Laporan Kasus Tonsilitis Kronis

STATUS STATUS KEPA KE PANITERAAN NITERAAN THT FK.YARSI RS MOH RIDWAN RIDWAN MEUREKSA MEURE KSA JAKARTA

I.

IDENTITAS

NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA PEKERJAAN SAUS PENDIDIKAN ALAMA GL GL PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N

II.

ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama

: An. N : Perempuan : 13 tahun : Islam : Pelajar SD : !elum men"#ah : SD : Jalan Su#a$um"% Ja#arta Pusat : & Apr"l pr"l '(1) '(1)

: Ser"n* n+e n+er r " ten**,r ten**,r ,#an ,#an

Riwa waat Pena!it Se Se!a"an# : Pas"en -atan* #e P,l"  RS. MRM men*eluh sa#"t ten**,r,#an

+an* h"lan* t"m$ul seja# / tahun tera#h"r. ter a#h"r. Keluhan terse$ut ser"n* #am$uh -en*an "ntens"tas sa#"t 0) #al" -alam setahun. !"la #am$uh terasa sa#"t ten**,r,#an% susa susah h mene menela lan% n% -"se -"sert rta" a" -ema -emam m -an -an $atu $atu# # p"le p"le#. #. Kelu Keluha han n tera terasa sa sete setela lah h men*#,nsums" m"numan -"n*"n% ma#anan pe-as -an $erm"n+a#. Keluhan ju*a -apat -apat t"m$ul t"m$ul apa$"l apa$"laa pas"en pas"en merasa merasa #elelah #elelahan. an. Pas"en Pas"en men*el men*eluh uh susah susah untu# untu# $ernaas sepert" a-a *anjalan pa-a ten**,r,#an% ten**,r,#an terasa #er "n*% pas"en ju*a men*eluh sul"t $er$"2ara -an suara pas"en ju*a $eru$ah menja-" sen*au. Pa-a saat "n" pas"en men*eluh men*eluh ten**,r, ten**,r,#an #an terasa #er"n*% #er"n*% suara pas"en pa-a saat $er$"2ara sen*au% saat t"-ur pas"en ser"n* men-en*#ur% ,ran*tua pas"en -an pas"en men*ata#an #alau pas"en mempun+a" $au mulut.. "-a# a-a #eluhan penurunan pen-en*aran ataupun n+er" pa-a -aerah -aera h p"p" maupun $ela#an* r,n**a mata. 1 $ulan +an* lalu pas"en $er,$at -en*an #eluhan +an* +an* sama #e p,l"  RS. MRM% pas"en -"$er"#an terap" $erupa $erupa ant"$",t"#% anal*et"# -an ,$at ,$at #umur.

Vanessya Adekanov (1102009290)Page 1

Setelah pas"en mem"num ,$at% #eluhan pa-a pas"en +an* mas"h -"rasa#an pa-a saat "n" +a"tu ten**,r,#an #er"n*% $au mulut +an* menetap -an men-en*#ur pa-a saat t"-ur serta sen*au saat $er$"2ara ) tahun +an* lalu pas"en pernah -"saran#an untu# -",peras" men*,$at" t,ns"ln+a namun #arena alasan umur pas"en +an* mas"h #e2"l% ,ran*tua men,la# untu# -"la#u#an t"n-a#an ,peras". Riwaat Pena!it Dahulu $  

:

Pas"en ser"n* men*alam" sa#"t +an* sama. R"4a+at asma% -"a$etes mel"tus -an h"pertens" -"san*#al ,leh pas"en. R"4a+at aler*" -"san*#al pas"en.

Riwaat Pena!it Kelua"#a :  "-a# a-a an**,ta #eluar*a pas"en +an* men*alam" #eluhan +an* sama

 III.

-en*an pas"en. "-a# a-a an**,ta #eluar*a pas"en +an* mem"l"#" r"4a+at aler*" -an asma.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : !a"# KESADARAN : 5,mp,s Ment"s ANDA 6IAL : e#anan -arah : 11(7/( mm* • 8re#uens" na-" : &/97men"t • Pernaasan : '(97men"t • Suhu : 3/ , 5 •

