ruptur lien

REFERAT RUPTUR LIEN DAN PENATALAKSANAANNYA

Diajukan kepada Yth : Dr.Hj.Frida Imanuddin,SpB Disusun oleh : Yuddy Afandi 1110 221 090

SMF ILMU BEDAH RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UPN ”VETERAN” JAKARTA 2012

1

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan referat dengan judul

RUPTUR LIEN DAN PENATALAKSANAANNYA

Hari/Tanggal : Tempat : RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

Menyetujui Dokter Pembimbing/Penguji

Dr.Hj.Frida Imanuddin,SpB

2

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang Lien merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Ruptur lien merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Lien mendapat vaskularisasi yang banyak, yaitu dilewati kurang lebih 350 liter darah per harinya yang hampir sama dengan satu kantung unit darah sekali pemberian. Karena alasan ini, trauma pada lien mengancam kelangsungan hidup seseorang.1,2 Lien terletak tepat di bawah rangka thoraks kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Lien membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Lien juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih.1,3 Lien kadang terkena ketika trauma pada torakoabdominal dan trauma tembus abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur atau olahraga kontak, seperti yudo, karate, dan silat. Trauma lien terjadi pada 25% dari semua trauma tumpul abdomen. Perbandingan laki-laki dan perempuan yaitu 3 : 2, ini mungkin berhubungan dengan tingginya kegiatan dalam olahraga, berkendaraan dan bekerja kasar pada laki-laki. Angka kejadian tertinggi pada umur 15-35 tahun.1,2 Mengingat besarnya masalah serta tingginya angka kematian dan kesakitan akibat ruptur lien serta perlunya penanganan segera, maka kami menulis referat yang membahas ruptur lien dan penatalaksanaannya. Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur lien adalah kecelakaan olahraga, perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada lien akan menjadi robeknya lien segera setelah terjadi trauma pada abdomen. 1 Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur lien dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga 3

mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur lien sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. ruptur pada lien dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan lien. Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa lien, tapi pengangkatan lien dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah pengangkatan lien dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai usaha preventif terhadap terjadinya infeksi. 1 1.2. Batasan masalah Referat ini membahas tentang anatomi dan fisiologi lien, manifestasi klinik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis serta penatalaksaan ruptur lien meliputi splenektomi dan splenosis. 1.3. Tujuan penulisan Referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang anatomi dan fisiologi lien, manifestasi klinik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis serta penatalaksaan ruptur lien meliputi splenektomi dan splenosis. 1.4. Metode penulisan Metode yang dipakai dalam penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur dan makalah ilmiah.

4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu dampak penting kepada lien dari beberapa sumber. Dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktu operasi.1 2.2. Anatomi dan Fisiologi Lien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 1011cm, lebar + 6-7 cm, tebal + 3-4 cm.1 Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu1,2 : 1. Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul). 2. Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis 3. Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus 4. Ligamentum splenorenal. Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per hari dan berisi kirakira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi 5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien. Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum memasuki hilus. Sehingga hemi splenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut.Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta.1,2 Lien asesoria ditemukan pada 30 % kasus. Paling sering terletak di hilus lien, sekitar arteri lienalis, ligamentum splenokolika, ligamentum gastrosplenika, ligamentum splenorenal, dan omentum majus. Bahkan mungkin ditemukan pada pelvis wanita, pada regio presakral atau berdekatan dengan ovarium kiri dan pada scrotum sejajar dengan testis kiri. 5

Dibedakan menjadi 2 tipe 3 : 1. Berupa konstriksi bagian organ yang dibatasi jaringan fibrosa. 2. Berupa massa terpisah.

Gambar 1. Anatomi Lien Sumber : http://evialfadhl.files.wordpress.com/2012/011/anatomy_spleen.jpg?w=300&h=247 Secara fisik, lien banyak berhubungan dengan organ vital abdomen yaitu, diafragma kiri di superior, kaudal pankreas di medial, lambung di anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenal di posteromedial, dan fleksura splenikus di inferior.2 Fisiologi Fungsi lien dibagi menjadi 5 kategori 1,3 : 1. Filter sel darah merah 2. Produksi opsonin-tufsin dan properdin 3. Produksi Imunoglobulin M 4. Produksi hematopoesis in utero 5. Regulasi T dan B limfosit Pada janin usia 5-8 bulan lien berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, lien berfungsi menyaring darah, artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit, leukosit, dan trombosit tua ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelium disana.1

6

Lien juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum atau sedikit memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada lien. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga lien punya waktu untuk memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini dan antigen ini merangsang respon anti bodi Ig M di centrum germinale. Sel darah merah juga dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati lien.1,3 Lien dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah, dapat membersihkan sisa sel darah merah normal. Sel darah merah tua akan kehilangan aktifitas enzimnya dan lien yang mengenali kondisi ini akan menangkap dan menghancurkannya. Pada asplenia kadar tufsin ada dibawah normal. Tufsin adalah sebuah tetra peptida yang melingkupi sel – sel darah putih dan merangsang fagositosis dari bakteri dan sel-sel darah tua. Properdin adalah komponen penting dari jalur alternatif aktivasi komplemen, bila kadarnya dibawah normal akan mengganggu proses opsonisasi bakteri yang berkapsul seperti meningokokkus, dan pneumokokkus.1,3 2.3. Patogenesis Berdasarkan penyebab, ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma pada lien yang meliputi1 : 1. Trauma Tajam Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya. Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium. Pemeriksaan splenografi yang dilakukan melalui pungsi dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan pasca splenografi ini jarang terjadi selama jumlah trombosit > 70.000 dan waktu protrombin 20 % di atas normal. 2. Trauma Tumpul Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena

7

kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo, karate dan silat. Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 3. Trauma Iatrogenik Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya karena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi). Kelainan patologi dikelompokkan menjadi 1,3 : a) Cedera kapsul b) Kerusakan parenkim, fragmentasi, kutub bawah hampir lepas c) Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial d) Avulsi lien dilakukan splenektomi total e) Hematoma subkapsuler 2.4. Manifestasi klinik Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga mengakibatkan renjat (syok) hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan.1 Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulangulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum).1 Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen, atau seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus ini.1

8

Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemi dengan atau tanpa (belum) takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, terdapat pada kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak geser.1 2.5. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis.1 Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang akan adanya trauma saluran kencing.7 2.6. Pemeriksaan Radiologi Setelah trauma tumpul, organ intraabdominal yang sering terkena yaitu lien, dan lien akan cedera dan terbentuk hematom. Meskipun ahli bedah biasanya mencoba untuk mengatasi trauma ini dengan konservatif, ruptur lien mungkin baru disadari setelah seminggu atau sepuluh hari setelah trauma pertama. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG, CT scan dan angiography. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama. Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapular hematom. Kadang, dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting untuk menentukkan diagnosis banding.2 •

Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur iga menunjukkan adanya tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan

9

keadaan patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah terdapat pada 44 % pasien dengan ruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut.2 •

Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri, atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampai dibuktikan sebaliknya. 2

•

Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan ke medial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik. o

Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien, menjadi gambaran splenomegali.

o

Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, dan massa yang ada memiliki batas yang tegas.

o •

Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. 2

Gambaran yang dapat menunjang yaitu ketika adanya perdarahan retroperitonial atau darah bebas intraabdominal terlihat kontras dengan yang disebutkan diatas. 2 o

Sedikit, jika ada, munculnya efek masa pada kuadran kiri atas

o

Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik.

o

Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas.

o

Kumpulan darah bebas di sekitar kolon kiri, menggeser pola udara pada kolon desenden ke medial.

o

Pendarahan yang banyak pada abdomen dapat menghilangkan garis flank.

o

Pola udara usus yang sedikit dapat digeser keluar pelvis oleh kumpulan darah.

o

Gambaran midpelvik yang opak dengan tepi lateral yang konveks dan tajam dapat ditemukan.

o

Tepi kandung kemih bertambah dan dibatasi oleh gambaran lusen yang tipis membentuk kubah dan seperti ekstraperitonial fat.

10

•

Hematom lien kronik memberikan gambaran yang berbeda dan lebih komplek karena diikuti dengan daftar panjang diagnosis banding. Perubahan dari hematom subkapsuler atau parenkimal yaitu menetap, menjadi cair, dan biasanya terserap lagi.2

•

Kadang, degenerasi kistik dari hematom intrasplenik menyebabkan formasi yang salah dari kista. o

Sekitar 80 % dari kista lien diperkirakan berasal dari posttrauma. Sekitar 80 % terbentuk dari kista hemoragik, dan 20 % dari kista serous dan kemungkinan adanya darah telah diserap kembali semuanya.

o

Tipis, teratur dan annular kalsifikasi terbentuk sebagai garis fibrosis pada sekitar 30 % kista.

o

Bentuk kista simetris dan unilokal, dan terdapat garis kalsifikasi di dalam dan luar batas..

o

Satu buah, besar, annular kalsifikasi lien mirip seperti sebuah kista residual traumatik pada area tindak endemic untuk organisme Echinococcus.

o

Karakteristik dari gambaran kista traumatik tidak begitu spesifik.

o

Penyebab utama dari penyebaran kalsifikasi kista lien yaitu infeksi dari Echinococcus granulosus, tapi organisme ini jarang ada di normal geografik. 2

•

Hematom subkapsular merupakan hasil yang umum terjadi dari trauma lien dan karakteristik gambarannya berbeda dari patologi parenkim. Dalam penyembuhan hematom, kalsifikasi dari batas kavitas dapat muncul. Tergantung pada proyeksi, kalsifikasi kavitas dapat muncul linear atau diskoid. Derajat dari efek masa tergantung dari ukuran regresi hematom. 2

•

Banyak kelainan patologi lain yang dapat memberikan gambaran yang hampir sama, seperti pada penyakit sickle sel. Infark lien kronik dapat berkembang menjadi kalsifikasi yang mirip dengan hematom subkapsular.

11

Gambar 2. Gambaran trauma lien Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012 Tampak gambaran masa yang pinggirnya mengalami kalsifikasi pada kuadran kiri atas dibawah diafragma. Masa tersebut menggambarkan kalsifikasi hematom lien

Gambar 3a dan 3b. Gambaran cedera lien Sumber : Ledbetter, S. dan Smithuis, R., 2007, diakses dari http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073 pada tanggal 04-11-2012

2.6.1. USG Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma yang distensi abdomen, luka-luka. USG berguna untuk mendiagnosis darah bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak sebagai gambaran cairan anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian usus dengan organ solid disekitarnya. USG kurang sensitif dibanding CT Scan untuk mendiagnosis trauma organ solid atau trauma intestinal.4 12

Tujuan utama pemeriksaan USG lien pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk menentukan apakah ada darah di kuadran kiri atas. •

Perdarahan akut tampak hipoechoic dan dapat juga hampir anechoic.

•

Membedakan perdarahan subkapsular dan perisplenic sulit, tapi beberapa tanda dapat ditemukan yaitu : o

Sebuah gambaran bulan sabit halus sesuai dengan tepi lien dapat dipikirkan sebagai subkapsular.

o

Sebagai perbandingan, perdarahan ekstrakapsular biasanya bentuknya tidak reguler.

o

Walaupun efek massa dihasilkan juga pada kedua kasus, perdarahan subkapsular lebih mungkin merubah bentuk lien.

o

Membran diatas subkapsular tipis dan jarang digambarkan, oleh karena itu tidak adanya temuan ini tidak menunjukkan diagnosis.

•

Dalam beberapa jam, pembekuan darah terjadi. Echogenesiti meningkat seiring pembentukkan trombus. Hematom yang telah lama menunjukkan echogenesiti yang sama atau lebih terang dibanding parenkim dan tetap tampak dalam 48 jam sampai lisis dimulai. Fase echogenik biasanya sesuai dengan waktu ketika pencitraan dilakukan dalam keadaan yang paling akut. Sebagai hasil lisis, hematom kembali ke echogenesiti cairan, dan patologi ini kembali lebih jelas. 2

•

Kelainan parenkim umum yang halus. o

Laserasi tampak sebagai daerah yang hipoechoic, yang dapat berbentuk tidak teratur ataupun linear.

o

Infark lien mempunyai gambaran yang sama, tapi biasanya lebih baik dapat ditentukan. Infark berbentuk baji, dengan puncak mengarah ke hilus. Dibandingkan dengan cedera traumatis dimana distribusi lebih kompleks terlihat.

o

Kehalusan cedera parenkim mungkin berhubungan dengan perdarahan lokal yang terkait. Setiap darah terjebak segera menggumpal, menjadi isoechoic dengan jaringan sekitarnya

13

Gambar 4. USG abdomen yang menunjukkan cairan bebas peritoneum. Pada trauma tumpul abdomen biasanya hemoperiteneum. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012

Gambar 5. (a) USG abdomen tampak area anechoic pada daerah trauma. (b) hematom subkapsular. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012 2.6.2. Computed Tomography CT digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak hanya sebagai awal, tetapi juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan untuk trauma tembus yang secara tradisional ditangani dengan operasi.2 CT pada trauma abdomen: 1. Evaluasi awal dari: a. Trauma tumpul 14

b. Trauma tembus 2. Follow up dari pengelolaan non-operatif 3. Menyingkirkan adanya cedera

Gambar 6. Laserasi limpa terlihat pada kontras ditingkatkan tomografi sebagai area hipodens linier tidak teratur Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 7. Hematoma parenkim (panah) terlihat pada CT-Scan kontras sebagai area hipodens fokus dalam parenkim lienalis ditingkatkan dengan kapsul utuh Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 8. Hematoma subcapsular (panah) terlihat sebagai area hipodens dengan perdarahan yang terkumpul pada perisplenic yang melekuk dibawah parenkim yang mendasarinya Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012 15

Gambar 9. Darah yang terkumpul pada perisplenic (panah) terlihat sebagai area hpodens di sekitar limpa tanpa efek massa untuk parenkim yang berdekatan Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 10. Cedera limpa grade I pada seorang gadis 17 tahun yang terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Dengan menggunakan CT-Scan menunjukkan sobekan kapsuler kurang dari 1 cm pada kutub lebih rendah (panah). Pasien dikelola secara konservatif dengan pemulihan lancar. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 11. Cedera limpa grade I pada laki-laki 35 tahun dalam sebuah kecelakaan industri. CT-Scan dengan kontras menunjukkan perdarahan subcapsular (panah) kurang dari 10% dari luas permukaan. Dia dikelola secara konservatif dan sembuh dengan baik. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

16

Gambar 12. Cedera limpa grade II pada bocah 13 tahun terluka setelah berkelahi. CT-scan menunjukkan hematoma subkapsular melibatkan 30% -40% dari luas permukaan limpa (panah). Pasien dikelola secara konservatif dengan pemulihan lancar. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 13. Cedera limpa grade II pada seorang pria 30 tahun setelah diserang. CT-scan menunjukkan laserasi 2 cm pada hilus (panah) yang dikonfirmasi pada saat operasi. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 14. Cedera limpa grade III pada anak laki-laki berusia 15 tahun terluka saat pertandingan sepak bola. CT-Scan dengan kontras menunjukkan beberapa luka dan hematoma intraparenchymal (panah). Pasien dikelola secara konservatif dan sembuh total Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

17

Gambar 15. Cedera limpa grade III pada anak laki-laki berusia 18 tahun, cedera ketika sepeda motornya menabrak kerbau. CT-Scan dengan kontras menunjukkan laserasi di kutub atas (panah). Temuan saat operasi menegaskan laserasi 6 cm dengan haemoperitoneum sekitar 1 liter. Dilakukan splenektomi pada pasien ini. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 16. Cedera limpa grade IV pada anak laki-laki 17 tahun terluka dalam kecelakaan kendaraan bermotor. CT-Scan dengan kontras menunjukkan beberapa luka menyebabkan devascularisation utama dari limpa. Splenektomi dilakukan untuk pasien ini. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012

Gambar 17. Cedera limpa grade V pada seorang pria 18 tahun setelah sepeda motornya menghantam truk. CT-Scan dengan kontras menunjukkan limpa hancur dengan yang dikonfirmasi saat operasi haemoperitoneum volume yang besar. Perhatikan (panah) menunjukkan perdarahan aktif. Splenektomi dilakukan untuk pasien ini. Sumber : Hassan, R., et. Al., 2011, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012 18

Tabel 1 : Grading untuk trauma lien menurut gambaran CT-Scan

Sumber: American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale6 Sebuah cara untuk mengingat sistem ini adalah: 1. Grade 1 kurang dari 1 cm. 2. Grade 2 adalah sekitar 2 cm (1-3 cm). 3. Grade 3 lebih dari 3 cm. 4. Grade 4 adalah lebih dari 10 cm. 5. Grade 5 adalah devascularization total atau maserasi. Kelemahan grading ini adalah: 1. Sering meremehkan tingkat cedera. 2. kemungkinan variasi antar pembaca 3. Tidak memasukkan: a. Adanya perdarahan aktif b.

Kontusio

4. Post-traumatik infark 5. Yang paling penting: tidak ada nilai prediktif untuk manajemen non-operasi (NOM) The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada tahun 1994, sebagai berikut: 6,7 Grade I •

Hematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan

•

Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm. 19

Grade II •

Hematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaan

•

Hematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cm

•

Laserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh darah trabecular.

Grade III •

Hematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau meluas dan terdapat ruptur hematoma subcapsular atau parenkim

•

Hematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm atau mengalami perluasan

•

Laserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan pembuluh darah trabecular.

Grade IV •

Laserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi lebih dari 25% dari lien.

Grade V •

Shattered spleen atau cedera vaskuler hilar.

Tingkat Keyakinan Dalam pengalaman penulis, secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas CT dalam deteksi cedera lien mendekati 100%. 2.6.3. ANGIOGRAPHY

Gambar 18. Arteriogram yang diperoleh dengan injeksi kateter arteri utama lien menunjukkan beberapa daerah ekstravasasi agen kontras parenkim.

20

Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012

Gambar 20. Arteriogram lienalis selektif menunjukkan pseudoaneurysms traumatis dengan ekstravasasi di kutub atas. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012

Gambar 21. Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lienalis utama setelah embolisasi koil superselectif dari pseudoaneurisma. Opasifikasi kontras irregular masih tampak dengan area avaskular, itu mungkin mewakili daerah lain dari cedera vaskular. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012

Gambar 22. Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lien superselektif di kutub atas, menegaskan zona kedua dari gangguan vaskular dengan ekstravasasi agen kontras.

21

Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012

Gambar 23. Gambaran arteriographic akhir dari injeksi kateter arteri utama lienalis setelah selektif / embolisasi koil superselektif. Sekitar 50% dari lien telah devascularisasi. Tidak ada sisa cedera pembuluh darah arteri atau tampak ekstravasasi. Sumber : Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012 Penemuan Trauma lien dapat menghasilkan berbagai temuan angiografik, baik secara langsung maupun tidak langsung. Tanda-tanda tidak langsung termasuk perpindahan lien dari dinding perut dan daerah parenkim avaskular dari hematoma. Ketidakteraturan parenkim atau bintikbintik pada lien mungkin akibat dari edema lokal dari memar tanpa kelainan yang jelas. Fragmentasi lien atau cedera arteri utama menandakan komplikasi yang mengancam nyawa pada kebanyakan pasien, dan mereka memerlukan intervensi bedah segera.2 2.7. Diagnosis banding Pada kebanyakan kasus, diagnosis ruptur lien tidaklah sulit. Bagaimanapun juga, ahli radiologi harus waspada terhadap proses trauma yang memungkinkan terjadinya trauma lien. 1. Benda Asing Terkadang, bahan yang dimasukkan secara iatrogenic dapat menimbulkan gambaran ruptur lien pada CT scan. Pada kebanyakan pusat trauma, dilakukan pemasangan NGT, dan bahan kontras dimasukkan secara oral sebelum pemeriksaan CT scan. Artefak dan bahan yang tak tembus sinar dari NGT dan bahan kontras dapat menutupi lien dan 22

menimbulkan kebingungan. Bahan yang tidak tembus sinar dari iga dan artefak dari air fluid level dari lambung dapat juga menimbulkan hasil positif palsu. Gabungan dari efekefek ini, ditambah dengan scan yang berkualitas buruk dan besarnya ukuran pasien, sering terjadi pada praktek sehari-hari. 2. Hematom Pada derajat tertentu, hemoperitoneum selalu mengikuti terjadinya trauma lien, kecuali jika bagian subkapsular intak. Walaupun begitu, tidak semua cairan intra abdomen merupakan hematom. Ahli radiologi harus berhati-hati dalam mengasumsikan bahwa trauma lien adalah penyebab adanya cairan dalam abdomen atau di sekitar lien. Kebanyakan trauma tumpul lien terlihat pada anak-anak yang ditabrak oleh kendaraan bermotor, kejadian yang berhubungan dengan jatuh, atau pengendara kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan. Kemungkinan terbesar terjadinya positif palsu pada kecelakaan kendaraan bermotor adalah karena pasien cenderung tua dan telah memiliki penyakit sebelumnya. 3. Akumulasi cairan Penyakit hati, pankreas, ginjal, dan kolon bagian kiri dapat menuju pada akumulasi cairan pada bagian bawah lien. Penyebab lain yang dapat menyebabkan akumulasi cairan tidak boleh dilupakan, termasuk adanya keganasan abdomen yang tidak terdiagnosis dengan asites dan dialisis peritoneal. Walau banyak keadaan ini tidak mungkin terjadi, kesempatan untuk memperoleh informasi dari pasien mungkin tidak ada. Pada kebanyakan kecelakaan kendaraan bermotor, ada beberapa orang yang terluka. Orang tua tidak dapat mentoleransi bahkan trauma kecil sekalipun, dan keadaan hemodinamik mereka biasanya tidak sesuai dengan trauma yang terlihat. Sebagai tambahan, banyak pasien trauma yang mengalami kecelakaan tiba di rumah sakit setelah penggunaan alcohol dan obat-obatan. Akibatnya pasien dibawa ke bagian radiologi dalam keadaan disedasi atau diintubasi. 4. Kista

23

Banyak hal yang dapat mempengaruhi lien dan menimbulkan gambaran laserasi atau hematom lien. Ada banyak etiologi kista lien yang telah dilaporkan dalam literatur. Salah satu etiologi ini dapat menyebabkan kesalahan diagnosis sebagai trauma lien, tapi biasanya tidak menimbulkan hemoperitonium. Abses lien yang disebabkan oleh endokarditis bakterial, infark lien, dan prosedur invasif dapat menyebabkan trauma lien, dan ini dapat dihubungkan dengan cairan perilien. Lesi kistik yang menyerupai trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : -

Kongenital : Epidermoid.

-

Vaskular : Hematom, kista post trauma (80%), infark kistik, dan peliosis.

-

Inflamasi : Abses piogenik, mikroabses jamur akibat Candida, Aspergilus, atau Cryptococcus. Tuberculosis akibat Mycobacterium avium intracellular, Pneumocytis carinii, atau Echinococcus. Dan pseudokista pancreas.

-

Neoplasma : Hemangioma kavernosus, angiosarkoma, lienngioma, dan metastasis (melanoma 50%).

5. Infark Infark pada lien dapat menimbulkan gambaran trauma. Secara klasik, infark dapat dibedakan dengan bentuk baji atau segitiga. Infark dapat melebar dari batas luar dengan apeks menuju ke hilus lien. Lingkaran halus parenkim normal dapat terlihat sepanjang batas luar. Walau infark tidak meningkat, pada lingkaran luar mungkin dapat terlihat peningkatan karena terdapatnya pembuluh darah. Pada USG dan CT scan, infark dapat disalah artikan sebagai laserasi tanpa cairan perilien. 6. Keganasan Tumor pada lien jarang terjadi. Kebanyakan tumor yang berhubungan dengan lien adalah limfoma, yang mencakupi 70% dari lesi. Sebagai tambahan, penyakit metastatik pada lien tidak jarang terjadi, dan melanoma, kanker payudara, paru, ginjal, dan ovarium merupakan kanker primernya. Proses ini terlihat hipoekoik pada USG dan hipodens pada CT scan, dan dapat menimbulkan gambaran laserasi atau perdarahan intraparenkim. Penyakit metastatik dapat berhubungan dengan asites yang menimbulkan gambaran

24

hemoperitoneum. Lesi serupa pada organ lain dan limfadenopati muncul dan mengecualikan trauma.

7. Tumor jinak Tumor jinak yang paling sering pada lien adalah hemangioma kavernosus. Tumor ini dapat terlihat hiperekoik atau hipoekoik pada USG dan dapat menimbulkan gambaran hematom dan darah yang tidak menggumpal. Hemangioma terlihat hipodens pada CT scan. Lesi jinak dapat menimbulkan gambaran hematom parenkim atau laserasi kecil jika dekat perifer. Petunjuk untuk diagnosis yang benar adalah perbedaan pada batas dan bentuk hemangioma dibandingkan dengan trauma. Kalsifikasi seperti bentuk salju atau phlebolits jarang terjadi, tapi dapat dibedakan dengan trauma. Hemangiomatosis lien difus adalah keadaan dimana lien membesar dan digantikan hampir seluruhnya oleh hemangioma. Gambarannya terlihat seperti trauma saat pertama terlihat. 8. Ruptur lien nontraumatik Ruptur lien nontraumatik jarang terjadi, tapi telah dihubungkan dengan beberapa proses penyakit. Ini dapat menimbulkan kebingungan, pertama karena kelangkaannya dan kedua karena dugaan penyebab traumatik. Pemeriksaan teliti terhadap gambar akan menuju kepada diagnosis yang benar. 9. Sarkoidosis Sakoidosis adalah penyakit yang tidak diketahui etiologinya yang mana granuloma muncul di jaringan dan organ terutama pada sistem limfatik. Lien terlibat dalam 24-59% dari pasien dengan sarkoid, tapi biasanya asimptomatik. Dapat juga menunjukkan gejala abdominal. Kasus berat dapat menuju kepada hipersplenisme dan ruptur spontan tanpa etiologi yang jelas. Pada kebanyakan kasus, lien terkena secara difus, dan gambarannya dapat menyerupai limfoma. Splenomegali tampak pada sekitar sepertiga kasus dan sering dihubungkan dengan limfadenopati. Nodul hipodens yang terpisah tampak pada CT scan pada sekitar 15% pasien.

25

10. Amiloidosis Lien terlibat pada amiloidosis, penyakit dimana pada sel plasma terjadi penumpukan amiloid, protein kompleks yang terbentuk terutama dari rantai polipeptida, yang terjadi di berbagai jaringan dan organ. Amiloidosis dapat terjadi secara primer ataupun sekunder, berhubungan dengan inflamasi kronik (terutama arthritis reumatoid), dan terjadi berhubungan dengan myeloma multiple. Lien terkena dalam berbagai bentuk amiloidosis dan muncul secara difus dan homogen pada kebanyakan pasien. Ini dapat terlihat pada CT scan dengan kontras, tapi abnormalitas focal yang dapat menyerupai laserasi juga dapat terjadi. Ruptur lien spontan, yang diyakini sebagai akibat kelemahan kapsul akibat penumpukan amiloid, telah dilaporkan. Berkurangnya atenuasi pada organ yang terlibat dapat membantu dalam membedakan amiloid dengan trauma. 11. Infeksi Bartonella adalah organism gram negatif awalnya dianggap terutama menginfeksi pasien dengan HIV. Tapi, penelitian terkini telah menunjukkan spesies Bartonella yang dapat menyebabkan penyakit catscratch. Dua proses primer dari infeksi Bartonella, yang melibatkan hati dan lien disebut bacillary peliosis hepatis. Secara patologis, basili ini menyebabkan dilatasi kapiler, yang menyebabkan sejumlah kavitas berdinding tipis yang berisi darah pada hati dan lien. CT scan abdomen menunjukkan adanya lesi multiple pada hati dan lien dengan liendenopati dan kemunkinan asites. Lesi dapat bergabung membentuk lesi multilokus atau berseptum. Ruptur lien spontan telah dilaporkan pada pasien dengan bacillary peliosis hepatis. 12. Trauma sekunder Proses-proses yang telah disebutkan di atas dapat menyebabkan ruptur lien, yang menyebabkan derajat trauma. Lien yang membesar dengan massa tumor atau anemia dapat terluka dengan trauma ringan seperti jatuh saat berjalan. Hemangioma atau kista dapat ruptur dengan trauma ringan akibat kelemahan pada kapsul. Kondisi-kondisi ini dihubungkan dengan hemoperitonium atau perdarahan parenkim dan sulit dibedakan dengan trauma lien.2

26

2.8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi. Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Pada banyak penelitian, embolisasi arteri lienalis telah dijelaskan menggunakan berbagai pendekatan. Satu poin utama dalam pembahasan tentang perbedaan antara embolisasi arteri lienalis utama, embolisasi arteri lienalis selektif atau superselektif, dan embolisasi arteri lienalis di berbagai tempat. Embolisasi ini menghambat aliran pada pembuluh yang mengalami perdarahan. Jika pembedahan diperlukan, lien dapat diperbaiki secara bedah. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan rupture lien meliputi splenorafi dan splenektomi.1,5 SPLENORAFI Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul lien yang terluka. Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum.1 SPLENEKTOMI A.

Splenektomi1,14,16

Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana organ ini merupakan bagian dari system getah bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkin`s disease dan non-hodkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice, idiopatik trombositopenia purpura, atau untuk tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi ialah pada keadaan luka 27

yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan flexura splenika di usus. Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Pengikatan a.lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna.1 Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Tapi splenektomi tetap merupakan terapi bedah utama dan memiliki tingkat kesuksesan paling tinggi.1 Splenektomi total Splenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial. Tindakan splenektomi total tidak perlu diragukan, meskipun ada kemungkinan terjadinya Opsi. Insiden untuk terjadi opsi lebih berarti bila dibandingkan dengan bahaya maut karena perdarahan yang hebat. Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi total untuk mengurangi opsi dikemudian hari ada pendapat-pendapat yang menganjurkan: 1. Autotranplantasi/reimplantasi jaringan lien, yaitu jaringan lien yang telah robek di implantasikan kedalam otot-otot pada dinding perut atau di pinggang di belakang peritoneum. Caranya ialah : jaringan lien tadi dimasukkan kedalam injeksi spuit dan melalui injeksi spuit tadi jaringan lien dimasukkan kedalam otot-otot dinding perut. 2. Polyvaleat pneumococcal vaccine atau pneumovaks dapat dipakai untuk mencegah terjadinya opsi. Cara-cara dan optimal untuk pemberian suntikan booster belum diketahui. 3. Prophylaksis dengan antibiotika

28

Pemberian antibiotika (denicilline, erythomycin, trimethroprim-sulfomethoxazole) setiap bulan dianjurkan, terutama kali ada infeksi yang menyebabkan demam diatas 38,5°C. juga ada laporan mengenai opsi yang disebabkan karena organisme-organisme yang sensitif penicilin, pada penderita post splenektomi yang telah diberi penicilin profilaksis.

Splenektomi partial Bila keadaan dan ruptur lien tidak total sedapat mungkin lien dipertahankan, maka dikerjakan slpenektomi partial dianggap lebih menguntungkan daripada splenektomi total. Cara : eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.

29

Splenorrhapi Splenorrhapi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan tehnik bedah. Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka dan menjahit kapsul lien yang terluka. Luka dijahit dengan jahitan berat asam poliglikolat atau polidioksanon atau chromic catgut (0-0, 2-0, 3-0) dengan simple jahitan matras atau jahitan figure of eight. Jika penjahitan laserasi kurang memadai, dapat ditambahkan dengan pembungkusan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum.

B. Indikasi dan Kontraindikasi untuk Splenektomi16

Indikasi dilakukannya splenektomi dapat dilihat sebagai berikut. Elektif : -

Kelainan hematologis

-

Bagian dari bedah radikal dari abdomen atas

-

Kista/tumor limpa

-

Penentuan stadium limfoma (jarang dikerjakan) 30

Darurat: -

Trauma

Cedera trauma pada limpa ini tidak lagi indikasi langsung atau wajib untuk operasi atau splenectomy, baik pada dewasa atau anak. CT scan atau USG dapat mendiagnosa cedera lien pada pasien dengan trauma tumpul pada perut atau dada bagian bawah. Indikasi untuk dapat dilakukannya operasi pada orang dewasa meliputi akumulasi signifikan perdarahan intraperitoneal (lebih dari 1.000 ml), persyaratan untuk lebih dari 2 unit transfusi darah, semakin menurun hemoglobin konsentrasi atau ketidakstabilan hemodinamik. Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang mengalami trauma limpa harus ditangani pertama kali dengan protokol ATLS (advanced trauma life support) dengan kontrol jalan napas,pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk menilai cedera abdomen sebelum operasi. Kontraindikasi open splenektomi 1. Tidak ada kontraindikasi absolute terhadap splenektomy 2. Terbatasnya harapan hidup dan pertimbangan resiko operasi Kontraindikasi Laparoscopic Splenectomy 1. Riwayat operasi abdominal bagian atas 2. Gangguan koagulasi yang tidak terkontrol 3. Jumlah trombosit yang sangat rendah (<20,000/100>) 4. Perbesaran limpa secara massif misalnya perbesaran lebih dari 4 kali dari normal 5. Hipertensi porta

C. Komplikasi splenektomi15,16,17

31

I. Komplikasi sewaktu operasi A. Trauma pada usus. •

Karena flexura splenika letaknya tertutup dan dekat dengan usus pada lubang bagian bawah dari limpa, ini memungkinkan usus terluka saat melakukan operasi.

•

Perut. Perlukaan pada gaster dapat terjadi sebagai trauma langsung atau sebagai akibat dari devascularisasi ketika pembuuh darah pendek gaster dilepas.

A. Perlukaan vaskular adalah komplikasi yang paling sering pada saat melakukan

operasi. dapat terjadi sewaktu melakukan hilar diseksi atau penjepitan capsular pada saat dilakukan retraksi limpa. B. Bukti penelitian dari trauma pancreas terjadi pada 1%-3% dari splenektomi dengan melihat tigkat enzim amylase. Gejala yang paling sering muncul adalah hiperamilase ringan, tetapi tidak berkembang menjadi pankreatitis fistula pankeas, dan pengumpulan cairan dipankreas. C. Trauma pada diafragma. Telah digambarkan selama melakukan pada lubang superior tidak menimbulkan kesan langsung jika diperbaiki. Pada laparoskopi splenektomi, mungkin lebih sulit untuk melihat luka yang ada di pneomoperitoneum. Ruang pleura meruapakan hal utama dan harus berada dalam tekanan ventilasi positf untuk mengurangi terjadinya pneumotoraks. II. Komplikasi setelah operasi 1. Koplikasi pulmonal hampir terjadi pada 10% pasien setelah dilakukan open splenektomi, termasuk didalamnya atelektasis, pneumonia dan efusi pleura. 2. Abses subprenika terjadi pada 2-3% pasien setelah dilakukan open splenektomi. Tetapi ini sangat jarang terjadi pada laparoskopi splenektomi (0,7%). Terapi biasanya dengan memasang drain di bawak kulit dan pemkaian antibiotic intravena. 3. Akibat luka seperti hematoma, seroma dan infeksi pada luka yang sering terjadi setelah dilakukan open splenektomi adanya gangguan darah pada 4-5% pasien. Komplikasi akibat luka pada laparoskpoi splenektomi biasanya lebih sedikit (1,5% pasien).

32

4. Komplikasi tromsbositosis dan dan trombotik. Dapat terjadi setelah dilakukan laparoskopt splenektomi. 5. Ileus dapat terjadi setelah dilakukan open splenektomi, juga pada berbagai jenis operas intra-abdominal lainnya. 6. infeksi pasca splenektomi (Overwhelming Post Splenektomy Infection) adalah komplikasi yang lambat terjadi pada pasien splenektomi dan bisa terjadi kapan saja selama hidupnya. 7. Splenosis, terlihat adanya jaringan limpa dalam abdomen yang biasanya terjadi pada setelah trauma limpa. 8. Pancreatitis dan atelectasis. Pengangkatan lien dapat dilakukan pada kondisi berikut : 1. Pecahnya lien dalam kecelakaan karena lien tidak dapat dijahit karena sangat vaskular dan rapuh oleh karena itu untuk menyelamatkan lien pasien harus diangkat. 2. Pada penyakit kronis misalnya malaria dan Kala Azar, lien sangat membesar sehingga menghasilkan ketidaknyamanan kepada pasien karena itu lien harus diangkat. Efek Pengangkatan Lien : 1. Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan sel darah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tapi mengejutkan karena jumlah sel darah merah yang dihitung akan sedikit berkurang yaitu anemia ringan. 2. Sel darah putih dan trombosit akan meningkat. 3. Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang. 4. Tidak akan ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana ada kekebalan terhadap tetanus. Seperti yang terlihat dari poin di atas setelah pengangkatan lien orang dapat hidup normal, kecuali dia harus sangat berhati-hati terhadap infeksi tetanus.8 Penatalaksanaan Pasien dengan Splenektomi Tabel 3. Penatalaksanaan pasien dengan splenektomi

33

Sumber : Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in general practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6. Diakses http://www.racgp.org.au/afp/201006/201006jones.pdf pada tanggal 04-11-2012

SPLENOSIS Splenosis adalah autotransplantasi jaringan lien setelah splenektomi traumatik atau pembedahan. Splenosis biasanya terjadi setelah rupture akibat trauma dari lien dan didefinisikan sebagai autotransplantasi jaringan lien terhadap ectopic sites (bukan tempatnya). Paling sering terjadi sebagai nodul intraperitoneal yang ditemukan baik kebetulan atau setelah ada gejala komplikasi, dan mungkin akan menjadi jelas beberapa tahun setelah trauma. Splenosis kebanyakan tanpa gejala yang menyebabkan dilakukannya investigasi yang tidak perlu dalam rangka untuk membedakannya dari lesi jinak atau ganas lainnya. Ketika terdapat pada beberapa tempat (dengan beberapa manifestasi) yang terlibat, keadaannya menjadi lebih kompleks.9 Splenosis terdapat pada satu hingga dua pertiga pasien yang menjalani splenektomi karena trauma. Implantasi dari serpihan (bagian) lien paling sering terjadi pada permukaan usus halus dan usus besar, omentum yang lebih besar, peritoneum parietalis, mesenterium, dibawah permukaan diafragma, dan lebih jarang dalam kasus-kasus trauma berat, terjadi pada intrahepatik atau bahkan intrathoracic. Meskipun splenosis jarang dapat menimbulkan gejala sebagai nyeri perut atau nyeri testis yang samar-samar, obstruksi usus karena adanya perlengketan, perdarahan saluran cerna dan pecah spontan, biasanya hal tersebut merupakan ditemukan secara tidak sengaja selama operasi, baik dengan laparoskopi ataupun pencitraan. Jika kita telah mempertimbangkan splenosis, tanda-tanda dari sisa jaringan limpa sebagai tidak adanya Howell34

Jolly bodies, siderocytes, Heinz bodies dan sel darah merah pada hapusan darah perifer dapat

membantu. Kesimpulannya, semua pasien dengan riwayat operasi atau trauma limpa harus dipertimbangkan hipotesis splenosis dalam diagnosis diferensial dari massa yang baru ditemukan.

Gambar 24. Gambar intraoperatif menampakkan massa kebiruan-merah besar dan implan kecil dengan melibatkan beberapa permukaan peritoneum pelvis menunjukkan jaringan limpa ektopik. Sumber : Jorge C. Ribeiro, Carlos M. Silva, Americo R. Santos., 2006. Splenosis. A Diagnosis to be Considered. International Braz J Urol Vol. 32 (6): 678-680, November - December, 2006. Diakses dari http://www.scielo.br/pdf/ibju/v32n6/v32n6a08.pdf pada tanggal 04-11-2012 Splenosis adalah kondisi jinak yang umumnya terjadi setelah limpa pecah melalui trauma atau operasi. Splenosis biasanya ditemukan kebetulan dan biasanya tidak mempunyai gejala dan tidak ada terapi yang diindikasikan. Namun, secara radiografi splenosis dapat menyerupai keganasan, dan kebanyakan pasien harus menjalani berbagai macam pemeriksaan untuk menentukan diagnosis penyakit yang dimilikinya. Metode diagnostik pilihan adalah skintigrafi nuklear, khususnya, panas-yang memindai sel darah merah rusak. Splenosis biasanya terjadi dalam rongga perut dan panggul, tetapi beberapa pasien telah dilaporkan dengan lesi splenosis pada intrathoracic, subkutan, intrahepatik dan intrakranial.10 OVERWHELMING POST SPLENECTOMY INFECTION Pasien yang liennya telah diangkat merupakan pasien dengan risiko infeksi yang signifikan, karena lien adalah jaringan limfoid terbesar dalam tubuh. Infeksi postsplenectomy berat (OPSI) adalah proses fulminan serius yang membawa tingkat kematian yang tinggi. Patogenesis dan risiko berkembangnya infeksi postsplenectomy berat (OPSI) yang fatal tetap tidak jelas.11 Gejala Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI) King dan Shumacker pertama kali mendeskripsikan sepsis akibat bakteri setelah splenektomi pada bayi dan anak-anak pada tahun 1952. Kemudian muncul bahwa sindrom ini 35

setara terjadi pada orang dewasa asplenic. Gejala yang tidak spesifik dan gejala fisik ringan postsplenectomy muncul pada tahap awal OPSI, yang meliputi kelelahan, kulit menjadi berwarna, penurunan berat badan, sakit perut, diare, sembelit, mual, dan sakit kepala. Pneumonia dan meningitis concomitants sering lebih parah. Perjalanan klinis menjadi cepat dan dapat berkembang menjadi koma dan kematian dapat terjadi dalam waktu 24 sampai 48 jam, karena tingginya insiden shock, hipoglikemia, serta asidosis yang ditandai dengan gangguan elektrolit, distress pernapasan, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Angka kematian adalah 50% -70% meskipun dengan terapi agresif yang mencakup cairan infus, antibiotik, vasopressor, steroid, heparin, Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma (FFP). Perjalanan klinis kemudian sering disebut cermin dari sindrom Waterhouse-Friderichsen (WFS), dan perdarahan adrenal bilateral dapat ditemukan pada otopsi. Mekanisme yang menghubungkan splenektomi untuk WFS tidak diketahui tetapi kemungkinan penyebab OPSI termasuk hilangnya fungsi fagositik lien, penurunan kadar imunoglobulin serum, penekanan kepekaan limfosit, atau perubahan dalam sistem opsonin.11 Tabel 2. Manifestasi Klinis Infeksi Postsplenectomy Berat (OPSI) Infeksi samar (cryptic) (fokus tidak jelas) Prodromal singkat, tidak spesifik Bakteremia massif dengan organisme berkapsul Shock septic dengan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) Virulensi: kematian 50% sampai 70% Kematian terjadi kemudian dalam 24 hingga 48 jam Sumber : Okabayashi, T., Hanazaki, K., 2008, Diakses dari www.wjgnet.com pada tanggal 04-11-2012

Infeksi postsplenectomy berat telah didefinisikan sebagai septikemia dan / atau meningitis, biasanya fulminan tetapi belum tentu fatal, dan terjadi setiap saat setelah pengangkatan lien.9 Sepsis pada pasien asplenic dapat disebabkan oleh organisme apapun, baik itu bakteri, virus, jamur, atau protozoa, namun organisme yang berkapsul sering berhubungan dengan sepsis pada pasien dengan pengangkatan lien. Organisme yang berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae sangat resisten terhadap fagositosis, tapi dengan cepat diatasi dengan adanya atau bahkan dengan sejumlah kecil jenis-antibodi spesifik. Tanpa lien, produksi antibodi segera terhadap antigen yang baru ditemui terganggu dan bakteri dapat berkembang biak cepat. Oleh karena itu, risiko penyakit pneumokokus invasif pada pasien tanpa lien adalah 12-25 kali lebih 36

besar dari populasi pada umumnya. Penyakit invasif pada pasien asplenic karena organisme yang berkapsul seperti Streptcoccus pneumoniae (50% -90%), Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae, dan Streptococcus pyogens (25%) menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan tanpa hambatan.11 Pencegahan terhadap OPSI Pengobatan OPSI umumnya agresif karena sifat serius dari kondisi yang dialami pasien dan mortalitas yang terkait. Terdiri dari cairan infus, antibiotik, vasopressor, steroid, heparin, Packed Red Cell (PRC), trombosit, cryoprecipitates, dan Fresh Frozen Plasma (FFP), mungkin gagal untuk mengubah sindrom septik fulminan ini. Oleh karena itu, pencegahan OPSI sangat penting bagi pasien immunocompromised yang telah menjalani splenektomi. Strategi pencegahan termasuk imunisasi dan pendidikan juga penting bagi pasien yang liennya telah diangkat. Secara fungsional atau secara anatomi pasien asplenic mengalami peningkatan risiko infeksi dari organisme yang berkapsul dibandingkan dengan populasi umum. Vaksin yang tersedia untuk organisme yang paling umum termasuk vaksin pneumokokus 23-valent polisakarida, vaksin pneumokokus 7-valent protein conjugated, vaksin Hemophilus influenzae tipe B, dan vaksin meningokokus. Vaksin pneumokokus yang mengandung polisakarida direkomendasikan untuk semua orang dewasa pada peningkatan risiko infeksi pneumokokus, dan khususnya pasien asplenic. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (vaksinasi ulang setiap 6 tahun) dan Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi (vaksinasi ulang setiap 5-10 tahun) direkomendasikan untuk vaksinasi ulang pencegahan OPSI, pada saat yang sama ditekankan perlunya interval yang lebih pendek antara vaksinasi ulang dengan vaksinasi sebelumnya untuk menjaga konsentrasi antibodi dengan kemungkinan untuk memberikan perlindungan pada tingkat yang memadai. Sayangnya, sepsis pneumokokus yang fatal telah dilaporkan pada pasien asplenic. Namun vaksinasi tetap dianjurkan, untuk menawarkan perlindungan pasien yang teah diangkat liennya karena risiko mereka terhadap pengembangan penyakit fatal dan karena vaksin itu sendiri menimbulkan risiko minimal.11 Tabel 4. Rekomendasi Pencegahan Infeksi Pada Pasien Asplenik

37

Sumber : Sumber : Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in general practice. Australian Family Physician Vol. 3. No.6. Diakses http://www.racgp.org.au/afp/201006/201006jones.pdf pada tanggal 04-11-2012 Jockovich melaporkan tidak ada pasien yang mengalami OPSI jika divaksinasi sebelum splenektomi, namun OPSI berkembang pada 10,4% dari pasien yang tidak menerima vaksinasi. Selain itu, OPSI berkembang pada 5% dari pasien yang diberi vaksinasi setelah splenektomi. Untuk splenektomi elektif, vaksin harus diberikan minimal 2 minggu sebelum operasi. Akhirnya, pendidikan pasien merupakan strategi wajib untuk mencegah OPSI. Penelitian telah menunjukkan bahwa dari 11% sampai 50% dari pasien yang telah menjalani pengangkaan lien tetap tidak menyadari risiko mereka meningkat untuk terkena infeksi serius atau tindakan kesehatan yang tepat yang harus dilakukan. Pasien harus memahami keparahan potensi OPSI dan kemungkinan perkembangan penyakit yang cepat.11 Tabel 5. Rekomendasi Vaksinasi Profilaksis OPSI

38

Sumber : http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/splenectomy_vaccines.pdf diakses pada tanggal 04-11-2012 Dokter harus menginformasikan setiap profesional kesehatan baru, termasuk dokter gigi, status asplenic. Secara khusus, adanya peningkatan Howell-Jolly tubuh pada apusan darah tepi harus disorot pada laporan laboratorium untuk menginformasikan dokter bahwa pasien mungkin mengaami hyposplenism, informasi ini dan maknanya pada gilirannya harus disampaikan kepada pasien. Selain itu, saran bagi individu asplenic akan dikeluarkan dengan formulir dari tanda medis, seperti kartu atau gelang, yang memiliki dua tujuan. Pertama, harus memberikan sebuah pengingat konstan untuk individu dari kondisi mereka dan, kedua, pengetahuan tentang negara mereka mungkin penting bagi petugas medis jika terjadi keadaan darurat.11 2.9. Prognosis Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien penyembuhan 90% lebih baik pada pasien yang ditatalaksana secara nonoperatif. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma lien berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ lain dan kehilangan darah yang banyak.

39

BAB 3 PENUTUP 3.1. Kesimpulan Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma toraks bagian kiri

bawah. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak

langsung, yaitu kecelakaan atau kekerasan lain, iatrogenik ataupun spontan pada penyakit lien. Tanda-tanda trauma lien yaitu rudapaksa dalam anamnesis, tanda kekerasan di pinggang kiri atau perut kiri atas, patah tulang iga kiri bawah, tanda umum perdarahan (hipotensi, takikardi, anemia), tanda masa di perut kiri atas, tanda cairan bebas di dalam rongga perut, dan tanda iritasi peritoneum lokal (kehr) atau iritasi umum. Pada foto abdomen mungkin tampak gambaran patah tulang iga sebelah kiri, peninggian diafragma kiri, bayangan lien yang membesar, dan adanya desakan terhadap lambung ke arah garis tengah. Pemeriksaan CT Scan, payaran radionukleotida, atau angiografi jarang berguna pada keadaan darurat. Namun CT Scan masih merupakan pemeriksaan pilihan utama karena sensitivitas pada CT Scan tinggi. Pada pemeriksaan akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapular hematom. USG abdomen akan tampak hipoechoic pada perdarahan akut, dan pada pemeriksaan angiografi akan tampak ekstravasasi agen kontras ke parenkim lien. Setelah diagnosis ditegakkan, trauma lien dapat ditatalaksana konservatif ataupun dengan pembedahan. Pembedahan yang dapat dilakukan yaitu splenorafi dan splenektomi. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi.

40

DAFTAR PUSTAKA 1.

R. Syamsuhidat, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Hal 608-612.

2.

Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine, Department of Radiology. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012. 3.

Brunicardy, Charles, et all. Schwartz’s Principles of Surgery. The Mc Graw-Hill Companies. 2005.

4.

Lisle, David. Imaging for Student, second edition. Arnold, New York. 2001.

5.

Beers, Mark Porter, Robert Jones, Thomas. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (18th ed.). New Jersey: Merck Research Laboratories. 2006. Diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/Blunt_splenic_trauma pada tanggal 04-112012

6.

Ledbetter, S. dan Smithuis, R., 2007. Abdominal Trauma – Role of CT. Department of Radiology of the Brigham and Women's Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands. 2007. Diakses dari http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073 pada tanggal 04-112012

7.

Hassan, R., et. Al., Computed Tomography of Blunt Spleen Injury: A Pictorial Review, Malaysian J Med Sci. Jan-Mar 2011; 18(1): 60-67, diakses dari www.mjms.usm.my pada tanggal 04-11-2012.

8.

Samudra,

L.

Ruptur

Lien.

2009.

Diakses

dari

http://banyakbaca.wordpress.com/2009/11/24/ruptur-lien-2009/ pada tanggal 20-06-2011. 9.

Javadrashid, R., Paak, N., Salehi, A., 2010. Combined Subcutaneous, Intrathoracic and Abdominal Splenosis. Archives of Iranian Medicine, Volume 13, Number 4, November 2012.

10.

Jorge C. Ribeiro, Carlos M. Silva, Americo R. Santos., 2006. Splenosis. A Diagnosis to be Considered. International Braz J Urol Vol. 32 (6): 678-680, November - December, 2006. Diakses dari http://www.scielo.br/pdf/ibju/v32n6/v32n6a08.pdf pada tanggal 0411-2012

41

11.

Okabayashi, T., Hanazaki, K., 2008, Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults – A clinically preventable disease., World Journal of Gastroenterology, 14; 14(2): 176-179, Diakses dari www.wjgnet.com pada tanggal 04-11-2012

12.

Jones, P., 2010, Postsplenectomy Infection Strategies for prevention in general practice. Australian

Family

Physician

Vol.

3.

No.6.

Diakses

http://www.racgp.org.au/afp/201006/201006jones.pdf pada tanggal 04-11-2012 13.

CDC.

2006.

Post-Splenectomy

Vaccine

Prophylaxis.

Diakses

dari

:

http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/splenectomy_vaccines.pdf pada tanggal 04-11-2012 14.

Debas, Haile T. MD. Gastrointestinal Surgery : Pathophysiology and Management. Springer Verlag New York. 2003.

15.

Way, Lawrence . W. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition. McGraww Hill and Lange. 2003

16.

Morris, Peter J. Oxford Tetbook of Surgery 2nd Edition. Oxford Press. 2000

17.

Davidson RN, Wall RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbial Infect 2001; 7:657-60.

42

Indications for Splenectomy.pdf (application/pdf Object) Stephen Ledbetter and Robin Smithuis Abdominal Trauma - Role of CT- http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073 http://www.laboratoriosilesia.com/upfiles/sibi/GA0707639.pdf Splenosis: A Review Jorge C. Ribeiro, Carlos M. Silva, Americo R. Santos., 2006. Splenosis. A Diagnosis to be Considered.

International Braz J Urol Vol. 32 (6): 678-680, November - December, 2006. Diakses dari

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v32n6/v32n6a08.pdf pada tanggal 04-11-2012 http://bme.case.edu/libraries/Document/alsberg_lab/grikscheit.jsr.2008.pdf Tissue-

Engineered Spleen Protects Against Overwhelming Pneumococcal Sepsis in a Rodent Model http://courseweb.edteched.uottawa.ca/Medicine_hematology/LectureTopics/PDF_files/Lymphati c%20system%20lecture.pdf Splenosis affects one to two thirds of patients submitted to splenectomy for trauma (1). Implantation from seeding is most frequently in serosal surfaces of small and large intestine, greater omentum, parietal peritoneum, mesentery, diaphragm undersurface and more rarely, in cases of severe trauma, intrahepatic or even intrathoracic (2,3). Although splenosis can seldom present as a vague abdominal or testicular pain, intestinal obstruction from adhesions, GI bleeding and spontaneous rupture, it usually is an incidental finding during surgery, either laparoscopy or imaging (2). If we had considered splenosis, signs of residual splenic tissue as the absence of Howell-Jolly bodies, siderocytes, Heinz bodies and pitted red cells on peripheral blood smear a could have been of help, but their presence is still possible due to less functioning splenosis tissue (2,3). In conclusion, all patients with a history of spleen surgery or trauma should consider the hypothesis of splenosis in differential diagnosis of a newly found mass.

43