Laporan Kasus Fimbroadenoma
Pembimbing : dr. Erin Arsianti, SpM. M.Sc
Disusun oleh: Yoseph Renaldy Ndapa NIM : 11.2014.259
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS. HUSADA,JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA 1
BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama
: Ny.P
Umur
: 47 tahun
Status
: Menikah
Agama
: Budha
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Diketahui
Suku Bangsa
: Indonesia
Tanggal Masuk RS Husada : 16 Juli 2015 Jam 13.00 II. ANAMNESIS Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2015, jam 13.20 WIB. 1.Keluhan Utama: Benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS Husada 2.Keluhan Tambahan: Terkadang Sakit pada payudara kiri pada saat mens 3.Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara kiri.Pasien mengatakan bahwa benjolannya teraba berbentuk bulat dengan ukuran sekitar 2 cm, yang ukurannya tetap dan tidak bertambah besar sejak muncul.Pada saat mau mengalami menstruasi benjolannya terasa semakin membesar dan pada saat setelah menstruasi benjolannya menjadi mengecil ke ukuran semula.Benjolan ini baru yang pertama kalinya terjadi pada pasien. Pasien juga mengeluhkan bahwa kadang –kadang ia merasa sakit cenat-cenut pada payudara kirinya pada saat menstruasi.pasien belum pernah minum obat untuk mengatasi rasa sakitnya itu. 2
Pasien sudah mempunyai 4 orang anak,dengan usia kehamilan pertama pada saat pasien berusia 24 tahun.pasien mengatakann bahwa semua anaknya mendapatkan ASI yang cukup dari dirinya pada saat lahir.Keadaan menstruasi pasien lancar dan teratur setiap bulannya dengan durasi 4 - 5 hari. 4.Riwayat Penyakit Dahulu: -
Hipertensi
: Tidak Ada
-
Kencing Manis
: Tidak Ada
-
Asma
: Tidak Ada
-
Gastritis
: Tidak Ada
-
Alergi Obat
: Tidak Ada
-
Trauma
: Tidak Ada
5.Riwayat Penyakit Keluarga: -
Hipertensi
: Tidak Ada
-
Kencing Manis
: Tidak Ada
-
Asma
: Tidak Ada
-
Gastritis
: Tidak Ada
-
Alergi Obat
: Tidak Ada
-
Trauma
: Tidak Ada
Di keluarga,kakak pasien pernah menderita gangguan kista dirahim. 6.Riwayat Kebiasaan Pasien tidak mempunyai riwayat merokok maupun konsumsi alkohol
III.Status Presens 1.Status umum tanggal 16 juli 2015 Jam 13.20 Keadaan umum
: tampak baik
3
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
: TD: 120/80 N: 88x /menit
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga
: normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung
: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
Tenggorokan
: T1-T1, faring tidak hiperemis
Gilut
: baik
Leher
: KGB dan tiroid tidak teraba membesardantidakterababenjolan
Thorax
:
RR:
20x/menit
S: 36,5oC
Paru-paru : Inspeksi : tidak terlihat lesi kulit, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga Palpasi : fremitus +, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi sela iga Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru patologis Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat Palpasi
:Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri, kuatangkat, reguler
Perkusi :Batas atas Kiri kanan Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : abdomen datar, tidak ada lesi, tidak ada pembuluh kolateral, striae, caput medusa. Auskultasi : bising usus + Perkusi : tidak ada nyeri ketuk Palpasi : Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : tidak teraba 4
Alat kelamin : Wanita Fluor albus/darah : tidak ada 2.Status Lokalis Bedah mammae sinistra :
Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi
:
Kuadran lateral tengah teraba 1 buah massa berukuran 2 x 2 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) mammae dekstra:
Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa maupun benjolan
