Laporan Kasus ILEUS OBSTRUKTIF
Disusun oleh : Emy Novita Sari NIM : !"#$"%&'% (em)im)in* : +r" Da+iya, S("B
Kepaniteraan Klini- Ba*ian Ilmu Be+ah Fa-ultas Ke+o-teran Universitas Islam Sultan .*un* RST +r"Soe+/ono Ma*elan* #!0 0
Halaman pengesahan Nama
: Emy Novita Sari
Fakultas
: Kedokteran
Perg Pergur urua uan n tin tingg ggii
: Uni Unive vers rsit itas as Isla Islam m Sul Sulta tan n Agu Agung ng Sema Semara rang ng
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang S! dr" Soed#ono $agelang
$engesahkan% Pem&im&ing
dr" 'adiya% SP"B (etkol )K$
I+entitas (en+erita
a" Nama &" *enis kelamin +" !anggal (ahir
: Ny" $ : Perempuan : ,- *uni ,./0 1
Halaman pengesahan Nama
: Emy Novita Sari
Fakultas
: Kedokteran
Perg Pergur urua uan n tin tingg ggii
: Uni Unive vers rsit itas as Isla Islam m Sul Sulta tan n Agu Agung ng Sema Semara rang ng
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang S! dr" Soed#ono $agelang
$engesahkan% Pem&im&ing
dr" 'adiya% SP"B (etkol )K$
I+entitas (en+erita
a" Nama &" *enis kelamin +" !anggal (ahir
: Ny" $ : Perempuan : ,- *uni ,./0 1
d" Umur 4" g" h" i" #" k" l"
II"
: 1, !ahun e" Alamat: Alamat: (endoh (endoh t 2, 3 3 20 'esa 'esa Bedon Bedono o Ke+ *am& *am&u u Agama : Islam Suku &angsa : *a3a Peker#aan : I&u umah !angga Status pe perka3inan : Ber+erai Pernah di ra3at di S!: !idak !idak pernah Bangsal : Seruni No" )$ :5
.namnesa a" Keluha Keluhan n utama: utama: Nyeri Nyeri peru perutt dan tida tidak k &ias &ias BAB &" PS : PB6 datang dengan keluhan nyeri perut dan tidak &isa BAB dan kentut" kentut" Perut
dirasa sakit% semakin mem&esar dan se&ah" Keluhan ini dirasakan semen#ak , minggu S$S" !erdapat mual" Se&elumnya pasien men+eritakan seelumnya pernah dira3at di S Bina Kasih dengan diagnosis )a )olon" +" P P' : i" i3ay i3ayat at mens menstr trua uasi si : ," $ena $enar+ r+he he pada pada usia usia ,, ,, tah tahun un 0" Sikl Siklus us mens menstr trua uasi si tera teratu tur r 7" *ika *ika mens menstr trua uasi si%% dara darah h tida tidak k terl terlal alu u &any &anyak ak%% kada kadang ng nyer nyerii dan dan kadang mengganggu aktivitas sehari5hari ii" ii" i3ay i3ayat at keham kehamil ilan an : ," Pasien Pasien hamil hamil hanya hanya satu kali% kali% dan mempunyai mempunyai anak anak laki5laki laki5laki satu satu orang 0" Pasien Pasien &er+erai &er+erai dari dari suami suami semen#a semen#ak k anak pasien pasien masih masih ke+il" ke+il" iii" iii" i3a i3ay yat KB : 5 d" PK : !idak ada yang mengalami keluhan yang seperti ini
2
e" S8 S8SEK
: Pasien masuk S! dengan status pasien
#amkesmas" III"
(emeri-saan Fisi- a" Kesan Umum &" Kesadaran +" 9 S
: Sangat lemas dan kesakitan : Komposmentis : !' .2 mmHg ;palpasi< Nadi .1 kali6menit Suhu 71%7=) 71%7=) 0, 0, ka kali6menit nit
d" Stat Status us >en >ener eral al a" Kepala +" d" e" 4" g"
Hidung !elinga $ulut (eher !horak
Palpasi Perkusi
: 'BN &" $ata : )A 565% 565% Pupil Isokor% mata +ekung ?6? : 'BN : 'BN : 'BN : 'BN : Inspeksi : Simetris : Nyeri !ekan ;5< : S on onor ;?< Auskultasi : Suara dasar vesikuler% honki 565% @heing 565
h" A&domen : Inspek eksi si : 'ist 'isten ensi si a&d a&dom omen en ;?< ;?< Insp Auskultasi Auskultasi : Peristalt Peristaltik ik menurun Perk Perkus usii : Peka Pekak k ;?<% ;?<% nyer nyerii keto ketok k ;?< ;?< Palpas Palpasii : nyeri nyeri tekan tekan ;?< ;?< di di selur seluruh uh regi region on a&dom a&domen% en% de4a de4ans ns
I1" I1"
mus+ular ;?< i" >enitalia #" Ekstremitas (emer meri-s i-saan aan (e (enun un//an* a" (a& 'arah (engkap 2
(emeri-saan
: 'BN : 'BN% udem ;5< : 3asil
3ar*a Normal
3
,
@B)
#&,$
7%/ ,2%2
0
B)
/%0,
7%- /%-2
7
H>B
,2%1
,,%2 ,1%/
C
H)!
70%0
7/%2 /2
/
P(!
CC7
,/2 7.2
1
P)!
2%C0
2%,22 2%/22
D
$)9
1,%.
-2 .D
-
$)H
02%7
01%/ 77%/
.
$)H)
70%.
