LAPORAN KASUS INTERNAL BLEEDING EC RUPTUR LIEN GRADE IV
OLEH : Diah Karuniawati NIM : 0070840013 PEMBIMBING : Dr. Donald Aronggear, Sp. B (K) Trauma FINACS FICS SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM JAYAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA 2013
1
BAB I 1.1 TRAUMA TUMPUL ABDOMEN I.1.1 Definisi dan Etiologi Trauma tumpul abdomen adalah cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Cedera deselerasi sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan mengakibatkan robekan pada organ tersebut. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. I.1.2 Patofisiologi Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu :
Pertama, saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak diantara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ viseral dan pembuluh darah, khususnya pada ujung organ yang terkena. Contoh pada aorta distal yang mengenai tulang torakal dan mengurangi yang lebih cepat dari pada pergerakan arkus aorta. Akibatnya, gaya potong pada aorta dapat menyebabkan rupture. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah ginjal dan pada cervicothoracic junction.
2
Kedua, isi intra-abdominal hancur diantara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya
organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam. Ketiga, adalah gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga.
1.1.3
KLASIFIKASI
Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua : 1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan. 2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : 1. Organ Intraperitoneal Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung, colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid. 2. Organ Retroperitoneal Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram. 1.1.4
KOMPLIKASI RUPTUR ORGAN Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan 3
laparotomi eksplorasi. Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan. Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan peritonitis yaitu: 1. Nyeri perut seperti ditusuk 2. Perut yang tegang (distended) 3. Demam (>380C) 4. Produksi urin berkurang 5. Mual dan muntah 6. Haus 7. Cairan di dalam rongga abdomen 8. Tidak bisa buang air besar atau kentut 9. Tanda-tanda syok Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder. Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis. Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan.
4
Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan
perut
yang
membuncit
dan
tegang
atau
distended.
Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal. Pada Palpasi, Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang
dan
menghindari
gerakan
atau
tekanan
setempat.
Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. 1.1.5
PEMERIKSAAN FISIK 5
Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat abdomen. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor meliputi :kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan perkiraan arah dari datangnya ruda paksa tersebut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Demikian juga muntah, kelainan defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan, defans muskular, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Pada inspeksi, perlu diperhatikan, Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat memberikan petunjuk adanya kemungkinan kerusakan organ di bawahnya. Adanya perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk perkiraan organ-organ apa saja yang dapat mengalami trauma di bawahnya. Ekimosis pada flank (Grey Turner Sign) atau umbilicus (Cullen Sign) merupakan indikasi perdarahan retroperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari. Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi gastric, atau ileus akibat iritasi peritoneal. Pergerakan pernafasan perut bila terjadi pergerakan pernafasan perut yang tertinggal maka kemungkinan adanya
peritonitis. Pada auskultasi, perlu diperhatikan : Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak, pada robekan (perforasi) usus bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakan menghilang sama sekali. Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan
adanya trauma diafragma. Pada palpasi, perlu diperhatikan : Adanya defence muscular menunjukkan adanya kekakuan
pada
otot-otot
dinding
perut
abdomen
akibat
peritonitis.
Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ-organ yang mengalami trauma atau adanya peritonitis. 6
Pada perkusi, perlu diperhatikan : Redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti terdapatnya robekan (perforasi) dari organ-organ usus. Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda peritonitis umum. Adanya “Shifting dullness” menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga perut, berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan rektal toucher dilakukan untuk mencari adanya penetrasi tulang
akibat fraktur pelvis, dan tinja harus dievaluasi untuk gross atau occult blood. Evaluasi tonus rektal penting untuk menentukan status neurology pasien dan palpasi high-riding prostate mengarah pada trauma salurah kemih. Pemeriksaan abdominal tap merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan tambahan keterangan bila terjadi pengumpulan darah dalam rongga abdomen, terutama bila jumlah perdarahan masih sedikit, sehingga klinis masih tidak begitu jelas dan sulit ditentukan. Caranya dapat dilakukan dengan: buli- buli dikosongkan, kemudian penderita dimiringkan
ke
sisi
kiri.
Disinfeksi
kulit
dengan
yodium
dan
alcohol.
Digunakan jarum yang cukup besar dan panjang, misalnya jarum spinal no. 18 – 20. Sesudah jarum masuk ke rongga perut pada titik kontra Mc Burney, lalu diaspirasi. Dianggap
positif
bila
diperoleh
darah
minimal
sebanyak
0.5
cc
1.1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan laboratorium yang direkomendasikan untuk korban trauma biasanya termasuk glukosa serum, darah lengkap, kimia serum, amylase serum, urinalisis, pembekuan darah, golongan darah, arterial blood gas (ABG), ethanol darah, dan tes kehamilan (untuk wanita usia produktif). a.
Pemeriksaan darah lengkap Hasil yang normal untuk kadar hemoglobin dan hematokrit tidak bisa dijadikan acuan
bahwa tidak terjadi perdarahan. Pasien pendarahan mengeluarkan darah lengkap. Hingga volume darah tergantikan dengan cairan kristaloid atau efek hormonal (seperti adrenocorticotropic hormone [ACTH], aldosteron, antidiuretic hormone [ADH]) dan muncul pengisian ulang transkapiler, anemia masih dapat meningkat. Jangan menahan pemberian transfusi pada pasien dengan kadar hematokrit yang relatif normal (>30%) tapi 7
memiliki bukti klinis syok, cidera berat (seperti fraktur pelvis terbuka), atau kehilangan darah yang signifikan. Pemberian transfusi trombosit pada pasien dengan trombositopenia berat (jumlah trombosit<50,000/mL) dan terjadi perdarahan. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara rendahnya kadar hematokrit (<30%) dengan cidera berat. Peningkatan sel darah putih tidak
spesifik
dan
tidak
dapat
menunjukkan
adanya
cidera
organ
berongga.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan serial Hb. Pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan bersama serial Hb pertama menunjukkan angka Haemoglobin sebesar 14.5 g/dL, hematokrit sebesar 45%, angka leukosit 27.9 x 103/uL, angka eritrosit 4.94 x 106/uL, angka trombosit 281 x 103/uL, MCV sebesar 81.7 IL, MCH 26.9 pg, MCHC 32,9g/dL. Hitung jenis leukosit menunjukkan hasil limfosit 15.9%, MXD 4.4% dan neutrofil 79.7%. Laju endap darah (LED) 1 jam menunjukkan angka 5 mm dan LED 2 jam menunjukkan angka 10mm. Pada serial Hb kedua didapatkan hasil kadar haemoglobin sebesar 15,6 g/dL dan hematokrit sebesar 24,6 %. Serial Hb ketiga menunjukkan hasil Hb sebesar 16,4 g/dL dan hematokrit sebesar 28,2%. Pemeriksaan serial Hb keempat didapatkan kadar hemoglobin sebesar 16,9 g/dL dan hematokrit sebesar 22,1%. b. Kimia serum Banyak korban trauma kecelakaan lebih muda dari 40 tahun dan jarang menggunakan obat-obatan yang mempengaruhi elektrolit (seperti diuretik, pengganti potassium). Jika pengukuran gas darah tidak dilakukan, kimia serum dapat digunakan untuk mengukur serum glukosa dan level karbon dioksida. Pemeriksaan cepat glukosa darah dengan menggunakan alat stik pengukur penting pada pasien dengan perubahan status mental. c.
