LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN POST OP. CRANIOTOMI EVAKUASI SDH DAN EDH DI RUANG HIGH CARE UNIT RSUD Dr. MOEWARDI
BELLA BELL A AYU AYU SORAYA NIM. P1742011304
PROGRAM STUDI DIII KEPERAW KE PERAWA ATAN SEMARANG !URUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 201"
A. PENGKA!IAN 1. IDENTITAS Nama pasien Jenis kelamin Pekerjaan Umur Pendidikan !lamat Status Suku# $an"sa Tan""al masuk &S D,.masuk ara masuk P#n$n%%&n% '$($) Nama Umur 2u$un"an d" pasien Suku# $an"sa !"ama Pendidikan Pekerjaan
: Tn. S : laki-laki : wiraswasta : 48 tahun : SD (sekolah dasar : Sra"en : kawin : Jawa# %ndonesia : '4 aret )*'+ : idera epala /erat (/ : asuk melalui %0D &SD * : Tn. : 41 tahun : !dik : Jawa# %ndonesia : %slam : SP : 3iraswasta
2. PENGKA!IAN PRIMER $. S+$+&, '$-$n n$$, * Pasien tidak men"alami "an""uan pada jalan naasn5a. Pasien $ernaas se6ara
spontan den"an $antuan nasal 6anul 7 lpm. ). S+$+&, #rn$$,$n * Pasien tidak men"alami "an""uan pada pernaasann5a. Per"erakan dindin" dada saat $ernaas sama terdapat krepitasi pada daerah kla9ikula kanan saat dipalpasi terden"ar suara sonor saat diperkusi serta suara naas 9esikuler. Pasien $ernaas ))-)4 kali permenit.
/. S+$+&, ,r&-$, Pasien tidak men"alami "an""uan sirkulasi tekanan darah ';#84 mm2" suhu
7+.7* nadi '*4,#menit. . D,$)-+ * Tin"kat kesadaran pasien adalah apatis den"an 0S < 4=) dan ada relek pupil. #. E,r# Terdapat luka $ekas operasi 6raniotom5 pada kepala $a"ian kanan. eadaan luka rem$es tidak ada pus dan terpasan" drain satu jalus den"an hematoserus '** 66 pada tan""al )' aret )*'+. 3. PENGKA!IAN SEKUNDER $. R($$+ K#,#5$+$n ' Data diperoleh dari
: keluar"a
) eluhan utama : Pasien men"alami penurunan kesadaran. 7 &iwa5at keperawatan sekaran" : Pada tan""al '7 maret )*'+ tepatn5a min""u sore akan per"i pen"ajian klien men"alami ke6elakaan di ten"ah jalan karena ada pen"endara lain 5an" men5alakan lampu atas 5an" dapat mem$uat silau dan klien $erusaha min""ir namun terjatuh dan ter$entur aspal lalu memantul ke tanah (pin""ir jalan. lien lan"sun" tidak sadarkan diri dan tidak jelas $a"aimana posisi jatuh klien saat di tempat perkara. lien lansun" di $awa kerumah sakit aran" !n5ar dan di $ersihkan lukan5a. emudian pada malam harin5a pukul ';.** 3%/ klien dirujuk ke &SD masuk melalui %0D dan pa"i harin5a tan""al '4 maret )*'+ pukul *7.** 3%/ klien operasi 6raniotom5 dan selesai operasi pukul '*.7* 3%/ kemudian klien di $awa keruan" %U untuk memantau keadaan klien. Pada tan""al )' aret )*'+ klien dipindahkan keruan" 2U !n""rek ) untuk mendapatkan perawatan lanjutan. 4 &iwa5at keperawatan dahulu eluar"a klien men"atakan $ahwa se$elumn5a klien pernah dirawat di rumah sakit karena menderita pen5akit usus $untu dan sudah dioperasi sejak 7 tahun 5an" lalu. &iwa5at kesehatan keluar"a Dalam keluar"a pasien tidak ada an""ota keluar"a 5an" lain 5an" mempun5ai pen5akit seperti 5an" dialami pasien ju"a tidak ada riwa5at pen5akit menular atau menurun dalam keluar"a seperti hipertensi "ula dan asma. ). P#n%$'$n 6, ' Sistem pernapasan /entuk dada simetris klien tidak $atuk pola naas re"uler suara naas
