BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Perawat merupakan bagian integral (terpenting) dalam suatu instansi kesehatan karena perawat merupakan kerangka dasar yang tidak dapat dipisahkan dalam proses memberikan pelayanan keperawatan. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spriritual yang komperhensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh siklus kehidupan manusia. Sebagai sebuah profesi yang professional perawat harus selalu meningkatkan ilmu dan pengetahuannya dalam praktik keperawatan. Praktik keperawatan sangatlah kompleks. Dengan perkembangan zaman yang semakin pesat masyarakat semakin sadar tentang kesehatan dan pada akhirnya akan menimbulkan berbagai macam tuntutan antara lain pelayanan keperawatan yang berkualitas dan memberiikan kepuasan kepada pasien. Perawat yang bekerja pada Unit Intensif Care tentunya akan berhadapan dengan masalah kesehatan yang sangat kompleks baik dari penyakit pasien sendiri maupun dari teknologi teknologi yang tersedia pada unit tersebut, bahkan bahkan harus bermitra dengan dokter yang memiliki kemampuan pengetahuan yang lebih tinggi. Maka dari itu perawat sekarang se karang sangat dituntut untuk selalu meningkatkan pengetahuannya melalui pelatihan dan pengembangan yang yang ada. Adapun kasus atau penyakit yang sering ada di ICU adalah masalah penyakit dalam, masalah jantung, dan masalah bedah. Tidak semua pasien yang menjalani
pembedahan harus di rawat di ICU, akan tetapi pasien yang menjalani pembedahan besar, serta yang menjalani pembedahan dalam waktu yang yang lama. Oleh Oleh karena itu kami kami memilih kasus bedah untuk dijadikan laporan kasus kami. Adapun kasus bedah yang kami jadikan laporan adalah pasien dengan diagnose medis Post Craniotomi e.c Stroke Haemoragic. B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah selain sebagai tugas akhir dalam menjalani proses pelatihan ini, juga sebagai : 1. Perawat lebih memahami Konsep dasar dari Stroke Haemoragic dan Craniotomi 2. Perawat mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien dengan post Craniotomi e.c stroke haemoragic.
BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar Stroke Hemoragik Hemoragik ( SH ) a. Pengertian
Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner & suddarth , 2002 ) Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik. ( Mansjoer, Arief, 2000) Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ). Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 ). Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya ngangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan serebral dapat menimbulkan kematian. b. Anatomi Fisiologi
Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).
1. Otak (sistem syaraf pusat)
Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata) dan jembatan varol a) Otak besar (serebrum) Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga
beberapa gerakan refleks otak. Pada bagian korteks serebrum serebrum yang yang berwarna kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area sensor ) yang terletak di sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon
rangsangan.
Selain
itu
terdapat
area
asosiasi
yang
menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area tersebut adalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu ( yaitu mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) kreati vitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang. b) Otak tengah (mesensefalon) Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjarkelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran. pendengaran. c) Otak kecil (serebelum) Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. d) Jembatan varol (pons varoli) Jembatan varol berisi serabut saraf sa raf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
e) Sumsum sambung (medulla oblongata) Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medulla spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti bersin, batuk, dan berkedip. 2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis) Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna kelabu. Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik. Sistem saraf tepi terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan sekresi keringat.
Saraf tepi dan aktivitas – aktivitas yang dsikendalikannya. 1) Sistem Saraf Sadar Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari: a. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8 b. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12 c. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut:
N. Olfactorius : Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu,
yang terletak dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis superior. N. Optikus : Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan
merupakan saraf eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan dari otak ke perifer. N. Oculomotorius : Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat
pada mesensephalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata N. Trochlearis : Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf
ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata N. Trigeminus : Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf
optalmikus, saraf maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. N. Abducens :
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini
menpersarafi muskulus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus konvergen. N. Facialias : Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen.
Saraf aferen berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferent untuk otot wajah. N.Statoacusticus
:
Saraf ini terdiri dari komponen saraf
pendengaran dan saraf keseimbangan
N.Glossopharyngeus : Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing.
Saraf ini mengandung serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot-otot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah. N.Vagus : Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris
yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara, b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c) komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat dalam tubuh. N.Accesorius : Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat
pada nucleus ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C 1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan Sternocieidomastoideus. Hypoglosus : Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang
mempersarafi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi. Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting.Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf
sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher,12pasang saraf punggung,5 pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang disebut pleksus . 2) Saraf Otonom Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion. Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan system saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus" bersama cabangcabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum sambung. Parasimpatik
mengecilkan pupil menstimulasi aliran ludah memperlambat denyut jantung
Simpatik
memperbesar pupil menghambat aliran ludah mempercepat denyut jantung
membesarkan bronkus menstimulasi sekresi kelenjar pencernaan mengerutkan kantung kemih
mengecilkan bronkus menghambat sekresi kelenjar pencernaan menghambat kontraksi kandung kemih
c. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu : 1. Hemoragi obstrudural 2. Hemoragi subdural 3. Hemoragi subakhranoid 4. Hemoragi intraserebral Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung iskemik :
Usia
Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita post monophous sama resiko dengan pria
Hipertensi
DM
Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain hiperfibrinogenia
Keturunan
Hipovolemia dan syok
d. Patofisiologi
Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah normal ke otak terhenti. Patologi ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya. Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh. Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arterivena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme. Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi keras dan mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dan iskemik otak. Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya tidak terdapat defisit neurologi. Sumbatan pembuluh darah besar menimbulkan infark serebral pembuluh ini,suplai dan menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002). Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII (fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri
vertebra
basilaris
akan
mempengaruhi
fuingsi
N.X
(vagus)
dan
N.IX
(glasovaringeus) akan mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk, disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II (optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini menyebabkan
perubahan
ketajaman
peng,
pengecapan,
dan
penglihatan,
penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam mengganggu kemampuan gerak tubuh.
