BAB I PRESENTASI KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Achmad
Umur
: 69 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Danau Laut, Bendungan Hilir Jakarta
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan Dinas Perhubungan
Pendidikan
: SLTA
Tanggal Masuk
: 13 Desember 2011
No. RM
: 058905
Pembayaran
: ASKES Non AL
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada 15 Desember 2011
KELUHAN UTAMA Mual muntah sejak 1 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
perut melilit
benjolan pada kantong kemaluan kanan dan kiri
konstipasi
tidak nafsu makan
rasa kurang nyaman pada benjolan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RS TNI AL dr. Mintohardjo dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah sudah terjadi 4 kali berisi air dan makanan dan terjadi setiap kali 1
pasien makan, tidak terdapat darah dalam muntahnya. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa melilit sejak 1 hari terakhir. Pasien mengaku memiliki benjolan yang membesar pada kedua buah zakarnya. Benjolan tersebut mulai ada sejak 5 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, 5 tahun lalu benjolan tersebut mulanya pada lipat paha kanan kemudian muncul pula pada lipat paha kiri sebesar buah anggur, benjolan tersebut hilang timbul, muncul terutama pada saat pasien berdiri atau mengedan, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Lama kelamaan (± 4 tahun SMRS) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Sejak 3 bulan terakhir, benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan. Menurut pasien, benjolan tidak terasa nyeri atau mengganggu, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan tersebut, sehingga benjolan tersebut dibiarkan saja oleh pasien dan tidak dibawa berobat. Pasien pun mengaku belum BAB sejak 2 hari terakhir dan merasa tidak nafsu makan. Pasien menyangkal adanya demam, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU o
Pasien pernah mengalami hal yang sama ± 12 tahun yang lalu pada lipat paha kanannya dan pernah dilakukan operasi herniotomi ± 10 tahun yang lalu.
o
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan meminum obat anti hipertensi secara teratur.
o
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginja, hati dan alergi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA o
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien
o
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, hati dan alergi.
2
pasien makan, tidak terdapat darah dalam muntahnya. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa melilit sejak 1 hari terakhir. Pasien mengaku memiliki benjolan yang membesar pada kedua buah zakarnya. Benjolan tersebut mulai ada sejak 5 tahun yang lalu. Menurut pengakuan pasien, 5 tahun lalu benjolan tersebut mulanya pada lipat paha kanan kemudian muncul pula pada lipat paha kiri sebesar buah anggur, benjolan tersebut hilang timbul, muncul terutama pada saat pasien berdiri atau mengedan, dan hilang pada saat pasien berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Lama kelamaan (± 4 tahun SMRS) benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola tenis. Sejak 3 bulan terakhir, benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan. Menurut pasien, benjolan tidak terasa nyeri atau mengganggu, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan tersebut, sehingga benjolan tersebut dibiarkan saja oleh pasien dan tidak dibawa berobat. Pasien pun mengaku belum BAB sejak 2 hari terakhir dan merasa tidak nafsu makan. Pasien menyangkal adanya demam, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU o
Pasien pernah mengalami hal yang sama ± 12 tahun yang lalu pada lipat paha kanannya dan pernah dilakukan operasi herniotomi ± 10 tahun yang lalu.
o
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan meminum obat anti hipertensi secara teratur.
o
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginja, hati dan alergi.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA o
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien
o
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, hati dan alergi.
2
RIWAYAT KEBIASAAN Pasien menyangkal sering mengangkat beban berat, memiliki riwayat batuk lama atau sulit BAB yang menyebabkan pasien sering mengedan. Pekerjaan sehari-hari pasien sejak pensiun hanya beristirahat di rumah saja.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis (GCS 15)
Status gizi
: kesan gizi cukup
Tanda vital
o
Tekanan darah : 153/ 81 mmHg
o
Nadi
: 74 x/menit
o
Suhu
: 36,4 C
o
Pernapasan
: 16 x/menit
o
Kulit o
Warna : sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
o
Lesi
: tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikular, pustul maupun
lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain.
Rambut
: tumbuh rambut pada permukaan kulit.
