BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama
: An.EP
Umur
: 6 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kp.Neglasari
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SD
ANAMNESIS (Alloanamnesis, Tgl: 28 Oktober 2014) Keluhan utama Nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal ditenggorokan. Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli THT RSUD Soreang dengan keluhan nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal ditenggorokan sejak 1 tahun yang lalu. Dalam satu bulan pasien merasaakan nyeri dua kali. Bila nyeri timbul, pasien merasakan badannya mulai panas.Amandel nyeri setelah pasien mengkonsumsi es krim dan minuman dingin.Pasien juga tidur mendengkur,tetapi hal ini dirasakan sejak 5 bulan terakhir ini. Sejak + 2 bulan sebelum masuk rumh sakit, nyeri saat menelan semakin sering dirasakan os. Selain keluhan nyari menelan, os. juga mengeluh susah menelan, baik makanan biasa ataupun makanan lunak. Tenggorokan terasa berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka mulut (-). Demam (+). Demam hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk berdahak (+), pilek (+).
3
+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os merasa keluhan semakin memberat. Os juga merasakan nyeri tenggorokan saat menelan air liur. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-).Ibu pasien mengaku nafas anaknya juga terkadang bau. Riwayat pengobatan pasien sudah pernah dibawa berobat ke dokter klinik dan didiagnosa mengalami tonsilitis. pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat, hanya keluhan demam dan batuk yang berkurang. Keluhan dibiarkan saja dan lama kelamaan keluhan hilang sendiri. Riwayat penyakit dahulu Riwayat batuk pilek berulang (+) Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Kebiasaan Pasien mengkonsumsi ice cream dan minuman botol yang dingin. Pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang pedas-pedas dan panas. Ibu pasien sehari-hari memasak masakan menggunakan penyedap rasa. Ketika tidur, pasien tidak pernah mengorok. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda vital
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mm/Hg
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 96 x/menit
4
Anemia
: (-)
Sianosis
: (-)
Stridor inspirasi
: (-)
Pemeriksaan fisik a) Telinga Telinga
Kanan
Kiri
- Anotia, mikrotia, makrotia - Keloid - Perikondritis - Kista - Fistel - Ott hematom - Nyeri tekan tragus/daun telinga - Warna daun telinga
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
Merah muda
Merah muda
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Seperti mutiara
Seperti mutiara
Jam 7
Jam 5
-
-
-
-
-
-
-
-
Daun Telinga
Liang Telinga - Atresia - Serumen prop - Epidermis prop - Korpus alineum - Jaringan granulasi - Exositosis - Osteoma - Furunkel
Membran timpani - Warna - Reflek cahaya - Hiperemis - Retraksi - Bulging - Atropi - Perforasi - Bula
5
- Sekret
-
-
-
-
Minimal
Minimal
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Retro auricular - Fistel - Kista - Abses Pre auricular - Fistel - Kista - Abses b) Hidung Hidung - Vestibulum Nasi
Kanan Rinoskopi anterior Lebar lubang
Kiri Lebar lubang
hidung normal,
hidung normal,
krusta (-), bisul (-) Hiperemis (-),
krusta (-), bisul (-) Hiperemis (-),
sekret (-),
sekret (-),
- Selaput Lendir
rambut (+) Hiperemis (-),
rambut (+) Hiperemis (-),
- Septum Nasi
edema (-) Deviasi (-), massa
edema (-) Deviasi (-), massa
- Lantai + dasar hidung - Konka inferior
(-) Licin, massa (-) Hiperemis (-),
(-) Licin, massa (-) Hiperemis (-),
edema (-),
edema (-),
- Kavum Nasi
-
permukaan licin Meatus nasi inferior Sekret (-) Konka media Sulit dinilai Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Polip Korpus alienum Massa tumor Fenomena palatum mole Sulit dinilai Rinoskopi posterior 6