e. Manifestasi Klinik
1. Kehilangan motoric a) Hemiplegis,hemiparesis. b) Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda (gambaran klinis awal ) . 2. Kehilangan komunikasi a) Disartria b) Difagia c) Afagia d) Afraksia 3. Gangguan konseptual a) Hamonimus hemia hopia (kehilangan setengah dari lapang pandang) b) Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada Pasien hemiplagia kiri ) c) Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori. 4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis : a) Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi. b)
Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional, bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5. Disfungsi kandung kemih a) Inkontinansia urinarius transia
b) Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral) c) Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan Kerusakan neurologisekstensif). f.
Penetalaksanaan
Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah : 1. Diagnostik seperti angiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan aneurisme. 2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan yang diberikan yaitu : a) Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi edema acak dan timbulnya kejang. b) Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis bekuan darah atau perdarahan ulang. 3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi) dan Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikel Drainage) 4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah : a) Deuretik : untuk menurunkan edema serebral b) Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau emboli dari tempat lain dalam system kardiovaskuler c) Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Brunner & Suddarth ,2002 )
g. Komplikasi
1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi) 2. Kadar gula darah (tinggi) 3. Gangguan jantung 4. Infeksi / sepsis 5. Gangguan ginjal dan hati, cairan , elektrolit asam dan basa. (Brunner & Suddarth, 2002) h. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi a) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. b) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. c) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. d) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. 2. Pemeriksaan laboratorium a) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b) Pemeriksaan darah rutin c) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsurangsur turun kembali.
d) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah. (Brunner & Suddarth, 2002) B. Konsep Dasar Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikel Drainage) a. Pengertian
External ventriculo Drainage (EVD) adalah pemasangan kateter kedalam ventrikel lateral melalui lubang yang dibuat pada tengkorak untuk drainase cairan serebrospinal
yang
disebut
juga
ventrikulostomi.
Drainase
CSF
dari
ventrikulostomi adalah metode sementara untuk mengurangi tekanan intrakranial secara cepat dan yang stabil atau selama hidrosefalus akut yang berkaitan dengan perdarahan sub arakhnoid (sub arachnoid hemorrhage). Kateter ventrikulostomi disambungkan dengan kantong drainase. Ventrikulostomi dapat dipasang hanya untuk selama drainase cairan serebro spinal atau kantong drainase dapat disambungkan ke sistem untuk memonitor tekanan intra kranial dalam ventrikel yang mempunyai kemampuan untuk drainase CSF. Ketika akan melakukan drainase CSF, perawat dapat mengalirkan cairanserebro spinal secara periodik sesuai permintaan dokter. Walaupun ini bukan batas target sesungguhnya, carain ini butuhkan untuk menurunkan tekanan intra cranial, data saat ini membantu 20 hingga 25 mmHg sebagai batas atas tertinggi yang mana terapi menurunkan tekanan intra cranial dapat dimulai. Ketika tekanan intra cranial sampai atau melebihi batas yang ditetapkan oleh dokter (misalnya, 20 atau 25 mmHg) stopcock dibuka dan cairan serebrospinal dialirkan berdasarkan permintaan dokter ( misalnya, 5 menit). b. Tujuan Pemasangan
Berikut ini adalah tujuan pengeringan dan pemantauan aliran CSF dari sistem ventrikel:
a)
Untuk mengontrol dan mengurangi ICP
b)
Untuk mengevaluasi CSF sitologi dan kimia dan untuk memantau drain.
c)
Untuk memberikan jalan keluar sementara CSF dalam keadaan malfungsi atau terinfeksi CSF shunts Kondisi klinis umum yang memerlukan penempatan suatu EVD meliputi:
Trauma kepala berat
Perdarahan subarachnoid
Perdarahan intraventrikular
Akut hidrosefalus etiologi apapun
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan a. Pengkajian Pengkajian Primer
a) Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b) Breathing : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. c) Sirkulasi : TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. Pengkajian Sekunder
a) Aktivitas dan istirahat Data subyektif :
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif :
Perubahan tingkat kesadaran.
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum
Gangguan penglihatan.
b) Sirkulasi Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitemi
Data obyektif :
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c) Integritas ego Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif :
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
Kesulitan berekspresi diri.
d) Eliminasi Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
e) Makan/minum Data Subyektif:
Nafsu makan hilang.
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
Obesitas (faktor resiko).
f) Sensori Neural Data Subyektif:
Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan,
kesemutan/kebas,
sisi
yang
terkena
terlihat
seperti
lumpuh/mati.
Penglihatan berkurang.
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.
Data obyektif :
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).
Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
g) Nyeri / kenyamanan Data objektif :
Sakit kepala, bervariasi intensitasnya .
