Laporan Kasus
Purpura Trombositopenia Idiopatik Akut
Oleh : Bayu Zeva Wirasakti S.Ked
Pembimbing dr. Erna Fitrisia K., Sp.PD
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UII – RSI KLATEN KLATEN Februari, 2013
1
BAB I LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS
1. Identitas penderita
II.
Nama penderita
: Nn. AW
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 17 tahun
Alamat
: Banyu RT1/3., Rejosari, Semin, Gunung Kidul
Pekerjaan
: Pelajar (SMA)
ANAMNESIS
Kiriman dari
: Sendiri
Dengan diagnosa
:-
Cara pengkajian
: Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan orang tua OS
Tempat pengkajian
Bangsal Rawat Inap Namiroh
Tanggal
: 28 Januari – 1 Februari 2013
1. Keluhan Utama
: Demam Tinggi
2. Riwayat penyakit sekarang : Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul demam tinggi pada malam hari pada pasien. pasien juga mengeluhkan adanya pembengkakan di kedua leher atas, susah menelan, dan ada bercak merah kebiruan di pelupuk mata, daerah siku 2
dan kaki, serta ada beberapa bintik merah yang ditemukan di tangan dan kaki, lidah terasa tebal dan ada gusi berdarah. Pasien mengatakan beberapa hari ini kurang bisa istirahat dikarenakan banyak tetangga dan teman yg datang menjenguk kerumah dikarenakan pasien baru beberapa hari sebelumnya pulang mondok dari RSI Klaten. Oleh orang tua, Nn. AW kemudian langsung dibawa ke IGD RSI Klaten 3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tanggal 12-19 Januari baru saja dirawat di RSI Klaten. Dokter yang merawat mengatakan kemungkinan besar pasien mengalami gangguan atau penyakit yang di sebut dengan idiopatik trombositopenia purpura. 4.
Riwayat Keluarga : Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa
Ikhtisar keturunan
Ket :
Laki-laki Perempuan Sakit 3
Susunan keluarga : No
Nama
Umur
L/P
Keterangan
1
Tn. S
47 tahun
L
Sehat
2
Ny. N
44 tahun
P
Sehat
3
Tn. A
26 tahun
L
Sehat
4
Nn. A
17 tahun
P
Sakit
5. Riwayat Sosial Lingkungan
: 2
Anak tinggal bersama ibu di sebuah rumah berukuran ± 15x15 m terletak di pinggir jalan dengan 3 kamar, dapur, wc, dan ruang tamu. Ventilasi udara dan cahaya cukup. Jarak rumah dengan tetangga + 2 meter. Keperluan mandi, mencuci, BAK, BAB, memasak dan minum menggunakan air PDAM. Pembuangan sampah di tempat sampah. Kesimpulan : kualitas lingkungan cukup baik
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: Komposmentis
GCS
: 4 – 5 – 6
4
2. Pengukuran Tanda vital :
Tekanan darah
: 130/90
Nadi
: 76 kali/menit
Suhu
: 38 ° C
Respirasi
: 20 kali/menit
Berat badan
: 43 kg
Tinggi badan
: 158 cm
3. Kepala : Bentuk Lain-lain Rambut : Warna Tebal/tipis Tebal/tipis
: mesosefali : : hitam : tipis
Jarang/tidak (distribusi) : merata Alopesia
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Mata : Palpebra
: edem (-/-), hematom (+/-)
Alis & bulu mata
: tidak mudah dicabut
Konjungtiva
:
anemis (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Produksi air mata : cukup
5
Pupil : Diameter : 1 mm/1 mm Simetris
: isokor, normal
Reflek cahaya
: (+/+)
Kornea
: jernih/jernih
Telinga : Bentuk
: simetris
Sekret
: tidak ada
Serumen
: minimal
Nyeri
: tidak ada
Hidung : Bentuk
: simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada Epistaksis
: tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut : Bentuk
: simetris
Bibir
: mukosa bibir kering
