ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN POST NATAL DI RUANG NIFAS (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG
Pengkajian
:
Tanggal masuk
:
Ja m
:
Ruang
:
No. Reg A.
:
Data Umum
Nama Klien
:
Alamat
:
Agama
:
Status perkawinan
:
Pendidikan terakhir
:
Diagnosa Medis
:
Penanggung Jawab
B.
Suami
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan Utama
Klien Kli en mel melahi ahirkan rkan tanggal tanggal 10 jan januar uarii 200 2005 5 jam 10. 10.15 15 WIB WIB,, mul mules es (+), nyeri perineum (+), PPU norm 2.
Riwayat ke kesehatan Se Sekara arang
Klien melahirkan melahirkan tangg tanggal al 11 Januari 2005 jam 10.15 WIB. Partu Partuss spon spontan. tan. Lahir ayi laki-laki , BBL : 3300gr, As : 10-10-10. TerinjeksiOksitosinILampersalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10 menit. 3.
Riwayat ke kesehatan ma masa lal lalu u
Klien Kli en mem mempun punyai yai riw riwaya ayatt asm asma, a, , DM, Hip Hipert ertens ensi, i, riw riwaya ayan n sak sakit it jan jantun tung g disangkal, riwayat KB suntik.
4.
Riwayat Obstetri
G P A
Riwayat Haid : Riwayat KB
:
Riwayat ANC : 5.
Riwayat KB
Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun. Rencana KB yang akan dating: mantap/steril/tubectomy. B.
Pola Fungsional (Gordon)
1.
Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas 2.
Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan trimester I klien makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari. Pada kehamilan trimester II dan III pola makn klien meningkat, klien makan 3xsehari dengan teratur ditambah gizi yang terpenuhi. Setelah dirawat dirumah sakit klien makan teratu3xsehari. 3.
Pola eliminasi
Sebelum hamil klien BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Pada kehamilan trimester II klien sudah mulai sering BAK 4-7 kali sehari, BAB 2xsehari. Setelah melahirkan klien BAK 7xsehari BAB 2xsehari 4.
Poal aktifitas
Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien membatasi aktifitasnya setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua tidak dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga. 5.
Pola istirahat
Sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam malam hari. Setelah hamil tidur rata-rata 6 jam mala m hari. Setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam pada malam hari.
6.
Pola persepsi kognitif
Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan
7.
Konsep diri dan persepsi
Setelah melahirkan klien merasa fisiknya lemah, sehingga utnuk melakukan segala sesuatu sangat kesulitan dan memerlukan bantuan orang lain.
8.
Peran reproduksi dan seksual
Klien mempunyai 4 anak L-P-L-L, saat ini pasien mengalami masa nifas setelah melahirkan
9.
Peran dan pola hubungan
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah.
10. Pola pertahan diri Pertahanan diri klien terhadap kondisinya sekarang mempunyai respon positif, selama ini klien berusaha sembuh dengan higien diri, makan teratur dan minum obat. 11. Pola keyakinan dan nilai Klien beragama is
C.
lam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan ibadahnya. Pemeriksaan fisik
TTV TD: 110/80, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 370C
Keadaan umum: baik
Kesadaran compomentis
Kepala 1. Mata
:
2. Hidung :
3. Mulut
D.
Leher :
Dada :
Payudara:
Abdomen:
Genetalia:
Ekstermitas:
Psikososial
Status emosi:
Interaksi:
G. Therapi
:
H. Analisa data
No 1.
tgl/jam 12/01/06
Data fokus Ds:
j. 11:00
Klien mengatakan nyeri daerah proses kelahiran perineum, rasa
Etiologi Trauma perineum
seperti
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri akut
ditusuk dan involusi uterus
skala nyeri 5 Do: Wajah klien meringis 2.
12/01/06
Ds:
j.11:05
-
Kurangnya Klien
bertanya
perawatan nifas/setelah
tentang informasi
diri melahirkan
masa
Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum
itu
bagaimana Do: wajah klien tampak cemas
I. Diagnosa keerawatan
-
Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran, payudara bengkak, dan involusi uterus
-
Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya informasi
J. Rencana Intervensi
No
Tgl/jam
DP
Tujuan
Intervensi
1.
12/01/0
1
Setelah dilakukan tindakan 1.
6
keperawatan
diharapkan
j. 11:10
nyeri berkurang atau hilang 2.
untuk beristirahat
dengan KH:
ajarkan
tindakan
-
Klien tidak mengeluh 3.
Kaji skala nyeri
-
ekspresi
Ajarkan
-
non
invasive, sperti relaksasi
wajah 4.
tenang
metode
destraksi
selama muncul nyeri akut
skala
nyeri
dalam 5.
batas normal 2.
Berikan individu kesempatan
beri posisi yang nyaman pada pasien
2
6.
12/01/0
Setelah dilakukan tindakan
6
keperawatan
j. 11:15
mengungkapkan pemahaman 2.
klien
genik
dapat 1.
tentang perawatan diri post partum
Kolaborasi pemberian anal
lakukan vulva higiene Beritahu menstruasi akan kembali 6 – 8 minggu setelah perawatan.
3.
Tekankan pentingnya diet nutrisi.
4.
Anjurkan pasien untuk menghindari mengangkat apapun yang lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu.
5.
Beritahu menstruasi akan kembali 6 – 8 minggu setelah perawatan.
K. Implementasi
Tgl/jam
DP
Implementasi
Respon
ttd
12/01/06 1
1. memberikan
j. 11:20
untuk beristirahat
kooperatif
2. mengajarkan tindakan non invasive,
-
sperti relaksasi
klien 5
3. mengkaji skala nyeri
-
4. mengajarkan
individu
metode
kesempatan
-
destraksi
Klien
Skala nyeri
klien
mengatakan nyeri seperti
selama muncul nyeri akut
ditusuk-tusuk
5. memberi posisi yang nyaman pada pasien 6. mengkolaborasikan pemberian anal genik 12/01/06 2
1.
melakukan vulva higiene.
j. 11:35
2.
menekankan
pentingnya
diet nutrisi. 3.
menganjurkan pasien untuk
-
Klien respon
menghindari mengangkat apapun yang
dan kooperatif
lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu.
-
4.
mengatakan sudah
memberitahukan menstruasi
tidak dialami lagi karena telah KB steril.
Klien
paham dan akan melakukan sesuai dengan anjuran
L. Catatan Perkembangan
Tgl/jam
DP
Catatan Perkembangan
TTD
12/01/06 1
S: Klien mengatakan nyeri berkurang
j. 13:00
O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak mengeluh nyeri lagi A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
12/01/06 2 j. 13:15
S: Klien mengatakan akan mengikuti sesuai anjuran yang diberikan oleh perawat O: Klien tidak cemas lagi dengan memberikan senyuman ucapan terima kasih A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi, Pasien diperbolehkan untuk pulang
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA Ny. S DI RUANG NIFAS (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG
DISUSUN OLEH :
ANGGUN WIDA PRAWIRA 1.1.10480
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2006