Data subyektif :
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot
h) Respirasi Data Subyektif: Perokok (faktor resiko) i) Keamanan Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
j) Interaksi social Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi. b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema, LED. Intervensi : 1) Monitor TTV seperti TD, Nadi, Suhu,
serta frekuensi pernapasan, hati-hati
terhadap hipertensi sistolik. 2) Kaji tanda — tanda peningkatan TiK 3) Monitor status neuroligic pasien dan tingkat kesadaran pasien 4) Atur posisi pasien tidur terlentang tanpa menggunakan bantal 5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman, batasi pengunjung pasien 6) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien 7) Monitor asupan dan haluaran pasien 8) Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral yang adekuat 9) Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi
2. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan (pemasangan EVD) dan Peningkatan TIK Intervensi :
1) Kaji kharakteristik, sifat, frekuensi, durasi, lokasi, intensitas nyeri yang
dirasakan secara periodic 2) Observasi TV pasien secara periodic 3) Atur posisi pasien yang nyaman 4) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 5) Kaji faktor-faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri 6) Kolaborasi pemberian analgetik, oksigen dan antibiotik
3. Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparese hemiplagia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas. Intervensi : 1) Kaji TV dan status neurologic pasien serta fungsi motoric pasien secara periodic. 2) Atur posisi pasien yang nyaman 3) Ubah posisi pasien setiap 2 jam, jika tidak di kontraindikasikan 4) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan dasar pasien sesuai toleransi 5) Lakuakn gerak pasif pada ektremitas yang mengalami gangguan 6) Anjurkan pasien untuk melakukangerakan aktif pada ektremitas yang tidak
mengalami gangguan 7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi utnuk latihan fisik pasien 4. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot. Intervensi : 1) 5. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka di kepala post craniotomy. 6. Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
7. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan secara umum 8. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
c. Implementasi d. Evaluasi
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Identitas Pasien NO RM Nama Pasien Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat
: 32 35 86 : Ny. E.W : 30/03/1945 : SLTA : Pensiunan : Jatiwaringin – Bekasi Kota
II. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama
: Tiba – tiba mengalami penurunan kesadaran saat berada di ruang D8/Utama. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh pusing-pusing dan sakit kepala 1 jam SMRS, mual disertai muntah, tapi tidak kejang. Riwayat Penyakit Dahulu : DM dan Hipertensi (disangkal/tidak pernah diperiksa) Riwaat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. Riwayat Pengobatan : Glikoramin dan Meloxicam
III. Tanda – tanda Vital Keadaan Umum : tampak sakit berat,terpasang infus NaCl 0.9% pada tangan kanan, terpasang NGT, terpasang ETT dengan ventilasi mekanik mode T-Piece, terpasang Eksternal Ventrikel Drainage sebelah kanan dan kiri Tekanan Darah : 132/59 mmHg Suhu : 37.5 oC Nadi : 93 x/menit RR : 26 x/menit
GCS
() Teratur
() Teratur
()Tidak Teratur
( ) Tidak Teratur
: E 2, V on ETT, M 5
Kes.
: Somnolen
IV. Pengkajian Sistem Oksigenasi : Jalan napas :
( ) Batuk
:
() Tidak ( ) Ya
( ) Obstruksi :
( ) Sputum
() Tidak ada ( ) Lidah ( ) Cairan :
( ) Tidak Kental ( ) Kental
( ) Muntahan ( ) Darah
( ) Benda asing Pernapasan Pola Napas
:
( ) Normal ( ) Apnoe ( ) Chynestoke RR : 26 x/menit Cuping hidung : ( ) Tidak Penggunaan otot bantu pernapasan : Irama : () Teratur Suara napas : () Vesikuler ( ) Ronchi ( ) Gurgling Alat bantu napas : () ETT ( ) Venttilator RR : 26 x/r PEEP : Oksigen : 10 lt/m ( ) Nasal
( ) Kusmaul ( ) Biot ( ) Bradipnea ( ) Dyspnea ()Takypnea ( ) Ya () Tidak ( ) Tidak teratur ( )Wheezing ( ) Snoring
( ) Ya ( ) Stridor
( ) Tracheostomi Pola : T-Piece TV : FiO2 : ( ) NRM
( ) RM
Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi perifer : Nadi : 93 x/menit TD : 132/59 mmHg Pulsasi : ()Kuat ( ) Lemah Akral : () Hangat ( ) Dingin Warna Kulit : () Kemerahan ( ) Cyanosis ( ) Pucat Waktu pengisian kapliler : < 3 detik Distensi vena Jugularis : ()Tidak ( ) Ya CVP : cmH2O JVP : cmH2O Sirkulasi jantung: Irama : Bunyi Jantung :
() Teratur ( ) Murmur
( ) Tidak Teratur ( ) Gallop
Perdarahan : ( ) Tidak () Ya Area Perdarahan : EVD Jumlah : Ka : 20 cc, Ki : 50 cc Riwayat kehilangan cairan berlebihan : ( ) Diare : cc ( ) Muntah : cc Sistem Saraf Pusat Kejang : () Tidak ( ) Ya Parese : () Tidak ( ) Ya Pupil : () Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis Releks Cahaya: () Ada ( ) Tidak ada Kesadaran : Somnolent GCS :8 E : 2 M : 5 V : on ETT Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( ) Lambat Kekuatan Otot : 5 5 5