permukaan licin Sekret (-) Sulit dinilai Sekret (-), polip (-) Sulit dinilai
-
c)
Kavum Nasi Selaput Lendir Koana Septum nasi Konka superior Meatus nasi media Muara tuba Adenoid Massa tumor Polip
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Lendir (-)
Lendir (-)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Deviasi (-)
Deviasi (-)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Secret (-), polip(-)
Secret (-), polip(-)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
-
-
Transluminasi sinus Sinus maksilaris
Kanan Tampak bayangan
Kiri Tampak bayangan
Sinus frotal
seperti bulan sabit Tampak cahaya
seperti bulan sabit Tampak cahaya
Mulut Hasil Selaput lendir mulut Bibir
Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa (-) Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta
Lidah
(-), ulkus (-) Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-),
Gigi Kelenjar ludah
gerakan segala arah Lengkap, karies (+) M1 rahang kiri bawah Ptialismus (-)
d) Faring Uvula
Hasil Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus
Palatum molle Palatum durum
(-), permukaan licin. Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-) Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),
Plika anterior Tonsil
benjolan (-). Hiperemis (-), edema (-) Ukuran : T3 – T3 Hiperemis (-/-), kripta melebar (+/+), detritus (-/-)
7
Plika posterior Mukosa orofaring e)
Hiperemis (-), Edema (-) Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Kelenjar getah bening leher Pembengkakan (-)
f)
Tes Audiologi Tes pendengaran Kanan Kiri Rinne + + Weber Tidak ada lateralisasi Scwabach normal Normal Kesimpulan : Fungsi pendengaran normal
DIAGNOSIS Tonsilitis Kronis
PENATALAKSANAAN a. Diagnostik Rontgen Thoraks Ekspertise Rontgen thoraks posisi PA : Cor
CTR < 50%
Aorta normal Pulmo
Tampak corakan bronkovaskular meningkat,
Infiltrate di daerah perihilus,
Pemeriksaan darah rutin Kesan Cor normal WBC 4,0 x 103/µL RBC 5,12 x 106/µL Corakan bronkilitis Hb 14,2 gr/dL PLT 227 x 103/µL
8
b. Terapi Pro Tonsilektomi Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) c. KIE
Puasa 6 jam sebelum operasi
Terapi post operasi : IVFD RL 20 tetes / menit Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV, skin test terlebih dahulu) Ketorolac 3 x 30 mg (IV).
9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1. ANATOMI CINCIN WELDEYER EMBRIOLOGI Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 - 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil. ANATOMI Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius. Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di dalam faring, diliputi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya . Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsila faringeal (adenoid), 10
tonsila palatina (tonsil faucium), dan tonsila lingualis yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Dalam pengertian sehari-hari yang dimaksud dengan tonsil adalah tonsila palatina, sedang tonsila faringeal lebih dikenal sebagai adenoid. Untuk kepentingan klinis, faring dibagi menjadi 3 bagian utama: nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Satu pertiga bagian atas atau nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum molle bagian bawah. Bagian tengah faring disebut orofaring, meluas dari batas bawah palatum molle sampai permukaan lingual epiglotis. Bagian bawah faring dikenal dengan nama hipofaring atau laringofaring, menunjukkan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran pencernaan bagian atas. Pada orofaring yang disebut juga mesofaring, terdapat cincin jaringan limfoid yang melingkar dikenal dengan Cincin Waldeyer, terdiri dari Tonsila pharingeal (adenoid), Tonsila palatina, dan Tonsila lingualis.