Tes fungsi hati Tes fungsi hati pada pasien dengan trauma tumpul abdomen penting dilakukan, namun
temuan peningkatan hasil bisa dipengaruhi oleh beberapa alasan (contohnya penggunaan alkohol). Sebuah penelitian menunjukkan bahwa kadar aspartate aminotransferase (AST) atau alanine aminotransferase (ALT) meningkat lebih dari 130 U pada koresponden dengan
8
cedera hepar yang signifikan. Kadar Lactate Dehydrogenase (LDH) dan bilirubin tidak spesifik menjadi indikator trauma hepar. d. Pengukuran Amilase Penentuan amylase awal pada beberapa penelitian menunjukkan tidak sensitif dan tidak spesifik untuk cidera pankreas. Namun, peningkatan abnormal kadar amylase 3-6 jam setelah trauma memiliki keakuratan yang cukup besar. Meskipun beberapa cedera pankreas dapat terlewat dengan pemeriksaan CT scan segera setelah trauma, semua dapat teridentifikasi jika scan diulang 36-48 jam. Peningkatan amylase atau lipase dapat terjadi akibat iskemik pancreas akibat hipotensi sistemik yang menyertai syo e. Urinalisis Indikasi untuk urinalisis termasuk trauma signifikan pada abdomen dan atau panggul, gross hematuria, mikroskopik hematuria dengan hipotensi, dan mekanisme deselerasi yang signifikan. Gross hematuri merupakan indikasi untuk dilakukannya cystografi dan IVP atau CT scan abdomen dengan kontras. f. Penilaian gas darah arteri (ABG) Kadar ABG dapat menjadi informasi penting pada pasien dengan trauma mayor. Informasi penting sekitar oksigenasi (PO2, SaO2) dan ventilasi (PCO2) dapat digunakan untuk menilai pasien dengan kecurigaan asidosis metabolic hasil dari asidosis laktat yang menyertai syok. Defisit kadar basa sedang (>-5 mEq) merupakan indikasi untuk resusitasi dan penentuan etiologi. Usaha untuk meningkatkan pengantaran oksigen sistemik dengan memastikan SaO2 yang adekuat (>90%) dan pemberian volume cairan resusitasi dengan cairan kristaloid, dan jika diindikasikan, dengan darah. g. Skrining obat dan alcohol Pemeriksaan skrining obat dan alkohol pada pasien trauma dengan perubahan tingkat kesadaran. Nafas dan tes darah dapat mengindentifikasi tingkat penggunaan alkohol. Pemeriksaan dengan foto: 9
Penilaian awal paling penting pada pasien dengan trauma tumpul abdomen adalah penilaian stabilitas hemodinamik. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, evaluasi cepat harus dibuat untuk melihat adanya hemoperitoneum. Hal ini dapat dapat dilakukan dengan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) atau FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) scan. Pemeriksaan radiografi abdomen perlu dilakukan pada pasien yang stabil ketika pemeriksaan fisik kurang meyakinkan (Hoff et al., 2001) a.
Foto polos Udeani & Steinberg (2011) menyatakan bahwa : 1. Meskipun secara keseluruhan evaluasi pasien trauma tumpul abdomen dengan rontgen polos terbatas, namun foto polos dapat digunakan untuk menemukan beberapa hal. 2. Radiografi dada bisa digunakan untuk diagnosis cedera abdomen seperti ruptur hemidiafragmatika atau pneumoperitoneum. 3. Radiografi dada dan pelvis dapat digunakan untuk menilai fraktur vertebra torakolumbar 4. Udara bebas intraperitoneal atau udara yang terjebak pada retroperitoneal dari perforasi usus kemungkinan bisa terlihat. Pada penderita ini dilakukan pemeriksaan foto polos pervis, sedangkan untuk abdomen 3 posisi belum dilakukan. Pada foto polos pelvis AP view tidak didapatkan lesi litik ataupun sklerotik, tak tampak tanda-tanda fraktur/dislokasi, tak tampak kelainan pada sistem tulang yang tervisualisasi, serta joint space tak melebar/menyempit.
b. Ultrasonografi Ultrasonografi dengan focused abdominal sonogram for trauma (FAST) sudah digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma lebih dari 10 tahun di Eropa. Akurasi diagnostik FAST secara umum sama dengan diagnostic peritoneal lavage (DPL). Penelitian di Amerika dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan FAST sebagai pendekatan noninvasif
untuk
evaluasi
cepat
hemoperitoneum
(Feldman,
2006).
Pada pasien dengan trauma tumpul abdomen dan cidera multisystem, ultrasonografi portabel dengan operator yang berpengalaman dapat dengan cepat mengidentifikasi cairan bebas di intraperitoneal. Cidera organ berongga jarang teridentifikasi, namun cairan bebas bisa 10
tervisualisasi
pada
beberapa
kasus
(Salomone
&
Salomone,2011).
Evaluasi FAST abdomen terdiri visualisasi perikardium (dari lapang pandang subxiphoid), rongga splenorenal dan hepatorenal, serta kavum douglas pada pelvis. Tampilan pada kantong Morrison lebih sensitive, terlebih jika etiologinya adalah cairan (Jehangir et al., 2002). Cairan bebas pada umumnya diasumsikan sebagai darah pada trauma abdomen. Cairan bebas pada pasien yang tidak stabil mengindikasikan perlu dilakukan laparotomi emergensi, akan tetapi jika pasien stabil dapat dievaluasi dengan CT scan (Feldman, 2006). Pada penderita ini, pemeriksaan ultrasonography (USG) tidak didapatkan cairan bebas pada hepatorenal, splenorenal, serta retrovesika urinaria. Pada gambaran hepar menunjukkan ukuran, bentuk dan echostructure parenchym normal, homogen, tepi licin, capsula intact, tak tampak pelebaran sistema bilier, et vascular intra hepatal, tak tampak nodul/cyst. Pada gambaran vesica fellea didapatkan ukuran normal, dinding tak menebal, regular, tak tampak massa. Gambaran lien menunjukkan ukuran, bentuk, dan echostructure parenchyma normal, dinding licin, hilus tak prominen, tak tampak massa. Gambaran ginjal kanan dan kiri menunjukkan ukuran dan echostructure parenchyma normal, kapsula intak, batas kortek dan medulla tegas, SPC tak melebar, tak tampak massa/nodul. Gambaran vesika urinaria nampak terisi cairan, terpasang balon vesika urinaria, dinding licin, tak tampak batu/massa. Gambaran prostat memberikan hasil ukuran dan ekostruktur parenkim normal, tak tampak nodul, tak tampak limpadenopati paraaortisi. c.
Computed Tomography (CT) Scan Meskipun mahal dan membutuhkan banyak waktu, namun CT scan banyak mendukung gambaran detail patologi trauma dan memberi penunjuk dalam intervensi operatif. Tidak seperti FAST ataupun DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage), CT scan dapat menentukan
sumber
perdarahan
(Salomone&Salomone,2011).
Cidera diafragma dan perforasi saluran pencernaan masih dapat terlewat dengan pemeriksaan CT scan, khususnya jika CT scan dilakukan segera setelah trauma. Cidera pankreas dapat terlewatkan dengan pemeriksaan awal CT scan, tapi secara umum dapat ditemukan pada pemeriksaan follow up yang dilakukan pada pasien resiko tinggi. Untuk beberapa pasien, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dapat
11
ditambahan bersama CT scan untuk mendukung cedera duktus (Hoff et al., 200l). Keuntungan utama CT scan adalah tingginya spesifitas dan penggunaan sebagai petunjuk manajemen nonoperatif pada cidera organ padat (Feldman, 2006). d.Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Diagnostic peritoneal lavage (DPL) digunakan sebagai metode cepat untuk menentukan adanya perdarahan intraabdomen. DPL terutama berguna jika riwayat dan pemeriksaan abdomen menunjukkan ketidakstabilan dan cidera multisistem atau tidak jelas. DPL juga berguna untuk pasien dimana pemeriksaan abdomen lebih lanjut tidak dapat dilakukan (Feldman, 2006). Indikasi dilakukannya DPL pada trauma tumpul dimana : a. Pasien dengan cedera medulla spinalis b. Cedera multipel dan syok yang tidak bisa dijelaskan c. Pasien dengan cedera abdomen d. Pasien intoksikasi dimana ada kecenderungan cedera abdomen e. Pasien dengan resiko cedera intra abdomen dimana dibutuhkan anestesi yang lebih panjang untuk prosedur yang lain. Kontraindikasi absolute untuk DPL adalah kebutuhan untuk laparotomi yang nyata. Kontraindikasi relatif termasuk obesitas morbid, riwayat pembedahan abdomen multipel, dan kehamilan. (Udeani&Steinberg,2011). Variasi metode kateterisasi ke dalam rongga peritoneal telah dijelaskan, yaitu metode terbuka, semi terbuka, dan metode tertutup. Metode terbuka membutuhkan insisi kulit infraumbilikal yang luas dan melalui linea alba. Peritoneum dibuka dan kateter dimasukkan dibawah visualisasi secara langsung. Metode semi terbuka serupa, kecuali peritoneum tidak dibukan dan kateter dilewatkan perkutaneus melewati peritoneum ke dalam kavum peritoneal. Taknik tertutup membutukan kateter uang dimasukkan secara buta melalui kulit, jaringan subkutan, linea alba, dan peritoneum. Teknik tertutup dan semi terbuka pada infra umbilical lebih banyak dilakukan pada bagian tengah (Udeani&Steinberg,2011). DPL bernilai postitif pada pasien trauma tumpul jika 10mL darah segar teraspirasi sebelum infus cairan cuci atau jika pipa cairan cuci (contohnya 1 L NaCl diinfuskan ke kavitas peritoneal melalui kateter dan dibiarkan tercampur, dimana akan dialirkan oleh gravitasi) terdapat lebih dari 100.00 sel darah merah/mL, lebih dari 500 sel darah
12
putih/mL, peningkatan kadar amilase, empedu, bakteri, serat makanan, atau urin. Hanya diperlukan kira-kira 30 mL darah pada peritoneum untuk menghasilkan hasil DPL positif secara mikroskopis (Feldman, 2006 ; Salomone & Salomone, 2011 ; Udeani & Steinberg,2011). Hasil lain dari DPL yang menjadi indikasi dilakukan eksplorasi termasuk adanya empedu atau kadar amylase tinggi yang abnormal (indikasi perforasi usus), serat makanan,
atau
bakteri
pada
pemeriksaan
bakteri
(King&Bewes,2002).
Komplikasi DPL termasuk perdarahan dari insisi dan tempat masuk kateter, infeksi (luka peritoneal), dan cidera pada struktur intra abdomen (seperti vesika urinaria, usus halus, uterus). Infeksi pada insisi, peritonitis dari tempat kateter, laserasi pada vesika urinaria, atau cidera organ-organ lain intra abdomen dapat muncul dan mengakibatkan hasil positif palsu. Hasil positif palsu dapat memicu laparotomi yang tidak diperlukan (King&Bewes,2002). Indikasi dilakukan laparotomi diantaranya tanda peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, penurunan secara klinis selama observasi, ditemukannya hemoperitoneum setelah pemeriksaan FAST atau DPL (Feldman, 2006). 1.1.7 PENATALAKSANAAN Terapi Medis Keberhasilan utama paramedis dengan latihan Advanced Trauma Life Support merupakan latihan menilai dengan cepat jalan napas pasien dengan melindungi tulang belakang, pernapasan dan sirkulasi. Kemudian diikuti dengan memfiksasi fraktur dan mengontrol perdarahan yang keluar. Pasien trauma merupakan risiko mengalami kemunduran yang progresif dari perdarahan berulang dan membutuhkan transport untuk pusat trauma atau fasilitas yang lebih teliti dan layak. Sebab itu, melindungi jalan napas, menempatkan jalur intravena, dan memberi cairan intravena, kecuali keterlambatan transport. Prioritas selanjutnya pada primary survey adalah penilaian status sirkulasi pasien. Kolaps dari sirkulasi pasien dengan trauma tumpul abdomen biasanya disebabkan oleh hipovolemia karena perdarahan. Volume resusitasi yang efektif dengan mengontrol darah yang
keluar
infuse
larutan
kristaloid
melalui
2
jalur.
10
Primary survey dilengkapi dengan menilai tingkat kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma Scale. Pasien tidak menggunakan pakaian dan dijaga tetap bersih, kering, hangat. 13
Secondary survey terdiri dari pemeriksaan lengkap dan teliti sebagai indikasi dalam pemeriksaan fisik. Manajemen
Non
Operative
Trauma
Tumpul
Abdomen
Strategis manajemen nonoperatif berdasarkan pada CT scan dan kestabilan hemodinamik pasien yang saat ini digunakan dalam penatalaksanaan trauma organ padat orang dewasa, hati dan limpa. Pada trauma tumpul abdomen, termasuk beberapa trauma organ padat, manajemen nonoperatif yang selektif menjadi standar perawatan. Angiografi merupakan keutamaan pada manajemen nonoperatif trauma organ padat pada orang dewasa dari trauma tumpul. Digunakan untuk kontrol perdarahan. Terapi Pembedahan Indikasi laparotomi pada pasien dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama observasi, dan
adanya
hemoperitonium
setelah
pemeriksaan
FAST
dan
DPL.
Ketika indikasi laparotomi, diberikan antibiotik spektrum luas. Insisi midline biasanya menjadi pilihan. Saat abdomen dibuka, kontrol perdarahan dilakukan dengan memindahkan darah dan bekuan darah, membalut semua 4 kuadran, dan mengklem semua struktur vaskuler. Kerusakan pada lubang berongga dijahit. Setelah kerusakan intra-abdomen teratasi dan perdarahan terkontrol dengan pembalutan, eksplorasi abdomen dengan teliti kemudian dilihat untuk evaluasi seluruh isi abdomen. Setelah trauma intra-abdomen terkontrol, retroperitonium dan pelvis harus diinspeksi. Jangan memeriksa hematom pelvis. Penggunaan fiksasi eksternal fraktur pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah pada daerah ini. Setelah sumber perdarahan dihentikan, selanjutnya menstabilkan pasien dengan resusitasi cairan dan pemberian suasana hangat. Setelah tindakan lengkap, melihat pemeriksaan laparotomy dengan
teliti
dengan
mengatasi
seluruh
struktur
kerusakan.
Follow-Up: Perlu dilakukan observasi pasien, monitoring vital sign, dan mengulangi pemeriksaan fisik. Peningkatan temperature atau respirasi menunjukkan adanya perforasi viscus atau pembentukan abses. Nadi dan tekanan darah dapat berubah dengan adanya sepsis atau perdarahan intra-abdomen. Perkembangan peritonitis berdasar pada pemeriksaan fisik yang mengindikasikan untuk intervensi bedah. 14
1.2 Ruptur Lien 1.2.1
Definisi dan Etiologi Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu dampak penting kepada lien dari beberapa sumber. Dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktu operasi. Ruptur lien pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robekan atau pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak, yang terjadi karena trauma tumpul, secara langsung atau tidak langsung. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur, dan olahraga kontak seperti yudo, karate dan silat.
1.2.2
Anatomi dan Fisiologi Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebra lumbalis V. Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri. Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada
15
umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.
Lien merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri (recessus costodiaphragmatica kiri), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. Lien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat ratarata pada manusia dewasa berkisar 75-100gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 10-11cm, lebar ± 6-7cm, tebal ±3-4cm. lien terletak di kuadaran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu : a. b. c. d.
Ligamentum splenoprenika posterior Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus Ligamnetum splenorenal.
Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi 16
cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Darah balik disalur melalui v.lienalis yang bergabung dengan v.mesenterika superior membentuk v.porta.
Lien diselimuti oleh simpai yang bercabang-cabang ke parenkim lien dalam bentuk trabekula yang membungkus pulpa lien. Pulpa ini terbagi menjadi tiga zona : pulpa putih, pulpa marginal, dan pulpa merah. Fisiologi Limpa Limpa adalah organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh yang belum atau sedikit memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada limpa. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga limpa punya waktu untuk memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini. Dan antigen ini merangsang respon antibodi IgM dicentrum germinale. Sel darah merahjuga dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati limpa. Pada usia 5-8 bulan, limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi ini akan hilang pada masa dewasa. Namun limpa mempunyai peran penting dalam memproduksi sel darah merah jika hematipoiesis dalam sumsum tulang mengalami gangguan seperti pada gangguan hematologi. Secara umum fungsi limpa dibagi menjadi 2 (dua) yaitu : 1. Fungsi Filtrasi Lien berfungsi untuk membuang sel darah merah yang sudah tua atau sel darah merah yang rusak misalnya sel darah merah yang mengalami gangguan morfologi 17
seperti pada spherosit dan sicled sel, serta membuang bakteri yang terdapat dalam sirkulasi. Setiap hari limpa akan membuang sekitar 20 ml sel darah merah yang sudah tua. Selain itu sel-sel yang sudah terikat pada IgG pada permukaan akan dibuang oleh monosit. Limpa juga akan membuang sel darah putih yang abnormal, platelet dan sel-sel debris. 2. Fungsi Imunologi Limpa termasuk dalam bagian dari sistem limfoid perifer mengandung limfosit T matur dan limfosit B. Limfosit T bertanggung jawab terhadap respon sel mediated immune (imune seluler) dan limfosit B bertanggung jawab terhadap respon humoral. Fungsi imunologi dari limpa adalah : a. Produksi Opsonin Limpa menghasilkan tufsin dan properdin. Tufsin mempromosikan fagositosis. Properdin menginisiasi pengaktifan komplemen untuk destruksi bakteri dan benda asing yang terperangkap dalam limpa. Limpa adalah organ lini ke dua dalam sistem pertahanan tubuh jika sistem kekebalan tubuh yang terdapat dalam hati tidak mampu membuang bakteri b.
dalam sirkulasi. Sintesis Antibodi Imunoglobulin M (IgM) diproduksi oleh pulpa putih yang berspon
c.
terhadap antigen yang terlarut dalam sirkulasi. Proteksi terhadap infeksi Splenoktomi akan menyebabkan banyak pasien terpapar infeksi, seperti fulminan sepsis. Mengenai bagaimana mekanismenya sampai saat ini
d.
belum diketahui sepenuhnya. Tempat Penyimpanan Pada dewasa normal sekitar sepertiga (30%) dari platelet akan tersimpan dalam limpa.
1.2.3 Patofisiologi Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia
18
yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian. Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat terjadi. 1.2.4
Patogenesis Berdasarkan penyebab, ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma pada lien yang meliputi a. Trauma Tajam Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya. Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.Pemeriksaan
splenografi
yang
dilakukan
melalui
pungsi
dapat
menimbulkan perdarahan. Perdarahan pasca splenografi ini jarang terjadi selama jumlah trombosit > 70.000 dan waktu protrombin 20 % di atas normal. b. Trauma Tumpul Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo, karate dan silat. Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 19
c. Trauma Iatrogenik Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya karena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi). Kelainan patologi dikelompokkan menjadi 5 (lima) yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.
Cedera kapsul Kerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepas Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial Avulsi lien dilakukan splenektomi total Hematoma subkapsuler
1.2.5 Manifestasi Klinik Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga mengakibatkan renjat (syok) hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaan abdomen secara berlulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan likal di perut ( cairan bebas, rangsangan peritoneum). Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intraabdomen, atau seperti ada tumor intra abdomen pada bagian kiri atas nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam mengahadapi kasus ini. Penderita umunya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemi dengan atau tanpa (belum) takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda kehr terdapat pada kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang mebungkus suatu hematom ekstrakapsular disebut tanda Balance. Kadang darah bebas di perut dapat di buktikn dengan perkusi pekak geser. 20
1.2.6
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis. Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang adanya trauma saluran kencing.
1.2.7
Pemeriksaan Radiologi Setelah trauma tumpul, organ intraabdominal yang sering terkena yaitu lien, dan lien akan cedera dan terbentuk hematom. Meskipun ahli bedah biasanya mencoba untuk mengatasi trauma ini dengan konservatif, ruptur lien mungkin baru disadari setelah seminggu atau sepuluh hari setelah trauma pertama. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya USG, CT-Scan dan angiogrphy. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT-Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama. Pendarahan dan hematon akan tampak sebgai daerah yang kurang denstasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau irreguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapsular hematom. Kadang, dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifiksnya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting untuk menentukan diagnosa banding. Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah terdapat pada 44% pasien dengan ruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut. Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diagfragma sebelah kiri, atelektasis lobus bawah kiri dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diagfrgma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampai dibuktikan sebaliknya. Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan kemedial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya
21
hematom subkapsular atau perisplenik. The Organ Injury scaling Committee of The American Association for the Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, sebagai berikut: a. Grade I Hematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm. b. Grade II Hematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaan Hematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cm Laserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh darah trabecular. c. Grade III Hematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau
meluas dan terdapat ruptur hematoma subcapsular atau parenkim Hematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm atau mengalami perluasan Laserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan
pembuluh darah trabecular d. Grade IV Laserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi lebih dari 25% dari lien. e. Grade V Shattered spleen atau cedera vaskuler hilar. Tingkat Keyakinan Secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas CT dalam deteksi cedera lien mendekati 100%. 1.2.8
Diagnosis Banding Pada kebanyakan kasus, diagnosis ruptur lien tidaklah sulit. Bagaimanapun juga, ahli radiologi harus waspada terhadap proses trauma yang memungkinkan terjadinya trauma lien. a. Benda Asing Terkadang, bahan yang dimasukkan secara iatrogenic dapat menimbulkan gambaran ruptur lien pada CT scan. Pada kebanyakan pusat trauma, dilakukan pemasangan NGT, dan bahan kontras dimasukkan secara oral sebelum pemeriksaan CT scan. Artefak dan bahan yang tak tembus sinar dari NGT dan bahan kontras dapat menutupi lien dan
22
menimbulkan kebingungan. Bahan yang tidak tembus sinar dari iga dan artefak dari air fluid level dari lambung dapat juga menimbulkan hasil positif palsu. Gabungan dari efek-efek ini, ditambah dengan scan yang berkualitas buruk dan besarnya ukuran pasien, sering terjadi pada praktek sehari-hari. b. Hematom Pada derajat tertentu, hemoperitoneum selalu mengikuti terjadinya trauma lien, kecuali jika bagian subkapsular intak. Walaupun begitu, tidak semua cairan intra abdomen merupakan hematom. Ahli radiologi harus berhati-hati dalam mengasumsikan bahwa trauma lien adalah penyebab adanya cairan dalam abdomen atau di sekitar lien. Kebanyakan trauma tumpul lien terlihat pada anak-anak yang ditabrak oleh kendaraan bermotor, kejadian yang berhubungan dengan jatuh, atau pengendara kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan. Kemungkinan terbesar terjadinya positif palsu pada kecelakaan kendaraan bermotor adalah karena pasien cenderung tua dan telah memiliki penyakit sebelumnya. c. Akumulasi cairan Penyakit hati, pankreas, ginjal, dan kolon bagian kiri dapat menuju pada akumulasi cairan pada bagian bawah lien. Penyebab lain yang dapat menyebabkan akumulasi cairan tidak boleh dilupakan, termasuk adanya keganasan abdomen yang tidak terdiagnosis dengan asites dan dialisis peritoneal. Walau banyak keadaan ini tidak mungkin terjadi, kesempatan untuk memperoleh informasi dari pasien mungkin tidak ada. Pada kebanyakan kecelakaan kendaraan bermotor, ada beberapa orang yang terluka. Orang tua tidak dapat mentoleransi bahkan trauma kecil sekalipun, dan keadaan hemodinamik mereka biasanya tidak sesuai dengan trauma yang terlihat. Sebagai tambahan, banyak pasien trauma yang mengalami kecelakaan tiba di rumah sakit setelah penggunaan alcohol dan obat-obatan. Akibatnya pasien dibawa ke bagian radiologi dalam keadaan disedasi atau diintubasi. d. Kista Banyak hal yang dapat mempengaruhi lien dan menimbulkan gambaran laserasi atau hematom lien. Ada banyak etiologi kista lien yang telah dilaporkan dalam literatur. Salah satu etiologi ini dapat menyebabkan kesalahan diagnosis sebagai trauma lien, tapi biasanya tidak menimbulkan hemoperitonium. Abses lien yang disebabkan oleh endokarditis bakterial, infark lien, dan prosedur invasif dapat menyebabkan trauma
23
lien, dan ini dapat dihubungkan dengan cairan perilien. Lesi kistik yang menyerupai trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Kongenital : Epidermoid. Vaskular : Hematom, kista post trauma (80%), infark kistik, dan peliosis. Inflamasi : Abses piogenik, mikroabses jamur akibat Candida, Aspergilus, atau Cryptococcus.
Tuberculosis
akibat
Mycobacterium
avium
intracellular,
Pneumocytis carinii, atau Echinococcus. Dan pseudokista pancreas. Neoplasma : Hemangioma kavernosus, angiosarkoma, lienngioma, dan metastasis
(melanoma 50%). e. Infark Infark pada lien dapat menimbulkan gambaran trauma. Secara klasik, infark dapat dibedakan dengan bentuk baji atau segitiga. Infark dapat melebar dari batas luar dengan apeks menuju ke hilus lien. Lingkaran halus parenkim normal dapat terlihat sepanjang batas luar. Walau infark tidak meningkat, pada lingkaran luar mungkin dapat terlihat peningkatan karena terdapatnya pembuluh darah. Pada USG dan CT scan, infark dapat disalah artikan sebagai laserasi tanpa cairan perilien. f. Keganasan Tumor pada lien jarang terjadi. Kebanyakan tumor yang berhubungan dengan lien adalah limfoma, yang mencakupi 70% dari lesi. Sebagai tambahan, penyakit metastatik pada lien tidak jarang terjadi, dan melanoma, kanker payudara, paru, ginjal, dan ovarium merupakan kanker primernya. Proses ini terlihat hipoekoik pada USG dan hipodens pada CT scan, dan dapat menimbulkan gambaran laserasi atau perdarahan intraparenkim.
Penyakit
metastatik
dapat
berhubungan
dengan
asites
yang
menimbulkan gambaran hemoperitoneum. Lesi serupa pada organ lain dan limfadenopati muncul dan mengecualikan trauma. g. Tumor jinak Tumor jinak yang paling sering pada lien adalah hemangioma kavernosus. Tumor ini dapat terlihat hiperekoik atau hipoekoik pada USG dan dapat menimbulkan gambaran hematom dan darah yang tidak menggumpal. Hemangioma terlihat hipodens pada CT scan. Lesi jinak dapat menimbulkan gambaran hematom parenkim atau laserasi kecil jika dekat perifer. Petunjuk untuk diagnosis yang benar adalah perbedaan pada batas dan bentuk hemangioma dibandingkan dengan trauma. Kalsifikasi seperti bentuk salju atau phlebolits jarang terjadi, tapi dapat dibedakan dengan trauma. Hemangiomatosis
24
lien difus adalah keadaan dimana lien membesar dan digantikan hampir seluruhnya oleh hemangioma. Gambarannya terlihat seperti trauma saat pertama terlihat. h. Ruptur lien nontraumatik Ruptur lien nontraumatik jarang terjadi, tapi telah dihubungkan dengan beberapa proses penyakit. Ini dapat menimbulkan kebingungan, pertama karena kelangkaannya dan kedua karena dugaan penyebab traumatik. Pemeriksaan teliti terhadap gambar akan menuju kepada diagnosis yang benar. i. Sarkoidosis Sarkoidosis adalah penyakit yang tidak diketahui etiologinya yang mana granuloma muncul di jaringan dan organ terutama pada sistem limfatik. Lien terlibat dalam 2459% dari pasien dengan sarkoid, tapi biasanya asimptomatik. Dapat juga menunjukkan gejala abdominal. Kasus berat dapat menuju kepada hipersplenisme dan ruptur spontan tanpa etiologi yang jelas. Pada kebanyakan kasus, lien terkena secara difus, dan gambarannya dapat menyerupai limfoma. Splenomegali tampak pada sekitar sepertiga kasus dan sering dihubungkan dengan limfadenopati. Nodul hipodens yang terpisah tampak pada CT scan pada sekitar 15% pasien. j. Amiloidosis Lien terlibat pada amiloidosis, penyakit dimana pada sel plasma terjadi penumpukan amiloid, protein kompleks yang terbentuk terutama dari rantai polipeptida, yang terjadi di berbagai jaringan dan organ. Amiloidosis dapat terjadi secara primer ataupun sekunder, berhubungan dengan inflamasi kronik (terutama arthritis reumatoid), dan terjadi berhubungan dengan myeloma multiple. Lien terkena dalam berbagai bentuk amiloidosis dan muncul secara difus dan homogen pada kebanyakan pasien. Ini dapat terlihat pada CT scan dengan kontras, tapi abnormalitas focal yang dapat menyerupai laserasi juga dapat terjadi. Ruptur lien spontan, yang diyakini sebagai akibat kelemahan kapsul akibat penumpukan amiloid, telah dilaporkan. Berkurangnya atenuasi pada organ yang terlibat dapat membantu dalam membedakan amiloid dengan trauma k. Infeksi Bartonella adalah organism gram negatif awalnya dianggap terutama menginfeksi pasien dengan HIV. Tapi, penelitian terkini telah menunjukkan spesies Bartonella yang dapat menyebabkan penyakit catscratch. Dua proses primer dari infeksi Bartonella, yang melibatkan hati dan lien disebut bacillary peliosis hepatis. Secara patologis, basili ini menyebabkan dilatasi kapiler, yang menyebabkan sejumlah kavitas berdinding tipis yang berisi darah pada hati dan lien. CT scan abdomen menunjukkan adanya lesi 25
multiple pada hati dan lien dengan liendenopati dan kemunkinan asites. Lesi dapat bergabung membentuk lesi multilokus atau berseptum. Ruptur lien spontan telah dilaporkan pada pasien dengan bacillary peliosis hepatis. l. Trauma sekunder Proses-proses yang telah disebutkan di atas dapat menyebabkan ruptur lien, yang menyebabkan derajat trauma. Lien yang membesar dengan massa tumor atau anemia dapat terluka dengan trauma ringan seperti jatuh saat berjalan. Hemangioma atau kista dapat ruptur dengan trauma ringan akibat kelemahan pada kapsul. Kondisi-kondisi ini dihubungkan dengan hemoperitonium atau perdarahan parenkim dan sulit dibedakan dengan trauma lien. 1.2.9
Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi. Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Pada banyak penelitian, embolisasi arteri lienalis telah dijelaskan menggunakan berbagai pendekatan. Satu poin utama dalam pembahasan tentang perbedaan antara embolisasi arteri lienalis utama, embolisasi arteri lienalis selektif atau superselektif, dan embolisasi arteri lienalis di berbagai tempat. Embolisasi ini menghambat aliran pada pembuluh yang mengalami perdarahan. Jika pembedahan diperlukan, lien dapat diperbaiki secara bedah. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan rupture lien meliputi splenorafi dan splenektomi.