IV.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG tanggal 16 Juli 2015. Jam 13.20 Mammae kanan: FAM pk 7-8 2 jari dari papilla berukuran 0,97 x 0,45 x 0,56 cm Mammae kiri: FAM pk 3 1 jari dari papilla berukuran :2,14 x 1,46 x 2,01 cm Kesimpulan FAM mammae kanan : pk 7-8 FAM mamme kiri: pk 3 Mammary fibrous dysplasia ringan pada ke 2 mammae V.Resume Telah pasien diperiksa seorang wanita berusia 47 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kiri.Pasien mengatakan bahwa benjolannya teraba berbentuk bulat dengan ukuran sekitar 2 cm, yang ukurannya tetap dan tidak bertambah besar sejak muncul.Pada saat mau mengalami menstruasi benjolannya terasa semakin membesar dan pada saat setelah menstruasi benjolannya menjadi mengecil ke ukuran semula.Benjolan ini baru yang pertama kalinya terjadi pada pasien.Pasien juga mengeluhkan bahwa kadang –kadang ia merasa sakit cenat-cenut pada payudara kirinya pada saat menstruasi.pasien belum pernah minum obat 5
untuk mengatasi rasa sakitnya itu.Pasien sudah mempunyai 4 orang anak,dengan usia kehamilan pertama pada saat pasien berusia 24 tahun.pasien mengatakann bahwa semua anaknya mendapatkan ASI yang cukup dari dirinya pada saat lahir.Keadaan menstruasi pasien lancar dan teratur setiap bulannya dengan durasi 4 - 5 hari.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak baik,kesadaran kompos mentis, TTV (TD: 120/80 ,N: 88x /menit,RR:20x/menit,S: 36,5oC).Pemeriksaan umum dada,paru dam abdomen dalam batas normal.Pada status lokalis pada mammae sinistra di kuadran lateral tengah teraba 1 buah massa berukuran 2 x 2 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-).Dari pemeriksaan USG didapatkan pada Mammae kanan:FAM pk 7-8,2 jari dari papilla berukuran 0,97 x 0,45 x 0,56 cm dan pada Mammae kiri:FAM pk 3,1 jari dari papilla berukuran :2,14 x 1,46 x 2,01 cm. VI.Diagnosis Kerja Fibroadenoma mammae bilateral VII.Diagnosis banding -
Ca mammae bilateral Kista mammae bilateral Papilloma bilateral
VIII.Usulan Pemeriksaan
Mammography
Biopsi eksisi
Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit
Foto Thorax PA
IX.Terapi
Umum : o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara.
Khusus : o Eksisi massa tumor
X.Prognosa ad vitam
: bonam
ad functionam
: bonam
ad sanationam
: bonam 6
Bab II Tinjauan Pustaka Fibroadenoma Pendahuluan Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tersebut sudah tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Bisaanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila di tekan. Kadangkadang fibroadenoma tumbuh multiple. Pada masa adolesens, fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran lebih besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat terangsang estrogen meninggi. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.1 I. Anatomi dan Fisiologi Payudara
A. Anatomi Kelenjar susu merupakan sukumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah axial, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mama, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamen cooper yang memberi rangka untuk payudara. Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris dan beberapa a.interkostalis. 7
Persarafan kulit payudara diatur oleh cabang plexus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diatur oleh saraf simpatik. Saraf pektoralis yang mengatur m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengatur m.latissimus dorsi dan n.torakalis longus mengatur m.serratus anterior. Penyalian limfe dari payudara + 75 % ke axial, sebagian sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan ada pula penyaliran ke arah kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler. Jalur limfe lain berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatic ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.1
Gambar 1. Anatomi payudara2 Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner quadrant (UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower outer quadrant (LOQ).