Gambar 1. 1.Pharyngeal tonsil, 2. Palatine tonsil , 3. Lingual tonsil, 4. Epiglottis
11
Gambar 2. Anatomi cincin waldayer
Tonsila Faringeal (adenoid) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid terletak pada nasofaring yaitu pada dinding atas nasofaring bagian belakang. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius
Pada masa pubertas adenoid ini akan menghilang atau mengecil
sehingga jarang sekali dijumpai pada orang dewasa. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi. Apabila adenoid membesar maka akan tampak sebagai sebuah massa yang terdiri dari 4-5 lipatan longitudinal anteroposterior serta mengisi sebagian besar atas nasofaring. Berlainan dengan tonsil, adenoid mengandung sedikit sekali kripta dan letak kripta tersebut dangkal. Tidak ada jaringan khusus yang memisahkan adenoid ini dengan m. konstriktor superior sehingga pada waktu 12
adenoidektomi sukar mengangkat jaringan ini secara keseluruhan. Adenoid mendapat darah dari cabang-cabang faringeal A. Karotis interna dan sebagian kecil dari cabang-cabang palatina A. Maksilaris. Darah vena dialirkan sepanjang pleksus faringeus ke dalam V. Jugularis interna. Sedangkan persarafan sensoris melelui N. Nasofaringeal yaitu cabang dari saraf otak ke IX dan juga melalui N. Vagus. Tonsila Lingualis Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan terdapat pada basis lidah diantara kedua tonsil palatina dan meluas ke arah anteroposterior dari papilla sirkumvalata ke epiglottis. Jaringan limfoid ini menyebar ke arah lateral dan ukurannya mengecil. Dipisahkan dari otot-otot lidah oleh suatu lapisan jaringan fibrosa. Jumlahnya bervariasi, antara 30-100 buah. Pada permukaannya terdapat kripta yang dangkal dengan jumlah yang sedikit. Sel-sel limfoid ini sering mengalami degenerasi disertai deskuamasi sel-sel epitel dan bakteri, yang akhirnya membentuk detritus. Tonsila lingualis mendapat perdarahan dari A. Lingualis yang merupakan cabang dari A. Karotis eksterna. Darah vena dialirkan sepanjang V. Lingualis ke V. Jugularis interna. Aliran limfe menuju ke kelenjar servikalis profunda. Persarafannya melalui cabang lingual N. IX. Tonsila Palatina Tonsil terletak di bagian samping belakang orofaring, dalam fossa tonsilaris, berbentuk oval dengan ukuran dewasa panjang 20-25 mm, lebar 15-20 mm, tebal 15 mm, dan berat sekitar 1,5 gram. Berat tonsil pada laki-laki berkurang dengan bertambahnya umur, sedangkan pada wanita berat bertambah pada masa pubertas dan kemudian menyusut kembali. Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval
13
dengan panjang 2-5 cm. Permukaan tonsil merupakan permukaan bebas dan mempunyai lekukan yang merupakan muara dari kripta tonsil. Jumlah kripta tonsil berkisar antara 20-30 buah, berbentuk celah kecil yang dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. Beberapa kripta ada yang berjalan kearah dalam substansia tonsil dan berakhir dibawah permukaan kapsul.. Kripta dengan ukuran terbesar terletak pada pole atas tonsil dan disebut kripta superior, normalnya mengandung sel-sel epitel, limfosit, bakteri, dan sisa makanan. Kripta superior sering menjadi tempat pertumbuhan kuman karena kelembaban dan suhunya sesuai untuk pertumbuhan kuman, juga karena tersedianya substansi makanan di daerah tersebut.Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:
Lateral : M. konstriktor faring superior
Anterior : M. palatoglosus
Posterior : M. palatofaringeus
Superior : Palatum mole
Inferior : Tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid). Fossa tonsilaris di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus plalatina anterior), sedangkan di bagian belakang dibatasi oleh pilar posterior (arkus palatina posterior), yang kemudian bersatu di pole atas dan selanjutnya bersamasama dengan m. Palatina membentuk palatum molle. Bagian atas fossa tonsilaris kosong dinamakan fossa supratonsiler yang merupakan jaringan ikat longgar. Permukaan lateral tonsil ditutupi oleh kapsula fibrosa yang kuat dan berhubungan dengan fascia faringobasilaris yang melapisi M. konstriktor faringeus. Kapsul tonsil tersebut masuk ke dalam jaringan tonsil, membentuk septa yang mengandung pembuluh darah dan saraf tonsil. 14
Kutub bawah tonsil melekat pada lipatan mukosa yang disebut plika triangularis, dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang-kadang membesar. Plika ini penting karena sikatrik yang terbantuk setelah proses tonsilektomi dapat menarik folikel tersebut ke dalam fossa tonsilaris, sehingga dapat dikelirukan sebagai sisa tonsil. Pole atas tonsil terletak pada cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut sebagai plika semilunaris. Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya dekat dengan ruang supratonsil dan disebut glandula salivaris mukosa dari Weber, yang penting peranannya dalam pembentukan abses peritonsil. Pada saat tonsilektomi, jaringan areolar yang lunak antara tonsil dengan fosa tonsilaris mudah dipisahkan.