7,%/ 7/%2
,2
'@
,0%/
,2%2 ,-%2
,,
$P9
.%D
,D%2 C-
,0
P'@
,0%0
C%2 ,2%2
,7
(ym
4,'
,D%2 C-
,/
>ra
.2%/
C7%2 D1%1
,1
(ym
0%2
,%0 7%0
Pemeriksaan Urea )reatinin !otal protein Al&umin >lo&ulin
Hasil 0, ,%0 1%, 0 7%,
Unit mg6d( mg6d( g6d( g6d( g6d(
Normal 25/2 25,%7 1%15-%7 7%-5/%, 0%D57%/
)" Ra+iolo*i
9"
'' a" Peritonitis et +ausa appendi+itis per4orasi 4
&" Peritonitis et +ausa rupture kista ovarii 9I" 'iagnosa : Peritonitis et +ausa rupture kista ovarii 9II"
Penatalaksanaan : !indakan 8pertative ; (aparotomi% +yste+tomi% appendi+tomy< Laporan Operasi
'iagnosis pra &edah
:
peritonitis ileum e6+ app per4orasi
'iagnosis pas+a &edah
:
peritonitis ileum e6+ rupture kistik dan appendi+itis akut
8perasi6tindakan !anggal operasi
: :
laparotomi% +y+te+tomi dan appendiktomi ,7 ,05 02,0
," 0" 7" C"
'alam standar anestesi% antisepti+ media operasi Insisi media operasi Buka peritoneum keluar +airan ke+oklatan Eksplorasi dinding% per4orasi kistik pada tu&a dekstra dan tampak
/" 1" D" -"
+ysti+ pada tu&a kiri% appendi+itis 'ilakukan +yste+tomi dan appendi+tomi Kontrol perdarahan% +airan +avum a&domen Pasang drain *ahit luka% tutup dengan kassa
Instruksi Post 8perasi ," A3asi KU 0" In4 ( 02 tpm 7" )e4triaone 5
C" anitidine /" Antrain
,
3.SIL FOLLO5 U( Tan**al ,7 'es 02,0
S O Status 6eneral : Sesak ;?< Perut ken+ang ;?< Ku lemah Nyeri di seluruh Kesadaran Komposmentis $ata mata +ekung ;?6?< a&domen Pulmo S'9 Pasien sudah A&domen puasa Inspeksi : 'istensi
. Peritonitis
• • • • •
( Pasang kateter Pro operasi +ito Persetu#uan keluarga Konsul #antung )ek ureum% kreatinin%
al&umin
a&domen ;?<
Auskultasi
:
Peristaltik menurun
Perkusi
:
Pekak
;?<
6
tekan
Palpasi ;?<
di
: seluruh
nyeri region
a&domen"
,C 'es 02,0
Sudah le&ih &aik% Status 6eneral : Post 8p hari I Ku lemah sesak ;5<" (emas Kesadaran Komposmentis $ata mata +ekung ;?6?< ;?< Pulmo S'9 BAB ;5<% $ual A&domen ;5<% $untah ;5<% Inspeksi : luka N>! ;?<% 4latus #ahitan post op ;?<% drain ;?< ;5< Auskultasi :
•
!herapy lan#ut Aa4 N>! • $o&ilisasi • >anti per&an •
Peristaltik ;?<
Perkusi
: timpani
Palpasi
:
nyeri
tekan ;?< &erkurang
,/ 'es 02,0
Flatus ;?< Nyeri di perut ;?< (emas ;?<
Post 8p hari ke
Status 6eneral : Ku &aik Kesadaran Komposmentis $ata mata +ekung ;?6?< Pulmo S'9
• •
II
•
!erapi lan#ut $o&ilisasi 'iet +air
A&domen
Inspeksi
:
luka
#ahitan post op ;?<% drain ;?<
7
Auskultasi
:
Peristaltik ;?<
Perkusi
: timpani
Palpasi
:
nyeri
tekan ;?< &erkurang
8
B.B III TIN7.U.N (UST.K.
#"! De8inisi
Ileus o&strukti4 merupakan penyum&atan intestinal mekanik yang ter#adi karena adanya daya mekanik yang &eker#a atau mempengaruhi dinding usus sehingga menye&a&kan penyempitan6penyum&atan lumen usus" Hal terse&ut menye&a&kan pasase lumen usus terganggu" 8&struksi intestinal se+ara umum dide4inisikan se&agai kegagalan isi intestinal untuk melan#utkan per#alanannya menu#u ke anus" 8&struksi Intestinal ini meru#uk pada adanya sum&atan mekanik atau nonmekanik parsial atau total dari usus &esar dan usus halus" #"#
.natomi
Usus halus &er&entuk tu&uler% dengan prakiraan pan#ang sekitar 1 meter pada orang de3asa% yang ter&agi atas tiga segmen yaitu duodenum% #e#unum% dan ileum" 'uodenum% merupakan segmen yang paling proksimal% terletak retroperitoneal &er&atasan dengan kaput dan &atas in4erior dari korpus pankreas" 'oudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari #e#unum oleh &atas (igamentum !reit" *e#unum dan ileum terletak di intraperitoneal dan &ertam&at ke retroperitoneal melalui mesenterikum" !ak 9
ada &atas anatomi yang #elas untuk mem&edakan antara *e#unum dan IleumG C2 pan#ang dari #e#unoileal diyakini se&agai *e#unum dan 12 sisanya se&agai Ileum" Ileum &er&atasan dengan sekum di katup ileosekal" Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang dise&ut plika sirkularis atau valvula conniventes yang dapat terlihat dengan mata telan#ang" (ipatan ini #uga terlihat se+ara radiogra4i dan mem&antu untuk mem&edakan antara usus halus dan kolon" (ipatan ini akan terlihat le&ih #elas pada &agian proksimal usus halus daripada &agian distal" Hal lain yang #uga dapat digunakan untuk mem&edakan &agian proksimal dan distal usus halus ialah sirkum4erensial yang le&ih &esar% dinding yang le&ih te&al% lemak mesenterial yang le&ih sedikit dan vasa rekta yang le&ih pan#ang" Pemeriksaan makroskopis dari usus halus #uga didapatkan adanya 4olikel lim4oid" Folikel terse&ut% &erlokasi di ileum% #uga dise&ut se&agai Peyer Patches"
10
Usus &esar terdapat diantara anus dan u#ung terminal ileum" Usus &esar terdiri atas segmen a3al ;sekum<% dan kolom asendens% transversum% desendens% sigmoid% re+tum dan anus" Sisa makanan dan yang tidak ter+erna dan tidak dia&sorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam usus &esar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus" esidu yang memasuki usus &esar itu &er&entuk semi +airG saat men+apai &agian akhir usus &esar% residu ini telah men#adi semi solid se&agaimana 4eses umumnya" $eskipun terdapat di usus halus% sel5sel go&let pada epitel usus &esar #auh le&ih &anyak di&andingkan dengan yang di usus halus" Sel go&let ini #uga &ertam&ah dari &agian sekum ke kolon sigmoid" Usus &esar tidak memiliki plika sirkularis maupun vili intestinales% dan kelen#ar usus6intestinal terletak le&ih dalam 11