8
Upper inner quadrant (UIQ)
Upper outer quadrant (UOQ)
Upper lower quadrant (UIQ)
Lower outer quadrant (UIQ)
Gambar 2. Pembagian Kuadran Payudara2 B. Fisiologi Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah mengakibatkan duktus berkembang dan timbul asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak bisa dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofise anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.2 Definisi fibroadenoma
9
Fibroadenoma adalah tumor jinak tersering pada wanita usia muda. Insidensi puncak adalah usia 30-an tahun. Bentuknya kecil berwarna coklat berkapsul. Bisaanya tunggal, mudah digerakan dan bergaris tengah 1- 10 cm. tumor bisa multiple dan menjadi raksasa. Secara makroskopis, semua tumor dapat teraba padat dengan warna seragam coklat-putih pada irisan, dengan bercak kuning merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar. Secara histologik, tampak stroma fibroblastic longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis epitel dengan ukuran dan bentuk beragam. Rongga mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang regular dengan membrane basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi rongga duktus terbuka, bundar sampai oval dan cukup teratur (fibroadenoma perikanalikuler), sebagian tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur ireguler mirip bintang (fibroadenoma intrakanalikularis) Gambaran klinis Secara klinis, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai masaa soliter, diskret, dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pascamenopause, lesi mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenik memperlihatkan bahwa sel stroma bersifat monoklonal sehingga mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini. Penyebab dari proliferasi duktus tidak diketahui, mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.2 Epidemiologi Di Amerika Serikat, fibroadenoma merupakan lesi payudara yang paling umum, yang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun. Fibroadenoma dapat terjadi pada wanita segala usia, selama masa reproduksi aktif dan mengecil setelah menopause. Fibroadenoma jarang terjadi pada wanita postmenopause. Prevalensi fibroadenoma pada wanita usia di atas 40 tahun kira-kira hanya 8 – 10 %. Sekitar 10 – 15 % kasus fibroadenoma merupakan multipel. Pada wanita berkulit gelap, fibroadenoma lebih sering terjadi di usia lebih muda dibandingkan wanita berkulit putih.(4,6) Fibroadenoma merupakan hasil biopsi yang paling sering ditemukan di Jamaica, yaitu sekitar 39,4% dari seluruh biopsi yang dilakukan, yang diikuti oleh penyakit fibrokistik, sekitar 19, 3 %.(7) 10
Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.1 Etiologi Penyebab pasti fibroadenoma tidak diketahui. Namun, terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan penyakit ini, antara lain peningkatan mutlak aktivitas estrogen, yang diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas ovarium. Patofisiologi Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen, diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira – kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter 2 – 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya, fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orang – orang yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan keganasan. Fibroadenoma mamae bukan merupakan satu-satunya penyakit pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan 11
tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil. Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhan fibroadenoma mamae. Karena fibroadenoma mamae tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan adalah dengan mengangkat tumor tersebut, untuk mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di ambil akan di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih lanjut.3 Diagnosis 1.Gambaran Klinis Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.(3,5) 2.Pemeriksaan fisik Secara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast di sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 – 3 cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma dapat ditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan. 3.Pemeriksaan Penunjang a.Periksaan Histopatologik Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna cokelat – putih pada irisan, dengan bercak – bercak kuning – merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar.
12
Secara histologis, tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar dengan berbagai proporsi dan variasi. Tampak storma fibroblastik longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel dengan ukuran dan bentuk yang beragam. Rongga yang mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang reguler dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi duktus terbuka, bulat hingga oval dan cukup teratur (fibroadenoma perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagi celah atau struktur ireguler mirip – bintang (fibroadenoma intrakanalikularis). b.Pemeriksaan Radiologi 1.Mamografi Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4 – 100 mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang sama dengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan densitas yang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentuk bulat, oval atau berlobus – lobus. Pada wanita postmenopause, komponen fibroglandular dari fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat. 2.Ultrashonographi (USG) Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya. 3.Magneting Resourging imaging (MRI)
13
Dalam pemeriksaan MRI, fibroadenoma tampak sebagi massa bulat atau oval yang rata dan dibandingkan dengan menggunakan kontras gadolinium-based. Fibroadenoma digambarkan sebagai lesi yang hypointense atau isointense, jika dibandingkan dengan jaringan sekitarnya dalam gambaran T1-weighted dan hypointense and hyperintense dalam gambaran T2-weighted.2 Diagnosis banding Diagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain : a.Cystosarcoma Phyllodes. Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil, sekitar 3 – 4 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga menyebabkan payudara membesar. Tumor ini terdapat pada semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Gambaran radiologis (mammografi) dari tumor ini berupa massa berbentuk bulat dan berbatas tegas. b.Kista Payudara Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketika lamina duktus dan acini mengalami dilatasi dan dibatasi oleh jaringan epitel. Gambaran mamografinya berupa massa bulat atau oval yang berbatas tegas. Tepi kista ini dapat berbatasan dengan jaringan fibroglandular, baik sebagian maupun seluruhnya.Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bulat atau oval, mempunyai batas tegas dan teratur, an-echoic dan adanya penyangatan akustik posterior.
