LAPORAN KASUS HERNIA INGUINALIS DEXTRA REPONIBEL
Disusun Oleh : Nor Ubudiah Seti 030.08.293
Pebimbing: Dr. Okky Partakusuma Sp. Bedah
DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT PERIODE 1 APRIL 2013 -6 JUNI 2013
1
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Hernia Inguinalis lateralis dextra reponibel ” ini tepat pada waktunya. Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian ilmu penyakit dalam RSAL Dr.Mintohardjo. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada Dr. Okky Partakusumo Sp. Bedah. selaku dokter pembimbing dalam kepniteraan klinik ini dan rekan-rekan koass yang ikut memeberikan bantuan dan semangat secara moril. Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang ilmu penyakit dalam khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya. Jakarta, 9 Mei 2013
Penyusun Nor Ubudiah binti Seti
2
LEMBAR PENGESAHAN
Makalah laporan kasus dengan judul “Hernia Inguinalis Dextra Reponibel “ Telah diterima dan disetujui oleh pebimbing , Sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Di RSAL Mintohardjo periode 1 April – 8 Juni 2013.
Jakarta,…… Mei 2013.
(Dr. Okky Partakusuma Sp.Bedah)
3
BAB 1 LAPORAN KASUS I.
II.
Identitas pasien
No rekam medik
: 014010
Tanggal masuk RS
: 5 Mei 2013
Nama
: An. O
Umur
: 10 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Anak SD
Alamat
: Tanjung Duren
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum menikah
Anamnesis Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan yang hilang timbul kurang lebih 4 tahun yang lalu.
Keluhan tambahan : Nyeri di lipat paha
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien mengaku sejak 4 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di lipat paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti berlari dan hilang saat istirahat.Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan rasa nyeri Cuma membuat pasien merasa aneh akan hal tersebut. Pada tahun 2010,pasien dibawa oleh ibunya ke poliklinik untuk diperiksa kerana gejalanya hamper sering muncul. Setelah diperiksa, dokternya menyarankan ibunya supaya pasien di bedah agar benjolan tidak muncul lagi tetapi pasien belum bersedia dan terdapat beberapa halangan yang menyebabkan operasi di tunda. Pada saat ini pasien datang lagi ke poliklinik kerna benjolan dirasakan makin membesar,masih bisa keluar masuk spontan saat berlari,batuk dan mengedan dan kadang-kadang disertai rasa nyeri di lipat paha kanan.
4
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Riw. Dm (-),riw. Hipertensi(-),riw.asma (-),riw. Pnyakit jantung (-). Tidak ada saudara pasien yang mengalami gejala sama seperti pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien adalah seorang anak perempuan dengan status gizi cukup. Pasien mempunyai masih bersekolah di SD dan sering mengikuti acara larian dan permainan lain di sekolah.
III.
Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Status general
Nadi
: 92x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,3° C
:
Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas
Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak tampak ikterik
Pupil: isokor kiri kanan
Hidung
Bagian luar
: normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: terletak ditengah dan simetris 5
Mukosa hidung
: tidak hiperemis
Cavum nasi
: tidak ada tanda perdarahan
Telinga
Daun telinga
: normal
Tofi
: tidak ditemukan
Lieng telinga
: lapang
Membrana timpani
: intake
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
Serumen
: tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Bibir
: tidak pucat dan tidak sianosis
Gigi geligi
: lengkap, ada karies
Palatum
: tidak ditemukan torus
Lidah
: normoglosia
Tonsil
: T1/T1 tenang
Faring
: tidak hiperemis
Leher
Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Trakea
: letak di tengah
Thorax
Paru-Paru Inspeksi
: pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi
: vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi
: sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
6
Jantung Inspeksi
: ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi
: Batas atas
: ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan
: ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri
:
ICS
5,
1
cm
lateral
linea
midclavicularis sinistra Auskultasi
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Lihat status lokalis
Ekstremitas atas
IV.
Regio kanan
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Ekstremitas Bawah Regio kanan
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri
: akral hangat, tidak terdapat oedem
Status Lokalis Regio
: Inguinal dextra
Inspeksi
: Tidak tampak benjolan , warna sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda-tanda radang.
Palpasi
: teraba massa
kecil ,kenyal yang keluar saat pasien disuruh
mengedan dan terdapat nyeri tekan. Auskultasi
V.
: tidak terdengar bunyi peristaltik usus.
Pemeriksaan Penunjang Tanggal periksa: 3 Mei 2013
Hematologi - Hb
: 13,1 g/dl
- Eritrosit
: 4,69 juta/mm3
- Ht
: 41%
- Leukosit
: 8300/μl 7
VI.
- Trombosit
: 432.000/dl
- Bleeding time
: 3 menit
- Clotting time
: 12 menit
- GDS
: 101 mg/dL
Diagnosa kerja Hernia Inguinalis Dextra Reponibel
VII.
Diagnosa Banding Hernia femoralis,kista sebasea,tumor
VIII.
