LAPORAN PENDAHULUAN UROLITHIASIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI
Nama NPM Tanggal Tempat
A.
: Fandiar Nur Isdiaty : 0906510810 : 3 Desember 2013 : Gd. Teratai Lt. 4 Selatan, RSUP Fatmawati
DEFINISI UROLITHIASIS
Urolithiasis adalah kalsifikasi/terbentuknya batu yang terjadi pada traktus urinarius (Black, 2009). Menurut Smeltzer dan Bare (2002), urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) di traktus urinarius. Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsentrasi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat ataupun asam urat meningkat. Biasanya urolithiasis terbentuk dari ginjal yang dinamakan nephrolithiasis yang dapat bermigrasi ke saluran kemih bagian bawah.
Gambar 1. Sistem Perkemihan
Gambar 2. Urolithiasis
B. FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI Berikut ini akan dijelaskan mengenai teori pembentukan Kristal pada saluran kemih (Purnomo, 2009): Teori nukleasi
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami stasis urin seperti kalises ginjal atau buli-buli. Keadaan seperti pelvikalises, obstruksi infravesika kronis seperti BPH, striktura, dan buli-buli neurogenisk merupakan keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu (Kristal) yang menghambat tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan tertentu yang menyebabkan presipitasi Kristal. Kristal-kristal tersebut kemudian beragregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi Kristal yang lebih besar. Agregat Kristal ini menempel saluran kemih (membentuk retensi Kristal) dan dari sinilah bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu
yang
cukup
besar
untuk
menyumbat
saluran
kemih.
Meskipun
pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan jenis batu tidak sama (missal batu asam urat mudah terbentuk pada suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa.batu yang menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, sehingga menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Kondisi metastabel ini dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, koloid dalam urin, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin di dalam kemih, serta adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.
Teori inhibitor crystal
Menurut teori ini, terjadinya batu saluran kemih akibat tidak adanya atau berkurangnya
faktor
inhibitor
(penghambat)
pembentukan
batu
seperti
magnesium, sitrat, peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat (mencegah pengikatan kalsium dengan oksalat/fosfat yang 80% ditemukn sebagai komposisi batu),d an beberapa protein yang mampu menghambat pertumbuhan Kristal, menghambat agregasi Kristal, maupun menghambat agregasi Kristal. Faktor Eksternal
Meliputi usia (lebih banyak usia 30-50 tahun), jenis kelamin (laki-laki lebih banyak dibanding perempuan), keadaan sosial ekonomi, diet (peningkatan konsumsi asam lemak, protein hewani, gula, garam, minuman instan, penurunan
makanan berserat, protein nabati, dan karbohidrat), jenis pekerjaan (banyak duduk dan paparan suhu tinggi lebih rentan), kurang asupan cairan, iklim panas dan sinar UV tinggi meningkatkan produksi vitamin D berlebihan, riwayat keluarga. Faktor Internal
Stasis urin Infeksi saluran kemih
menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan menjadi
inti pembentukan batu saluran kencing. Infeksi bakteri juga akan memecah ureum dan membentuk ammonium yang aan mengubah pH urin menjadi alkali
Hiperkalsiuria (kadar > 250-300 mg/24 jam) yang dapat disebabkan oleh hiperparatiroid
(peningkatan
resorpsi
kalsium
tulang,
ranulomatus
(peningkatan vitamin D yang diproduksi oleh granuloma), intake vitamin D berlebih, gangguan reabsorpsi melalui tubulus ginjal dan absorpsi kalsium melebihi usus, penggunaan obat-obatan seperti triamterene, antacid jangka panjang, carbonat anhidrase inhibitor.
Hiperoksaluri (ekskresi oksalat urin > 45 gr/hari) Hiperurikosuria (kadar asam urat dalam urin > 850 mg/hari). Asam urat yang berlebihan bertindak sebagai batu pada terbentuknya batu asam urat.
C.
PATOFISIOLOGI (terlampir)
D.