c.Papilloma Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala berupa sekresi cairan serous atau berdarah, adanya tumor subareola kecil dengan diameter beberapa milimeter atau retraksi puting payudara (jarang ditemukan). Biasanya, ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa milimeter, sehingga pada mamografi, terlihat gambaran sedikit pengembungan atau
14
normal dari duktus retro-areolar.Gambaran USG kelainan ini adalah suatu lesi intraduktal dengan pelebaran duktus laktiferus. Penatalaksaan Karena fibroadenoma mammae adalah tumor jinak maka pengobatan yang dilakukan tidak perlu dengan pengangkatan mammae. Yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan ukurannya saja. Pengangkatan mammae harus memperhatikan beberapa faktor yaitu faktor fisik dan psikologi pasien. Apabila ukuran dan lokasi tumor tersebut menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien maka diperlukan pengangkatan Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan. Teknik Operasi Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu: 1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar. 2. Circumareolar Incision 3. Curve/Semicircular Incision Tipe insisi yang paling sering digunakan adalag tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara.(3) Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu diabduksikan ke arah kranial. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/ tinta. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris posterior, sela iga ke ‘/ clan 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105. Lapangan operasi dipersempit dengan 15
duk steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola (>4 cm), maka insisi dikerjakan di atas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah-daerah yang tersembunyi. Untuk insisi sirkumarelar maka puting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari, dilakukan marker insisi. Dengan pisau dilakukan insisi periareolar sampai fasia superfisialis subkutan. Flap kulit diangkat keatas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor. Rawat perdarahan, lalu identifikasi tumor. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengan kocher, lalu dilakukan eksisi tumor sesuai tuntunan kocher. Rawat perdarahan lagi, orientasi seluruh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di garis insisi). Jahit subkutan fat dengan plain cat gut 3.0. Jahit kulit dengan. prolene 4.0. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine. Dilakukan dressing luka operasi dengan teknik suspensi payudara (BH buatan) tanpa mengganggu gerakan sendi bahu.
Prognosis Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidak diangkat harus diperiksa secara teratur.3 Daftar Pustaka
1. Kuijper Arno., Mommers Ellen C.M., Van der Wall Elsken., Van Diest Paul J. Histopathology
of
Fibroadenoma
of
The
Breast.
Available
from
:
http://ajcp.ascpjournals.org/. 2. Crum Christoper P., Lester Susan C., Cotran Ramzi S. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Dalam : Robbins, Stanley L., Kumar Vinay., Cotran Ramzi S. Robbins Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007. Hal. 793 – 794.
16
3.
Farrow
Joseph
H.
Fibroadenoma
of
The
Breast.
Available
from
:
http://caonline.amcancersoc.org/
BAB III TINJAUAN PUSTAKA TUMOR PAYUDARA I.
DEFINISI Tumor yang berarti pembengkakan (latin) menunjuk pada massa jaringan yang tidak
normal. Dapat berupa suatu keganasan (bersifat kanker) atau jinak (tidak bersifat kanker). Hanya pada tumor ganas yang mampu menyerang jaringan lainnya atau bermetastasis. II.
ANATOMI a. Gambaran umum (1,2) Mammae dextra dan mammae sinistra berisi glandula mammaria dan terdapat dalam
fascia superficialis dinding thorax ventral. Pada wanita dan pria memiliki sepasang mamma, namun pada pria glandula mamma tersebut tidak berkembang dan mengalami rudimenter.
17
Mammae
terletak
di
bagian anterior dan termasuk bagian
dari
lateral
thoraks.
