TUGAS PRESENTASI KASUS “TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT”
Pembimbing dr.Anton Budi Dharmawan,Sp.THT,M.Kes dr.Supriyo, Sp.THT
Disusun Oleh: Rostikawaty Azizah G1A009022
JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PRESENTASI KASUS “TONSILITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT”
Diajukan sebagai syarat untuk melanjutkan proses pembelajaran Blok Early Clinical and Community Exposure III Jurusan Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman
Disahkan dan dipresentasikan di Bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan pada tanggal 18 Desember 2012
Pembimbing,
dr.Anton Budi Dharmawan,Sp.THT,M.Kes NIP. 197403232005011001
I. PENDAHULUAN Salah satu penyakit yang paling sering berulang pada bagian tenggorok adalah tonsillitis kronis terutama pada usia muda. Penyakit ini terjadi disebabkan peradangan pada tonsil oleh karena kegagalan atau ketidakesuaian pemberian antibiotik pada penderita Tonsilitis Akut. Ketidaktepatan terapi antibiotik pada penderita Tonsilitis Akut akan merubah mikroflora pada tonsil, merubah struktur pada kripta tonsil, dan adanya infeksi virus menjadi faktor predisposisi bahkan faktor penyebab terjadinya Tonsilitis Kronis (Dias et all, 2009; Kurien et all, 2003). Tonsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan (Ventri, 1994) Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di 7 provinsi (Indonesia) pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (4,6%) yaitu sebesar 3,8% (Suwento, 2001). Secara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan gejala berupa nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, mulut berbau, badan lesu, sering mengantuk, nafsu makan menurun, nyeri kepala dan badan terasa meriang. Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan apnea obstruksi saat tidur; gejala yang umum pada anak adalah mendengkur, sering mengantuk, gelisah, perhatian berkurang dan prestasi belajar yang kurang baik (Lipton, 2002)
II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Tonsilitis Kronis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila palatina yang menetap . Tonsilitis Kronis disebabkan oleh serangan ulangan dari Tonsilitis Akut yang mengakibatkan kerusakan yang permanen pada tonsil. Organisme patogen dapat menetap untuk sementara waktu ataupun untuk waktu yang lama dan mengakibatkan gejala-gejala akut kembali ketika daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan (Colman, 2001). Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus (Soepardi, 2001). B. Etiologi dan Predisposisi Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari Tonsilitis Akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil, atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase resolusi tidak sempurna. Pada pendería Tonsilitis Kronis jenis kuman yang sering adalah Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA). Selain itu terdapat Streptokokus pyogenes, Streptokokus grup B, C, Adenovirus, Epstein Barr, bahkan virus Herpes. Penelitian Abdulrahman AS, Kholeif LA, dan Beltagy di mesir tahun 2008 mendapatkan kuman patogen terbanyak di tonsil adalah Staphilokokus aureus, Streptokokus beta hemolitikus grup A, E.coli dan Klebsiela. Dari hasil penelitian Suyitno dan Sadeli kultur apusan tenggorok didapatkan bakteri gram positif sebagai penyebab tersering Tonsilofaringitis Kronis yaitu Streptokokus alfa kemudian diikuti Stafilokokus aureus, Streptokokus beta hemolitikus grup A, Stafilokokus epidermidis dan kuman gram negatif berupa Enterobakter, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan E. coli (Dias, 2009).
Selain itu, yang harus menjadi perhatian adalah factor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis adalah rangsangan menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygine mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat (Dedya, 2009).
C. Diagnosis Banding Diagnosis banding dari tonsillitis kronik adalah (Dedya, 2009): 1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran yang menutupi tonsil (tonsillitis membranosa) a. Tonsillitis difteri Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi 3 golongan besar, umum, local dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. Gejala local yang tampak berupa tonsi membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf cranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan serta pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria. b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa) Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39˚C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorok, badan lemah, gusi mudah berdarah
dan hipersalivasi. Pada pemeriksaan tampak membrane putih keabuan di tonsil, uvula, dinding faring, gusi dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis. Mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar. c. Mononucleosis infeksiosa Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. Membrane semu yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan, terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan region inguinal. Gambaran darah khas yaitu terdapat leukosit mononucleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain adalah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (Reaksi Paul Bunnel). 2. Penyakit Kronik Faring Granulomatus a.