9esikuler ta6til remitus (- per"erakan antar dindin" dada kanan dan kiri sama klien tidak menunjukan pen""unaan otot $antu naas. lien men""unakan nasal 6anul 7lpm. ) Sistem kardio9askuler Nadi pasien re"uler den"an rekuensi '*4,#menit tekanan darah ';#84 mm2" /J'>%% murni tidak ada suara jantun" tam$ahan %6tus ordis tera$a di Sinistra %nter osta = ) 6m medial ?inial id la9ikula Sinistra tidak ada penin"katan J=P. 7 Sistem pers5araan
esadaran klien apatis <4=) den"an 0S total '' pasien tidak kejan" relek $aik tidak ada relek patolo"is tidak ada paralisis serta kordinasi "erak $aik. 4 Sistem pen"inderaan Pasien tidak men"alami
"an""uan
pen"inderaan
$aik
pen"lihatan
penden"aran maupun pen"hidun". Sistem perkemihan Pasien terpasan" 6atheter urin den"an jumlah keluaran perhari )**66 /! $erwarna kurnin" jernih $au khas. + Sistem pen6ernaan ulut pasien lem$a$ $ersih "i"i $ersih lidah $ersih tidak ada pem$esaran tonsil dan th5roid pasien tidak men"alami "an""uan menelan. 1 Sistem muskuloskeletal &@ ter$atas klien di$antu penuh untuk memenuhi !D?n5a $aik saat makan minum $erpakaian mandi dan toiletin".
ekuatan otot : <. kanan atas: <.kiri atas: <.kiri $awah: <.kanan $awah: Terdapat 6edera di kepala $a"ian kanan dan raktur kla9ikula di$a"ian kanan tidak ada dislokasi serta tidak ada "an""uan $entuk tulan" $elakan". 8 Sistem inte"umen Terdapat $ekas luka operasi 6raniotom5 dikepala $a"ian sampin" kanan.. Tur"or kulit $aik 6apillar5 reil A)detik tidak ada oedem tidak ada sianosis. ; Sistem reproduksi Pasien seoran" laki-laki $erusia 48 tahun dan sudah menikah dan memiliki + oran" anak. '* Sistem endokrin lien tidak men"alami "an""uan masalah sistem endokrin. /. P##r,$$n P#n&n'$n% 18 L$)r$+r& Tan""al ' aret )*'+ PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN 2emo"lo$in 2ematokrit ?eukosit Trom$osit
HASIL
SATUAN
RU!UKAN
'). 78 '7. '+7 4.'1
"#dl B ri$u#ul ri$u#ul juta#ul
'7.-'1. 77-4 4.-''.* '*-4* 4.*-.;*
METODE
KETERANGAN
!l$umin ELEKTROLIT Natrium darah alium darah lorida darah T$n%%$- 19 M$r#+ 201" PEMERIKSAAN
7.1
"#dl
7.> .)
/0
'77 7.1 '*+
mmol#? mmol#? mmol#?
'7+-'4 7.7-.' ;8-'*+
D%&< %S< D%&< %S< D%&< %S<
HASIL
SATUAN
RU!UKAN
METODE
KETERANGA N
SEKRESI MAKROSKOPI S 3arna ejernihan KIMIA URIN /erat Jenis p2 ?eukosit Nitrit Protein 0lukosa eton Uro$ilino"en /iliru$in
@ran"e Sl loud5 '.*)' 1. Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati *
m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl
'.*' > '.*) 4. > 8.* Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati
7)7.7 ).)