Kelenjar susu yang bentuknya bulat
ini
terletak
di
fasia
pektoralis. Mammae melebar ke arah
superior
dari
iga
dua,
inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea midaksilanis. Pada bagian mammae yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah yang lebih gelap yang disebut areola. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple(papilla)-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi mammae. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Mammae berisi 15-20 lobus glandula mammaria yang tiap lobusnya terdiri dari bebrapa lobulus. Tiap-tiap lobulus memiliki saluran kearah papilla yang disebut ductus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak yang disebut ruang retromamer. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum suspensorium Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Struktur payudara terdiri atas: -
Parenkim epithelial
-
Lemak, pembuluh darah, syaraf dan saluran getah bening
-
Otot dan fasia b. Vaskularisasi (1,3) 1. Arteri Payudara mendapat perdarahan dari: a. Rami intercostales arterioles dari anteria thoracica interna, yaitu salah satu cabang dari arteri subclavia
18
b. Arteri
thoracica
lateralis
(a.
mamania
ekstema)
dan
arteri
thoracoacromialis, yaitu cabang dari arteri axillanis c. Arteni intercostales posterior, cabang pars thoracica aortae dalam spatial intercostales I, II. dan IV 2. Vena Pada payudara terdapat tiga grup vena: a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria intema b. Cabang-cabang v. aksilaris c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis 3. Limfe Penyaluran limfe dan mammae sangat penting peranannya dalam metastases el kanker. a. Bagian terbesar disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke kelompok pectoral, tetapi ada juga yang disalurkan ke kelompok apical, subskapular, lateral, dan sentral. Terdapat enam grup kelenjar getah bening axilla:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna, terletak dibawah tepi lateral m. pectorals mayor, sepanjang tepi medial aksila. 19
2. Kelenjar getah bening scapula, terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorakodorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapularis sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalani m. latissimus dorsi. 3. Keleniar getah bening sentral (Central node), terletak dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kelenjar getah bening ini relatif mudah diraba dan merupakan kelenjar getah bening yang terbesar dan terbanyak. 4. Kelenlar getah bening interpectoral (Rotter’s node), terletak diantara m. pektoralis
mayor
dan
minor,
sepanjang
rami
pektoralis
v.
thorakoakromialis. 5. Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. lattisimus dorsi sampai ke medial dan percabangan v. aksilanis — v. thorako-akromalis. 6. Kelenjar getah bening subklavikula, mulai dari medial percabangan v. aksilanis — v. thorako-akromialis sampai dimana v. aksilanis menghilang dibawah tendon m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar axial yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dan kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam
kelenjar ini.
b. Sisanya disalurkan ke nodi limphoidei infraclaviculares, supraclaviculares, dan parasternales. c. Persyarafan (3) Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. 4 syaraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 20
III.
FISIOLOGI (2,3) Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen
diketahui
merangsang
perkembangan
duktus
mamilaris.
Progesterone
memulai
perkembangan lobules-lobulus payudara juga deferensiasi sd epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1. Pubertas terjadi pembesaran payudara yang diakibatkan karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. 2. Siklus menstruasi pada fase premestruasi akan terjadi pembesaran vascular dan pembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi. 3. Kehamilan dan laktasi : pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara kolostrum sampai sekitar 3-4 han postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsang penghisapan dan bayi (sucking refleks). 4. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan IV. PENILAIAN PENYAKIT PAYUDARA (3) a. Anamnesis Anamnesis yang baik dan terarah harus dilakukan sebelum pemeriksaan fisik. Anamnesis ini meliputi pertanyaan-pertanyaan yang dapat menggali terperinci tentang faktor resiko yang menyertai, seperti usia menarche, riwayat menstruasi, paritas dan menyusui. Usia menarche dan perubahan pada fase menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang terapi hormone yang mencakup kontrasepsi, tindakan bedah sebelumnya perlu ditanyakan untuk memastikan kemungkinan keterlibatan hormonal dalam penyakit payudara. b. Pemeriksaan fisik Inspeksi visual Dokter sebaiknya duduk menghadapi pasien yang sudah membuka pakaiannya sampai sebatas pinggang kemudian diamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi dan wama payudara. Palpasi payudara dan axilla Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak tangan kanan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba, ketika penderita berbaring kadang lebih mudah 21
ditemukan. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari puting susu diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus dan kelainan yang disertai ektasi duktus. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobil di antara jaringan sekitarnya. Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang regular. Sayangnya, kanker payudara yang dini, kecil, pula mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran massa tak regular, edema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau jaringan dibawalmya, pelebaran vena-vena superficial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik, tetapi tidak dapat meneuntukan secara pasti setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat menentukan ada atau tidaknya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukuran. Akan tetapi, satusatunya jalan untuk mendapatkan diagnose patologik adalah dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik.
