LAPORAN KASUS UROLITHIASIS
Disusun Oleh : Ivena 2014-061-167 Kornelius A.S. Girsang 2014-061-160 Galuh Ajeng Laraswati 2010-7300-35
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD SUKABUMI 2015
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Tujuan Tujuan dari penyusunan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, faktor risiko, gambaran klinis, patofisiologi, diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan dari batu pada saluran kemih.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Urinaria Anatomi Ginjal berbentuk seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan. Pada orang dewasa, panjang ginjal sekitar 12-13 cm, lebarnya 6 cm, tebal 2,5 cm dan beratnya ± 140 gram ( pria=150 – 170 gram, wanita = 115-155 gram). Kedudukan ginjal terletak di bagian belakang dari kavum abdominalis di belakang peritonium, di sekitar vertebra T12 hingga L3, dan melekat langsung pada dinding abdomen. Di bawah liver dan limphe, di bagian superior ginjal terdapat adrenal gland (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal)
yang
membantu
meredam
goncangan.
Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu : 1. Kulit ginjal (korteks) : Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Tiap-tiap nefron terdiri atas komponen vaskuler (pembuluh) dan tubuler (epitel). Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh-pembuluh darah yaitu arterial, glomerulus (kumpulan kapiler), arteri eferen, dan kapiler tubuler. Komponen tubuler terdiri atas kapsul Bowman (simpai Bowman) dan tubulus-tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul (tubulus kolektifus), dan lengkung Henle. Gabungan antara glomerulus dan kapsul bowman disebut badan malphigi. 2. Sumsum ginjal (medula) : Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya 3
disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris-garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses. 3. Rongga ginjal (pelvis renalis) : Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing – masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria). Fungsi ginjal : 1. Mengekskresikan zat-zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya amonia. 2. Mengekskresikan zat-zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat-obatan, bakteri dan zat warna). 3. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi. 4. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.
Ureter Terdiri dari 2 saluran pipa masing – masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Fungsi
ureter
menyalurkan
urine
ke
vesica
urinaria.
Lapisan dinding ureter terdiri dari : 4
1. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2. Lapisan tengah otot polos 3. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih. Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.
Kandung kemih (Vesica urinaria)
Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius. Fungsi vesica urinaria: sebagai tempat penyimpanan urine dan mendorong urine keluar dari tubuh. Bagian vesika urinaria terdiri dari : 1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate. 2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus. 3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.
5
Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).
Saluran kandung kemih (Urethra) Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki- laki uretra berjalan berkelok – kelok melalui tengah – tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki – laki terdiri dari :
1. Uretra Prostaria 2. Uretra membranosa 3. Uretra kavernosa Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.
6
Definisi Adanya batu pada saluran kemih. Menurut lokasinya batu pada saluran kemih dibedakan menjadi 3, yaitu : batu ginjal, batu ueterm batu kandung kemih dan batu uretra. Sebagian besar batu saluran kemih merupakan batu kalsium oksalat (sebesar 65-85 % ) 2.1.2 Fisiologi sistem urinaria 1.
Filtrasi : Te
rjadi
di
glomerolus, proses ini terjadi karena permukaan aferent lebih besar dari permukaan aferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein, cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke seluruh ginjal. 2. Reabsorpsi : Terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah, penyerapannya 7
terjadi secara aktif dikienal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada pupila renalis. 3. Augmentasi (Pengumpulan) : Proses ini terjadi dari sebagian tubulus kontortus distal sampai tubulus pengumpul. Pada tubulus pengumpul masih terjadi penyerapan ion Na+, Cl-, dan urea sehingga terbentuklah urine sesungguhnya. Dari tubulus pengumpul, urine yang dibawa ke pelvis renalis lalu di bawa ke ureter. Dari ureter, urine dialirkan menuju vesika urinaria (kandung kemih) yang merupakan tempat penyimpanan urine sementara. Ketika kandung kemih sudah penuh, urine dikeluarkan dari tubuh melalui uretra. 2.2. Definisi Urolithiasis Adanya batu pada saluran kemih. Menurut lokasinya batu pada saluran kemih dibedakan menjadi 3, yaitu : batu ginjal, batu ueterm batu kandung kemih dan batu uretra. Sebagian besar batu saluran kemih merupakan batu kalsium oksalat (sebesar 65-85 % )
2.3. Etiologi Urolithiasis Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia 8
adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik) Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik; Faktor intrinsik, meliputi: 1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. 2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita. Faktor ekstrinsik, meliputi: 1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. 5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life). 2.4. Jenis-Jenis Batu Saluran Kemih Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif. Batu Kalsium 9
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: 1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. 3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. 4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. 5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-
10
garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria. 2.5. Patofisiologi Urolithiasis Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal)
2.6. Gejala a. Rasa Nyeri Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri
tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan
muntah, pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter b. Demam Terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah, sehigga suhu tubuh meningkat. Gejala ini disertai dengan jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c. Hematuria dan kristaluria d. Mual dan muntah
11
2.7. Pemeriksaan Urolithiasis a. Pemeriksaan Fisik : - Nyeri ketok pada daerah kostovertebral, nyeri pada ginjal yang sakit, retensi urin, dan bila disertai infeksi dapat menimbulkan demam b. Pemeriksaan Penunjang - Sedimen urine : leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu - Pemeriksaan faal ginjal -Pemeriksaan elektrolit : mengetahui faktor timbulnya batu saluran kemih. - Foto polos abdomen : batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai dibandingkan batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radiolusen) - PIV (Pielografi Intra Vena) : bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal, selain itu, PIV juga dapat mendeteksi batu semi opak dan batu non opakyang tidak dapat terlihat pada foto polos abdomen. -USG : dikerjakan bila pasien tidak memungkinkan menjalani pemeriksaan PIV. Misalnya, pada keadaan alergi terhadap kontras, faal ginjal yang menurun, wanita sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal, buli-bulim hidronefrosism pionefrosis. 2.8. Tata Laksana Urolithiasis 1. ESWL : tindakan non ivasif, tanpa pembiusan. Memecah batu ginjal, ureter proximal jadi kecil dengan menggunakan gelombang kejut eksternal. 2. Operasi: nefrolitotomi, ureterolitotomi, vesikolitomi, uretrolitotomi. 3. Medikamentosa untuk batu yang berukuran kurang dari 5 mm. Karena diharapkan batu dapat keluar dgn spontan.
12
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Stoller, Marshall.Urinary Stone Disease in Smith’s General Urology.Mc Graw-Hill Company Inc. North America. 17th Ed;2008.p.246-275
2.
Asplin, John R, et al. Nephrolithiasis in Harrison’s Principle of Internal Medicine. Mc Graw-Hill. 16th Ed; 2000.p.1710
3.
Potts, J.M. Essential Urology: A Guide to Clinical Practice. Humana Press Inc., Totowa, NJ. Pg 117-147.
4.
Medscape Reference, Categories of Urology Articles, Stones, Subject of Bladder Stones. Last modified on 17th November 2009 by Joseph Basler, MD, PhD , downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/440657-overview.
5.
Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Students 6th edition in Cavitas Pelvis Part II.Lippincot William & Wilkins Inc. 2006. USA. Pg.339-370.
14