daripada usus halus"
Suplai 1as-uler
Pada usus halus% A" $esenterika Superior merupakan +a&ang dari Aorta tepat di&a3ah A" Soeliaka" Arteri ini mendarahi seluruh usus halus ke+uali 'uodenum ya ng se&agian atasnya diperdarahi oleh A" Pankreotikoduodenalis Superior% suatu +a&ang dari A" >astroduodenalis" Sedangkan separuh &a3ah 'uodenum diperdarahi oleh A" Pankreotikoduodenalis In4erior% suatu +a&ang A" $esenterika Superior"
12
Pem&uluh 5 pem&uluh darah yang memperdarahi *e#unum dan Ileum ini &eranastomosis satu sama lain untuk mem&entuk serangkaian arkade" Bagian Ileum yang ter&a3ah #uga diperdarahi oleh A" Ileo+oli+a" 'arah dikem&alikan le3at 9" $essenteri+us Superior yang menyatu dengan 9" lienalis mem&entuk vena porta"
Pada usus &esar% A" $esenterika Superior memperdarahi &elahan &agian kanan ;sekum% kolon as+endens% dan dua pertiga proksimal kolon transversum< : ;,< ileokolika% ;0< kolika dekstra% ;7< kolika media% dan arteria mesenterika in4erior memperdarahi &agian kiri ;sepertiga distal kolon transversum% kolon des+endens dan sigmoid% dan &agian proksimal rektum< : ;,< kolika sinistra% ;0< sigmoidalis% ;7< rektalis superior" (em)uluh lim8e
Pem&uluh lim4e duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan +airan lim4eG ," Ke atas melalui nodi lymphati+i pan+reoti+oduodenalis ke nodi lymphati+i gastroduodenalis dan kemudian ke nodi lymphati+i +oelia+us dan 0" ke &a3ah% melalui nodi lymphati+i pan+reoti+oduodenalis ke nodi lyphati+i mesenteri+us superior sekitar pangkal arteri mesenteri+a superior" Pem&uluh lim4e #e#unum dan ileum &er#alan melalui &anyak nodi lymphati+i mesenteri+us dan akhirnya men+apai nodi lymphati+i mesenteri+us suprior% yang terletak sekitar pangkal arteri mesenteri+us superior" Pem&uluh lim4e sekum &er#alan mele3ati &anyak nodi lymphati+i mesenteri+us dan akhirnya men+apai nodi lymphati+i msenteri+us superior" Pem&uluh lim4e untuk kolon mengalirkan +airan lim4e ke kelen#ar lim4e 13
yang terletak di sepan#ang per#alanan arteri vena kolika" Untuk kolon as+endens dan dua pertiga dari kolon transversum +airan lim4enya akan masuk ke nodi limphati+i mesenteri+us superior% sedangkan yang &erasal dari sepertiga distal kolon transversum dan kolon des+endens akan masuk ke nodi limphati+i mesenteri+us in4erior" (ersara8an
Sara4 5 sara4 duodenum &erasal dari sara4 simpatis dan parasimpatis ;vagus< dari pleksus mesenteri+us superior dan pleksus +oelia+us" Sara4 untuk #e#unum dan ileum &erasal dari sara4 simpatis dan parasimpatis ;nervus vagus< dari pleksus mesenteri+us superior" angsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan% sedangkan rangsangan simpatis mengham&at pergerakan usus" Sera&ut 5 sera&ut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri% sedangkan sera&ut 5 sera&ut parasimpatis mengatur re4leks usus" Suplai sara4 intrinsik% yang menim&ulkan 4ungsi motorik% &er#alan melalui pleksus Auer&a+h yang terletak dalam lapisan muskularis% dan pleksus $eissner di lapisan su&mukosa" Persara4an usus &esar dilakukan
oleh sistem sara4 otonom dengan
penge+ualian pada s4ingter eksterna yang &erada di&a3ah kontrol voluntary" Sekum% appendiks dan kolon as+endens dipersara4i oleh sera&ut sara4 simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus sara4 mesenteri+us superior" Pada kolon transversum dipersara4i oleh sara4 simpatis nervus vagus dan sara4 parasimpatis nervus pelvikus" Sera&ut simpatis &er#alan dari pleksus mesenteri+us superior dan in4erior" Sera&ut 5 sera&ut nervus vagus hanya mempersara4i dua pertiga proksimal kolon transversumG sepertiga distal dipersara4i oleh sara4 parasimpatis nervus 14
pelvikus" Sedangkan pada kolon des+endens dipersara4i sera&ut 5 sera&ut simpatis dari pleksus sara4 mesenteri+us in4erior dan sara4 parasimpatis nervus pelvikus" Perangsangan simpatis menye&a&kan pengham&atan sekresi dan kontraksi% serta
perangsangan
s4ingter
rektum%
sedangkan
perangsangan
parasimpatis
mempunyai e4ek &erla3anan" #"0 Etiolo*i
Ileus
o&strukti4 sering
di#umpai
dan
merupakan
penye&a&
ter&esar
pem&edahan pada akut a&domen" Hal ini ter#adi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat mele3ati lumen intestinal karena adanya sum&atan yang menghalangi" 8&struksi mekanik dari lumen intestinal &iasanya dise&a&kan oleh tiga mekanisme G ," &lokade intralumen ;o&turasi<% 0" intramural atau lesi intrinsi+ dari dinding usus% dan 7" kompresi lumen atau konstriksi aki&at lesi ekstrinsik dari intestinal" Ber&agai kondisi yang menye&a&kan ter#adinya o&struksi intestinal &iasanya ter#adi melalui satu mekanisme utama" Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus o&strukti4% ternyata di#umpai le&ih dari satu 4aktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi"
15
#"' (ato8isiolo*i Respon Usus 3alus Terha+ap O)stru-si