Koordinasi Motorik Sistem Gastrointestinal Distensi : Asites : Peristaltik : Hepar : Perut Kembung Nutrisi BB : BB Sebelumnya MST
5
: Baik () Tidak () Tidak () Tidak ( ) Teraba : () Tidak
( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya, Bising Usus : 12 x/mnt () Tidak teraba ( ) Ya
TB : : :
SkriningNutrisi MST : 1. Apakah BB menurun tanpa direncanakan? 0 : Tidak 1 : Ya, 1-5 kg 2 : Ya, 6-10 kg 2. Apakah nafsu makan berkurang? 0 : Tidak 1 : Ya Resiko rendah: 0 – 1 Total skor : Resiko sedang : 2 – 3 Resiko tinggi : 4 – 5 Bila nilai > 2 kolaborasi dengan ahli gizi. ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Disfagia ( ) Anoreksia Nafsu makan : Baik / Menurun / Meningkat Frek. Makan : 3 x/hari Porsi : Sedikit tapi sering
Frek. Minum : 5-8 x/hari Jumlah : 2000 cc/hari Sistem Perkemihan BAK : Jumlah Urine : Frek : ( ) Anuri ( ) Oliguri ( ) Poliuri () Lancar ( ) Tidak Lancar/Inkontinensia Warna Urin : ( ) Bening ( ) Merah () Kuning ( ) Kecoklatan Distensi : () Tidak ( ) Ya Kateter : ( ) Tidak () Ya BAB : () Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Konstipasi ( ) Obstipasi ( ) Diare ( ) Kolostomi ( ) Darah ( ) Lendir Frekuensi : 1-2 x/hari Konsistensi : Padat Warna : Kuning Mata Konjungtiva : () Normal ( ) Anemis Sklera : () Normal ( ) Ikterik Palpebra : () Normal ( ) Edema Sistem Muskulosceletal Fraktur : () Tidak ( ) Ya, Lokasi : Kesulitan bergerak : () Tidak ( ) Ya Edema : () Tidak ( ) Ya ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 3 ( ) Derajat 2 ( ) Derajat 4 Kulit Turgor kulit : () Elastis ( ) Tidak elastis () TAK ( ) Luka,: ( ) Dekubitus, Ukuran : ( ) Resiko Dekubitus ( ) Tidak terjadi ( ) Rentan terjadi ( ) Resiko terjadi Luka Bakar : () Tidak ( ) Ya, Grade : % Aktivitas dan Istirahat () Bedrest, tidur menggunakan : () 1 Bantal ( ) 2 Bantal ( ) > 2 Gangguan tidur : () Tidak ( ) Ya Riwayat Kebiasaan : ( ) Merokok : batang/hari ( ) Alkohol, Nyeri : NIPS / Flacc / VAS / NRS / BPS ( ) Tidak () Ya, Skala : 6 Lokasi :
Frekuensi ( ) Jarang Kualitas nyeri ( ) Tumpul ( ) Menjalar, ( ) Tidak
( ) Hilang Timbul
( ) Terus Menerus
( ) Tajam ( ) Ya : ke
( ) Panas/terbakar
Faktor pemicu/yang memperberat nyeri :
Tanda kompartemen/DVT : () Tidak ada ( ) bengkak ( ) Nadi bagian distal tidak teraba Behavior Pain Scale (BPS) Ekstremitas Tak bergerak Menekuk sebagian di daerah siku Menekuk seluruhnya dengan menggenggam jari Retraksi permanen/menekuk terus menerus Toleransi thp ventilasi Toleransi baik mekanik Batuk tapi sebagian toleransi dengan ventilasi Melawan/tidak sinkron dengan ventilasi Ekspresi wajah
Kesimpulan
1
2 3 4
1 2 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi Rileks/ santai Sedikit mengkerut
4 1 2
Mengkerut hingga menutupi kelopak mata
3
Meringis
4
3-4 : tdk nyeri, 5-7 : Nyeri sedang, >7 : nyeri berat
6
Status Mental () Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku, sebutkan : Status Funsional ( ) Minimal care ( ) Partial Care () Total care
Spiritual agama ( ) Kristen () Islam ( ) Katolik ( ) Hindu ( ) Budha Apakah perlu bimbingan rohani selama dirawat ? ( ) Ya () Tidak Kegiatan beribadah : () Selalu ( ) Kadang ( ) Tida pernah V. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 09/09/2016
Pemeriksaan CT Scan Otak
09/09/2016
Thoraks AP/PA
10/10/2016
CT Scan Angiografi Cerebral
09/09/2016 (IGD)
Darah Lengkap
09/09/2016 (IGD)
Serum Elektrolit
10/09/2016 Pre Op
GDS Darah Lengkap
Kimia Klinik
Hasil/Kesimpulan CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan) - Kardiomegali, elongasi kalsifikasi aorta - Pulmo tak tampak kelainan radiologis - Gambaran Aneurisma secular di a. communicating anterior - Curiga hypoplasia segmen P1 a. Cerebri anterior kiri dan a. cerebri posterior kiri (DD/Stenosis) - A. Posterior communicating kiri terlihat terbuka HB : 14.2 gr/dl LED: 12 mm/jam Leuko : 16200 uL HT : 41% PLT : 257.000 uL Na : 140 mEq/L K + : 3.7 mEq/L Cl- : 106 mEq/L
140 mg/dl HB : 14.4 gr/dl LED: 21 mm/jam Leuko : 16900 uL HT : 41 % PLT : 273.000 uL Albumin : 3.6 mg/dl Globulin : 3.7 mg/dl Bilirubin Total : 1.2 mg/dl Bilirubin direct : 0.3 mg/dl
B. Analisa Data Data-data
Masalah
DS : -
Etiologi
Ketidakefektifan perfusi Edema Cerebral dan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen jaringan cerebral
Hematom
GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 63 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah. Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan
rupture
aneurisma
perlu
dipertimbangkan). DS : -
Nyeri akut
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen
Insisi pembedahan pemasangan EVD
GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki,
dan Peningkatan
terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
TIK