Faringitis Tuberkulosa Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di telinga (Otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.
b.
Faringitis Luetika Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superficial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.
c.
Lepra Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya jaringan ikat.
d.
Aktinomikosis Faring Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa mengalami ulserasi dan proses supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler, superficial, dengan dasar jaringan granulasi yang lunak. Penyakit-penyakit diatas, keluhan umumnya berhubungan dengan nyeri
tenggorok dan kesulitan menelan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi, hapusan jaringan atau kultur, X-ray dan biopsy.
D. Patofisiologi Patofisiologi tonsillitis yaitu :Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpustonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengandetritus disebut tonsillitis lakunaris, bila bercak detritus berdekatan menjadi satumaka terjadi tonsillitis lakonaris. Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membran semu (Pseudomembran), sedangkan pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radangberulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada prosespenyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akanmengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi olehdetritus, proses ini meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbulperlengkapan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula (Lipton, 2002). E. Penegakkan Diagnosis 1. Anamnesis
Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher, Pada anak, tonsil yang hipertrofi dapat terjadi obstruksi saluran nafas atas yang dapat menyebabkan hipoventilasi alveoli yang selanjutnya dapat terjadi hiperkapnia dan dapat menyebabkan kor polmunale. Obstruksi yang berat menyebabkan apnea waktu tidur, gejala yang paling umum adalah mendengkur yang dapat diketahui dalam anamnesis (nurjanna, 2011). Gejala tonsillitis kronis menurut Mawson (1977), dibagi menjadi : 1.) gejala local, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan, 2.) gejala sistemik, rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot dan persendian, 3.) gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsillitis folikularis kronis), udema atau hipertrofi tonsil (tonsillitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotic dan kecil (tonsillitis fibrotic kronis), plika tonsilaris anterior hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional (Kurien, 2003). 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus membesar, dan kriptus berisi detritus. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah ketika tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta.
gambar 1.ukuran tonsil (Kurien 2003 ) Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan
Gambar 1. Ukuran onsil (Nurjanna, 2011) mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : a. TO : tonsil masuk di dalam fossa atau sudah diangkat b. T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring c. T2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring d. T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring e. T4 : > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
Tabel 1. Perbedaan tonsilitis (Nurjanna, 2011) Tonsilitis Akut Hiperemis
Tonsilitis Kronis Eksaserbasi akut dan Hiperemis dan edema
Tonsilitis Kronis Memebesar/
mengecil
edema Kripte tak melebar Detritus (+ / -) Perlengketan (-) Antibiotika,
tapi tidak hiperemis Kripte melebar Kripte melebar Detritus (+) Detritus (+) Perlengketan (+) Perlengketan (+) Sembuhkan radangnya, Jika Bila mengganggu
analgetika,
perlu lakukan tonsilektomi 2 lakukan
obat kumur
– 6 minggu setelah peradangan tenang
3. Pemeriksaan Penunjang
Tonsilektomi
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnose tonsilofaringitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi (Lipton, 2002): a. Leukosit ↑ b. Hemoglobin ↓ c. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas. Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau Pneumokokus. F.
Penatalaksanaan 1. Medikamentosa pemberian antibiotika sesuai kultur bermanfaat pada penderita Tonsilitis Kronis Cephaleksin ditambah metronidazole, klindamisin ( terutama jika disebabkan mononukleosis atau abses), amoksisilin dengan asam klavulanat ( jika bukan disebabkan mononukleosis) (Lipton, 2002). 2. Nonmedikamentosa Indikasi Otolaryngology
tonsilektomi –
Head
and
menurut Neck
American Surgery
Academy
Clinical
of
Indicators
Compendium tahun 1995 menetapkan (Nurjanna, 2011): a. Serangan tonsillitis lebih dari 3 kali pertahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat. b. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofacial. c. Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas, sleep apneu, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale.
d. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak hilang dengan pengobatan. e. Nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan. f. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grub A streptokokus beta hemolitikus. g. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan. h. Otitis media efusi atau otitis media supuratif. Indikasi relatif (Amarudin, 2005): a.
Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat
b.
Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronis tidak responsif terhadap terapi media
c.
Tonsilitis kronis atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase
d.
Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma
Kontra indikasi (Amarudin, 2005): a.
Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli hematologi
b.
Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli bedah fasilitasnya tidak mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi
c.
Infeksi saluran nafas atas yang berulang
d.
Perdarahan atau penderita dengan penyakit sistemik yang tidak terkontrol.
e.
Celah pada palatum
3. Preventif Bakteri dan virus penyebab tonsilitis dapat dengan mudah menyebar dari satu penderita ke orang lain. Resiko penularan dapat diturunkan dengan mencegah terpapar dari penderita tonsilitis atau yang memiliki keluhan sakit menelan. Gelas minuman dan perkakas rumah tangga untuk makan
tidak dipakai bersama dan sebaiknya dicuci dengan menggunakan air panas yang bersabun sebelum digunakan kembali. Sikat gigi yang telah lama sebaiknya diganti untuk mencegah infeksi berulang. Orang – orang yang merupakan karier tonsilitis semestinya sering mencuci tangan mereka untuk mencegah penyebaran infeksi pada orang lain (Nurjanna, 2007). G. Prognosis Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristirahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala – gejala yang timbul dapat membuat penderita tonsilitis lebih nyaman. Bila antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi,
antibiotika
tersebut
harus
dikonsumsi
sesuai
arahan
demi
penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat (Nurjanna, 2011). Gejala – gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang paling sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. Pada kasus – kasus yang jarang, tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia (Nurjanna, 2011). H. Komplikasi Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut (Soepardi, 2001) : Komplikasi sekitar tonsila a. Peritonsilitis Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. b. Abses Peritonsilar (Quinsy)
Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. c. Abses Parafaringeal ,Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui
aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. d. Abses Retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. e. Kista Tonsil Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel. f. Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur. Komplikasi Organ jauh a.
Demam rematik dan penyakit jantung rematik
b.
Glomerulonefritis
c.
Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis
d. Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura
e.
Artritis dan fibrositis.
III.KESIMPULAN 1.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis tonsilitis kronis eksaserbasi akut.
2.
Terapi pada pasien ini adalah dilakukannya tonsilektomi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
3.
Prognosis pada pasien ini adalah bonam
DAFTAR PUSTAKA Amarudin, Tolkha et Anton Christanto. 2005.
Kajian Manfaat Tonsilektomi,
Cermin Dunia Kedokteran Byron J., 2001. Laringology. Head and Neck Surgery-Otolaryngology 3rd Edition, New York : Lippincott Williams and Wilkins (CD-ROM). Brodsky L, Poje C. Tonsilitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In: Bailey JB, Johnson JT editors, Head and Neck Surgery Otolaryngology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelpia. 2006 p.1183-98. Dedya, et. Al. Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada Anak. Bagian/Smf Ilmu Penyakit Tht Fk Unlam. 2009. Lipton AJ. Obstructive sleep apnea syndrome. 2002. E- medicine Dias EP, Rocha ML, Calvalbo MO, Amorim LM. Detection of Epstein-Barr Virus in Recurrent Tonsilitis. Brazil Journal Otolaryngology. 2009 .75(1); p.30-4. Kurien M, Sheelan S, Fine Needle Aspiration In Chronic Tonsillitis ; Realiable and Valid Diagnostic Test Juornal of Laryngology and Otlogy. 2003 Vol 117,pp 973 – 975 Nurjanna Z, 2011. Karakteristik Penderita Tonsilitis Kronis di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2007-2010. USU Institutonal Repository. Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001; 180-183 Suwento R. Epidemiologi Penyakit THT di 7 Propinsi. Kumpulan makalah dan pedoman kesehatan telinga. Lokakarya THT Komunitas. PIT PERHATIKL, Palembang, 2001: 8-12.