15
Gambar 3.Potongan sagital rongga hidung, rongga mulut, faring, dan laring.
Di sekitar tonsil terdapat 3 ruang potensial yang secara klinik sering menjadi tempat penyebaran infeksi dari tonsil. Ketiga ruang potensial tersebut adalah : 1. Ruang peritonsil (ruang supratonsil) Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas : - Anterior
: m. palatoglosus
- Lateral & posterior : m. palatofaringeus
16
- Dasar segitiga
: pole atas tonsil
Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivarius Weber, yang bila terinfeksi dapat menyebar ke ruang peritonsil, menjadi abses peritonsil. 2. Ruang retromolar Terdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk oval, merupakan sudut yang dibentuk oleh ramus dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat m. Buccinator,
sementara
pada
bagianpostero-medialnyaterdapat
m.
Pterygoideusinternus dan bagian atas terdapatfasikuluslongus M. temporalis. Bila terjadi abses hebat pada daerah ini akan menimbulkan gejala utama trismus disertai sakit yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan abses peritonsil. 3. Ruang parafaring (ruang faringomaksila ; ruang pterygomandibula) Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat pembuluh darah besar, sehingga bila terjadi abses, berbahaya sekali. Adapun batas-batas ruang ini adalah - Superior
: Basis kranii dekat foramen jugulare
- Inferior
: Os hyoid
- Medial
: M. Konstriktor faringeus superior
- Lateral : Ramus ascendens mandibula, tempat m. Pterygoideus interna dan bagian posterior kelenjar parotis - Posterior
: Otot-otot prevertebra
Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh prosesus styloideus dan otot-otot yang melekat pada prosesus styloideus tersebut : -
Ruang pre-styloid, lebih besar, abses dapat timbul oleh karena : radng tonsil, mastoiditis, parotitis, karies gigi atau tindakan operatif.
-
Ruang post-styloid, lebih kecil, di dalamnya terdapat : A. karotis interna, V. Jugularis, N. Vagus dan saraf-saraf simpatis.
Ruang parafaring ini hanya dibatasi oleh fascia yang tipis dengan ruang retro faring.
17
Ruang retrofaring Batas-batasnya adalah sebagai berikut : - Anterior
: fascia m. Konstriktor superior
- Posterior
: fascia prevertebralis
- Superior
: basis cranii
- Inferior
: mediastinum setinggi bifurkasio trakea
- Lateral
: parafaringeal space
Aliran Limfe Tonsil Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari parenkim tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak pada trabekula, yang kemudian membentuk pleksus pada permukaan luar tonsil dan berjalan menembus M. Konstriktor faringeus superior, selanjutnya menembus fascia bukofaringeus dan akhirnya menuju kelenjar servikalis profunda yang terletak sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang dan di bawah arkus mendibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke nodulus limfatikus daerah dada, untuk selanjutnya bermuara ke dalam duktus torasikus.
18
Vaskularisasi Tonsil Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu : - A. Palatina Ascenden, cabang A. Fasialis, memperdarahi bagian postero inferior - A. Tonsilaris, cabang A. Fasialis, memperdarahi daerah antero-inferior - A. Lingualis Dorsalis, cabang A. Maksilaris Interna, memperdarahi daerah antero-media - A. Faringeal Ascenden, cabang A. Karotis Eksterna, memperdarahi daerah postero-superior - A. Palatida Descenden dan cabangnya, A. Palatina Mayor dan A. Palatina Minor, memperdarahi daerah antero-superior Daerah vena dialirkan melalui pleksus venosus perikapsular ke V. Lingualis dan pleksus venosus faringeal, yang kemudian bermuara ke V. Jugularis
19
Interna. Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral kapsula dan selanjutnya menembus dinding faring.