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah, tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 (BPS). DS : -
Infeksi
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak ada luka post pemasangan EVD pada kepala tertutup kassa dan hypafix. Hasil DL : HB : 14.4 gr/dl
Perdarahan intracranial / post op pemasangan EVD
LED: 21 mm/jam Leuko : 16900 uL HT : 41 % PLT : 273.000 uL DS :
Intoleransi aktivitas
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen
Kelemahan fisik/penurunan
GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD
kesadaran
ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu : 37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak terbaring lemah, bedrest, seluruh aktivitas pasien dibantu perawat. DS : -
Resti kerusakan integritas
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen
kulit
tirah baring
GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak lemah, bedrest total, tidak ada tandatanda kerusakan integritas kulit, kemerahan tidak ada, luka tidak ada, kulit utuh DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
Resiko Cidera : jatuh
Penurunan Status Mental
C. Diagnosa Keperawatan 1. Ganggguan perfusi jaringan cerebral b/d haemoragic 2. Nyeri akut b/d insisi pembedahan dan peningkatan TIK 3. Infeksi b/d perdarahan intracerebral, adanya luka terbuka / post op pemasangan
drainase eksternal 4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik 5. Resti kerusakan integritas kulit b/d tirah baring 6. Resiko Jatuh b/d penurunan status mental
D. Perencanaan No 1
2
Diagnosa Keperawatan Ganggguan perfusi jaringan cerebral b/d haemoragic Ditandai dengan : DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 63 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah. Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan).
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Perencanaan Pantau TTV pasien secara periodic
pasien akan menunjukan perfusi jaringan
Kaji tingkat kesadaran dan GCS pasien
Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan dasar dan
serebral yang adekuat Dengan kriteria hasil :
mobilisasi.
TTV dalam batas normal
Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
Kesadaran CM
Pantau perubahan motoric
GCS 15
Tinggikan bagian kepala tempat tidur 15-30 0
Pupil isokor dan reflex cahaya positif
Libatkan keluarga dan pasien dalam melakukan tindakan
Hasil laboratorium dalam batas normal
Nyeri akut b/d insisi pembedahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan peningkatan TIK nyeri yang dirasakan pasien berkurang atau Ditandai dengan : DS : hilang. DO : KU tampak sakit sedang, Kes Dengan kriteria hasil : : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
keperawatan
Berikan lingkungan yang tenang
Kolaborasi pemberian Oksigen
Pantau hasil-hasil laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
Pantau Tanda Vital pasien secara periodic
Kaji nyeri yang dirasakan : kharakteristik, sifat, frekuensi, kualitas, durasi, lokasi, serta intensitas secara periodic.
Kaji tanda-tanda peningkatan TIK
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah, tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 (BPS).
Pasien menyatakan nyeri yang
Atur posisi pasien yang nyaman
dirasakan berkurang.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman
Tanda vital dalam batas normal
Kurangi aktivitas yang meninngkatkan nyeri
Tidak ada tanda peningkatan TIK
Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri yang
Ekspresi wajah pasien rileks
Tidak distensi abdomen.
dirasakan
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan
Kolaborasi pemberian analgetik, antibiootik dan antui inflamasi.
3
Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kelemahan fisik/penurunan kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi. kesadaran Ditandai dengan : Dengan kriteria hasil : DS :
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu : 37.50C, RR : 26 x/menit, pasien tampak terbaring lemah, bedrest, seluruh aktivitas pasien dibantu perawat.
Kaji TTV sebelum dan setelah melakukan mobilisasi atau membantu pasien dalam beraktivitas
Kaji tingkat toleransi pasien terhadap aktivitas
Bantu setiap pemenuhan kebutuhan dasar pasien
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan
4
Resti kerusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan tirah baring kulit pasien tetap utuh atautidak mengalami Ditandai dengan : DS : kerusakan. DO : KU tampak sakit sedang, Kes Gengan kriteria hasil : : Somnolen GCS : 2/5/on ETT, Kulit bersih, sehat dan utuh pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 Tidak ada tanda-tanda kerusakan lpm, terpasang NGT terbuka, TD : integritas kulit. 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu 0 :37.5 C, RR : 26 x/menit, tampak lemah, bedrest total, tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit, kemerahan tidak ada, luka tidak ada, kulit utuh
5
eksudat pada daerah luka, kelembaban membrane mukosa.