Normalnya% sekitar 0 ( asupan +airan dan - ( sekresi dari gaster% intestinal dan pankreati+o&ilier ditans4er ke intestinal setiap harinya" $eskipun aliran +airan menu#u ke intestinal &agian proksimal% se&agian &esar +airan ini akan dia&sor&si di intestinal &agian distal dan kolon" Ileus o&strukti4 ter#adi aki&at akumulasi +airan intestinal di proksimal daerah o&struksi dise&a&kan karena adanya gangguan mekanisme a&sor&si normal proksimal daerah o&struksi serta kegagalan isi lumen untuk men+apai daerah distal dari o&struksi" Akumulasi +airan intralumen proksimal daerah o&struksi ter#adi dalam &e&erapa #am dan aki&at &e&erapa 4aktor" Asupan +airan dan sekresi lumen yang terus &ertam&ah terkumpul dalam intestinal" Aliran darah meningkat ke daerah intestinal segera setelah ter#adinya o&struksi% terutama di daerah proksimal lesi% yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal" Hal ini &ertu#uan untuk menurunkan kepekaan vasa splanknik pada daerah o&struksi terhadap mediator vasoakti4" Pengguyuran +airan intravena #uga meningkatkan volume +airan intralumen" Sekresi +airan ke dalam lumen ter#adi karena kerusakan mekanisme a&sorpsi dan sekresi normal" 'istensi lumen menye&a&kan ter#adinya kongesti4 vena% edema intralumen% dan iskemia"
16
>as intestinal #uga mengalami akumulasi saat ter#adinya ileus o&strukti4" Se&agian ke+il dihasilkan melalui netralisasi &ikar&onat atau dari meta&olism &akteri" >as di Intestinal terdiri atas Nitrogen ;D2<% 8ksigen ;,0<% dan Kar&on 'ioksida ;-<% yang komposisinya mirip dengan udara &e&as" Hanya kar&on dioksida yang memiliki +ukup tekanan parsial untuk &erdi4usi dari lumen" Intestinal% normalnya% &erusaha untuk mem&e&askan o&struksi mekanik dengan +ara meningkatkan peristaltik" Periode yang ter#adi ialah &erturut5turut: ter#adinya hiperperistaltik% intermittent quiescent interval % dan pada tingkat akhir ter#adi ileus" Bagian distal o&struksi segera men#adi kurang akti4" 8&struksi mekanik yang &erkepan#angan menye&a&kan penurunan dari 4rekuensi gelom&ang 5 lam&at dan kerusakan aktivitas gelom&ang spike% namun intestinal masih mem&erikan respon terhadap rangsangan" Ileus dapat terus menetap &ahkan setelah o&struksi mekanik ter&e&askan" !ekanan intralumen meningkat sekitar 02 +mH08% sehingga menye&a&kan aliran +airan dari lumen ke pem&uluh darah &erkurang dan se&aliknya aliran dari pem&uluh darah ke lumen meningkat" Peru&ahan yang serupa #uga ter#adi pada a&sor&si dan sekresi dari Natrium dan Khlorida" Namun% peningkatan tekanan intralumen tidak selalu ter#adi dan mungkin terdapat mekanisme lain yang menye&a&kan peru&ahan pada mekanisme sekresi" Peningkatan sekresi #uga dipengarui oleh hormon gastrointestinal% seperti peningkatan sirkulasi vasoakti4 intestinal polipeptida% prostaglandin% atau endotoksin" Peningkatan volume intralumen menye&a&kan ter#adinya distensi intestinal di &agian proksimal o&struksi% yang &ermani4estasi pada mual dan muntah" Proses o&struksi 17
yang &erlan#ut% kerusakan progresi4 dari proses a&sor&si dan sekresi semakin ke proksimal" Selan#utnya% o&struksi mekanik ini mengarah pada peningkatan de4isit +airan intravaskular yang dise&a&kan oleh ter#adinya muntah% akumulasi +airan intralumen% edema intramural% dan transudasi +airan intraperitoneal" Pemasangan nasogastri+ tu&e malah memperparah ter#adinya de4isit +airan melalui external loss" Hipokalemia% hipokhloremia% alkalosis meta&olik merupakan komplikasi yang sering dari o&struksi letak tinggi" Hipovolemia yang tak dikoreksi dapat mengaki&atkan ter#adinya insu4isiensi renal% syok% dan kematian" Stagnasi isi intestinal dapat mem4asilitasi ter#adinya proli4erasi &akteri" Bakteri Aero& dan Anaero& &erkem&ang pada daerah o&struksi" Koloni &erle&ihan dari &akteri dapat merangsang a&sor&ti4 dan 4ungsi motorik dari intestinal dan menye&a&kan ter#adinya translokasi &akteri dan komplikasi sepsis. O)stru-si 6elun* Tertutup
!er#adi saat o&struksi terdapat di dua tempat" 9olvulus merupakan se&a& yang paling
sering dan dapat #uga menye&a&kan ter#adinya perputaran mesenterium"
8&struksi di &agian distal dari usus &esar #uga dapat menye&a&kan ter#adinya +losed loop &stru+tion #ika katup ileo+ekal masih tersisa" Saat tekanan intralumen di segmen o&struksi meningkat% sekresi +airan ke dalam lumen meningkat sementara a&sor&sinya menurun" Kepentingan klinis yang mungkin ter#adi aki&at 4enomena ini ialah meningkatnya resiko ke#adian strangulasi" 'istensi pada o&struksi gelung
18
tertutup ter#adi sangat +epat sehingga &iasanya strangulasi ter#adi le&ih dahulu &ahkan se&elum ge#ala klinis dari o&struksi tampak #elas" O)stru-si (arsial Intestinal
Pada o&struksi parsial% lumen tak sepenuhnya tersum&at" Adhesi merupakan penye&a& tersering dari gangguan ini dan #arang sekali mengaki&atkan ter#adinya strangulasi" 8&struksi parsial kronis dapat menye&a&kan ter#adinya pene&alan dinding intestinal aki&at hipertro4i otot" Perpan#angan merupakan
3aktu
karakteristik
kontraksi
dan
peningkatan
kelompok
kontraksi
yang dapat ditemukan" Kelainan motoris ini dan
kemungkinan &erhu&ungan dengan pertum&uhan &akteri dapat menye&a&kan ter#adinya mala&sor&si% distensi dan diare sekretorik" O)stru-si -olon