#u? #?P/
* > +.4 * > ')
low65tometr5 ikroskopik
-
#?P/ #?P/ #?P/
Ne"ati Ne"ati Ne"ati
ikroskopik ikroskopik ikroskopik
* -
#?P #?P #?P
*>7 Ne"ati Ne"ati
ikroskopik ikroskopik ikroskopik
RU!UKAN
METODE
:ul
T$n%%$- 19 M$r#+ 201" PEMERIKSAA
HASIL
SATUAN
N
/akteri ristal Eeast ?ike ell Sperma
KETERANGA N
''.) *. *.* *.*
#ul #ul #ul #ul
'.* > )'*.* '.* - *.* '.*> *.* '.* > *.*
low65tometr5 low65tometr5 low65tometr5 low65tometr5
ondukti9itas ?ain - lain
'7.)
mS#6m
7.* > 7).*
28 MSCT K#$-$ Tan""al '4 maret )*'+ ST /rain tanpa kontras den"an kesimpulan : '.
paietal kiri men5empitkan 9entrikel lateral kanan dan lateralisasi al, ). 7. 4. . +. 1.
6ere$ri ke kanan sejauh F#- *7) 6m. SD2 dan penumo6ephal re"io temporal kanan. S!2 re"io temporal kiri tentorium 6ere$eli dan al, 6ere$ri. ontusio 6ere$ri lo$us rontalis kiri. 2ematosinus maksilaris kanan ethmoid kanan dan sphenoid $ilateral
38 Rn%#n+ T5r$ PA Tan""al '4 aret )*'+ esimpulan : or dan pulmo tak tampak kelainan raktur komplit os 6la9i6ula kanan '#7 ten"ah den"an displa6ement ra"men
lateral ke inerior
. Pr%r$ T5#r$ %nus Na6l *; B %nus &? etria,one ' " # ') jam (%= &anitidine * m" # ') jam (%= anitol '** 66 " # 8 jam (%= Phenitoin '** m" # 8 jam (%= Para6etamol ' "r # 8 jam (%= Sema, 7,+ tetes Nimodipin '* m" # hari
B. DA6TAR MASALAH NO 1.
T$n%%-:!$
)' aret
D$+$ 6&,
DS: keluar"a
D;. K##r$($+$n
etidakeektian
T$n%%$-
TTD
T#r$+$,
P#r$($+
)*'+ )'.** 3%/
men"atakan pasien
perusi jarin"an
masih $elum sadar
6ere$ral $.d trauma
penuh D@: - tin"kat kesadaran
kepala
!patis 0S < 4=) - Pasien di$erikan terapi manitol '** 66 # 8 jam dan Phenitoin
)'
2.
)*'+ )' 3%/
'** m" # 8 jam. - TT= : TD : ';#84 mm2" N : '*4 ,#menit && : 7+7 * aret DS:D@: - luka $alutan rem$es
&esiko ineksi $.d luka insisi post op 6raniotom5
tidak ada pus. - pasien di$erikan terapi o$at anti$iotik 6etria,one '"#') jam )' aret
3.
)*'+ )'.** 3%/
DS : D@ : Pasien
&esiko jatuh $.d tampak
penurunan kesadaran
"elisah pasien terpasan" restrain
C. RENCANA KEPERAWATAN NO 1.
T$n%%-:
D;.
T&'&$n
In+#r<#n,
TTD
!$ Selasa
K##r$($+$n etidakeektian
Setelah dilakukan asuhan
1. onitor
'
perusi jarin"an
selama 7 , )4 jam
aret
6ere$ral $.d
ketidakeektian perusi
kesadaran dan 0S 2. onitor TT= 3. !tur posisi ele9asi
)*'+ *;.**
trauma kepala
jarin"an 6ere$ral teratasi
3%/
den"an kriteria hasil: '. enin"katn5a tin"kat kesadaran ko"niti
status
kepala 7* > 4* * status 4. onitor orientasi
klien
motorik sensorik dan 0S ). /e$as dari akti9itas kejan" 7. Tekanan darah dalam rentan" normal 4. Tidak ada hipertensi ostostatik
terhadap
oran"
waktu tempat dan situasi . onitor penin"katan tekanan
intrakranial
seperti n5eri kepala muntah pro5ektil dan pupil odema.