Ubah posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
terutama bagian tulang yang beresiko menimbulkan
decubitus
Infeksi b/d perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intravaskular adanya luka terbuka tidak terjadi infeksi. / post op pemasangan drainase eksternal Dengan kriteria hasil : Ditandai dengan : Tanda vital dalam batas normal DS : Tanda infeksi tidak ada DO : KU tampak sakit sedang, Kes
Cegah adanya gesekan pada kulit
Lakukan pemijatan pada area yang tertekan
Jaga agar kulit tetap dalam keadaan bersih dan kering
Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
Kolaborasi pemberia obat-obatan
Observasi tanda vital secara periodic
Observasi tanda-tanda infeksi
Observasi kebersihan pemasangan alat invasif
Observasi keadaan luka / balutan, drainase, p erhatikan eritema dan bengkak.
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak ada luka post pemasangan EVD
Kaji area kulit pasien, perubahan warna kulit, edema,
Luka operasi/peincum kering
Laboratorium dalam batas normal
Gunakan teknik aseptic dalam melakukan tindakan keperawatan kepada pasien
Ajarkan pasien untuk mencuci tangan pada keluarga dan pengunjung
Pantau hasil laboratorium
pada kepala tertutup kassa dan hypafix.
Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antibiotic
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan status gizi pasien.
6
Resiko cidera: Jatuh penurunan kesadaran Ditandai dengan : DS : -
b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
tidak terjadi cidera pada pasien Dengan kriteria hasil :
Pantau area pemasangan alat-alat invasive dan luka operasi
Panta tanda vital dan tingkat kesadaran pasien secara
Tidak terjadi hcidera/jatuh pada pasien
Pasien dan keluarga paham dan
Pasang gelang resiko jatuh pada pasien berwarna kuning
mengerti prosedur yang akan
Pasang tanda resiko jatuh pada bed pasien
dilakukan.
Monitor atau bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
Tanda vital dalam batas normal
Oksigenasi tercukupi
periodic
dasar pasien
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan
Atur posisi pasien yang nyaman
Pasang pengaman tempat tidur pasien
E. Implementasi dan Evaluasi ( Catatan Perkembangan Pasien) Hari/ Tanggal
Diagnosa Keperawataan
Ganggguan perfusi jaringan Sabtu 10/09/20 cerebral b/d haemoragic Ditandai dengan : 16 DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 63 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah. Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan).
Pukul
Tindakan Keperawatan
Catatan Perkembangan Pasien
21.00
Mengobservasi TTV dan Tingkat Kesadaran pasien. TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu : 37.5 0C , RR : 26 x.menit, Kes: Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT Melayani Th/ Manitol 200 cc inf IV As. Traksenamat 500 mg IV Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 30 derajat Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Mengobservasi drain EVD (Undulasi, Jenis Cairan yang keluar, dan jumlah cairan yang keluar) Melakukan pemeriksaan EKG → Sinus Normal Rithym Mengobervasi TTV dan Tingkat Kesadaran pasien. TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu : 36.6 0C, RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT Melayani Th/ Dilantin 100 mg IV
06.00 S:O : KU lemah, post op H-1, pupil isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak ada, tampak gelisah, TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT, TPiece 5 LPM. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV As. Traksenamat 3 x 500 mg IV Dilantin 3x 100 mg IV Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila tidak puasa) Betaserc 2 x 1 tab PO A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan cerebral masih terjadi P : Intervensi dilanjutkan
21.15 21.30 22.00
23.00 24.00
01.00
02.00
04.00 05.00 06.00
06.30 Nyeri akut b/d insisi pembedahan dan peningkatan TIK Ditandai dengan : DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m,
21.00
21.15 21.30 22.00 24.00
Mengobservasi TTV, Tingkat kesadaran dan tanda peningkatan TIK. TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu : 36.6 0C , RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT Tidak ada tanda peningkatan TIK Melayani Th/ Ondancentron 4 mg IV Melayani Th/ As. Traksenamat 500 mg IV Manitol 200 cc Inf Mengobservasi TTV, tingkat kesadaran dan tanda peningkatan TIK. TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Mengobservasi EVD Ka : 20 cc, Ki : 50 cc Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri 06.00 pasien : S:TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu O : KU lemah, post op H-1, , tampak gelisah, : 37.5 0C , RR : 26 x.menit, TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Skala Nyeri : 6 (skala BPS) Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 30 Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, derajat Skala nyeri 6 (Skala BPS) Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Terapi yg di dapat : Melayani Th/ Farmadol Betazers 2 x 1 PO Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri Farmadol 3 x 1 amp IV pasien : Icunes 2 cc/jam / SyringPump (habis stop)
Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien tampak gelisah, tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 (BPS).
02.00
06.00
Infeksi b/d perdarahan Intravaskular adanya luka terbuka / post op pemasangan drainase eksternal Ditandai dengan : DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
06.15 21.00
21.15
TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu : 36.6 0C, RR : 14 x/menit Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri yang di rasakan pasien dan tanda peningkatan TIK. TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu : 36.6 0C , RR : 14 x/menit Skala Nyeri 6 (Skala BPS) Tidak ada tanda peningkatan TIK Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri yang dirasakan serta Tanda-tanda peningkatan TIK pasien. TD : TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Skala nyeri 6 (skala BPS) Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV Mengobservasi TTV TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu : 37.5 0C , RR : 26 x.menit Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan keadaan Luka : Luka post pemasangan EVDtamapah bersih tertutup kassa dan Hypafix, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak ada PUS, tidak panas.
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
06.00 S:O : KU tampak sakit sedang, Kes : Apatis, GCS : E2, M5, VonETT, terpasang EVD ka/ki pada kepala. TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tampak kemerahan dan bengkak. terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Hasil Lab :
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak ada luka post pemasangan EVD pada kepala tertutup kassa dan hypafix.