TIPE KALKULI 1) Kalsium
Terjadinya kalkuli 90% lebih sering disebabkan karena kalsium. Batu kalsium biasanya terbentuk dari kalsum fosfat atau kalsium oksalat. Pada awalnya batu ini terbentuk dari partikel-partikel kecil yang dinamakan sand atau gravel . Hiperkalsiuria (peningkatan kadar zat terlarut didalam urin) disebabkan oleh empat komponen utama, yaitu: -
Peningkatan reabsorpsi tulang, yang akan meningkatkan kadar kalsium didalam urin. Dapat ditemukan pada penderita penyakit Paget’s, hiperparatiroidisme, penyakit chushing’s, imobilitas, dan osteolisis (yang disebabkan karena adanya tumor ganas pada payudara, paru-paru, dan prostat).
-
Abnormalitas penyerapan asam urat, seperti pada keadaan sindrom milkalkali, sarcoidosis, dan kekurangan intake vitamin D
-
Gangguan absorpsi pada tubulus renalis sehingga kalsium tidak dapat difiltasi
-
Abnormalitas struktur ginjal, seperti spone kidney
2) Oksalat
Jenis batu tersering kedua yang terjadi adalah batu oksalat. Penyakit ini sering terjadi pada orang yang konsumsi diet utamanya adalah sereal. Batu oksalat dapat terjadi karena: -
Hiperabsorpsi oksalat terjadi pada keadaan inflamasi pada bowel dan peningkatan intake dari produk kedelai.
-
Reseksi postileal atau operasi bypass pada usus kecil
-
Overdosis asam askorbat (vitamin C) akan dimetabolisme menjadi oksalat
-
Malabsorpsi lemak dapat menyebabkan peningkatan penyerapan oksalat
3) Struvit
Batu struvit biasanya disebut triple fosfat, karena terdiri dari karbonat apatit, dan magnesium ammonium fosfat. Pembentukan batu ini biasanya disebabkan oleh bakteri Proteus yang mengandung enzim urease. Enzim ini akan mengubah urea menjadi dua molekul ammonia, yang akan meningkatkan pH urin. pH urin yang alkali akan mempengaruhi kelarutan dari zat terlarut sehingga akan meningkatkan risiko pembentukan batu. Batu struvit biasanya terbentuk sebagai staghorn calculi. Abses biasanya terjadi. Batu struvit ini sulit untuk di eliminasi karena merupakan batu keras yang terbentuk dari inti bakteri yang berfungsi melindungi dari terapi antibiotik. Apabila dilakukan terapi pembedahan dan masih tersisa sedikit batu maka akan mencetuskan pembentukan batu kembali. 4) Asam urat
Batu asam urat terjadi karena peningkatan ekskresi asam urat, kekurangan cairan, dan pH urin yang rendah. Rata-rata orang dengan penyakit asam urat akan berisiko terhadap pembentukan batu asam urat. Diet tinggi purin juga dapat menjadi faktor lain yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat.
5) Cystine
Cystinuria terjadi karena adanya gangguan metabolik kongenital, yaitu gangguan pada autosomal resesif. Batu cystine seringkali terjadi pada anakanak dan remaja, tetapi jarang terjadi pada usia dewasa. 6)
Xantine Batu xantine terjadi karena kondisi gangguan herediter yang jarang terjadi,
yaitu defisiensi xantine oksidase.
E.
MANIFESTASI KLINIS
1) Nyeri Jenis nyeri pada penderita urolithiasis a. Renal kolik nyeri berawal dari regio lumbal, pada pria akan menyebar turun sepanjang testis. Adapun pada wanita, nyeri akan menyebar sampai ke kandung kemih. Nyeri terjadi mendadak disertai nyeri tekan di seluruh area kostovertebral, serta munul mual dan muntah. b. Urethal kolik nyeri menyebar ke area genitalia dan daerah paha -
Jika terjadi nyeri yang hebat, klien akan mengalami mual, muntah, wajah pucat, bunyi napas yang mendengkur, peningkatan tekanan darah dan nadi, ansietas, dan diaforesis. Pasien juga merasa ingin berkemih, tetapi hanya sedikit yang keluar.
-
Jika terjadi nyeri viseral, seperti renal kolik maka klien akan mengalami mual, muntah, penurunan motilitas usus, dan paralisis ileus.
2)
Infeksi, karena batu yang terdapat di saluran kemih dapat menjadi tempat berkembanganya
kuman
seperti
Proteus,
Pseudomonas,
Providencia,
Klebsiella, Staphyllococcus, dan Mycoplasma. 3)
Klien akan mengalami gangguan pada urgensi dan frekuensi urin serta hematuria
4)
Klien akan mengalami hematuria
5)
Klien kemungkinan akan mengalami cystisis kronik bila batu terjadi pada kandung kemih.