2.
Selasa
&esiko ineksi $.d
Setelah dilakukan tindakan
'. Tekankan teknik 6u6i
'
luka insisi post op
keperawatan selama 7H )4
tan"an 5an" $aik
aret
6raniotom5
jam pasien tidak
untuk semua indi9idu
men"alami ineksi den"an
5an" kontak den"an
)*'+ *;.** 3%/
kriteria hasil: '. lien $e$as dari tanda dan "ejala ineksi. ).enunjukkan kemampuan
pasien ). Pertahankan tekhnik aseptik saat mem$erikan tindakan
untuk men6e"ah
pada pasien dan
tim$uln5a ineksi. 7.Jumlah leukosit dalam
men6u6i tan"an
$atas normal. 4.enunjukkan perilaku hidup sehat.
se$elum mem$erikan tindakan 7. ?akukan perawatan luka den"an teknik steril 4. onitor tanda dan "ejala ineksi sistemik dan lokal . !jarkan pada keluar"a 6ara men"hindari ineksi den"an men6u6i tan"an +. ola$orasikan pem$erian anti$iotik eria,one '"# ') jam melalu injeksi
intra9ena 3.
)'
&esiko jatuh $.d
Setelah dilakukan tindakan
aret
penurunan
keperawatan selama )H )4
)*'+ )'.**
kesadaran
jam pasien tidak
klien terjadin5a resiko jatuh.
men"alami resiko jatuh
3%/
1. aji aktor resiko
2. aji kemampuan
den"an kriteria hasil: '. &esiko jatuh akan
mo$ilitas klien.
menurun atau ter$atas. ). 0erakan terkondisikan. 7. Pasien dalam kondisi
3. /antu klien dalam
aman 4. Pasien tidak jatuh
4. iptakan lin"kun"an
mo$ilisasi.
5an" aman $a"i klien. . Pasan" pen"aman
tempat tidur ". &endahkan posisi
tempat tidur 7. Pasan" restrain
D. TINDAKAN KEPERAWATAN N.
T$n%%$-:!$
Tn$$n K##r$($+$n
R#,n
TTD
D;.K#
)
)' aret )*'+ )'.)* 3%/
'. enekankan teknik 6u6i eluar"a tan"an 5an" $aik untuk pen"erti semua
'
)'.4* 3%/
indi9idu
5an"
pasien
tampak
teknik 6u6i
tan"an
5an" diajarkan perawat
kontak den"an pasien lien selalu mem$uka mata ). emonitor
'
)).** 3%/
status
kesadaran apatis 0S <4=)
kesadaran dan 0S Terukur TD: ';#84 mm2" && : )4 ,#menit N : '*4 ,#menit
7
)).7* 3%/
7. emonitor TT=
S : 7+7*
Pasien tampaka "elisah pasien
7
)).4* 3%/
terpasan" restrain Pen"aman
7
)).* 3%/
4. en"kaji aktor resiko
tempat
tidur
terpasan"
klien terjadin5a resiko jatuh. . emasan"
Pasien terpasan" restrain pen"aman
tempat tidur '
'
)4.** 3%/
Terukur TD: '18#'*; mm2" && : )4 ,#menit
+. emasan" restrain
,#menit S : 7++*
1. emonitor TT=
@$at
)) aret )*'+
N : '*
masuk dan tidak ada
tanda- tanda aler"i
*'.** 3%/ 8. ola$orasikan '
pem$erian *.** 3%/
anitol
Terukur TD: '1#; mm2" && : )) ,#menit N : '*' ,#menit S : 7+8*
'**66# 8jam
lien dapat mem$uka mata
'
;. emonitor TT=
tampak
"elisah
kesadaran
apatis. *1.** 3%/ '*. emonitor
status
kesadaran dan 0S
Terukur TD: '4+#;1 mm2" && : )7 ,#menit N : ;; ,#menit S : 71)*
''. emonitor TT=
'
)7 aret
)*'+
*8.** 3%/
'. emonitor
status
kesadaran dan 0S
