis ;#<

Se*ret ;#<

2eatus inferior

Se*ret ;#<

"iertrofi ;#<, hieremis ;#<

$on*a 2edia

"iertrofi ;#<, hieremis ;#<

!ida* ada se*ret

2eatus media

!ida* ada se*ret

!ida* daat dinilai

$on*a suerior

!ida* daat dinilai

%aang

$a'um nasi

%aang

"ieremis ;#<

2u*osa

"ieremis ;#<

Se*ret ;#<

Se*ret

Se*ret ;#<

(e'iasi ;#<

Setum

(e'iasi ;#<

!ida* dila*u*an

Rhinos*oi Posterior

!ida* dila*u*an

Pemeri*saan +aring 6

Ar*us faring

: simetris

Pilar anterior

: hieremis #7#

Palatum molle

: hieremis #

2u*osa faring

: hieremis # , se*ret #

(inding faring

: hieremis # , granular #

U'ula

: simetris, terang*at di tengah

!onsil Palatina

: U*uran

: !1#!1

=arna

: "ieremis #7#

 $rita

: 2elebar #7#

(etritus

: #7#

Perle*atan Pilar osterior

: #7#

: hieremis #7#

III) !iagnosis

!umor %aring I")

$enis Operasi

%aringe*tomi ost tra*eostomi ") In*ikasi Operasi

Sebagai tinda*an *uratif terhada ertumbuhan tumor. 2engang*at massa tumor dan men4egah enebaran tumor. "I)

Persiapan Operasi # Persiaan alat # 2onitoring te*anan darah, fre*uensi ernaasan, nadi # Pramedi*asi : Pasien berobat *e oli !"! ada tanggal 1/ uli -015 dengan *eluhan suara 

sera*. Pada emeri*saan laringos*oi  biosi didaat*an massa di subgloti*  7

laring *iri. Pada tanggal -#0@#-015, "asil biosi 2a*ro: aringan tida* teratur  7# 1710 44, utih, *enal. 2i*ro: sediaan dengan *eterangan tumor subgloti*  laring memerlihat*an *eing *e4il aringan terdiri atas seraut saraf, aringan 

lema*, dan aringan otot tama* normal. "asilna; tida* tama* tanda ganas<. (iren4ana*an a*an dila*u*an tinda*an laringe*tomi. Pasien diren4a*an *ontrol tanggal -/ uli -015. Pasien diren4a*an mela*u*an emeri*saan darah rutin dan



&!#S4an laring. Pasien mendaat*an hasil emeri*saan darah ada tanggal -- O*tober -015 dengan hasil sebagai beri*ut:

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RU$UKAN

Hemato+ogi

"emoglobin

1

"emato*rit

3

33#5 

?ritrosit

,@3

,0#5,@0 uta7B%

%eu*osit

8,3

5,0#10,0 ribu7B%

!rombosit

3C8

150.000#0.0007B%

2&>

8/,5

80,0#100,0 fl

2&"

-8,

2&"&

3-,

R(=

13,/

13,-#1/,3 g7dl

-C,0#3,0 g

3-#3C g7dl

11,5 D 1,5 

Kimia !arah

Ureum

3-

-0 #0 mg7d%

5

$reatinin

1,1

0.C D 1.5 mg7d%

S9O!

-/

0#3

S9P!

--

0#0

 6atrium

1/

135 # 1/ m?E7%

$alium

,53

3.50 D 5.30 m?E7%

$lorida

'&2

@5D 108 m?E7%

88

/0#10 mg7d%

AP!!

-5,C

-C,3#0,3 deti*

$ontrol AP!!

30,/

P!

11,/

$ontrol P!

13.C

)6R

0.83

E+ektro+it !arah

,+a !arah

9lu*osa darah sea*tu Hemostasis

11,5 D 1,5 deti*

 

 

Pasien mela*u*an emeri*saan &! S4an %aring ada tanggal -/ uli -015 dan



didaat*an hasil : !ama* lesi isodens menangat inhomogen as4a emberian *ontras di o eiglotis samai glotis sisi *iri, menemit*an alan naas di le'el tersebut, menginfiltrasi m. >o4alis *iri, mengerosi *artilago throid anterior *iri, m. o o o

o o

>o4alis *anan bai*  $artilago *ri*oid dan aritenoid bai*. !ida* tama* destru*si. $artilago throid *anan bai*, Os hoid bai*  $elenar throid *anan#*iri membesar, tama* multiel nodul di throid lobus *anan beru*uran -,18F1,8F-,1 4m, dan di *iri beru*uran 1,1F1,1F1,3 4m $elenar arotis *anan dan *iri bai*. !ida* tama* nodul. !ama* *elenar getah bening *e4il#*e4il4olli bilateral dengan u*uran terbesar  di *anan 0,@F0,85 4m dan di *iri 0,5@ F 0,@ 4m

$esan: !umor di eiglotis dan glotis ang menemit*an alan naas di le'el tersebut serta menginfiltrasi m. >o4alis *iri, disertai erosi os *artilago throid 9

anterior *iri, sugestif maligna. 2ultiel nodul di *edua lobus throid. %imfadenoati *e4il#*e4il di 4olli bilateral. 

Pasien *onsul *e bagian )P(, ada tanggal -5 Agustus -015, didaat*an tida* 



ada *ontraindi*asi di bidang )P( asien memeroleh a44 untu* oerasi. Pasien *onsul *e bagian $ardiologi ada ada tanggal -C Agustus -015, didaat*an tida* ada *ontraindi*asi di bidang *ardiologi, asien memeroleh a44



untu* oerasi. Pasien *onsul *e bagian Anestesi ada tanggal -8 Agustus -015, didaat*an hasil tida* ada *ontra indi*asi untu* mela*u*an oerasi dan asien memeroleh



a44 untu* oerasi. Pasien datang *embali *e oli !"! ada tanggal 3 6o'ember -015 untu*  mendaat*an surat masu* raat ina di RS. +atmaati. $emudian asien masu*  *e bangsal  utara dan dila*u*an ersiaan oerasi untu* *eeso*an harina  berua uasa selama C am sebelum oerasi, 4u*ur *umis dan enggot, memasti*an ersiaan ruang "&U atau )&U untu* eraatan setelah oerasi,  ersediaan darah dan emberian 4airan infus ringer la*tat 500 4478 am dan uga



antibioti* 4eftriaFone 1F- gr )>. Ren4ana laringe*tomi ele*tif. Pasien dila*u*an oerasi ada hari Rabu,  6o'ember -015 am 1C.00 =) di )nstalasi edah Sentral R.O$ >.

"II)

Laporan Operasi

1. -. 3. . 5. C. /. 8. @.

Pada saat dila*u*an oerasi asien dalam *eadaan osisi terlentang di mea oerasi >entilasi ter*endali, monitoring ?$9 lead )), O-7air 5 liter. Pemasangan eralatan oerasi. (ila*u*an anestesi umum oleh !S anestesi (ila*u*an tinda*an asesis dan antisesis ada laang oerasi. (ila*u*an insersi laringos*o $leinsasser samai laring terlihat !ama* massa di subglotis, dila*u*an insisi dengan 4oblator  Oerasi selesai )nstru*si as4a oerasi : aasi tanda 'ital, aasi tanda erdarahan, aasi sumbatan  alan naas, diet luna* bila asien sadar enuh.

"III) Tata+aksana Post Operasi

A. 6on#medi*amentosa

10

• • • •

Aasi tanda 'ital Aasi tanda erdarahan Aasi sumbatan alan naas (iet luna* bila asien sadar enuh

. 2edi*amentosa

I3)

3)

•

&egah infe*si : &eftriaFon -F1 gram )>

•

&egah erdarahan :!ransamin 3F500 mg )>

•

Atasi neri : $etorola4 3F30 mg )>

•

&egah stress ul4er: Ranitidin -F50 mg )>

Prognosis Post Operasi # Ad 'itam # Ad fun4tionam # Ad sanationam

: dubia at malam : dubia at malam : dubia at malam

Fo++o- Up

!anggal +ollo U S O

3#11#-015 ;hari reoerasi< 6eri tenggoro*an, batu* *ering $U : !ama* sa*it sedang $esadaran : &omos 2entis !anda >ital : # # # #

!( : 1307@0 mm"g "R : @0 F menit RR: -0 F 7 menit Suhu : 3C,8 o &

$eala : # # # # #

2ata : $onungti'a anemis #7#. S*lera i*teri* #7# !elinga : dalam batas normal "idung : de'iasi #7#, neri te*an #7# Pii : neri te*an ;#< 2ulut : gigi *omlit, erdarahan gusi ;#<, tonsil !17!1, *rita melebar #7#, detritus #7# 11

A P

!umor laring Aasi tanda 'ital R7 )>+( R% 500 4478 am R7 &eftriaFon -F1 g )> Puasa C am re oerasi

!anggal +ollo U S O

Selasa, 57117-015 ;hari *e#1 ost OP< 6eri menelan ;#<, neri tenggoro* ;#<, *eluar darah dari mulut ;#< $U : !ama* sa*it sedang $esadaran : &omos 2entis !anda >ital : # # # #

!( : 10780 "R : 88 F menit RR: -0 F 7 menit Suhu : 3C,0 o &

$eala : # # # # A P

2ata : $onungti'a anemis #7#. S*lera i*teri* #7# !elinga : dalam batas normal "idung : dalam batas normal Pii : eng*a* ;#<, neri te*an ;#<

!enggoro**an: ar4us faring simetris u'ula ditengah tonsil !1#!1 !umor laring as4a laringe*tomi ost tra4heostomi "#1 1. Aasi tanda 'ital dan erdarahan -. 2a*an dan minum luna* 3. &eftriaFon 1F- g )> . Ranitidin -F50 mg )> 5. !ransamin 3F 500 mg )> C. !ramadol 3F100 mg )>

12