22
V.
TUMOR JINAK PAYUDARA (4,6,7,9) 1. Kelainan Fibrokistik Kelainan fibrokistik pada payudara ini sering pula disebut sebagai kista mammae.
Kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon.
23
Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar, perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista berwama coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 55 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan sikius menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat. 2. Fibroadenoma
24
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang merupakan suatu proses hiperplastik atau proliferasi terdiri dari unsur-unsur stroma dan epitel sebagai suatu penyimpangan dan perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Fibroadenoma
biasanya
licin,
berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm, berbenjol-benjol dengan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dan mammae. Pada wanita muda, istilah “breast mouse” digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dan tumor berkurang karena restraining effects dan jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma membeni gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeni, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan 3. Papiloma Intraductus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dan sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Tumor
ini
biasanya
soliter
dengan diametemya 2-3 cm Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dan tipe soliter. Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisik. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Apabila fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakan akan berkembang secara 25
perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil. 4. Tumor Filoides Tumor Filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang menyusup secara lokal dan mungkin dapat menjadi suatu keganasan. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran besar. Tumor ini kebanyakan terdapat pada usia sekitar 45 tahun. Penatalaksaan pada tumor ini adalah dengan eksisi luas. Bila tumor sudah sangat besar biasanya diperlukan tindakan mastektomi simpleks. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal. 5. Mastitis sel Plasma Mastitis dibegi menjadi tigajenis, 1. Mastitis periductal, sering muncul pada wanita menjelang menopause. Terjadi pelebaran saluran yang diakibatkan oleh sumbatan yang berupa jaringan mati dan air susu. 2. Mastitis puerpuralis, muncul pada wanita hamil dan sesudah melahirkan. Terjadi akibat terinfeksinya air susu oleh bakteri Staphylococcus aureus. 3. Mastitis supurativa
6. Nekrosis lemak Nekrosis lemak biasanya disebabkan akibat cedera, berupa massa keras yang sering agak nyeri, namun tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Secara 26
klinis kelainan ini sulit dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologis terdapat jaringan lemak yang mengalami fibrosis.
27
VI.
TUMOR GANAS PAYUDARA (3,4,5,6) a. Insiden Menurut
payudara
penelitian,
menempati
urutan
kanker ke
dua
penyebab kematian pada wanita setelah kanker mulut rahim. Kurva insiden-umur bergerak naik
sejak
usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan
pada
wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-60 tahun.
b. Etiologi dan Faktor Resiko (3,4) Sejauh ini belum diketahui etiologi pasti dari kanker payudara, namun ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya kanker payudara: •
Riwayat keluarga Terdapat resiko peningkatan keganasan pada wanita yang dalam keluarganya (ibu, nenek atau saudara perempuannya) menderita kanker payudara.
•
Hormon Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dan Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.
•
Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.
•
Reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan 28
kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. •
Diet Kelebihan berat badan atau obesitas ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara, terutama bagi perempuan paska menopause. Sebelum menopause, ovarium Anda menghasilkan sebagian besar estrogen. Setelah menopause, sebagian besar estrogen wanita berasal dari jaringan lemak. Memiliki jaringan lemak berlebihan setelah menopause dapat meningkatkan probabilitas Anda terkena kanker payudara akibat tingkat estrogen.