Pato4isiologi ter#adinya o&struksi pada kolon &er&eda dengan intestinal" Kolon khususnya yang &agian distal memiliki kemampuan yang ter&atas pada a&sor&si" Akumulasi )airan dan gas di kolon ter#adi le&ih lam&at karena posisinya yang &erada paling distal dari saluran pen+ernaan dan karena se&agian &esar +airan telah dia&sor&si di usus halus" 'istensi yang ter#adi se+ara perlahan ini memungkinkan kolon untuk &eradaptasi dan dekompresi dapat ter#adi karena katup ileo+e+al yang inkompeten" Seperti dise&utkan se&elumnya% katup ileo+e+al yang kompeten dapat menye&a&kan ter#adinya +losed loop o&stru+tion" 'ilatasi +e+al dan penipisan dinding +e+um aki&at penam&ahan diameter dapat meningkatkan resiko ter#adinya rupture"
19
upture dapat dise&a&kan oleh iskemia yang ter#adi pada dinding kolon% diastasis dari lapisan otot% ataupun karena invasi &akteri di dinding kolon" 8&struksi kolon &eraki&at pada motilitas a&normal namun tidak hiperperistaltik"
#"% Klasi8i-asi
20
Berdasarkan
penye&a&nya
ileus
o&strukti4
di&edakan
men#adi
tiga
kelompok: a" (esi5lesi intraluminal% misalnya 4ekalit% &enda asing% &eoar% &atu empedu" &" (esi5lesi intramural% misalnya malignansi atau in4lamasi" +" (esi5lesi ekstramural% misalnya adhesi% hernia% volvulus atau intususepsi" Ileus o&strukti4 di&agi lagi men#adi tiga #enis dasar: ," Ileus o&strukti4 sederhana% dimana o&struksi tidak disertai dengan ter#epitnya pem&uluh darah" 0" Ileus o&strukti4 strangulasi% dimana o&struksi yang disertai adanya pen#epitan pem&uluh darah sehingga ter#adi iskemia yang akan &erakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan ge#ala umum &erat yang dise&a&kan oleh toksin dari #aringan gangren" 7" Ileus o&strukti4 #enis gelung tertutup% dimana ter#adi &ila #alan masuk dan keluar suatu gelung usus tersum&at% dimana paling sedikit terdapat dua tempat o&struksi" Untuk keperluan klinis dan &erdasarkan letak sum&atan% ileus o&strukti4 di&agi dua: ," Ileus o&strukti4 usus halus% yaitu o&struksi letak tinggi dimana mengenai duodenum% #e#unum dan ileum 0" Ileus o&strukti4 usus &esar% yaitu o&struksi letak rendah yang mengenai kolon% sigmoid dan re+tum"
21
#"& Mani8estasi Klinis
!erdapat C tanda kardinal ge#ala ileus o&strukti4 : ," Nyeri a&domen 0" $untah 7" 'istensi C" Kegagalan &uang air &esar atau gas ;konstipasi<"
>e#ala ileus o&strukti4 terse&ut &ervariasi tergantung kepada: ," (okasi o&struksi 0" (amanya o&struksi 7" Penye&a&nya C" Ada atau tidaknya iskemia usus" >e#ala utama dari o&struksi ialah nyeri kolik% mual dan muntah dan o&stipasi" Adanya 4latus atau 4eses selama 15,0 #am setelah ge#ala merupakan +iri khas dari o&struksi parsial" Nyeri kram a&domen &isa merupakan ge#ala penyerta yang &erhu&ungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah o&struksi"
Nyerinya menye&ar dan #arang terlokalisir% namun sering
dikeluhkan nyeri pada &agian tengah a&domen" Saat peristaltik men#adi intermiten% nyeri kolik #uga menyertai" Saat nyeri menetap dan terus menerus kita harus men+urigai telah ter#adi strangulasi dan in4ark" 22
!anda5tanda o&struksi usus halus #uga termasuk distensi a&domen yang akan sangat terlihat pada o&struksi usus halus &agian distal ileum% atau distensi &isa tak ter#adi &ila o&struksi ter#adi di &agian proksimal usus halus% dan peningkatan &ising usus" Hasil la&oratorium terlihat penurunan volume intravaskuler% adanya hemokonsentrasi dan a&normalitas elektrolit" $ungkin didapatkan leukositosis ringan" $untah ter#adi setelah ter#adi o&struksi lumen intestinal dan men#adi le&ih sering saat telah ter#adi akumulasi +airan di lumen intestinal" 'era#at muntah linear dengan tingkat o&struksi% men#adi tanda yang le&ih sering ditemukan pada o&struksi letak tinggi" 8&struksi letak tinggi #uga ditandai dengan &ilios vomiting dan letak rendah muntah le&ih &ersi4at malodorus" Kegagalan untuk de4ekasi dan 4latus merupakan tanda yang penting untuk mem&edakan ter#adinya o&struksi komplit atau parsial" 'e4ekasi masih ter#adi pada o&struksi letak tinggi karena per#alan isi lumen di &a3ah daerah o&struksi" 'iare yang terus menerus dapat #uga men#adi tanda adanya o&struksi partial" !anda5tanda pada pemeriksaan 4isik dapat sa#a normal pada a3alnya% namun distensi akan segera ter#adi% terutama pada o&struksi letak rendah" !anda a3al yang mun+ul ialah penderita segera mengalami dehidrasi" $assa yang tera&a dapat di diagnosis &anding dengan keganasan% a&ses% ataupun strangulasi"
23
Auskultasi digunakan untuk mem&edakan pasien men#adi tiga kategori : loud% high pit+h dengan &urst ataupun rushes yang merupakan tanda a3al ter#adinya o&struksi mekanik" Saat &ising usus tak terdengar dapat diartikan &ah3a o&struksi telah &erlangsung lama% ileus paralitik atau ter#adinya in4ark" Seiring 3aktu% dehidrasi men#adi le&ih &erat dan tanda5tanda strangulasi mulai tampak" Pemeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia serta re+tal tou+her untuk mengetahui adanya darah atau massa di re+tum harus selalu dilakukan"
!anda5tanda ter#adinya strangulasi seperi nyeri terus menerus%
demam% takikardia% dan nyeri tekan &isa tak terdeteksi pada ,25,/ pasien sehingga menye&a&kan diagnosis strangulasi men#adi sulit untuk ditegakkan" Pada o&struksi karena strangulasi &isa terdapat takikardia% nyeri tekan lokal% demam% leukositosis dan asidosis" (evel serum dari amylase% lipase% la+tate dehidrogenase% 4os4at% dan potassium mungkin meningkat" Penting di+atat &ah3a parameter ini tak dapat digunakan untuk mem&edakan antara o&struksi sederhana dan strangulasi se&elum ter#adinya iskemia irreversi&le"
#"4 Dia*nosis
'iagnosis ileus o&strukti4 tidak sulitG salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan 4isik% keper+ayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan la&oraorium harus dilihat se&agai kon4irmasi dan &ukan menunda mulainya terapi yang segera" 24
'iagnosa ileus o&strukti4 diperoleh dari : ," Anamnesis Pada anamnesis ileus o&strukti4 usus halus &iasanya sering dapat ditemukan penye&a&nya% misalnya &erupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi se&elumnya atau terdapat hernia" Pada ileus o&strukti4 usus halus kolik dirasakan di sekitar um&ilkus% sedangkan pada ileus o&strukti4 usus &esar kolik dirasakan di sekitar suprapu&ik" $untah pada ileus o&strukti4 usus halus &er3arna kehi#aun dan pada ileus o&strukti4 usus &esar onset muntah lama" 0" Pemeriksaan Fisik a" Inspeksi 'apat ditemukan tanda5tanda generalisata dehidrasi% yang men+akup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering" Pada a&domen harus dilihat adanya distensi% parut a&domen% hernia dan massa a&domen" Inspeksi pada penderita yang kurus6sedang #uga dapat ditemukan darm contour ;gam&aran kontur usus< maupun darm steifung ;gam&aran gerakan usus<% &iasanya nampak #elas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan #uga pada ileus o&struksi yang &erat" Penderita tampak gelisah dan menggeliat se3aktu serangan kolik" &" Palpasi dan perkusi Pada palpasi didapatkan distensi a&domen dan perkusi tympani yang menandakan adanya o&struksi" Palpasi &ertu#uan men+ari adanya tanda iritasi
25
peritoneum apapun atau nyeri tekan% yang men+akup Jde4an+e mus+ulair involunter atau re&ound dan pem&engkakan atau massa yang a&normal" +" Auskultasi Pada ileus o&strukti4 pada auskultasi terdengar kehadiran episodi+ gemerin+ing logam &ernada tinggi dan gelora ;rush< diantara masa tenang" !etapi setelah &e&erapa hari dalam per#alanan penyakit dan usus di atas telah &erdilatasi% maka aktivitas peristaltik ;sehingga #uga &ising usus< &isa tidak ada atau menurun parah" !idak adanya nyeri usus &ias #uga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus o&strukti4 strangulata" Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan re+tum dan pelvis" Pada pemeriksaan +olok du&ur akan didapatkan tonus s4ingter ani &iasanya +ukup namun ampula re+ti sering ditemukan kolaps terutama apa&ila telah ter#adi per4orasi aki&at o&struksi" $ukosa re+tum dapat ditemukan li+in dan apa&ila penye&a& o&struksi merupakan massa atau tumor pada &agian anore+tum maka akan tera&a &en#olan yang harus kita nilai ukuran% #umlah% permukaan% konsistensi% serta #araknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dile3ati oleh #ari" Nyeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis" Kita #uga menilai ada tidaknya 4eses di dalam ku&ah rektum" Pada ileus o&strukti4 usus 4eses tidak tera&a pada +olok du&ur dan tidak dapat ditemukan pada sarung tangan" Pada sarung tangan dapat ditemukan darah apa&ila penye&a& ileus o&strukti4 adalah lesi intrinsik di dalam usus" 26
'iagnosis harus ter4okus pada mem&edakan antara o&truksi mekanik dengan ileusG menentukan etiologi dari o&struksiG mem&edakan antara o&struksi parsial atau komplit dan mem&edakan o&struksi sederhana dengan strangulasi" Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah ri3ayat operasi a&domen ;+uriga akan adanya adhesi< dan adanya kelainan a&domen lainnya ;karsinoma intraa&domen atau sindroma iritasi usus< yang dapat mem&antu kita menentukan etiologi ter#adinya o&struksi" Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan" Feses #uga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak% kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi" 7" Pemeriksaan la&oratorium Pemeriksaan la&oratorium pada pasien yang diduga mengalami o&struksi intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit% Blood Urea Nitrogen% kreatinin dan serum amylase" 8&struksi intestinal yang sederhana tidak akan menye&a&kan peru&ahan pada hasil la&oratorium #adi pemeriksaan ini tak akan &anyak mem&antu untuk diagnosis o&sruksi intestinal yang
sederhana"
Pemeriksaan elektrolit dan tes 4ungsi gin#al dapat mendeteksi adanya hipokalemia% hipokhloremia dan aotemia pada /2 pasien" C" Pemeriksaan adiologi a" Foto polos a&domen ;4oto posisi supine% posisi tegak a&domen atau posisi deku&itus< dan posisi tegak thoraks !emuan spesi4ik untuk o&struksi usus halus ialah dilatasi usus halus ; diameter L 7 +m <% adanya air54luid level pada posisi 4oto a&domen tegak% dan kurangnya gam&aran udara di 27
kolon" Sensiti4itas 4oto a&domen untuk mendeteksi adanya o&struksi usus halus men+apai D25-2 namun spesi4isitasnya rendah" Pada 4oto a&domen dapat ditemukan &e&erapa gam&aran% antara lain: ,< 'istensi usus &agian proksimal o&struksi 0< Kolaps pada usus &agian distal o&struksi 7< Posisi tegak atau deku&itus: Air54luid levels C< Posisi supine dapat ditemukan : a< distensi usus &< step5ladder sign /< String o4 pearls sign% gam&aran &e&erapa kantung gas ke+il yang &erderet 1< )o44ee5&ean sign% gam&aran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang &er&entuk U yang di&edakan dari dinding usus yang oedem" D< Pseudotumor Sign% gelung usus terisi oleh +airan" Ileus paralitik dan o&struksi kolon dapat mem&erikan gam&aran serupa dengan o&struksi usus halus" !emuan negati4 palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak o&struksi &erada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh +airan sa#a dengan tidak ada udara" 'engan demikian menghalangi tampaknya air4luid level atau distensi usus" Keadaan selan#utnya &erhu&ungan dengan o&struksi gelung tertutup" $eskipun terdapat kekurangan terse&ut% 4oto a&domen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan o&struksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan &iaya yang sedikit" 28
29
30
31
32
b" Entero+lysis
Entero+lysis &er4ungsi untuk mendeteksi adanya o&struksi dan #uga untuk mem&edakan o&struksi parsial dan total" )ara ini &erguna #ika pada 4oto polos a&domen memperlihatkan gam&aran normal namun dengan klinis menun#ukkan adanya o&struksi atau #ika penemuan 4oto polos a&domen tidak spesi4ik" Pada pemeriksaan ini #uga dapat mem&edakan adhesi oleh karena metastase% tumor rekuren dan kerusakan aki&at radiasi" Entero+lysis mem&erikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras" Barium merupakan kontras yang sering digunakan" Barium sangat &erguna dan aman untuk mendiagnosa o&struksi dimana tidak ter#adi iskemia usus maupun per4orasi" Namun% penggunaan &arium &erhu&ungan dengan ter#adinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari &ila di+urigai ter#adi per4orasi"
33
+" )!5S+an )!5S+an &er4ungsi untuk menentukan diagnosa dini atau o&struksi strangulate dan
menyingkirkan penye&a& akut a&domen lain terutama #ika klinis dan temuan
radiologis lain tidak #elas" )!5s+an #uga dapat mem&edakan penye&a& o&struksi intestinal% seperti adhesi% hernia karena penye&a& ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit )hron karena penye&a& intrinsik" 8&struksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 0%/ +m pada &agian proksimal men#adi &agian yang kolaps dengan diameter sekitar , +m" !ingkat sensiti4itas )! s+an sekitar -25.2 sedangkan tingkat spesi4isitasnya sekitar D25.2/ untuk mendeteksi adanya o&struksi intestinal" !emuan &erupa ona transisi dengan dilatasi usus
proksimal% dekompresi usus &agian distal% kontras
intralumen yang tak dapat mele3ati &agian o&struksi dan kolon yang mengandung sedikit +airan dan gas" )! s+an #uga dapat mem&erikan gam&aran adanya strangulasi dan o&struksi gelung tertutup" 8&struksi >elung tertutup diketahui melalui gam&aran dilatasi &entuk U atau &entuk ) aki&at distri&usi radial vasa mesenteri+ yang &erpusat pada tempat puntiran" Strangulasi ditandai dengan pene&alan dinding usus% intestinal pneumatosis ;udara didinding usus<% gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari &o3el yang a44e+ted" )! s+an #uga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari a&domen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari o&struksi"
34
Keter&atasan )! s+an ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah ;M/2< untuk mendeteksi grade ringan atau o&struksi usus halus parsial" ona transisi yang tipis akan sulit untuk diidenti4ikasi"
d" )! enterography ;)! entero+lysis< Pemeriksaan
ini
menggantikan
entero+lysis
pada penggunaan klinis"
Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus o&struksi intermiten atau pada pasien dengan ri3ayat komplikasi pem&edahan ;seperti tumor% operasi &esar<" Pada pemeriksaan ini
memperlihatkan seluruh pene&alan dinding usus dan dapat
dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak periner4on" Pemeriksaan ini menggunakan teknologi )!5s+an dan disertai dengan penggunaan kontras dalam #umlah &esar" )! entero+lysis le&ih akurat dis&anding dengan pemeriksaan )! &iasa dalam menentukan penye&a& o&struksi ;-. vs /2<% dan #uga lokasi o&struksi ;,22 vs .C<"
e" $I Keakuratan $I hampir sama dengan )!5s+an dalam mendeteksi adanya o&struksi" $I #uga e4ekti4 untuk menentukan lokasi dan etiologidari o&struksi" Namun% $I memiliki keter&atasan antara lain kurangter#angkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggam&arkan massa dan in4lamasi"
4" US> 35
Ultrasonogra4i dapat men&erikan gam&aran dan penye&a& dari o&struksi dengan melihat pergerakan dari usus halus" Pada pasien dengan ilues o&truksi% US> dapat dengan #elas memperlihatkan usus yang distensi" US> dapat dengan akurat menun#ukkan lokasi dari usus yang distensi" !idak seperti teknik radiologi yang lain% US> dapat memperlihatkan peristalti+% hal ini dapat mem&antu mem&edakan o&struksi mekanik dari ileus paralitik" Pemeriksaan US> le&ih murah dan mudah #ika di&andingkan dengan )!5s+an% dan spesi4itasnya dilaporkan men+apai ,22"