lien dapat mem$uka mata tampak
"elisah
kesadaran
apatis. ' *8.)* 3%/ '
). emonitor TT=
Terukur TD: '4#'*) mm2" && : )7 ,#menit N : '*' ,#menit S : 7+7*
@$at masuk dan tidak ada tanda )
*8.7* 3%/
7. ola$orasikan
> tanda aler"i
pem$erian
anitol
'**66# 8jam )
eluar"a pasien 6u6i tan"an
4. enekankan teknik 6u6i *8.* 3%/
tan"an 5an" $aik untuk semua
indi9idu
ke
pasien
5an"
kontak den"an pasien
)
terle$ih dahulu se$elum
-
. empertahankan *;.** 3%/
'
tekhnik
aseptik
mem$erikan pada
'
saat
tindakan
pasien
dan
?uka $alutan rem$es darah (F pus (-
men6u6i tan"an se$elum mem$erikan tindakan
Pen"aman
tempat
tidur
terpasan" +. elakukan
) *;.)* 3%/
perawatan
luka den"an teknik steril
Terukur TD: '4#';+ mm2" && : )4 ,#menit N : ;1 ,#menit S : 7+1*
1. emasan" *;.* 3%/
pen"aman eluar"a
tempat tidur
pasien
dan
pen"unjun" men"erti apa 5an" diajarkan perawat tentan" 6u6i
8. emonitor TT=
tan"an '*.** 3%/
''.** 3%/
;. en"ajarkan
pada
keluar"a
dan
pen"unjun"
6ara
men"hindari )4 aret )*'+ *8.** 3%/
ineksi
den"an men6u6i tan"an '. ola$orasikan pem$erian anti$iotik
@$at masuk dan tidak ada tanda
o$at > tanda aler"i. 6etria,one
'"r#') jam %= esadaran ). emonitor 8.)* 3%/
status
kesadaran dan 0S
pasien
somnolen
tidak mem$uka mata ketika di$eri ran"san"an n5eri. Sampel darah dapat diam$il
7. en""am$il darah 9ena *8.7* 3%/
untuk darah
pemeriksaan rutin
selanjutn5a
6ek
dan
tun""u hasil
dan
pemeriksaan "ula darah
@$at masuk dan tidak ada tanda - tanda aler"i
4. ola$orasikan pem$erian *;.)* 3%/
untuk
anitol Pen"aman
'**66# 8jam
tempat
tidur
terpasan" . emasan"
pen"aman
tempat tidur
Terukur TD: ''+#1; mm2" && : )* ,#menit N : ;+ ,#menit S : 717*
*;.4* 3%/ +. emonitor TT=
''.** 3%/
E. CATATAN PERKEMBANGAN T$n%%$-:!$
D;. K##r$($+$n
C$+$+$n K##r$($+$n
TT D
)4 aret )*'+ '7.* 3%/
etidakeektian
perusi S: @: klien somnolen 0S < 7=) klien jarin"an 6ere$ral $.d trauma
kepala
"elisah. TD:''7#18 mm2" S:7+. * &&:)),#menit N:;,#menit !: masalah teratasi se$a"ian P: lanjutkan inter9ensi - onitor tin"kat kesadaran klien
)4 aret )*'+
&esiko ineksi $.d luka insisi
'4.** 3%/
post op 6raniotom5
- onitor TT= klien S: @: terdapat luka rem$es di$alutan kepala
)4 aret )*'+
&esiko jatuh $.d penurunan
$a"ian kanan klien !: masalah $elum teratasi P: lanjutkan inter9ensi - monitor tanda >tanda ineksi - lakukan "anti $alut setiap 7 hari sekali - pertahankan teknik aseptik 7! - monotir pem$erian injeksi o$at anti$iotik S*=
'4.' 3%/
kesadaran.
@ : keadaaan klien "elisah selalu "anti posisi
dan
men"alami
kesadaran. ! : masalah $elum teratasi. P : lanjutkan inter9ensi. - pasan" pen"aman tempat tidur - rendahkan tempat tidur - pasan" restrain
penurunan