!ERA !ADAN

: / #*

STATUS %ENERA&IS KEPALA MAA K;NJUNGI6A • SKLERA • PUPIL • LEER ;RA? INSPEKSI • PALPASI • PERKUSI • AUSKULASI •

A!D;MEN INSPEKSI •

: N,rm,2ephal : Anem"s 7 : I#ter"# 7 : !ulat% Is,#,r%Rele# 5aha+a <7< : Pem$esaran #elenjar l"me => : S"metr"s hem"t,ra#s #anan -an #"r". : S"metr"s hem"t,ra#s #anan -an #"r" : S,n,r -" seluruh lapan* paru 5,r : !J III re*uler % murmur =>% *all,p => Pulm, : 6es"#uler <7<% R,n#h" 7 % 4hee@"n* 7

: S"metr"s -atar


• • •

AUSKULASI PALPASI PERKUSI

EKSREMIAS EDEMA • SIAN;SIS •

: N,rmal : Supel% n+er" te#an =>% hepar -an l"en t"-a# tera$a : "mpan" pa-a lapan* a$-,men

: :

 

 

NEUR;L;GIS RE8LEK 8ISI;L;GIS • RE8LEK PA;L;GIS •

: <7< : 7

GENIALIA

: "-a# -"per"#sa

STATUS &OKA&IS A. TE&IN%A 'A%IAN

KE&AINAN K,n*en"tal Ra-an* PREAURIKU&ER um,r rauma N+er" te#an tra*us K,n*en"tal Ra-an* AURIKU&ER um,r rauma E-ema RETROAURIKU&ER N+er" te#an "perem"s S"#atr"#s 8"stula 8lu#tuas" K,n*en"tal (AE Kul"t Se#ret Serumen E-ema


KANAN                 enan*   

KIRI                 enan*   

MEM'. TIMPANI

(A)UM TIMPANI ES PENDENGARAN

Jar"n*an *ranulas" Massa arna Inta# Rele#s 5aha+a Gam$ar

  Put"h pera# < <

  Put"h pera# < <

 Mem$ran t"mpan" "nta#  Rele#s 2aha+a =<> pu#ul )

 Mem$ran t"mpan" "nta#  Rele9 2aha+a =<> pu#ul B

"-a# -apat -"n"la" "-a# -apat -"n"la" KIRI

KANAN

es R"nne

P,s"t"

P,s"t"

es e$er

"-a# a-a lateral"sas"

"-a# a-a lateral"sas"

es S4a$a2h

Sama -en*an pemer"#sa

Sama -en*an pemer"#sa

'. HIDUN% PEMERIKSAAN KEADAAN

!entu# -an U#uran

KANAN

KIRI

N,rmal

N,rmal

&UAR


RHINOSKOPI ANTERIOR

Mu#,sa

< Se-"#"t "perem"s

Se#ret

< Se-"#"t

< Se-"#"t

Krusta





K,n#a Iner",r

N,rmal

Septum -eC"as"





P,l"p7tum,r7 massa





Pasase u-ara

< $a"#

< $a"#

N,rmal

Septum -"ten*ah Mu#,sa Se-"#"t h"perem"s K,n#a Iner",r n,rmal

RHINOSKOPI

Mu#,sa

POSTERIOR

Se#ret 5h,ana

"-a# -"la#u#an

8,ssa R,ssenmuller Massa7tum,r ;s.tu$a eusta2h"us

(. (A)UM ORIS DAN OROFARIN%

!AGIAN Mu#,sa L"-ah G"*" *el"*" UCula P"lar al"t,s"s

KEERANGAN "perem"s enan* 5ar "es =3> er-,r,n* #earah #anan "perem"s =<>7=<>% s"metr"s =<> =<>


Palatum M,lle ,ns"l Mu#,sa !esar Kr"pta Detr"tus Perlen*#etan Gam$ar

enan* ."per em"s =<7<> 3   Mele$ar <7< <7< <7< ,ns"l 3% permu#aan $er$enj,l$enj,l #r"pta mele$ar ter"s" -etr"tus

UCula ter-,r,n* #e arah #anan

FARIN%  Mu#,sa  Granula  E-ema  P,st nasal -r"p  Se#ret

Lar"n* 1. '. 3. . ). /. B.

Ep"*l,t"s Kart"la*, ar+ten,"Kart"la*, ar+ep"*l,t"#a Pl"#a Cest"$ular"s Pl"#a C,#al"s R"ma *l,t"s ra#ea

enan*     "-a# -"per"#sa

D. MA*I&&OFA(IA&


!AGIAN Ma9"ll,a2"al  !entu#  Parese N.5ran"al"s

KEERANGAN S"metr"s =>

E. &EHER

!AGIAN Leher !entu# Massa

KEERANGAN S"metr"s% t"-a# a-a -eC"as" tra#ea =>

ra#ea D"ten*ah I6.