1. SPLENORAFI Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul lien yang terluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum.
26
2. SPLENEKTOMI Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Tapi splenektomi tetap merupakan terapi bedah utama dan memiliki tingkat kesuksesan paling tinggi. Pengangkatan lien dapat dilakukan pada kondisi berikut : a.
Pecahnya lien dalam kecelakaan karena lien tidak dapat dijahit karena sangat vaskular dan rapuh oleh karena itu untuk menyelamatkan lien pasien harus diangkat. Pada penyakit kronis misalnya malaria, lien sangat membesar sehingga menghasilkan
b.
ketidaknyamanan kepada pasien karena itu lien harus diangkat. Efek Pengangkatan Lien : 1. Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan sel darah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tapi mengejutkan karena jumlah sel darah merah yang dihitung akan sedikit berkurang yaitu anemia ringan. 2. Sel darah putih dan trombosit akan meningkat. 3. Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang. 4. Tidak akan ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana ada kekebalan terhadap tetanus. Seperti yang terlihat dari poin di atas setelah pengangkatan lien orang dapat hidup normal, kecuali dia harus sangat berhati-hati terhadap infeksi tetanus. OVERWHELMING POST SPLENECTOMY INFECTION Pasien yang liennya telah diangkat merupakan pasien dengan risiko infeksi yang signifikan, karena lien adalah jaringan limfoid terbesar dalam tubuh. Infeksi postsplenectomy berat (OPSI) adalah proses fulminan serius yang membawa tingkat kematian yang tinggi. Patogenesis dan risiko berkembangnya infeksi postsplenectomy berat (OPSI) yang fatal tetap tidak jelas. 27
Gejala Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI) King dan Shumacker pertama kali mendeskripsikan sepsis akibat bakteri setelah splenektomi pada bayi dan anak-anak pada tahun 1952. Kemudian muncul bahwa sindrom ini setara terjadi pada orang dewasa asplenic. Gejala yang tidak spesifik dan gejala fisik ringan postsplenectomy muncul pada tahap awal OPSI, yang meliputi kelelahan, kulit menjadi berwarna, penurunan berat badan, sakit perut, diare, sembelit, mual, dan sakit kepala. Pneumonia dan meningitis concomitants sering lebih parah. Perjalanan klinis menjadi cepat dan dapat berkembang menjadi koma dan kematian dapat terjadi dalam waktu 24 sampai 48 jam, karena tingginya insiden shock, hipoglikemia, serta asidosis yang ditandai dengan gangguan elektrolit, distress pernapasan, dan koagulasi intravaskular diseminata. Angka kematian adalah 50% -70% meskipun dengan terapi agresif yang mencakup cairan infus, antibiotik, vasopressor, steroid, heparin, Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma (FFP). Perjalanan klinis kemudian sering disebut cermin dari sindrom Waterhouse-Friderichsen (WFS), dan perdarahan adrenal bilateral dapat ditemukan pada otopsi. Mekanisme yang menghubungkan splenektomi untuk WFS tidak diketahui tetapi kemungkinan penyebab OPSI termasuk hilangnya fungsi fagositik lien, penurunan kadar imunoglobulin serum, penekanan kepekaan limfosit, atau perubahan dalam sistem opsonin. Tabel 2. Manifestasi Klinis Infeksi Post splenectomy Berat (OPSI) Infeksi samar (cryptic) (fokus tidak jelas) Prodromal singkat, tidak spesifik Bakteremia massif dengan organisme berkapsul Shock septic dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) Virulensi: kematian 50% sampai 70% Kematian terjadi kemudian dalam 24 hingga 48 jam Sumber : Okabayashi, T., Hanazaki, K., 2008, Diakses dari www.wjgnet.com
Infeksi postsplenectomy berat telah didefinisikan sebagai septikemia dan / atau meningitis, biasanya fulminan tetapi belum tentu fatal, dan terjadi setiap saat setelah pengangkatan lien. Sepsis pada pasien asplenic dapat disebabkan oleh organisme apapun, 28
baik itu bakteri, virus, jamur, atau protozoa, namun organisme yang berkapsul sering berhubungan dengan sepsis pada pasien dengan pengangkatan lien. Organisme yang berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae sangat resisten terhadap fagositosis, tapi dengan cepat diatasi dengan adanya atau bahkan dengan sejumlah kecil jenis-antibodi spesifik. Tanpa lien, produksi antibodi segera terhadap antigen yang baru ditemui terganggu dan bakteri dapat berkembang biak cepat. Oleh karena itu, risiko penyakit pneumokokus invasif pada pasien tanpa lien adalah 12-25 kali lebih besar dari populasi pada umumnya. Penyakit invasif pada pasien asplenic karena organisme yang berkapsul seperti Streptcoccus pneumoniae (50% -90%), Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae, dan Streptococcus pyogens (25%) menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan tanpa hambatan. 1.2.10 Prognosis Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien penyembuhan 90% lebih baik pada pasien yang ditatalaksana secara nonoperatif. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma lien berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ lain dan kehilangan darah yang banyak.