Turgor
: baik
Suhu raba
: hangat
Kepala
Ekspresi
: ekspresif
Simetri wajah
: simetris
Nyeri tekan sinus
: tidak terdapat nyeri tekan sinus 3
Pertumbuhan Rambut
: distribusi merata, warna hitam
Pembuluh darah
: tidak terdapat pelebaran pembuluh darah
Deformitas
: tidak terdapat deformitas
Mata
Bentuk
: normal, kedudukan bola mata simetris
Palpebra
: normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmos, oedema, perdarahan, blefaritis
Gerakan
: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Pupil
: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Eksoftalmus
: -/-
Endoftalmus : -/-
Telinga
Bentuk
: normal(eutrofilia)
Liang telinga
: lapang
Serumen
:-/-
Nyeri tarik auricular : -/-
Nyeri tekan tragus
: -/-
Hidung
Bagian luar
: normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: terletak di tengah dan simetris
Mukosa hidung
: tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi
Cavum nasi
: perdarahan(-)
Mulut dan tenggorok
Bibir
: normal, tidak pucat, tidak sianosis
Gigi-Geligi
: hygiene baik 4
Mukosa mulut
: normal, tidak hiperemis
Lidah
: normoglosia, tidak kotor, tidak tremor
Tonsil
: T1/T1 tenang, tidak hiperemis
Faring
: Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah
Bendungan vena
: tidak terdapat bendungan vena
Kelenjar tiroid
: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
Trakea
: di tengah
Leher
Kelenjar getah bening
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di leher
Aksila : tidak terdapat pembesaran KGB di aksila
Inguinal
: tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal
Thorax
Paru-paru o
Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis
o
Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat
o
Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.
o
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung o
Inspeksi
o
Palpasi
: tidak tampak pulsasi ictis cordis : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
o
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
o
Auskultasi
: Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-), gallop(-)
5
Abdomen
Inspeksi
: abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena
Palpasi
: supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi
: timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: bising usus 4-5x/ menit, normal
Genitalia
Tidak tampak kelainan dari luar
Rectal toucher tidak dilakukan
Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio Skrotalis Dekstra
Inspeksi
: Tanpa mengedan tampak sebesar
benjolan
dengan ukuran kira-kira
± bola tenis memanjang dari inguinal dextra sampai
scrotum, warnanya seperti kulit sekitarnya, dan tidak terdapat tandatanda radang.
Palpasi
: Teraba benjolan mulai dari inguinal dextra sampai scrotum ukuran ± 9x7 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), teraba lunak dan tidak bisa masuk kembali ke dalam cavum abdominalis atau menetap dalam scrotum, testis teraba normal, batas atas tidak teraba jari bertemu jari.
Auskultasi
: Terdengar bunyi peristaltik usus di scrotum dextra
Finger tip test
: Tidak bisa dilakukan
Pemeriksaan transiluminasi : negatif (-) 6
Status Lokalis Regio Skrotalis Sinistra
Inspeksi
: Tanpa mengedan tampak sebesar
benjolan
dengan ukuran kira-kira
± bola tenis memanjang dari inguinal dextra sampai
scrotum, warnanya seperti kulit sekitarnya, dan tidak terdapat tandatanda radang.
Palpasi
: Teraba benjolan mulai dari inguinal dextra sampai scrotum ukuran ± 8x6 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), teraba lunak dan tidak bisa masuk kembali ke dalam cavum abdominalis atau menetap dalam scrotum, testis teraba normal, batas atas tidak teraba jari bertemu jari.