22.00
23.00 24.00
24.15 02.00
06.00
Mengobservasi drain EVD (Undulasi, Jenis Cairan yang keluar, dan jumlah cairan yang keluar) Melayani Th. Ceftriaxone 1 gr IV Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain. TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu : 36.6 0C, RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak. Melayani Th/ Makan Per-NGT 150 cc, 1500 Kalori Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain. TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu : 36.6 0C , RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak Mengobservasi TTV dan keadaan balutan Drain. TD : TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tampak kemerahan dan bengkak.
10/09/2016 : HB : 14.4 gr/dl LED: 21 mm/jam Leuko : 16900 uL HT : 41 % PLT : 273.000 uL A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Minggu Ganggguan perfusi jaringan 11/09/20 cerebral b/d haemoragic Ditandai dengan : 16 DS : DO : KU lemah, post op H-2, pupil isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak ada, tampak gelisah, TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT, T-Piece 5 LPM. Tidak ada tanda peningkatan TIK Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV As. Traksenamat 3 x 500 mg IV Dilantin 3x 100 mg IV Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila tidak puasa) Betaserc 2 x 1 tab PO Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan).
07.00
08.00 09.00 10.00
11.00 12.00
12.15 13.00
14.00
Mengobservasi TTv dan KU pasien TD: 143/67 mmHg N: 50x/mnt RR:13x/mnt Suhu:36,70C. KU: Lemah, Kes: CM GCS 4\6/ETT dengan T Piece 5lpm. Melakukan personal hygiene: Mandi dan oral hygiene. Memberikan terapi Betaserc 1 tab oral dan Dilantin 100 mg IV Mengobservasi drain.Hasil: Drain kanan cairan darah keluar 20cc drain kiri cairan darah keluar 30cc Mengobservasi TTV TD: 145/71mmHg N; 52x/mnt Rr:15x/mnt Sh: 36,50C Mengobservasi TTV TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit Mengobsevasi cairan NGT. Hasil: warna cairan NGT jernih kehijauan Memberikan terapi Manitol 200cc inf IV As. Traneksamat 500 mg IV Nimotop 60 mg tab Kolaborasi tindakan ekstubasi dengan premedikasi oradexon 5 mg IV
13.00 S:O : KU lemah, post op H-1, pupil isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak ada, tampak sedang beristirahat, TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu : 36.5 0C RR : 14 x/menit Kes : Composmentis, GCS : E 4 M 6 V on ETT, T-Piece 5 LPM. tidak Kejang, Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV As. Trakneksamat 3 x 500 mg IV Dilantin 3x 100 mg IV Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila tidak puasa) Betaserc 2 x 1 tab PO A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan cerebral masih terjadi P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri akut b/d insisi pembedahan dan peningkatan TIK Ditandai dengan : DS : DO : KU lemah, post op H-1, , tampak gelisah, TD : 132/59 mmHg, Nadi : 63/menit, Suhu : 37.5 0C, RR : 26 x/menit, Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, Skala nyeri 6 (Skala BPS) Terapi yg di dapat : Betazers 2 x 1 PO Tramadol 3 x 1 amp IV Isunes 2 cc/jam / SyringPump
07.00
08.00 08.15 11.00
12.00
13.00
Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri pasien : TD: 143/67 mmHg N: 50x/mnt RR:13x/mnt Suhu:36,70C. Skala Nyeri : 4 (skala BPS) Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 15 derajat Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Muntah(-), Nyeri kepala hebat (-) Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri pasien : TD: 145/71mmHg N; 52x/mnt RR:15x/mnt Suhu: 36,50C Skala Nyeri : 4 (skala BPS) Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri yang dirasakan serta Tanda-tanda peningkatan TIK pasien. TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV Mengobservasi TTV dan KU pasien TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu : 36.5 0C RR : 14 x/menit KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran CM, GCS : 4/6/5 tampak rileks, tidak kejang. tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Memberikan Th/ Manitol 200cc inf IV Nimotop 60 mg tab PNGT
13.00 S:O : KU lemah, post op H-1, , tampak sedang beristirahat, TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu : 36.5 0C RR : 14 x/menit, Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, Skala nyeri 3 (Skala BPS) Terapi yg di dapat : Betazers 2 x 1 PO Farmadol 3 x 1 amp IV A : Masalah Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Infeksi b/d perdarahan Intravaskular adanya luka terbuka / post op pemasangan drainase eksternal Ditandai dengan : DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak ada luka post pemasangan EVD pada kepala tertutup kassa dan hypafix.
07.00
07.30
08.00 12.00
13.00 14.00
Mengobservasi TTV TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu : 37.5 0C , RR : 26 x.menit Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan keadaan Luka : Luka post pemasangan EVDtamapah bersih tertutup kassa dan Hypafix, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak ada PUS, tidak panas. Membantu memandikan pasien serta oral hygiene Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain. TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak. Melayani Th/ Makan Per-NGT 150 cc, 1500 Kalori Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain. TD : 122/59 mmHg, Nadi : 55 x/menit, Suhu : 36.6 0C , RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak
13.00 S:O : KU tampak sakit sedang, Kes : CM, GCS : E4, M6, VonETT, terpasang EVD ka/ki pada kepala. TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu : 36.5 0C RR : 14 x/menit. Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tampak kemerahan dan bengkak. Terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Hasil pemeriksaan lab: 11/09/2016 : HB : 12.7 gr/dl Leuko : 13.600 uL HT : 38 % PLT : 244.000 uL A : Masalah Infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Ganggguan perfusi jaringan Senin 12/09/16 cerebral b/d haemoragic Ditandai dengan : DS : DO : KU lemah, post op H-2, pupil isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak ada, tampak gelisah, TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT, T-Piece 5 LPM. Tidak ada tanda peningkatan TIK Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV As. Traksenamat 3 x 500 mg IV Dilantin 3x 100 mg IV Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila tidak puasa) Betaserc 2 x 1 tab PO Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid frontal dengan Subarachnoid haemoragic (kemungkinan rupture aneurisma perlu dipertimbangkan).
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00 12.00
13.00
Mengobservasi TVv dan KU pasien TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt Suhu:36,70C. KU: Lemah, Kes: CM GCS 4/6/5, terpasang O2 5lpm/ NRM, tetesan infus lancar, terpasang EVD kaki. Melakukan personal hygiene: oral hygiene. Mengganti sungkup O2 dengan Nasal Canul 5 lpm. Melayani Diit pasien SV 150 cc dan air 50 cc Memberikan Th/ Betaserc 1 tab P NGT Dilantin 100 mg IV Mengobservasi drain.Hasil: Drain kanan cairan darah keluar 12cc drain kiri cairan darah keluar 16cc Mengobservasi TTV TD: 165/77 mmHg N; 72 x/mnt RR:15x/mnt Sh: 36,50C Mengobservasi TTV TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit Melayani Diit pasien makan oral dan air 50cc Mengobservasi TTV dan KU pasien TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran CM, GCS : 4/6/5 tampak rileks, tidak kejang. Pupil Isokor, Rx positif, tidak syanosis tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
13.00 S:O : KU lemah, post op H-2, pupil isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak ada, tampak sedang beristirahat, TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit, Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit Kes : Composmentis, GCS : E 4 M 6 V 5,terpasang O2 5 lpm/nasal canul. tidak Kejang, Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV As. Trakneksamat 3 x 500 mg IV Dilantin 3x 100 mg IV Nimotop 4 x 60 mg tab PO Betaserc 2 x 1 tab PO A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan cerebral masih terjadi P : Intervensi dilanjutkan
14.00
Nyeri akut b/d insisi pembedahan dan peningkatan TIK Ditandai dengan : DS : DO : KU lemah, post op H-2, , tampak rileks, TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt Suhu: 36,7 0 C, Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, Skala nyeri 4 (Skala BPS) Terapi yg di dapat : Betazers 2 x 1 PO Tramadol 3 x 1 amp IV
07.00
08.00 08.15 09.00 11.00
12.00
Memberikan Th/ Manitol 200cc inf IV Nimotop 60 mg tab PNGT Kolaborasi tindakan ekstubasi dengan premedikasi oradexon 5 mg IV Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri pasien : TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt Suhu:36,70C. KU: Lemah, Kes: CM GCS 4/6/5, terpasang O2 5lpm/ NRM, tetesan infus lancar, terpasang EVD kaki Skala Nyeri : 4 (skala BPS) Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 15 derajat Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Muntah(-), Nyeri kepala hebat (-) Melayani Th/ Betazers 1 tab PO Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri pasien : TD: 165/77 mmHg N; 72 x/mnt RR:15x/mnt Sh: 36,50C Skala Nyeri : 4 (skala BPS) Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri yang dirasakan serta Tanda-tanda peningkatan TIK pasien. TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit
13.00 S:O : KU lemah, tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran CM, GCS : 4/6/5 .post op H-2, tampak sedang beristirahat, TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit, Skala nyeri 3. tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Terapi yg di dapat : Betazers 2 x 1 PO Farmadol 3 x 1 inf IV A : Masalah Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
13.00
Infeksi b/d perdarahan Intracerebral, adanya luka terbuka / post op pemasangan drainase eksternal Ditandai dengan : DS : DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak ada luka post pemasangan EVD pada kepala tertutup kassa dan hypafix.
07.00
07.30
08.00 12.00
13.00 14.00
Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV Mengobservasi TTV dan KU pasien TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran CM, GCS : 4/6/5 . Skala nyeri 3. tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Th/ Farmadol inf IV Mengobservasi TTV TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt Suhu:36,70C. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan keadaan Luka : Luka post pemasangan EVDtamapah bersih tertutup kassa dan Hypafix, bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak ada PUS, tidak panas. Membantu memandikan pasien serta oral hygiene Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain. TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak. Melayani Th/ Makan Per-oral 1500 Kalori Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Drain.
13.00 S:O : KU tampak sakit sedang, Kes : CM, GCS : E4, M6, V5, terpasang EVD ka/ki pada kepala. TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tampak kemerahan dan bengkak. Terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Hasil pemeriksaan lab: 11/09/2016 : HB : 12.7 gr/dl Leuko : 13.600 uL HT : 38 % PLT : 244.000 uL A : Masalah Infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
TD : 122/59 mmHg, Nadi : 55 x/menit, Suhu : 36.6 0C , RR : 14 x/menit Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tamapak kemerahan dan bengkak
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