RESUME Pas"en ana# us"a 13 tahun -atan* #e P,l"  RS. MRM men*eluh sa#"t

ten**,r,#an +an* h"lan* t"m$ul seja# / tahun tera#h"r. Keluhan terse$ut ser"n* #am$uh -en*an "ntens"tas sa#"t 0) #al" -alam setahun. !"la #am$uh terasa sa#"t ten**,r,#an% susah menelan% -"serta" -emam -an $atu# p"le#. Keluhan terasa setelah men*#,nsums" m"numan -"n*"n% ma#anan pe-as -an $erm"n+a#. Keluhan ju*a -apat t"m$ul apa$"la pas"en merasa #elelahan% pas"en men*eluh susah untu# $ernaas sepert" a-a *anjalan pa-a ten**,r,#an. Pa-a saat "n" pas"en men*eluh ten**,r,#an terasa #er"n*% suara pas"en pa-a saat $er$"2ara sen*au% saat t"-ur pas"en ser"n* men-en*#ur% ,ran*tua pas"en -an pas"en men*ata#an #alau pas"en mempun+a" $au mulut. 1 $ulan +an* lalu pas"en $er,$at -en*an #eluhan +an* sama #e p,l"  RS. MRM% pas"en -"$er"#an terap" $erupa ant"$",t"#% anal*et"# -an ,$at #umur. Setelah pas"en mem"num ,$at% #eluhan pa-a pas"en +an* mas"h -"rasa#an pa-a saat "n" +a"tu ten**,r,#an #er"n*% $au mulut +an* menetap -an men-en*#ur pa-a saat t"-ur serta sen*au saat $er$"2ara


Pa-a pemer"#saan "s"# 2aCum ,r"s -an ,r,ar"n* -"-apat#an p"lar h"perem"s% mu#,sa h"perem"s% pa-a t,ns"l ter-apat pem$esaran t,ns"l -en*an 3% permu#aan t"-a# rata% $er$enj,l$enj,l -an h"perem"s% ter-apat pele$aran #r"pta% ter-apat perlen*#etan t,ns"l pa-a ,ssa t,ns"lar"s% uCula ter-,r,n* #e se$elah #anan.

6.

PERMASA&AHAN

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

sakit tenggorokan, susah menelan, disertai

Pa-a pemer"#saan "s"# 2aCum

demam dan batuk pilek,susah untuk bernafas

,r"s -an ,r,ar"n* p"lar

seperti ada ganjalan pada tenggorokan,pada saat

h"perem"s% mu#,sa h"perem"s%

ini tenggorokan terasa kering,, suara

pa-a t,ns"l ter-apat pem$esaran

sengau,mendengkur saat tidur, bau mulut

t,ns"l -en*an 3% permu#aan t"-a# rata% $er$enj,l$enj,l -an h"perem"s% ter-apat pele$aran #r"pta% ter-apat perlen*#etan t,ns"l pa-a ,ssa t,ns"lar"s% uCula ter-,r,n* #e se$elah #anan.



DIA%NOSIS KERJA 6I. ,ns"l"t"s #r,n"s e#saser$as" a#ut



)II. DIA%NOSIS 'ANDIN% ,ns"l,ar"n*"t"s #r,n"s e#saser$as" a#ut )III.

REN(ANA PEMERIKSAAN PENUNJAN%  Pemer"#saan m"#r,,r*an"sme. Pemer"#saan La$,rat,r"um Darah Len*#ap%



!5 Pemer"#saan ,t, r,ent*en th,ra#s

PENATA&AKSANAAN


$

Me+i!ament,-a &,!al Oe"ati/

: ,$at #umur 7 h"sap : ,ns"le#t,m"

untu# h+*"ene mulut



$ N,n$Me+i!ament,-a +an e+u!a-i: Men"n*#at#an h+*"ene mulut  Men*h"n-ar" ma#an -an m"num +an* -"n*"n  5u2" tan*an se$elum -an sesu-ah ma#an   Menjelas#an #epa-a pas"en -an #eluar*a pas"en $ah4a harus -"la#u#an t"n-a#an

t,ns"le#t,m"  MONITORIN%  Memantau #eluhan pas"en  ECaluas" t,ns"l

I?.

?.

KOMP&IKASI  Per"t,ns"lar  A$ses retr,per"n*eal PRO%NOSIS  u, a- C"tam  u, a- un2t",nam  u, a- sanat",nam

: a- $,nam : a- $,nam : a- $,nam


Laporan Kasus Tonsilitis Kronis

Recommend Documents