•
Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. c. Patofisiologi (3,4,5) Sel-sel kanker dibentuk dari sel-se! normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi sel ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh dalam tahap promosi, karena diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan, yaitu gabungan dari sel-sel yang peka dan suatu karsinogen. d. Klasifikasi (3,4) Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma 29
o
Non-invasif duktal karsinoma
o
Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma o
o
Invasif duktal karsinoma •
Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma
•
Scirrhous karsinoma
•
Special types
•
Mucinous karsinoma
•
Medulare karsinoma
Invasif lobular karsinoma •
Adenoid cystic karsinoma
•
karsinoma sel squamos
•
karsinoma sel spindel
•
Apocrin karsinoma
•
Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
•
Tubular karsinoma
•
Sekretori karsinoma
3. Paget’s Disease Penyakit Paget puting susu (mammary paget’s) adalah suatu lesi eritematosa berbatas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini dinamakan Paget’s disease. Kejadian Paget’s disease dilaporkan sekitar I %-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. e. Stadium (3,4) Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. 30
Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dan World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). STADIUM 0 Disebut juga Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara. Dalam stadium ini dibagi menjadi 2: 1. Ductal carcinoma in situ : tipe kanker payudara non-invasive paling umum> pada DCIS, kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar ke dinding duktus ke jaringan payudara sekitarnya. 2. Lobular carcinoma in situ : terdapat pada kelenjar yang memproduksi air susu, namun tidak berkembang melewati dinding lobules. STADIUM I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening STADIUM II a: Pasien pada kondisi ini: •
Diameter tumor 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary 11mph nodes)
•
Diameter tumor 2 – 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak.
•
Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara., tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.
31
STADIUM IIB: Pasien pada kondisi ini: 1. Diameter tumor 2 - 5 cm. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 2. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.
STADIUM III A: Pasien pada kondisi ini: •
Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah ketiak.
•
Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.
32
STADIUM III B: Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bemanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisajuga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.
STADIUM IIIC: Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka).
33
STADIUM IV: Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu: Tulang, paru-paru, liver.
Pada sistem TNM TNM merupakan singkatan dan “Tt’ yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, peniiaian TNM sebagai berikut: •
T (tumor size), ukuran tumor: o
T 0: tidak ditemukan tumor primer
o
T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
o
T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
o
T 3: ukuran tumor diameter> 5 cm
34
o
T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
•
N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): o
N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiaklaksilla
o
N I: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
o
N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
o
N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
•
M (metastasis), penyebaran jauh: o
M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
o
M 0: tidak terdapat metastasis jauh
o
M I: terdapat metastasis jauh Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: •
Stadium 0: TO NO MO
•
Stadium 1: T1 NO MO
•
Stadium II A: TO N1 MO/T1 N1 MO/T2 NO MO
•
Stadium II B: T2 NI MO / T3 NO MO
•
Stadium III A: TO N2 MO/T1 N2 MO/T2 N2 MO/T3 N1 MO/T2 N2 MO
•
Stadium Ill B: T4 NO MO/T4 N1 MO/T4 N2 MO
•
Stadium III C: Tiap T N3 MO
•
Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1
Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu: Stadium klinik Daya hidup Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak 85 % metastase Stadium II: garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak 66 % melekat, metastase (-) Stadium III: Tumor> 5cm , tumor dengan ukuran 41 % 35
tertentu disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supracivikular (+) Stadium IV : Metastase jauh
10%
f. Gejala Minis Gejala klinis kanker payudara dapat berupa: 1.
Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak ncri pada payudara. Benjolan itu mulamula
kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. 2.
Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwama merah
muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: •
Pendarahan pada puting susu.
•
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.
•
Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.
3.