29
BAB II TINJAUAN KASUS II.1 IDENTITAS No. DM
: 37 15 55
Nama
: Tn. H. Y
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Demta
Agama
: Kristen Protestan
Suku
: Biak
Golongan Darah : “O” Tanggal MRS
: 09 November 2013
Tanggal KRS
: 21 November 2013
II.2 ANAMNESIS Keluhan utama : Pasien rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan dan kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan dan kiri yang dirasakan sejak kecelakaan lalu lintas yang dialaminya ±17 jam lalu. pasien mengaku awalnya pasien sedang berjalan, lalu tiba-tiba sebuah mobil menabraknya dari arah depan sebelah kiri dan mengenai pinggul kiri pasien sehingga pasien terjatuh ke arah kiri dan kemudian pingsan. Saat kejadian pasien juga berada dalam pengaruh alkohol. Kemudian pasien di bawa ke Puskesmas Demta, dan sesampainya disana, pasien tersadar. Pasien sempat muntah darah 1 kali dan mengeluhkan nyeri di pinggul kiri dan nyerinya menjalar hingga dada sebelah kiri dan juga sesak. Keluhan nyeri kepala (+), pusing (+), mual (-), Di Puskesmas pasien diberikan terapi amoksisilin, deksametason dan asam mefenamat. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Dok 2 Jayapura.
30
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat trauma sebelumnya (-) Riwayat Penyakit Jantung (-)
II.3 PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey : Airway
: Bebas, stridor (-) gargling (-)
Breathing : RR : 24 x/mnt, Simetris, retraksi (-), sonor (+/+), Suara napas Vesikuler (+/+), Rhonki (-) Circulation : N : 70 x/mnt, TD :110/70 mmHg, CRT : < 2 detik Disability : GCS : 15 ( E4V5M6) Pupil : isokhor Ø 2 mm, Ref.Cahaya (+/+) Exposure
: Jejas di daerah Flank sisnistra tampak hematom, luka lecet (+), nyeri (+) Jejas di daerah femur sinistra tampak luka lecet (+), udem (+), nyeri (+)
Secondary Survey Status generalisata Kesadaran
: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70mmHg
Kepala
nadi
: 70x/m,
respirasi
: 24x/m
suhu badan
: 36,1oC
: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor Ø 2 mm, Refleks Cahaya (+/+)
Leher
: peningkatan JVP (-)
Thoraks Paru
Inspeksi
: simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), jejas (-)
Palpasi
: vocal fremitus dextra = sinistra
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung
31
Inspeksi
: ictus cordis (-)
Palpasi
: thrill (-)
Perkusi
: pekak
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen
Inspeksi
: datar, supel, jejas (+) regio flank sinistra
Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi
:hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra et sinistra, epigastrium, lumbalis dextra et sinistra
Perkusi Ekstremitas
: timpani
: akral hangat , edema (-), CRT < 2 detik
Status Lokalis Regio. Flank sinistra : tampak hematom, luka lecet (+), nyeri (+) Regio Femur sinistra : tampak v. ekskoriatum, udem (+), nyeri (+) II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium I
Pemeriksaan
II
III
IV
Hb : 8,8 g/dl Hb : 7,9 g/dl Leukosit: 6,1 103/mm3
Darah lengkap / 4 jam
Hb : 8,3 g/dl
Hb : 8,4 g/dl Leukosit: 4,5 103/mm3
3
RBC : 3, 18 L 10 /mm
3
3
Leukosit: 5,5 10 /mm
3
3
Leukosit: 5,2 10 /mm
3
RBC : 2, 79 L 103/mm3 3
PLT : 148 L 10 /mm
3
3
RBC : 2, 93 L 10 /mm
3
3
RBC : 3,01 L 10 /mm
3
PLT : 125 L 103/mm3 3
HCT : 24,7 L %
PLT : 126 L 10 /mm
CT : 11’00”
HCT : 77 L %
3
3
PLT : 122 L 10 /mm
3
HCT : 75 L % HCT : 76 L % GDS : 112 mg/dL BT : 4’00”
Pemeriksaan Radiologis -
Rontgen skull AP/lateral Rontgen thorax AP/lateral Rontgen pelvis AP/lateral Rontgen femur sinistra AP/lateral Rontgen shoulder joint dextra
II.5 RESUME
32
Pasien laki-laki umur 22 tahun rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan dan kiri yang dirasakan sejak kecelakaan lalu lintas yang dialaminya ±17 jam lalu. Pasien ditabrak oleh mobil dari arah depan sebelah kiri dan mengenai pinggul kiri pasien sehingga pasien terjatuh ke arah kiri dan kemudian pingsan. Pasien juga berada dalam pengaruh alkohol. Sesampainya di PUSKESMAS, pasien tersadar. Terdapat muntah darah 1 kali, nyeri di pinggul kiri dan nyerinya menjalar hingga dada sebelah kiri dan juga sesak. Keluhan nyeri kepala (+), pusing (+), mual (-),
Di Puskesmas pasien diberikan terapi amoksisilin,
deksametason dan asam mefenamat. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Dok 2 Jayapura. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah : 110/70mmH, nadi 70x/m, respirasi 24x/m, suhu badan 36,1oC, konjungtiva anemis (+/+), jejas (+) regio flank sinistra, nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra et sinistra, epigastrium, lumbalis dextra et sinistra. Status lokalis Regio. Flank sinistra : tampak hematom, luka lecet (+), nyeri (+), regio femur sinistra : tampak v. ekskoriatum, udem (+), nyeri (+). Dari laboratorium didapatkan Hb : 8,8 g/dl, RBC : 3, 18 L 103/mm3, PLT : 148 L 103/mm, HCT : 24,7 L %, CT : 11’00”, BT : 4’00”.
II.6 DIAGNOSIS KERJA o Cedera Kepala Ringan o Suspek Trauma Tumpul Abdomen II.8 RENCANA -
Observasi vital sign Pemeriksaan Hb serial/4jam, kimia serum USG abdomen DPL CT scan
II.9 TERAPI -
IVFD RL/ 8 jam Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Ketorolac 3 x 1 amp Inj asam traksenamat 3 x 1 amp
33
34
BAB III PEMBAHASAN
35
BAB IV PENUTUP IV. 1 KESIMPULAN
36