Gambar 4.Vaskularisasi Tonsil
Persarafan Tonsil Persarafan tonsil berasal dari saraf trigeminus dan saraf glossopharingeus. Nervus trigeminus mempersarafi bagian atas tonsil melalui cabangnya yang melewati ganglion sphenopaltina yaitu n. palatina. Bagian bawah tonsil dipersarafi n. glossopharingeus. II.2. FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TONSIL Fungsi jaringan limfoid faring adalah memproduksi sel-sel limfosit tetapi peranannya sendiri dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan. Penelitian menunjukkan bahwa tonsil memegang peranan penting dalam fase-fase
20
permulaan kehidupan terhadap infeksi mukosa nasofaring dari udara pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bagian bawah. Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik. Hasil penelitian mengenai kadar antibodi pada tonsil menunjukkan bahwa perenkim tonsil mempunyai kemampuan untuk memproduksi antibodi. Penelitian terakhir menyatakan bahwa tonsil memegang peranan dalam memproduksi Ig-A, yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap organisme patogen. Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum germinativum, biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis, barulah mulai terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yamg pada permulaan kehidupan masa kanak-kanak dianggap normal dan dipakai sebagai indeks aktifitas sistem imun. Pada waktu pubertas atau sebelum masa pubertas, terjadi kemunduran fungsi tonsil yang disertai proses involusi. Kuman-kuman patogen yang terdapat dalam flora normal tonsil dan faring tidak menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat mekanisme pertahanan dan hubungan timbal balik antara berbagai jenis kuman. Terdapat 2 bentuk mekanisme pertahanan tubuh, yaitu :
21
1.
Mekanisme pertahanan non spesifik Berupa kemampuan sel limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme.
Pada beberapa tempat lapisan mukosa tonsil sangat tipis sehingga menjadi tempat yang lemah terhadap masuknya kuman ke dalam jaringan tonsil. Dengan masuknya kuman ke dalam lapisan mukosa, maka kuman ini akan ditangkap oleh sel fagosit, dalam hal ini adalah elemen tonsil. Selanjutnya sel fagosit akan membunuh kuman dengan proses oksidasi dan digesti. 2.
Mekanisme pertahanan spesifik Merupakan mekanisme pertahanan yang penting dalam mekanisme
pertahanan tubuh terhadap udaran pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran nafas bawah. Tonsil dapat memproduksi IgA yang akan menyebabkan resistensi jaringan lokal terhadap organisme patogen. Disamping itu, tonsil dan adenoid juga dapat menghasilkan IgE yang berfungsi untuk mengikat sel basofil dan sel mastosit, dimana sel-sel tersebut mengandung granula yang berisi mediator vasoaktif, yaitu histamin. Sel basofil yang terutama adalah sel basofil dalam sirkulasi (sel basofil mononuklear) dan sel basofil dalam jaringan (sel mastosit). Bila ada alergen, maka alergen tersebut akan bereaksi dengan IgE sehingga permukaan sel membrannya terangsang dan terjadilah proses degranulasi. Proses ini akan menyebabkan keluarnya histamin sehingga timbul reaksi hipersensitivitas tipe 1, yaitu atopi, anafilaksis, urtikaria, dan angioedema. Dengan teknik immunoperoksida, dapat diketahui bahwa IgE dihasilkan dari plasma sel terutama dari epitel yang menutupi permukaan tonsil, adenoid, dan kripta tonsil. Sedangkan mekanisme kerja IgA, bukanlah menghancurkan antigen akan tetapi mencegah substansi tersebut masuk ke dalam proses imunologi, sehingga dalam proses netralisasi dari infeksi virus, IgA mencegah terjadinya penyakit autoimun. Oleh karena itu, IgA merupakan barier untuk mencegah reaksi imunologi serta untuk menghambat proses bakteriolisis.
22
Apabila terjadi peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer, maka dapat terjadi pembesaran tonsil, berikut pembagian menurut Thane & Cody : T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior uvula T2 : batas medial tonsil melewati ¼ pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar anterior-uvula T3 : batas medial tonsil melewati ½ pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar anterior-uvula T4 : batas medial tonsil melewati ¾ pilar anterior-uvula sampai uvula atau lebih.