#"$ Dia*nosis Ban+in*
'iagnosis &anding dari ileus o&strukti4% yaitu: ," Ileus paralitik 0" Appensi+itis akut 7" Kolesistitis% koleliathiasis% dan kolik &ilier C" Konstipasi /" 'ysmenorhoe% endometriosis dan torsio ovarium 1" >astroenteritis akut dan inflammatory bowel disease D" Pan+reatitis akut #"9 (enatala-sanaan
Pasien dengan o&struksi intestinal &iasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium% Khlorida dan Kalium yang mem&utuhkan penggantian +airan intravena dengan +airan salin isotoni+ seperti inger (aktat" Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter" Setelah urin adekuat% K)l harus 36
ditam&ahkan pada +airan intravena &ila diperlukan" Pemeriksaan elektrolit serial% seperti halnya hematokrit dan leukosit% dilakukan untuk menilai kekurangan +airan" Anti&iotik spektrum luas di&erikan untuk pro4ilaksis atas dasar temuan adanya translokasi &akteri pada ostruksi intestinal"
De-ompresi
Pada pem&erian resusitasi +airan intravena% hal lain yang #uga penting untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastri+ tu&e" Pemasangan tu&e ini &ertu#uan untuk mengosongkan lam&ung% mengurangi resiko ter#adinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan ter#adinya distensi a&domen" Pasien dengan o&struksi parsial dapat diterapi se+ara konservati4 dengan resusitasi dan dekompresi sa#a" Penyem&uhan ge#ala tanpa terapi operati4 dilaporkan se&esar 12 -/ pada o&struksi parsial" Terapi Operati8
Se+ara umum% pasien dengan o&struksi intestinal komplit mem&utuhkan terapi operati4" Pendekatan non operati4 pada &e&erapa pasien dengan o&struksi intestinal komplit telah diusulkan% dengan alasan &ah3a pemasangan tu&e intu&asi yang lama tak akan menim&ulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda5tanda demam% takikardia% nyeri tekan atau leukositosis" Namun harus disadari &ah3a terapi non operati4 ini dilakukan dengan er&agai resikonya seperti resiko ter#adinya strangulasi pada daerah o&struksi dan penundaan terapi pada strangulasi hingga setelah ter#adinya in#ury akan menye&a&kan intestinal 37
men#adi ireversi&el" Penelitian retrospekti4 melaporkan &ah3a penundaan operasi ,0 0C #am masih dalam &atas aman namun meningkatkan resiko ter#adinya strangulasi" Pasien dengan o&struksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi dengan melepaskan adhesi terse&ut" Penatalaksanaan se+ara hati hati dalam pelepasan adhesi trese&ut untuk men+egah ter#adinya trauma pada serosa dan untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu" Hernia in+ar+erata dapat dilakukan se+ara manual dari segmen hernia dan dilakukan penutupan de4ek" Penatalaksanaan pasien dengan o&struksi intestinal dan adanya ri3ayat keganasan akan le&ih rumit" Pada keadaan terminal dimana metastase telah menye&ar% terapi non5operati4% &ila &erhasil% merupakan #alan yang ter&aikG 3alaupun hanya se&agian ke+il kasus o&struksi komplit dapat &erhasil di terapi dengan non5operati4 Pada umumnya dikenal C ma+am ;+ara< tindakan &edah yang diker#akan pada o&struksi ileus" ," Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan &edah sederhana untuk mem&e&askan usus dari #epitan% misalnya pada hernia in+ar+erata non5strangulasi% #epitan oleh streng6adhesi atau pada volvulus ringan" 0" Tindakan operatif bypass. $em&uat saluran usus &aru yang Omele3atiO &agian usus yang tersum&at% misalnya pada tumor intralurninal% )rohn disease% dan se&againya" 7" $em&uat 4istula entero5+utaneus pada &agian proimal dari tempat o&struksi% misalnya pada )a stadium lan#ut" C" $elakukan reseksi usus yang tersum&at dan mem&uat anastomosis u#ung5u#ung 38
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus% misalnya pada +ar+inoma+olon% invaginasi strangulata% dan se&againya" Pada &e&erapa o&struksi ileus% kadang5kadang dilakukan tindakan operati4 &ertahap% &aik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya% misalnya pada )a sigmoid o&strukti4% mula5mula dilakukan kolostomi sa#a% kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis" #"! Kompli-asi
Komplikasi
pada
pasien
ileus
o&strukti4
dapat
meliputi
gangguan
keseim&angan elektrolit dan +airan% serta iskemia dan per4orasi usus yang dapat menye&a&kan peritonitis% sepsis% dan kematian" #"!! (ro*nosis
$ortalitas o&struksi tanpa strangulata adalah / sampai - asalkan operasi dapat segera dilakukan" Keterlam&atan dalam melakukan pem&edahan atau #ika ter#adi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 7/ atau C2" Prognosisnya &aik &ila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan +epat" D.FT.R (UST.K.
," Bi+kle I)% Kelly B" A&dominal ays $ade Easy: Normal adiographs% StudenB$* April 0220G,2:,2057" 0" Edelman% " Pregnan+y and Small Bo3el 8&stru+tion" etrieved *une 1th% 02,,% Availa&le
at
:http:66@@@"mr5tip"+om6serv,"phpQtypeimgRimgPregnan+y
02and02small02&o3el02o&stru+tion"
39