Nipple discharge Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan
tidak normal. Cairan tersebut normal apabila terjadi saat kehamilan, menyusui atau saat mengkonsumsi pil kontrasepsi. Wanita harus waspada bila dari puting susunya keluar cairan darah, cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijat puting susu, berlangsung terus-menerus, hanya pada satu payudara dan cairan selain air susu. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: •
terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
•
adanya nodul satelit pada kulit payudara; 36
•
kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
•
terdapat model parasternal;
•
terdapat nodul suprakiavikula;
•
adanya edema lengan;
•
adanya metastasejauh;
•
serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain
g. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Mammografi adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar X dengan dosis yang rendah untuk menemukan kanker payudara sedini mungkin. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang sangat kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy, sebab karsinoma sering tidak tampak pada mammogram. Selain itu apabila pada mammografi positif namun klinis tidak terdapat tumor, pemeriksaan biopsy harus tetap dilakukan pada daerah yang ditunjukkan oleh foto tersebut. 2. USG USG adalah tes yang baik digunakan bersama dengan mammografi, USG dapat membantu membedakan antara kista dan massa padat pada payudara. 3. Biopsi Biopsi dilakukan apabila tes lain menunjukkan indikasi kuat terdapatnya kanker payudara. Biopsy ada beberapa jenis: a. Fine Needle Aspiration Biopsy, cairan atau jaringan dikeluarkan dan benjolan jarum halus kemudian di petiksa oleh ahli patologi anatomi b. Core Needle Biopsy, jarum yang digunakan dalam biopsy ini lebih besar dan FNAB. Hal ini digunakan untuk mengangkat satu atau lebih janingan inti. h. Pengobatan (3,5,8)
37
Pengobatan kanker pada stadium dini akan member harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Pada stadium I, II, dan awal stadium III stadium pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. 1. Pembedahan a) Lumpektomi operasi ini hanya menghilangkan benjolan payudara dan beberapa jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan radiasi biasanya diberikan setelah operasi jenis ini. Jika kemoterapi juga akan digunakan, radiasi dapat dinunda sampai kemoterapi selesai. Jika ada kanker di batas tepi dari potongan jaringan yang telah diangkat, ahli bedah mungkin perlu kembali dan mengambil lebih banyak jaringan. b) Mastekiomi Parsial (segmental) atau quadrantectomy: operasi/pembedahan ini menghapus lebih dari jaringan payudara yang dilakukan pada lumpektomi. Hal ini biasanya diikuti dengan terapi radiasi. Tapi radiasi mungkin tertunda jika kemoterapi juga akan diberikan. c) Mastektomi : Mastektomi melibatkan mengangkat semua jaringan payudara, kadangkadang jaringan terdekat lainnyajuga ikut diangkat.
Mastektomi Total atau Sederhana: Dalam operasi ini seluruh payudara diangkat, tetapi tidak termasuk kelenjar getah bening di bawah lengan atau jaringan otot di bawah payudara. Kadang-kadang kedua buah payudara diangkat, terutama bila dilakukan mastektomi untuk mencegah terjadinya kanker.
Mastektomi radikal termodifikasi: Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan ini adalah operasi yang paling umum untuk wanita dengan kanker payudara yang seluruh payudaranya diangkat.
Mastektomi radikal: ini adalah operasi besar di mana ahli bedah menghapus seluruh payudara, kelenjar getah bening di bawah ketiak (aksila) , dan otot dinding dada di bawah. Operasi ini dulu sangat umum, tetapi jarang dilakukan sekarang karena mastektomi radikal termodifikasi telah terbukti bekerja sama baiknya. Namun operasi ini masih dapat dilakukan untuk tumor besar yang tumbuh ke dalam otot di bawah payudara.
38
2. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuli sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 3. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pembenian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. 4. Terapi Hormonal Indikasi pembenian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek samping yang relatif sedikit. Tapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Kurang lebih 60% saja yang bereaksi baik. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen. i. Pencegahan (8,9,10) Pada pninsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: 1. Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang “sehat” melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan
39
primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara. Sebaiknya pemeriksaan ini dilakukan pada saat pengaruh hormonal (progesterone dan estrogen) seminimal mungkin, sekitar hari ke 5 – 10 setelah menstruasi. Teknik SADARI (3): 1. Berdiri didepan cermin dengan bagian atas terbuka, perhatikan: •
Ukuran, bentuk, warna payudara
•
Apakah ada kelainan payudara (perubahan putting, edema payudara, benjolan, retraksi kulit atau eritema)
2. Kedua tangan diangkat keatas, telunjuk dan jempol diletakkan diantara putting, pencet dengan lembut apakah ada secret yang keluar. 3. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan berbaring, gunakan tangan kanan untuk meraba payudara kiri dan sebaliknya. Rasakan apakah ada benjolan, dapat digerakkan atau tidak, apakah ada nyeri tekan.
2. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki sikius haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui 40
mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: •
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
•
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
•
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
padawanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. 3. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan altematif.
41
Daftar Pustaka 1. De Jong Wim, Sjamsuhidajat R, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2005;p. 392. 2. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi. Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2006; p. 1302. 3. Sabiston C David jr. Buku Ajar Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 1995; p. 383-384. 4. Ramli HM; Kanker Payudara. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Binarupa Aksara. 1995; p 342-62. 5. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi IX. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2009; p 487-91.
42