6)
Bila terjadi batu pada kandung kemih, maka dapat menyebabkan penurunan kapasitas kandung kemih untuk menampung urin sehingga klien akan lebih sering untuk berkemih.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1)
Urinalisa warna urin mungkin kuning, coklat gelap, atau berdarah.
2)
Urine 24 jam kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat
3)
Kultur urine mungkin menunjukkan Infeksi Saluran Kemih
4)
BUN/kreatinin urin memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mensekresi ureum ataupun kreatinin.
5)
Kadar klorida dan bikarbonat serum peninggian kadar klorida dan penurunan kadar bikarbonat menunjukkan terjadinya asidosis tubulus ginjal
6)
Hitung Darah lengkap Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. Sel Darah Putih mungkin meningkat sehingga menunjukkan infeksi.
7)
Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTH merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine)
8)
Foto Rontgen menunjukkan adanya kalkuli atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter
9)
Intravenous Pyelogram (IVP) memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi ureter) dan garis bentuk kalkuli
10) Sistoureteroskopi
visualisasi
kandung
kemih
dan
ureter
dapat
menunjukkan batu atau efek obstruksi 11) CT Scan menggambarkan kalkuli dan membedakan kalkuli dengan massa lain di saluran kemih 12) USG Ginjal untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu
G.
PENATALAKSANAAN MEDIS
1) Mengatasi gejala (medikamentosa) ditujukan untuk batu ginjal yang ukurannya <5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan banyak minum supaya dapat mendorong batu keluar. Obat-obatan yang biasa digunakan antara lain anti spasmodik bila ada kolik, anti mikroba bila ada infeksi, batu kalsium-kalium sitrat, dan batu asam urat dengan alupurinol.
2) Pengambilan batu a. Endourologi adalah tindakan untuk mengeluarkan batu saluran kemih dengan menghancurkan batu dengan alat khusus yang dimasukkan melalui uretra atau melalui irisan kecil pada kulit. b. Sinar laser caranya melalui saluran uretra dimasukkan selang fiber mini, yang langsung dapat mengenai batu sasaran. 3) Pembedahan a. Bedah laparoskopi pembedahan ini dilakukan untuk mengambil batu saluran kemih. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. b. Bedah terbuka bedah terbuka meliputi beberapa klarifikasi, antara lain: - Pielolitotomi atau nefrolitotomi: mengambil batu berukuran besar (batu staghorn) - Ureterolitotomi: mengambil batu di ureter - Vesikolitotomi: mengambil batu di vesika urinaria - Ureteroliotomi: mengambil batu di uretra
H.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a.
Aktivitas/istirahat Gejala: Riwayat pekerjaan monoton, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk. Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan mobilitas fisik akibat penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama)
b.
Sirkulasi Tanda: Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal). Kulit hangat dan kemerahan atau pucat
c.
Eliminasi Gejala: Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya. Penurunan volume urine. Rasa terbakar, dorongan berkemih. Diare Tanda: Oliguria, hematuria, piouria. Perubahan pola berkemih
d.
Makanan dan cairan Gejala: Mual/muntah, nyeri tekan abdomen. Riwayat diet tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat. Hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum air dengan cukup
Tanda: Distensi abdomen, penurunan/tidak ada bising usus. Muntah e.
Nyeri dan kenyamanan Gejala: Nyeri hebat pada fase akut (nyeri kolik), lokasi nyeri tergantung lokasi batu (batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan) Tanda: Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi. Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit
f.
Keamanan Gejala: Penggunaan alkohol. Demam/menggigil
g.
Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis. Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme. Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.
I. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1) Pre Operasi Nyeri Risiko kekurangan volume cairan Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kurang pengetahuan tentang penyakit Ansietas
2) Post Operasi Nyeri Ansietas Risiko infeksi Risiko perdarahan
J. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
(terlampir)
DAFTAR PUSTAKA
Black, J. dan Hawks, J. (2009). Medical-Surgical Nursing Clinial Management for Posistive Outcomes 8th Edition. Missouri : Elsevier Saunders. Doenges Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi III. Jakarta: EGC Purnomo, Basuki B. (2009). Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarrth Volume 2 Edisi VIII .Jakarta: EGC NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC
