LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK RSUD ADHIYATMA TUGUREJO SEMARANG “Nefrolitiasis dan Vesikolitiasis”
Disusun Oleh : 1. Muhammad Arif Nurohman
:
H2A013008
2. Mohammad Hasvian Ahda
:
H2A012003
Pembimbing : dr. Zakiyah, Sp. Rad dr. Lilis Untari S., Sp. Rad
BAGIANRADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017
i
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.1 Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif non -invasif ESWL ( Extracorporeal Extracorporeal shock wave lithotripsy) lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting
1
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, ratarata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.1 Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif non -invasif ESWL ( Extracorporeal Extracorporeal shock wave lithotripsy) lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).1 Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting
1
perawatan
medis
pada
pasien
dengan
batu
saluran
kemih.
Dengan
perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7 Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.7 Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvitkarbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1 Nefrolitiasis atau batu ginjal adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan 5% pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang berusia 20-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1976-1980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih
2
tetapi tidak pada ras Afrika maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum , pelvis ginjal, dan bahkan bahk an bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalis ginjal mempermudah timbulnya batu saluran kemih. Dalam referat kali ini akan dibahas lebih dalam tentang batu saluran kemih terutama batu ginjal, diagnosis, dan penatalaksanaan batu ginjal.
3
BAB II KASUS Catatan Medik Mahasiswa Kepaniteraan Umum Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
PENYUSUN LAPORAN Nama
:1. Muhammad Arif Nurohman 2. Mohammad Hasvian Ahda
PENGESAHAN Nama Dosen : dr. Zakiyah, Sp.Rad dr. Lilis Untari S., Sp. Rad
I.
Identitas Pasien
a. Nama
: Tn. S
b. Tanggal lahir
: 17 Oktober 1965
c. Umur
:51 th
d. Agama
: Islam
e. Pekerjaan
:Tukang las
f. Pendidikan terakhir
: SMP
g. Alamat
: Jl. Candisari Semarang
h. No RM
: 51-86-13
i.
Tanggal masuk RS
: 16 Mei 2017
j.
Tanggal pemeriksan
: 18 Mei 2017
II.
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada perut bagian bawah
4
2. Keluhan Tambahan :
Tidak bisa buang air kecil, kandung kemih terasa penuh, dan kadang terasa sedikit pegal dibagian pinggang. 3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 16 Mei 2017 pukul 13.00 WIB Tn. S datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah. Nyeri pada perut bagian bawahdialami sejak 1 hari yang lalu dan tiba-tiba muncul pada sore hari setelah pulang kerja. Rasa nyeri muncul diawali dengan rasa penuh dibagian kandung kemih. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar. Keluhan yang dirasakan bertambah buruk dan terjadi secara terus menerus. Keluhan terasa membaik ketika dibuat istirahat dan memburuk ketika banyak minum. Gejala lain yang dirasakan adalah sulit untuk buang air kecil, kandung kemih terasa penuh, dan terkadang terasa sedikit pegal dibagian pinggang. Keluhan mual (-), muntah (-), demam (-), nyeri pinggang (-), kencing seperti warna teh (kurang memperhatikan), kencing seperti berpasir (kurang memperhatikan), merasa tidak tuntas saat berkemih (-), aliran urine tersendat-sendat (-). 4. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat sakit serupa
: disangkal
b. Riwayat alergi
: disangkal
c. Riwayat hipertensi
: disangkal
d. Riwayat hiperkolesterol
: disangkal
e. Riwayat asam urat
: disangkal
f.
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
g. Riwayat penyakit jantung
: disangka
h. Riwayat masuk RS
: pernah 5 bulan yang lalu dikarenakan gastritis
5
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Riwayat sakit serupa
: disangkal
b. Riwayat alergi
: disangkal
c. Riwayat hipertensi
: disangkal
d. Riwayat hiperkolesterol
: disangkal
e. Riwayat asam urat
: disangkal
f.
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
g. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
6. Data Khusus
1. Merokok
:sering
2. Konsumsi alkohol
: disangkal
3. Sering duduk lama
: diakui
4. Sering menahan kencing
: diakui
5. Olahraga
: tidak pernah
6. Istirahat
: cukup
7. Pola makan
: kurang teratur
7. Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai tukang las dan mengenyam pendidikan hingga tingkat SMP. Pasien sudah menikah, pasien tinggal dilingkungan yang sedikit kotor. Kesan ekonomi kurang. Pembayaran dilakukan dengan menggunakan JAMKESDA.
6
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
:normal
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. GCS
: E4M6V5
4. Status gizi BB
: 70 gram
PB
: 160 cm
IMT Kesan Gizi
: 27,34 : obesitas I
5. Tanda vital: TD
: 110/70
Respirasi
: 28x/ menit
Nadi
: 88x/menit, teratur
Suhu axiller
: 36,8oC
6. Status Generalisata a. Bentuk Kepala
: kesan mesosefali, simetris
b. Mata Palpebra
: edem palpebra (-/-), cekung (-/-)
Konjungtiva
: pucat (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Pupil
: isokor
c. Hidung : Bentuk
: simetris
Pernafasan cuping hidung: (-) Sekret
: sekret (-)
d. Mulut: Bentuk
: simetris
Bibir
: bibir kering (-), sianosis (-), pucat(-)
7
Gusi
: mudah berdarah (-)
Lidah dan palatum: lidah kotor (-), Palatoskisis (-) e. Telinga: Discharge
: (-)
Aurikula hiperemis: (-) f.
Leher: Deviasi trakea
: (-)
Pembesaran KGB : (-) Pembesaran tiroid : (-) Toraks: Dextra Depan Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Dinamis Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS Arcus Costa Perkusi Auskultasi Suaradasar Suaratambahan Belakang Inspeksi Bentuk dada Hemitorak Palpasi Stem fremitus Pelebaran ICS Perkusi Suara lapang paru
Sinistra
Tampak retraksi Tampak retraksi episternum episternum ØLateral>Antero ØLateral>Antero posterior posterior Simetris Simetris Simetris Simetris
Dextra = sinistra Dextra = sinistra (-) (-) Normal Normal Sonor diseluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru paru Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-/-)
Dalam batas normal Simetris
Dalam batas normal Simetris
Dextra = sinistra (-)
Dextra = sinistra (-)
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
8
paru
paru
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)
Vesikuler Wheezing(-), ronki (-)
Auskultasi Suaradasar Suaratambahan Tampak anterior paru
Tampak posterior paru
SD : vesikuler (-/-)
SD : vesikuler (-/-)
ST : ronki (-/-), wheezing (-/-)
ST : ronki (-/-), wheezing (-)
Cor Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Perkusi
: Konfigurasi jantung: dalam batas normal
Auskultasi:
Reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) S III (-), SIV (-). Abdomen: Inspeksi:
bentuk
: cembung
warna
: sesuai dengan kulit sekitar
spider angioma
: (-)
stretch mark
: (-)
Auskultasi :
bunyi peristaltik
: setiap 2-5 detik sekali
succusion splash
: (-)
Perkusi :
Seluruh lapang abdomen: timpani Batas hepar
: normal
9
Batas lien
: normal
Peka sisi
: (+)
Peka alih
: (-)
Palpasi:
Nyeri tekan
: (-)
defans muscular
: (-)
masa
: (-)
hepar
: tidak teraba
lien
: tidak teraba
Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis Reflek Kapilary refill
Superior -/-/-/< 2 detik
Inferior -/-/-/< 2 detik
10
IV.
PEMERIKAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap Darah Lengkap
Hasil
Satuan
Interpretasi
Lekosit
10,38
10^3/ ul
H
Eritrosit
4,77
10^6/ uL
L
Hb
9,30
g/ dL
L
Ht
31,30
%
L
MCV
65,60
fL
L
MCH
19,50
Pg
L
MCHC
29,70
g/dL
L
Trombosit
465
10^3/ ul
H
RDW
22,10
%
H
Eosinofil Absolute
0.75
10^3/ ul
N
Basofil Absolute
0.03
10^3/ ul
N
Netrofil Absolute
6,39
10^3/ ul
H
Limfosit Absolute
2,27
10^3/ ul
N
Monosit Absolute
0,94
10^3/ ul
N
Eosinofil
7,20
%
L
Basofil
0.30
%
N
Neutrofil
61,50
%
H
Limfosit
21,90
%
L
Monosit
9.10
%
N
Diff count
Pemeriksaan kimia darah
11
Kimia Darah
Hasil
Satuan
Interpretasi
Kalium
3,41
mmol/L
L
Natrium
137,3
mmol/L
N
Cloride
100,2
mmol/L
N
Glukosa sewaktu
83
mg/dl
N
Sgot
10
U/L
N
Sgpt
17
U/L
N
Ureum
29,5
mg.dl
N
Creatinin
0,94
mg/dl
N
Calsium
10
mg/dl
N
Waktu pemeriksaan
: tanggal 16 mei 2017 pukul 19.32 WIB
Pemeriksaan USG
12
13
Interpretasi : 1. Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, nodul (-) , v. Porta dan vena hepatika tidak melebar. 2. Duktus biliaris : tidak tampak pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatika 3. Vesika felea : ukuran normal, tidak tampak batu 4. Pancreas : ukuran normal, tidaks tampak massa/ kalsifikasi 5. Kelenjar para aorta: tidak membesar 6. Lien : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), v.lienalis tidak melebar 7. Ginjal kanan: ukuran membesar, parenkim menipis, PCS melebar, batu (+) multiple staghorn 8. Ginjal kiri: ukuran normal, parenkim normal, PCS tidak melebar, b atu (-) 9. Prostat : ukuran normal Kesan : 1. hydronephrosisdextra et causa nephrolithiasis 2. vesikolithiasis
14
PemeriksaanBNO
15
Gambaran radiologi : 1. Preperitoneal fat line (+) 2. Psoas line (+) 3. Kontur ginjal kanan membesar dan ginjal kiri no rmal 4. Distribusi udara usus dalam batas normal 5. Tampak gambaran opaq setinggi regio ginjal kanan (multiple) staghorn 6. Tampak gambaran opaq setinggi cavum p elvi (multiple) 7. Fecal material (+) Kesan : 1. Nephrolithiasis dextra 2. Vesikolithiasis Diagnosis Banding :
1. Vesikolithiasis 2. Nephrolithiasis 3. Benign Prostate Hyperplasia (BPH) 4. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Diagnosis Kerja :
Nephrolithiasis dextra et vesikolithiasis
16
Tata Laksana •
Monitor tanda vital, status lokalis, dan produksi nefrostomi.
•
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jam.
•
Cefoperazone sulbactam 2x1g IV
•
Tramadol 3x100 mg IV
•
Vit K 3x1
•
Vit C 1x1
•
Transamin 3x500 mg IV
•
Cek DPL, elektrolit post operasi.
•
Analisa batu.
•
Edukasi pencegahan terjadinya batu berulang
Edukasi
1. Edukasi mengenai kondisi yang diderita pasien yaitu tentang adanya batu pada saluran kencing. 2. Edukasi mengenai penyebab terjadinya penyakit 3. Edukasi mengenai faktor resiko terjadinya penyakit 4. Edukasi mengenai pencegahan terjadinya penyakit 5. Edukasi cara pengobatan yang akan dilakuikan beser ta efek sampingnya Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada regio suprapubik secara tiba-tiba sejak 1 hari yang lalu. Rasa nyeri diawali dengan adanya retensi urine. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah buruk. Gejala lain yang dirasakan yaitu retensi urine, kandung kemih terasa penuh, dan terkadang terasa sedikit pegal dibagian pinggang. Pasien memiliki kebiasaan merokok, duduk lama, dan suka menahan kencing. Pemeriksaan fisik dalam batas normal dan pemeriksaan penunjang USG dan BNO didapatkan vesikolithiasis.
17
kesan
Nephrolithiasis
dextra
et
BAB III TINJAUAN PUSTAKA II.1 Anatomi dan Fisiologi Saluran Kemih 1,2,3
a. Ginjal Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri. Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:
Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.
Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).
Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal
Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.
Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor.
18
Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.
Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.
Gambar 2.1 Anatomi Ginjal, CW Urology
19
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/ Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta. Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anteriorsuperior, anterior-inferior, inferior serta posterior. Ginjal
memiliki
persarafan
simpatis
dan
parasimpatis.
Untuk
persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.
20
b. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal. Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalisureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior. c. Vesica urinaria Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal
21
melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis ( pelvic floor ), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh pembuluh darah, limfatik dan saraf. Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. d. Uretra Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria
22
memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.
Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.
Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.
Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).
Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening ). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.