Auskultasi
: Terdengar bunyi peristaltik usus di scrotum sinistra
Finger tip test
: Tidak bisa dilakukan
Pemeriksaan transiluminasi : negatif (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Masa Perdarahan
Bleeding time
2’30”
1-6’
Clotting time
12’00”
10-16’
Paket Darah Lengkap
Leukosit
7.300 /ul
5.000 – 10.000 / ul
Eritrosit
6,08 juta/ mm
4.5-5.5 juta/mm
Hemoglobin
12.0 g/dl
14 - 18 g/dl
Hematokrit
34 %
43-51 %
Trombosit
314.000 / mm
150 – 400 ribu/mm
7
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
Interpretasi : EKG dalam batas normal
Pemeriksaan Radiologi
Interpretasi : jantung dan paru dalam batas normal
DIAGNOSA KERJA
Hernia skrotalis inkarserata bilateral residif
8
DIAGNOSA BANDING
Hidrocelle
Varicocelle
Limfadenopati
Limfadenitis
Lipoma
PENATALAKSANAAN
A. Operasi : Herniotomi dan hernioplasti dengan mesh graft Laporan Operasi : 1. OS dalam spinal anesthesia 2. Desinfeksi lapangan operasi 3. Insisi inguinal kanan 4. Jepitan dibebaskan 5. Buka isi kantung : ileum dengan perlekatan
bebaskan perlekatan
6. Funiculus dibebaskan dari kantung 7. Herniotomi 8. Herniorapi dengan mesh graft 9. Insisi inguinal kiri 10. Jepitan dibebaskan 11. Buka isi kantung : ileum dengan perlekatan
bebaskan perlekatan
12. Funiculus dibebaskan dari kantung 13. Herniotomi 14. Herniorapi dengan mesh graft 15. Tutup lapang operasi 16. Operasi selesai
B. Instruksi Post Operasi 1. Bed rest total 2. Puasa sampai flatus (+) 3. Infus Dekstrose 5% : RL = 3 : 1 9
4. Medikamentosa
Ceftriaxon 2 x 1 gram i.v
Ketesse 3 x 1 ampul
Asam mefenamat 3x500mg
Jika sadar dan tidak muntah boleh makan lunak
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam
10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Hernia Secara Umum Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.
Klasifikasi hernia
Hernia diberi nama menurut tempat dimana terdapat kelemahannya. Hernia dibagi menjadi beberapa macam, antara lain : 1. Berdasarkan kausanya: a. hernia congenital b. hernia akuisita/dapatan, dimana hernia dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra abdominal. 2. Berdasarkan sifatnya: a. hernia reponibilis Jika isi kantong hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri dan gejala obstruksi usus. 11
Gambar 1. Hernia reponibilis b. Hernia irreponibilis Jika isi kantong hernia tidak dapat keluar masuk. Ini biasanya terjadi disebabkan oleh perlengketan isi kantong hernia pada peritoneum kantong hernia. Hernia jenis ini biasanya dikenal dengan nama hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.
Gambar 2. Hernia irreponibilis c. Hernia inkarserata Merupakan hernia irreponibilis yang disertai tanda-tanda obstruksi usus. Pada hernia tipe ini, isi kantung hernia terjepit sehingga terjadi gangguan aliran pasase usus, dimana makanan tidak bisa lewat. Operasi hernia inkarserata merupakan operasi darurat nomer 2 setelah operasi appendicitis. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab nomer satu kasus obstruksi usus di Indonesia.
12
Gambar 3. Hernia inkarserata d. Hernia Strangulata Hernia irreponibilis dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi sudah mulai terjadi sejak jepitan dimulai. Gangguan terdiri dari beberapa tingkatan, dari mulai bendungan sampai dengan nekrosis.
Gambar 4. Hernia strangulata 3. Berdasarkan arah hernia a. Hernia eksterna Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar, karena menonjolnya ke arah luar. Misalnya:
Hernia inguinalis medialis dan lateralis
hernia femoralis
hernia umbilikalis
hernia epigastrika
hernia lumbalis,dll 13
b. Hernia interna Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentum, atau masuk ke dalam recessus di dalam cavum abdomen. Misalnya :
hernia diafragmatika
hernia omentalis
hernia messenterika
B. Hernia Inguinalis Anatomi dinding abdomen
Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam:
Lapisan kulit
: Kutis, subkutis
Otot dinding perut
: fascia camperi, fasia scarpa, m.obliquus abdominalis eksternus (aponeurosis), m.obliquus abdominalis internus dan M.transversus abdominalis
Peritoneum
Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum rotundum. Funikulus 14
spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis, n ramus genital, nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis musculus obliquus abdominis ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirek. Aponeurosis Musculus Obliquus Abdominis Externus
Aponeurosis otot obliquu abdominis eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus. Aponeurosis musculus obliquus abdominis externus menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal membentang dari spina iliaca anterior superior (SIAS) ke tuberculum pubicum.
15
Musculus Obliquus Abdominis Internus
Otot obliquus abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . Bagian medial dari aponeurosis m. obliquus internus menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. Adanya conjoint tendon banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien. Fascia Transversalis
Fascia
transversalis
dianggap
suatu
kelanjutann
dari
otot
transversalis
dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan, yang keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris.