Resume Pasien anak berusia 10 tahun,jenis kelamin perempuan datang ke poliklinik dengan keluhan
merasa ada benjolan yang hilang timbul di lipat paha kanannya. Pasien
mengaku sejak 4 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di lipat paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti berlari dan hilang saat istirahat.Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan rasa nyeri Cuma membuat pasien merasa aneh akan hal tersebut. Pada tahun 2010,pasien dibawa oleh ibunya ke poliklinik untuk diperiksa kerana gejalanya hamper sering muncul. Setelah diperiksa, dokternya menyarankan ibunya supaya pasien di bedah agar benjolan tidak muncul lagi tetapi pasien belum bersedia dan terdapat beberapa halangan yang menyebabkan operasi di tunda. Pada saat ini pasien datang lagi ke poliklinik kerna benjolan dirasakan makin membesar,masih bisa keluar masuk spontan saat berlari,batuk dan mengedan dan kadang-kadang disertai rasa nyeri di lipat paha kanan.Pasien tidak ada riwayat asma,allergi ,kencing manis maupun hipertensi.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dan status generalis dalam batas normal.Pada status lokalis di regio inguinalis dekstra tidak kelihatan ada benjolan maupun tanda-tanda peradangan,namun setelah di palpasi didapatkan ada nyeri tekan di daerah inguinal dekstra dan teraba benjolan/massa yang kenyal timbul apabila pasien disuruh mengedan,namun benjolan tersebut hilang setelah mengedan.Pada auskultasi tidak didapatkan bising usus.
8
IX.
Penatalaksanaan
Operatif : Herniotomi
Teknik Operasi : Disinfeksi lapangan pembedahan.Tutup dengan kain steril. Irisan 2 cm medial spina iliaca superior (SIAS) sampai tuberkulum pubikum. Dipasang kain berlubang. Aponeurosis muskulus
obliquus eksternus
(MOE) dibuka kecil dengan pisau dan dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai annulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus eksternus. Dengan menjepit MOE dengan kocher , aponeurosis dibebaskan dari dasar ke lateral sampai tampak ligamentum inguinalis Pourpati dank e medial sampai conjoint tendon (muskulus obliquus
internus dan
transverses). Dengan bantuan 2 pinset chirurgis dan gunting kantong dibuka. Setelah eksplorasi isi kantong hernia, isinya dikembalikan
kedalam rongga
abdomen . Dengan memasukkan jari kedua tangan kiri kedalam lubang dan sedikit tarikan , kantong dibebaskan secara tumpul dan tajam . Kantong hernia dibebaskan se proksimal mungkin sampai tampak jaringan lemak pre-peritoneal .Kantong diplintir dan diikat dengan plain catgut no.1
Bila
mulut
kantong
proksimal
lebar,dapat
ditutup
tabakzaknaad.Kemudian kantong hernia dipotong. Herniotomi selesai.
Medikamentosa Cefotaxim 3x1 gr Asam mefenamat 3x200 mg Tramadol 3x25 mg Asam tranexamat 3x25 mg
Edukatif post operatif : bed rest total, puasa sampai bising usus terdengar
9
X.
Prognosis Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
Ad fungsionam
: ad bonam
10
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN 1.
Definisi Hernia Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1 2.
Epidemiologi Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul
disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.2,3
3.
Etiologi Penyebab terjadinya hernia adalah1,2: a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahit atau didapat kemudian dalam hidup b) Akibat dari pembedahan senelumnya c) Kongenital
Hernia kongenital sempurna Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
Hernia kongenital tidak sempurna Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)
d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:
11
Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan pada saat buang air besar atau buang air kecil.
Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.
4.
Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal
Penyakit yang melemahkan dinding perut
Merokok
Diabetes mellitus
Bagian Hernia Bagian-bagian dari hernia menurut: 1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis. 2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.
5.
Klasifikasi Hernia Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:
Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada
keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. 12
Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.
Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia umbilikalis, dan hernia skrotalis.
Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).
Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.
Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.
Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum.
13
6.
Patofisiologi hernia inguinalis lateralis Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2 Bila prosesus terbuka sebagian, amka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namuan karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.2 Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat 14
dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.2
7.
Diagnosis a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Finger test menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia inguinalis medialis.4 Pemeriksaan Ziemen test posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan diperiksa
dengan
tangan
kanan,
penderita
disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.4
Pemeriksaan Thumb test anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.4
b. Pemeriksaan penunjang
Leukosit > 10.000 – 18.000/mm3
Serum elektrolit meningkat
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. 15
CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.
8.
Diagnosis banding a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undescenden testis c. Aneurisma artery femoralis d. Nodus limfatikus e. Kista limfatikus f. Kista sebasea g. Psoas abses h. Hematoma i. Ascites
9.
Penatalaksanaan Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti inkeserasi dan strangulasi. Pngobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan memotong kantong hernia. Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis ingunalis.1,2
Herniotomy Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,2
Herniorrhapy Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,2 16
10. Prognosis Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.
17
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 2. Townsend,
Courtney
M.
2004.
Hernias.
Sabiston
Textbook
of
Surgery.
17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217 3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706- 710, EGC, Jakarta. 4. Inguinal
Hernia:
Anatomy
and
Managementhttp://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 5. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta. 6. Dudley and Waxmann, Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman Singapore Publisher Ltd, Singapore. 7. Darmokusumo, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.
18