Gusi
: mudah berdarah - pembengkakan tidak ada
Gigi-geligi Lidah : Bentuk
: ada beberapa gigi yg keropos : normal
Pucat/tidak
: tidak pucat
Kotor/tidak
: tidak kotor
Warna
: kemerahan
Lain-lain
: lidah gosong 6
Faring : Hiperemi
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Membran/pseudomembran : (-) Tonsil : Warna
: kemerahan
Pembesaran
: tidak ada
Abses/tidak
: tidak ada
Membran/pseudomembran : (-) 4. Leher :
Vena Jugularis :
Pulsasi
:
Tekanan :
tidak terlihat tidak meningkat
Pembesaran kelenjar leher :
tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Masa
: tidak ada
Tortikolis
: tidak ada
5. Toraks : a. Dinding dada/paru : Inspeksi : Bentuk
: simetris
Retraksi
: tidak ada
Dispnea
: tidak ada
Pernafasan
: abdominal
7
Palpasi : Fremitus fokal : simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) b. Jantung : Inspeksi : Iktus
: tidak terlihat
Palpasi : Apeks
: tidak teraba
Thrill
: tidak ada
Perkusi : kesan kardiomegali (-) Auskultasi : Frekuensi
: 80 x/menit
Suara dasar
: S1 dan S2 tunggal
Bising
: tidak ada
Derajat
: (-)
Lokasi
: (-)
Punctum max : (-) Penyebaran 6. Abdomen : Inspeksi
: Bentuk
: supel
Palpasi
: Hati
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Masa
: tidak ada 8
: (-)
Perkusi
: Timpani/pekak : timpani Asites
: tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal 7. Ekstremitas : -
Umum
: akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada,
8. Genitalia
: Perempuan, tidak ada kelainan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM 23/1/2013
24/11/10
25/1/2013
28/1/2013
31/1/2013
Rujukan
Satuan
10,8 18,7 3,80 32,4 11,0 65
8,9 28 13 -
8,4 -
8,5 -
25,8 19 -
27,4 14,0 -
7,5 35,0 2,82 24,8 20,0
11,0-14,0 4,0-10,5 rb 4,5-6,00 35,0-47,0 150-450 0-20
g/dl /ul Juta/ul Vol% Ribu/ul mm/jam
85,2 28,5 33,4
-
-
-
88,0 26,6 30,2
80-97 27-32 32-38
Fl Pg %
0,6
-
0,1 72,7 23,8 2,8
-
-
-
0-1 1-4 36,0-66,0 25-40 2-8
% % % % %
PT
13
-
-
-
10-15
Detik
APTT
25
-
-
-
24-36
Detik
Hasil HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit LED MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS - Basofil - Eosinofil - Netrofil - Limfosit - Monosit
78,1 16,4
HEMOSTASIS
9
V.
FOLLOW UP
Hari Perawatan Perawatan ( Pemeriksaan Subyektif Demam Leher bengkak Nyeri telan Lemas Lidah gosong Batuk Makan/Minum Makan/Minum BAB BAK Warna BAB
II
III
IV
V
VI
VII
+ + + + + sedikit/+ +
+ + + + +/+ + +
+ + + +/+ + +
+ + + + +/+ + + coklat
+ + + +/+ + + Normal , Sedikit ada bercak darah
+ +/+ + + Normal, sedikit gumpala n darah
120/70 19 80 36,5
I
+ + + + + sedikit/+ +
hitam
Objekif Tanda vital HR RR (x/menit) Nadi (x/menit) o T ( C) Pemeriksaan Fisik Kulit Bintik Merah hematoma Kepala Konjungtiva anemis Sklera ikterik Thorax Retraksi Rhonki
130/90 16 80 38
120/70 16 78 36,2
110/70 19 80 36,0
110/70 19 80 36,7
110/80 20 76 36,8
120/80 17 78 36,3
+ +
+ +
< +
< <
< <
< <
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
10
Wheezing Cor Bising Abdomen H/L/M Ekstremitas Edema Parese Assesment
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-
-
-
-
-
-
-
(-) teraba
(-) teraba
(-) teraba
(-) teraba
(-) teraba
(-) teraba
(-) teraba
ITP akut
ITP akut
ITP akut
ITP akut
ITP akut
ITP akut
ITP akut
Planning Hari I
Inf. RL 20tpm Analgin Inj. (Novalgin) 1amp/12jam Antb. Sefalosporin Inj. (Ceftriaxon) 1gram/12jam. 1gra m/12jam.
Hari II
Terapi Lanjut
Hari III
Terapi lanjut+ metilperdnisolon inj. (Metilon 125) 1/12jam Ranitidin HCL Inj. 1amp/12jam Imunosupresan Tab. (Celcef) 2x1
Hari IV
Terapi lanjut+ Tranexamic acid Inj. (Kalnex 500) 1x1
Hari V
Terapi Lanjut+ Digestan (Enzyplex Tab.) 3x1 acetylcystein (Nytex syr.) 2x1 N- acetylcystein
11
Hari VI
Terapi lanjut+ Tranfusi Packed Red Cell 2 kantong
Hari VII
Terapi Lanjut Evaluasi Px darah rutin
VI.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
VII.
PENCEGAHAN
-
Bed rest hingga kondisi stabil
-
Asupan makanan dan minuman yg cukup
-
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
12
BAB IV PEMBAHASAN
Diagnosis ITP akut didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada kasus ini diagnosa ITP akut, ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis Onsetnya akut, Hal ini sesuai
dengan anamnesis (9). Kelainan yang yang paling sering
ditemukan ialah petekie dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lender terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit (5). Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang mendukung diagnosis ITP akut, yaitu:
Terdapat petekie di seluruh tubuh tanpa disertai manifestasi perdarahan lain.
Riwayat Mondok karena ITP beberapa hari sebelumnya
2. Pemeriksaan Fisik Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lender yang berisi darah (bula hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria); traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan
13
yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan ekimosis. Pada kira-kira seperlima kasus dapat dijumpai splenomegali ringan (terutama pada hipersplenisme). Akan tetapi, pada kasus ini tidak ditemukan splenomegali. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan ( shock ) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak (5). Secara klinis ITP dapat dibagi dalam 3 tingkat (9)
Ringan : hanya petekia.
Sedang : ekimosis, epistaksis dan gross hematuria.
Berat : purpura berat, atau perdarahan retina. Pada pasien ini tergolong ITP ringan.
3. Pemeriksaan Penunjang Pada ITP dapat dijumpai kelainan laboratorium berupa : 3
-
Darah tepi : trombosit paling sering antara 10.000/50.000/mm (1)
-
Sumsum tulang: jumlah megakariosit meningkat disertai inti banyak (multinuclearity) disertai lobulasi (1)
-
Imunologi: adanya antiplatelet Ig G pada permukaan trombosit atau dalam serum. Yang lebih spesifik adalah antibodi terhadap gpHb/IIIa atau gpIb (1)
-
anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokromik (7).
14
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada ITP ialah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia (19.000 ribu/ul) yang mendukung diagnosis. Hasil laboratorium juga menunjukkan anemia normositik normokromik sesuai teori. Pemeriksaan punksi sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk membedakan dengan penyebab trombositopenia lain, seperti Anemia Aplastik, Leukemia Limfatik Akut, dan Purpura Trombositopenik Trombotik (6). Oleh karena itu, pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan BMP. Akan tetapi, jawaban konsulen dari spesialis patologi klinik menyatakan pasien belum ada indikasi BMP dan mengingat risiko infeksi cukup besar. Diagnosis banding disingkirkan berdasarkan anamnesa. Dari anamnesa pasien tidak ada demam dan gejala prodromal lain yang menyingkirkan DBD yang berdasarkan kriteria WHO 1997 harus memenuhi kriteria dibawah ini (10): -
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
-
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa (tersering epistaksis atauperdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain, hematemesis atau melena.
-
Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml)
-
Terdapat minimal satu tanda-tansa plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: peningkatan hematokrit > 20 % dibandingkan standar sesuai dengan 15
umur dan jenis kelamin, penurunanhematokrit > 20 % setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya, tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia, atau hiponatremia. Pada kasus, kriteria WHO hanya terpenuhi dua yaitu manifestasi perdarahan berupa petekie dan trombositopenia. Untuk diagnosis varicella disingkirkan dengan tidak adanya gejala prodromal 1 hari sebelum ruam muncul dan sebaran lesi yang tidak menyebar secara sentrifugal dari muka, kulit kepala, menyebar ke badan dan ekstremitas. Pada pasien ini ruam tersebar dimulai dari tangan . Untuk diagnosis morbili
disingkirkan karena tidak ada manifestasi prodromal
selama tiga hari pertama berupa batuk, pilek, dan konjungtivitis. Pada morbili,
ruam
dimulai dari kepala, (sering di atas garis rambut), dan menyebar ke seluruh bagian tubuh dalam 24 jam secara menurun, pada pasien ini muncul petekie pertama kali di tangan (10). Pemeriksaan punksi sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk membedakan dengan penyebab trombositopenia lain, seperti Anemia Aplastik, Leukemia Limfatik Akut, dan Purpura Trombositopenik Trombotik (11). Oleh karena itu, pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan BMP.
16
BAB II Selayang Pandang
ITP (idiophatic thrombocytopenic purpura) adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan oleh proses imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune thrombocytopenic
purpura (1,2).
The American Society of Hematology 2011
mendefinisikan ITP sebagai kelainan autoimun yang dicirikan dengan destruksi immunologis terhadap trombosit normal yang biasanya terjadi terhadap stimulus yang tidak 9
diketahui (2). ITP dicirikan dengan trombositopenia persisten (trombosit < 150 x 10 / L) (4). Kelainan ini dahulu dianggap merupakan suatu golongan penyakit dan disebut dengan berbagai nama misalnya morbus makulosus Werlhofi, sindrom hemogenik, purpura trombositolitik. Disebut idiopatik ialah untuk membedakan dengan kelainan hematologis lain seperti misalnya anemia, kelainan leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena perdarahan (5). ITP lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah di antara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki (perbandingan berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas (5). Etilologi ITP belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan berbagai kemungkinan di antaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina, 17
sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukimia, ARDS pada bayi) (5). Awitan PTI biasanya akut dengan gambaran ekimosis, petekie, epistaksis, atau gejala perdarahan lain. Biasanya secara klinis tidak dijumpai kelainan lain (6). Sering terjadi 1-3 minggu setelah infeksi saluran nafas atas. Timbul becak petekie yang tersebar luas, kemudian berkembang menjadi titik-titik purpura kecil. Mungkin terdapat perdarahan dari hidung atau dalam membran mukosa. Jarang didapatkan perdarahan intrakranial yang serius (7). Kelainan pada kulit tidak disertai eritema, pembengkakan, atau peradangan (5). Perjalanan penyakit ITP dapat bersifat akut dan kemudian menghilang sendiri ( self limited) atau menahun dengan atau tanpa remisi dan kambuh (5). Umumnya penyembuhan
penyakit ini baik. Tujuh puluh lima persen anak mengalami penyembuhan sempurna dalam satu bulan. Transfusi trombosit dan darah jarang diperlukan. Kortikosteroid mengurangi risiko perdarahan masif. Splenektomi dilakukan pada sejumlah kecil anak yang mengalami trombositopenia persisten atau berulang (7).
18
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
I.
ITP
Definisi
Purpura trombositopenia idiopatik ialah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. PTI pada anak yang tersering terjadi antara umur 2-8 tahun, lebih sering
pada wanita (7). Kelainan ini dahulu dianggap
merupakan suatu golongan penyakit dan disebut dengan berbagai nama misalnya morbus makulosus Werlhofi, sindrom hemogenik, purpura trombositolitik. Disebut idiopatik ialah untuk membedakan dengan kelainan hematologis lain seperti misalnya anemia, kelainan leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena perdarahan (5). ITP lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah di antara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki (perbandingan berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas (5). Etiologi
Etilologi ITP belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan berbagai kemungkinan di antaranya ialah hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan
19
sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukimia, ARDS pada bayi) (5). Hal ini diketahui dengan ditemukannya zat anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonates kadang-kadang ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah trombosit antara ibu dan bayi ( isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan inkompatibilitas rhesus atau ABO (5). Jenis antibodi trombosit yang sering ditemukan pada kasus yang mempunyai dasar imunologis ialah anti P1E1 dan anti P1E2. Mencari kemungkinan penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan prognosis (5). Dalam Guidline 2011 dari American Society of Hematology disebutkan (4):
Klasifikasi
Secara klinik dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan durasi trombositopenia, yaitu (1, 2): 20
-
ITP akut ITP akut jika tidak lebih dari enam bulan (2). ITP akut lebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau vaksinasi, sebagian besar sembuh spontan, tetapi 5-10 % berkembang menjadi kronik (berlangsung lebih dari 6 bulan). 9
Diagnosis sebagian besar melalui ekslusi. Jika trombosit lebih dari 20 x 10 /l tidak 9
diperlukan terapi khusus. Jika trombosit kurang dari 20 x 10 /l dapat diberikan steroid atau immunoglobulin intravena. -
ITP kronik ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan penyakit bersifat
kronik,
hilang
timbul
berbulan-bulan
atau bertahun-tahun.
Jarang
mengalami kesembuhan spontan.
Distribusi
Lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah di antara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki (perbandingan berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas) (5). Patogenesis
Purpura trombositopenik autoimun masa kanak-kanak (ITP masa kanak-kanak) merupakan kelainan yang lazim pada anak yang biasanya menyertai infeksi virus akut. ITP pada masa kanak-kanak disebabkan oleh antibodi (IgG atau IgM) yang melekat pada membran trombosit. Keadaan
ini menyebabkan destruksi trombosit yang diselubungi
21
antibodi dalam limpa. Kadang-kadang, ITP dapat merupakan gejala yang muncul pada penyakit autoimun seperti SLE. Sekitar 80% anak mengalami penyembuhan ITP secara spontan dalam 6 bulan sesudah diagnosis. Anak kecil secara khas menunjukkan keadaan ini dalam 1-4 minggu sesudah penyakit virus, dengan petekie, purpura, dan epistaksis yang mulai mendadak. Trombositopenia biasanya berat. Adenopati atau hepatosplenomegali yang bermakna tidak biasa terjadi, dan jumlah eritrosit serta leukosit tetap normal. Diagnosis ITP biasanya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang. Namun, jika terdapat
temuan-temuan
atipik,
pemeriksaan
sumsum
tulang
diindikasikan
untuk
mengesampingkan kelainan infiltrat (misalnya, leukemia) atau proses aplastik (misalnya, anemia aplastik). Pada ITP, pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan peningkatan megakariosit dengan elemen eritroid serta mieloid normal (6). Perdarahan serius, terutama perdarahan intracranial, terjadi pada kurang dari 1% 3
pasien dengan ITP. Tetapi jarang diindikasikan untuk hitung trombosit diatas 30.000/mm . Tetapi tidak memengaruhi keluaran ITP jangka panjang, tetapi dimaksudkan untuk meningkatkan jumlah trombosit secara cepat. Untuk perdarahan klinis atau trombositopenia 3
berat (hitung trombosit <20.000/mm ), pilihan terapeutik adalah prednisone 2-4 mg/kg/24 jam selama 2 minggu, minggu, IVIG 1 g/kg/24 jam selama 1-2 hari, atau anti-D IV (WinRho-SD) (WinRho-SD) 50 µg/kg/dosis untuk individu Rh-positif. Semua pendekatan ini tampak bekerja dengan mengurangi laju pembersihan trombosit yang tersensitisasi bukannya penurunan produksi antibodi. Pilihan terapi yang optimal adalah kontroversial. Spelenektomi diindikasikan pada ITP akut yang hanya untuk perdarahan yang mengancam jiwa (6).
22
Pada ITP jumlah trombosit menurun disebabkan oleh trombosit diikat oleh antibodi, terutama IgG. Antibodi terutama ditujukan terhadap gpIIb-IIIa atau Ib. Trombosit yang diselimuti antibodi kemudian difagositir oleh makrofag dalam RES terutama lien, akibatnya akan terjadi trombositopenia. Keadaan ini menyebabkan kompensasi dalam bentuk peningkatan megakariosit dalam sumsum tulang (1). Anemia hemolitik mikroangiopati ( microangiopathic hemolytic anemia [MAHA]) biasanya dikaitkan dengan trombositopenia, anemia sekunder akibat destruksi eritrosit intravascular, dan pengosongan faktor pembekuan. Anak dengan MAHA biasanya cukup parah. Pada anak dengan DIC, endapan benang-benang fibrin dalam pembuluh darah dan aktivasi thrombin maupun plasmin menyebabkan kelainan hemostasis dalam cakupan-luas disertai aktivasi dan pembersihan trombosit. Sindrom hemolitik-uremik terjadi akibat pemajanan terhadap toksin yang merangsang terjadinya jejas endotel, pengendapan fibrin, dan aktivasi serta pembersihan trombosit. Pada purpura trombositopenik trombotik, konsumsi trombosit yang dipercepat atau diperberat oleh faktor plasma atau kekurangan faktor penghambat muncul sebagai proses primer, dengan endapan fibrin sedang dan destruksi eritrosit (6). Telah lama diduga bahwa ITP diperantarai oleh autoantibodi, sejak trombositopenia transien terjadi pada neonatus mempengaruhi wanita, kecurigaan ini dikonfirmasi8 dengan perkembanagn dasar trombositopenia transien pada resipien sehat setelah transfer plasma pasif, termasuk fraksi kaya-IgG, dari pasien dengan ITP. Trombosit dilingkupi dengan autoantibodi Ig-G sepanjang reseptor Fc ¥ yang diekspresikan oleh jaringan makrofag, umumnya paling banyak di hati dan lien. Sebagai kompensasi terjadi peningkatan jumlah 23
trombosit yang terjadi pad sebagian besar pasien. Produksi trombosit muncul sebagai hasil destruksi intrameduller trombosit yang dilingkupi antibodi oleh makrofag atau inhibisi megakariositpoesis. Jumlah trombopoetin tidak meningkat, gambaran dari megakariosit normal (8). Metode yang digunakan sebelumnya untuk menterapi ITP ditinjau dari
berbagai
aspek berbeda pada siklus produksi antibodi dan sensitisasi trombosit, pemebersihan, dan produksi. Skema patogenesis dan titik tangkap masing-masing terapi pada ITP dapat dilihat pada skema berikut (8).
24
25
Gejala
Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda-beda. Tidak jarang terjadi gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran nafas bagian atas akut (5). Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekie dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lender terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit (5). Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lender yang berisi darah (bula hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menoragia, hematuria); traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekie dan ekimosis. Pada kira-kira seperlima kasus dapat dijumpai splenomegali ringan (terutama pada hipersplenisme). Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan ( shock ) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak (5). Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia (5). 26
Pemeriksaan laboratorium
Yang khas ialah trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Anemia biasanya normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik. Bila sebelumnya terdapat perdarahan yang cukup hebat, dapat terjadi anemia mikrositik. Leukosit biasanya normal, tetapi bila terdapat perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri. Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif atau bahkan leucopenia ringan (5). Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi jumlah dapat pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti metamegalialuariosit satu, sitoplasma lebar dan granulasi sedikit (megakariosit yang mengandung trombosit) jarang ditemukan, sehingga terdapat maturation arrest pada stadium megakariosit (5). Sistem lain biasanya normal, kecuali bila terdapat perdarahan hebat maka akan ditemukan hiperaktif sistem eritropoetik. Beberapa penyelidik beranggapan bahwa ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak (lebih dari normal) merupakan petunjuk bahwa prognosis penyakit baik (5). Selain kelainan hematologis di atas, mekanisme pembekuan memberikan kelainan berupa masa perdarahan memanjang. Rumpel-Leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan normal, retraksi bekuan abnormal dan prothrombin consumption time memendek. Pemeriksaan lainnya normal (5).
27
Pengobatan
1. ITP akut (5) a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan. b. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid ( prednisone) peroral dengan atau tanpa transfusi darah. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat tanda kenaikan jumlah trombosit,
dapat
dianjurkan
pemberian
kortikosteroid
karena
biasanya
perjalanan penyakit sudah menjurus kepada ITP menahun c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin intravena. Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yakni protamin sulfat. d. Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya diberikan transfuse suspense trombosit. 2. ITP menahun (5) a. Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan. b. Obat
imunosupresif
(missal
6-merkaptopurin,
azatioprin,
siklofosfamid).
Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses imunologis pada ITP menahun. c. Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan obat imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini dianggap telah resisten terhadap
prednison
dan
obat
imunosupresif,
sebagai
akibat
produksi
antiboditerhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. Splenektomi seharusnya 28
dikerjakan dalam waktu 1 tahun sejak permulaan timbulnya penyakit, karena akan memberikan angka remisi sebesar 60-80%. Splenektomi yang dilakukan terlambat hanya memberikan angka remisi sebesar 50% (2). Indikasi splenektomi (5): -
Resisten
setelah
pemberoan
kombinasi
kortikosteroid
dan
obat
imunosupresif selama 2-3 bulan. -
Remisis spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.
-
Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa adanya perdarahan.
Indikasi kontra splenektomi (5) Sebaiknya splenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2 tahun, kerna sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, timus). Hal ini hendaknya diperhatikan, terutama di negeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan morbiditas akibat infeksi masih tinggi. Dosis obat yang dipakai
Prednison: 2-5 mg/kgBB/hari peroral. Hati-hati terhadap akibat samping karena pemberian yang lama (tuberkulosis, penambahan kalium dan pengurangan natrium dalam diet, pemberian ACTH pada waktu tertentu) (5).
29
-
Merkaptopurin: 2,5-5 mg/kgBB/hari peroral
-
Azatioprin (imuran): 2-4 mg/kgBB/hari peroral
-
Siklofosfamid (Endoxan): 2 mg/kgBB/hari peroral
-
Heparin: 1 mg/kgBB intravena, dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kgBB perinfus setiap 4 jam sampai tercapai masa pembekuan lebih dari 30 menit (1 mg ekuivalen dengan 100 U).
-
Protamin sulfat: dosis sama banyaknya dengan jumlah mg heparin yang telah diberikan. Pemberiannya secara intravena.
-
Transfusi darah: umumnya 10-15ml/kgBB/hari. Dapat diberikan lebih banyak pada perdarahan yang massif.
30
Di bawah ini disajikan tabel ringkasan rekomendasi berdasarkan American Society of Hematology 2011 (4):
31
Berikut ini respon pengobatan pada pasien ITP (4):
Prognosis
Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit primernya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada ITP menahun yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya akan didapatkan angka remisi sekitar 90% (5).
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC, 2006. 2. Tepie MAF, Roux GL, Beach KJ, Bennett D, Robinson NJ. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study 2008;2009:1-12. 3. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011 117: 4190-4207 4. BJH. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. British Journal of Haematology, 120: 574 – 596. 596. 5. Tim Penyusun FK UI. Ilmu Kesehatan Anak Buku Kuliah 1. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak, 2007. 6. Behrman RE, Kliegman RM.Esensi Pediatri Edisi 4.Jakarta:EGC, 2010. 7. Tim Penulis. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius, 2000. 8. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenia purpura. N Engl J Med 2002; 346(13):995-1008 9. Siregar CD. Penggunaan Imunoglobulin Dosis Tinggi pada Purpura Trombositopenik Idiopatik Khronik Anak. Cermin Dunia Kedokt. 1993; 86: 27 – 9. 9. 10. Kementrian Kesehatan RI. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta : Depkes, 2010. 11. Meadow R, Newell S. Lecture Notes Pediatrica. Jakarta: Erlangga, 2005.
33