23
b. Fisiologi4
Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tahap pembentukan urin adalah : 1. Proses Filtrasi , Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus. 2. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) ditubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis. 3. Proses sekresi. Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar II.2 Definisi
Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.
24
Sumber : Nugroho, Ditto. 2009. Batu ginjal. Sinonim
Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis, ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi, urinary calculi, acute nephrolithiasis, urinary tract stone disease
II.3 Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 1.
Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
2.
Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
25
3.
Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1.
Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.
2.
Iklim dan temperatur
3.
Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4.
Diet Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
5.
Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. (Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta)
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah : 1.
Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga
26
akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih. 2.
Teori Matriks
: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine
(albumin,globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. 3.
Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung
zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran kemih.
II.4 Epidemiologi
Penelitian
epidemiologik
memberikan
kesan
seakan-akan
penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.
27
INSIDENSI UROLITHIASIS PEMBENTUK BATU
India
USA
Japan
UK
Calcium Oxalate Murni 86.1
33
17.4
39.4
Calcium Oxalate bercampur
4.9
34
50.8
20.2
2.7
15
17.4
15.4
1.2
8.0
4.4
8.0
0.4
3.0
1.0
Phosphate Magnesium Ammonium Phosphate (Struvite ) Asam Urat Cystine
2.8
II.5 Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaankeadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. 7 Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7 Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi
28
kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.7
Sumber : http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik
yang berikatan
dengan
oksalat
maupun
dengan
fosfat,
membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.
29
Batu struvit
Batu
struvit,
disebut
juga
batu
infeksi,
karena
terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1 Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1
suasana
basa
ini
yang
memudahkan
garam-garam
magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH 4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple phosphate.
Kuman-kuman
yang
termasuk
pemecah
urea
diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas,
dan
Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak
menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1 30
Batu Kalsium
Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua unsur tersebut Factor terjadinya batu kalsium adalah: 1.
hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976) terdapat tiga macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain: a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus. b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal. c. hiperkalsiuri
resorbtif
terjadi
karena
adanya
peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid. 2.
Hiperoksaluri
3.
hiperurikosuri
4.
hipositraturia
5.
hipomagnesiuria
Batu asam urat Batu jenis lain
II.6 Manifestasi Klinis
Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. 31
Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. 4 Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.4 Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil. 4 II.7 Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium
dan
penunjang
lain
untuk
menentukan
kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.5 32
Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak. 5 Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. 6
II.8 Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.6 Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat
33
menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.6 II.9 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain: 1.
Foto Polos Abdomen Pembuatan
foto
polos
abdomen
bertujuan
untuk
melihat
kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1. Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih 3 Jenis Batu
Radioopasitas
Kalsium
Opak
MAP
Semiopak
Urat/Sistin
Non opak
34
Gambar Radioopak pada ginjal kanan
Gambar radioopak pada Vesika urinaria
35
2.
Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
3.
Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
4.
Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.
5.
Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.
6.
Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.
7.
Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.
8.
DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.3
II.10 Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis
36
dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.8 Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : 1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa : b. c. d.
Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari α
- blocker
NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. 10 2.
ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan
37
flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. 9
http://piogama.ugm.ac.id/index.php/2009/02/gelombang-kejut-penghancur-batu-ginjal/)
Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara invitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan 38
aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. ESWL
merupakan
alat
pemecah
batu
ginjal
dengan
menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal laim yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).
39
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya 3. Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. 10 Beberapa tindakan endourologi antara lain: a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.8 PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. 8
40
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL. 8 b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.8 d. ekstraksi
Dormia
(mengeluarkan
batu
ureter
dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia). Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.8 4.
Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau
41
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.11 Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.11 5.
Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted ).11 Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya
yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. 11
42
II.11 Pencegahan
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa : 1.
Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3 liter per hari.
2.
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
3.
Aktivitas harian yang cukup.
4.
Pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan
adalah: 1.
Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.
2.
Rendah oksalat.
3.
Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.
4.
Rendah purin.
Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri tipe II.4
II.12 Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah
43
avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent .15 Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. 15 Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini. 15 Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.14
44
Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. 15 Komplikasi ESWL meliputi
kolik renal (10,1%), demam
(8,5%), urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. 15 Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 15
II.13 Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu 45
batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi
dapat
mempermudah
terjadinya
infeksi.
Makin
besar
kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal. 1 Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengal aman operator. 1
46