Gambar 5.Pembesaran Tonsil Histologi tonsil Secara mikroskopis tonsil memiliki tiga komponen yaitu jaringan ikat, jaringan interfolikuler,jaringan germinativum. Jaringan ikat berupa trabekula yang berfungsi sebagai penyokong tonsil. Trabekula merupakan perluasan kapsul tonsil
23
ke parenkim tonsil. Jaringan ini mengandung pembuluh darah, syaraf, saluran limfatik efferent. Permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel statified squamous.1,16. Jaringan germinativum terletak dibagian tengah jaringan tonsil, merupakan sel induk pembentukan sel-sel limfoid. Jaringan interfolikel terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai tingkat pertumbuhan.16,18. Pada tonsilitis kronis terjadi infiltrasi limfosit ke epitel permukaan tonsil. Peningkatan jumlah sel plasma di dalam subepitel maupun di dalam jaringan interfolikel. Hiperplasia dan pembentukan fibrosis dari jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid mengakibatkan terjadinya hipertrofi tonsil.
24
TONSILITIS II. 3. TONSILITIS II. 3. 1. Definisi Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian daricincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring atau Gerlach’s tonsil) (Soepardi, 2007). Sedangkan menurut Reeves (2001) tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. II. 3. 2. Epidemiologi Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui droplet infection yaitu alat makan dan makanan II. 3. 3. Etiologi A. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan olehstreptokokus beta hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus,staphylococcus, Haemalphilus influenza, sterptoccoccus nonhemoliticus atau streptoccus viridens. B. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lainstreptococcus B hemoliticus grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes. C. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsilberfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnyasebagai tindakan pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkanoleh bakteri maupun virus, sehingga membengkak dan meradang,menyebabkan tonsillitis.
25
Faktorpresdiposisi : Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu: 10
Rangsangankronis (rokok, makanan)
Higienemulut yang buruk
Pengaruhcuaca (udaradingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)
Alergi (iritasi kronis dari allergen)
Keadaan umum (kuranggizi, kelelahan fisik)
II. 3. 4. Patofisiologi Saat
bakteri
atau
virus
memasuki
tubuh
melalui
hidung
atau
mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis. Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil epitel menjadikan terkikis dan terjadi peradangan serta infeksi pada tonsil.Infeksi tonsil jarang menampilkan gejala tetapi dalam kasus yang ekstrim pembesaran ini dapat menimbulkan gejala menelan.Infeksi tonsil yang ini adalah peradangan di tenggorokan terutama dengan tonsil yang abses (absesperitonsiler). Abses besar yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens dan demam tinggi (39C-40C). Abses secara perlahan-lahan mendorong tonsil menyeberang ke tengah tenggorokan. Dimulai dengan sakit tenggorokan ringan sehingga menjadi parah, pasien hanya
mengeluh
merasa
berhentimakan.
26
sakit tenggorokannya
sehingga
Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan,panas,bengkak,dan kelenjar getah bening melemah didalam daerah submandibuler, sakit pada sendi dan otot,kedinginan, seluruh tubuh sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga.Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan,belakang tenggorokan akan terasa mengental.Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir setelah 72 jam.
Gambar 6.Patofisiologi tonsillitis
27
Gambar 7.Patogenesis tonsillitis kronik II. 3. 5. Klasifikasi
28
Bagan 1.Klasifikasitonsilitis Macam-macam tonsillitis 1. Tonsillitis akut
Gambar 7.Tonsilitisakut
Dibagi lagi menjadi 2, yaitu : a. Tonsilitis viral Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab paling tersering adalah virus Epstein Barr. b. Tonsilitis Bakterial Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A stereptococcus beta hemoliticus
yang
dikenal
sebagai
strept
throat,
pneumococcus,
streptococcus viridian dan streptococcus piogenes. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa
29
keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus .Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai mati. Tonsilitis Folikularis : Adalah tonsillitis akut dengan detritus yang jelas Tonsilitis Lakunaris :Bila bercak detritus ini memjadi satu membentuk alur- alur .