Gambar Fascia Tranversalis Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.
16
Preperitoneal Space
Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. Batas – batas kanalis inguinalis :
Kraniolateral
: annulus inguinalis internus ( bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m transverses abdominis)
Medial-bawah
: annulus inguinalis eksternus ( bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus)
Atap
: apponeorosis m.obliqus eksternus
Dasar
: ligamentum Inguinalis pouparti
17
Batas - batas trigonum hasselbach:
Dasar : fasia transversa
Atap
Medial : tepi m.rectus abdominis
Lateral : vasa epigastrica inferior
Bawah : ligamentum inguinale
: m.obliqus internus
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang didapat (missal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis. Yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. ablikus internus yang menutup 18
annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini bisa menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut. Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat miksi atau defekasi (missal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
19
KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS 1.
Hernia inguinalis indirek, Disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma
2.
Hernia inguinalis direk Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
MANIFESTASI KLINIS HERNIA INGUINALIS
Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar didaerah lipat paha yang mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini memperjelas onset dari symtomp hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar kedaerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan. Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu. 20
Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dapat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak. Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultra sonografi atau to mografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsisatau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.
Hernia inguinalis lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.
Hernia inguinalis medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
2. Palpasi
Konsistensi kenyal
Dapat/tidak dapat didorong masuk kembali( reponibel/ireponibel).
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba berupa annulus inguinalis eksternus yang melebar. 21
Ada/tidak nyeri tekan
Testis teraba/tidak(dd/ hidrokel)
Periksa keadaan cincin hernia : melalui skrotum, jari telinjuk di masukkan ke atas kateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermaticus sampai ke annulus inguinalis internus( pada keadaan normal, jari tidak dapat masuk). Pasien mengejan dan rasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila masa teraba menyentuh ujung jari maka hernia inguinalis lateralis. Jika menyentuh sisi jari maka hernia inguinalis medialis.
3. Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.
4. Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Bila isi hernia berupa usus, dapat terdengar adanya bising usus pada benjolan tersebut.
Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu Finger test, Ziemen test dan Thumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut:
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk: -
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
-
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis
22
Gambar Finger Test Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis
jari ke 4 : Hernia Femoralis
23
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
DIAGNOSIS BANDING
a.
Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis. Yang membedakan:
pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa
melalui
diapanascopy.
Bila
tampak
bening
berarti
hidrocele
(diapanascopy +).
b.
Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus
Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus
Fluktuasi positif pada hernia.
Kriptochismus. Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis inguinalis
c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal 24
d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis).
PENATALAKSANAAN
1.Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. a.Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anakanak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
b. Bantalan penyangga Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
25
2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong
26
b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.
Teknik operasi hernioraphy sebenarnya di bagi menjadi 4 group berdasarkan pendekatan nya: 1.
Open anterior repair Grup ini termasuk bassini, Mc vay yaitu dengan membuka aponeurosis m. obliqus eksternal dan membebaskan spermatic cord. Setelah fasia transversalis di buka dapat ditemukan kanalis inguinalis kemudian kantung hernia diligasi dan dasar dari kanal direkonstruksi kembali.pada teknik prsesentasi recurrence rate sangat tinggi 10-14%
27
2.
Open posterior repair Yang termasuk ke dalam grup ini adalah iliopubictractrepair dan nyhus technique. Perbedaan yang mendasar dengan open anterior repair adalah konstruksi dilakukan dari dalam. Cara ini biasanya dilakukan pada kasus dengan multiple recurrences.
3.
Tension free repair with mesh Lichtenstein and rutkow techniques. Pada mulanya sama dengan anterior repair. Namun di tambah dengan menggunakan prosthetic nonabsorbable mesh. Keberhasilan dengan teknik ini dengan recurrence rate kurang dari 1%.
4.
Laparoscopic procedures Teknik terbaru ini mulai terkenal mulai beberapa tahun yang lalu. Teknik yang terbaru adalah denagn total extraperitoneal approach.
KOMPLIKASI
Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang peroitoneal.
28
Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.
PROGNOSIS
Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat operasi yang digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan kantong hernia di conjoint tendon menggunakan benang side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia akan tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan selama 1 minggu. Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10 sampai 20 persen penderita.
29