Gambar 8.Perbedaan tonsillitis bakteridan viral
Gambar 9. Dari kiri kekanan, tonsillitis folikularis dan tonsillitis lakunaris 2. Tonsilitis membranosa 30
a. Tonsilitis Difteri Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae, kuman yang termasuk Gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring.Sering dituemukan pada anak berusia< 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2 – 5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini .
Gambar 10.TonsilitisDifteri
b. Tonsilitis Septik Penyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu sapi sehingga menimbulkan epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan. 3. Angina Plout Vincent Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan
31
defisiensi vitamin C. Gejala berupa demam sampai 39° C, nyeri kepala , badan lemah dan kadang gangguan pecernaan. 4. Tonsilitis kronik Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadangkadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif.
Gambar 11.Tonsilitiskronis
II. 3. 6. Manifestasi Klinis Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan,terasa kering dan pernafasan berbau. Gejala umum yang dikeluhkan : Nyeri seringkali dirasakan di telinga (karena tenggorokan dan telinga memiliki persyarafan yang sama ). ,Demam, tidak enak badan, sakit kepala, muntah, pasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan, tenggorokan terasa kering, pernafasan bau, pada pemeriksaan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus membesar dan terisi detritus, tidak nafsu makan, mudah lelah, nyeri abdomen, pucat, letargi, nyeri kepala, disfagia (sakit saat menelan), mual dan muntah. 32
Tonsillitis akut : Seperti gejala common cold, rasa gatal/ kering ditenggorokan, lesu, nyeri sendi odinafagia, anoreksia, otalgia, suara serak (bila laring terkena), tonsil membengkak, demam, nafsu makan menurun . Tonsilitis membranosa :
Angina Plaut Vincent : Demam sampai 39°C, nyeri kepala, badan lemah dan terkadnag terdapat gangguan pencernaan, rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah . Tonsilitiskronik : Rasa mengganjal di tenggorokan,nafasberbau, tenggorokterasakering,
II. 3. 7. Diagnosis 1. Fokus pengkajian menurut Firman (2006) yaitu : a. Anamnesis 1) Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsilitis) 2) Apakah pengobatan adekuat 3) Kapan gejala itu muncul 4) Bagaimana pola makannya 5) Apakah rutin atau rajin membersihkan mulut 33
b. Pemeriksaan fisik Tonsilitis akut : Tonsilitis tampak hiperemis, membengkak, detritus (+) berbentuk folikel atau lacuna atau tertutup membrane semu, kelenjar submandibular membengkak dan nyeri tekan . Tonsilitis membranosa : Tonsil membengkak ditutupi bercak putih, KGB membengkak (bull neck), kelumpuhan otot palatum dan pernafasan, demam, nyeri kepala, badan lemah, hipersaliva, gigi dan gusi mudah berdarah, nyeri tenggorok . Tonsilitis kronik : Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang mungkin tampak, yakni : 1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan kejaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju. 2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebardan ditutupi eksudat yang purulen. Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : T0 : Tonsil masuk di dalam fossa T1 :<25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T4 :>75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
II. 3. 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tonsillitis secara umum:
34
a. Jika penyebab bakteri, diberikan antibiotik peroral (melalui mulut ) selama 10 hari, jika mengalami kesulitan menelan, bisa diberikan dalam bentuk suntikan. b. Pengangkatan tonsil (Tonsilektomi ) dilakukan jika: 1) Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun . 2) Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 2 tahun. 3) Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 3 tahun. 4) Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik. Penatalaksanaan tonsillitis adalah: a. Penatalaksanaan tonsillitis akut : 1) Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromisin atau klidomisin. 2) Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik. 3) Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan tenggorok 3 kali negatif 4) Pemberian antipiretik b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik 1) Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap. 2) Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konservatif tidak berhasil. TONSILEKTOMI Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal. Menurut The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan indikasi tonsilektomi :
35
1. Indikasi Absolut (AAO) Tonsil yang besarhinggamengakibatkangangguanpernafasan, nyeritelan yang berat, gangguantidurataukomplikasipenyakitpenyakitkardiopulmonal. Absesperitonsiler (Peritonsillar abscess) yang tidakmenunjukkanperbaikandenganpengobatan Tonsillitis yang mengakibatkankejangdemam. Tonsil yang diperkirakanmemerlukanbiopsijaringanuntukmenentukangambaranpatolog isjaringan. 2. Indikasi Relatif (AAO) Jika mengalami tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa yang memadai. Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada tonsillitis kronis yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan. Tonsillitis kronis atau tonsilitis berulang yang diduga sebagai carrier kuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap pengobatan dengan antibiotika. Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai berhubungan dengan keganasan (neoplastik) Kontraindikasi: Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah: 1. Gangguan perdarahan, Hipertensi 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat 5. Demam, albuminuria.
36
Kontraindikasiabsolut: a. Penyakitdarah: leukemia, anemia aplastik, hemofiliadanpurpura b. Penyakitsistemik yang tidakterkontrol: diabetes melitus, penyakitjantungdansebagainya. Kontraindikasirelatif: a. Anemia (Hb<10 gr% atau HCT <30%) b. Infeksiakutsalurannafasatau tonsil (tidaktermasukabsesperitonsiler) c. Poliomielitisepidemik d. Usia di bawah 3 tahun (sebaiknyaditunggusampai 5 tahun)
37
Gambar .Tonsilektomi
TehnikTonsilektomi
38
II. 3. 9. Komplikasi 1. Komplikasi sekitar tonsila •
Peritonsilitis
Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. •
Abses Peritonsilar (Quinsy)
Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsillitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.
39
•
Abses Parafaringeal
Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah.Infeksi berasal daridaerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. •
Abses Retrofaring
Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring.Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. •
Kista Tonsil
Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel.
40
41
BAB III KESIMPULAN Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. Tonsilitis terdapat pada tonsil palatina yang merupakan bagian dari Cincin Waldeyer. Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui droplet infection yaitu alat makan dan makanan. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lainstreptococcus B hemoliticus grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus influenza serta herpes. Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis. Tonsilitis dibagi menjadi tonsilitis akut, membranosa, dan Angina Plout Vincent. Gejala yang timbul biasanya berupa nyeri tenggorokan, demam, sulit menelan, dan gangguan lain pada daerah tonsil dan tenggorokan. Untuk diagnosis tonsilitis biasanya hanya dengan melihat tonsil secara langusng dengan pemeriksaan pada orofaring. Penatalaksanaan pada tonsilitis akut meliputi antibiotik peroral, antipiretik, kortikostreroid jika perlu untuk mengurangi edema, dan tonsilektomi dilakukan sesuai indikasi .
42
DAFTAR PUSTAKA
1. Boies A, dkk. 1997. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta. Penerbit EGC 2. Efiaty Arsyad Soepardi, dkk. 1990. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok. Balai Penerbit FKUI. Edisi ke-5. Jakarta 3. Andrina YMR. Tonsilitis. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera Utara. 2003. Diunduh dari:repository.usu.ac.id pada tanggal 15 April 2011. 4. Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck infection by a transnasal approach: a case report. Journal of Medical Case Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:www.jmedicalcasereports.com pada tanggal 22 April 2011 5. Ballenger, John Jacob. M.S, M.D. Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Binarupa Aksara. Jakarta. Hal : 295-97, 318-23, 346-55 6. E, Steyer, Terrence, M.D, Peritonsiller Abscess: Diagnosis and Treatment. Available at: www.aafp.org/afp, Accesed on Okt, 2010. 7. Fachruddin,Darnila, Abses Leher Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokkan, editor Soepardi EA, Iskandar N, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, edisi keenam, Jakarta, 2007: 185-8. 8. Mehta,
Ninfa.
MD.
Peritonsillar
Abscess.
Available
from.
www.emedicine.com. Accessed at Okt 2010. 9. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections. [Diperbaharui Juli 2009] Diunduh dari: www.eMedicine Specialties//Otolaringology and facial plastic surgery.com pada tanggal 25 April 2011 10. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal. 320-355.
43
