STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa
: M.Isa Fuad Affan
NIM
: 030.08.166
Dokter Pembimbing
: Dr. Sunarto, Sp.PD
TandaTangan:
Dr. Mila Sp.PD Dr.Said Sp.PD Tanggal Presentasi
: 9 Januari 2013
Gelombang Periode
: 18 November 2012 – 19 Januari 2013
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.W
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin : Wanita Alamat
: Desa karang jati murjuk agung Rt 3 Rw5
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
RM
: 637106
MRS
: 16 desember 2012
ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2012 KELUHAN UTAMA : Sesak sejak 1 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD rsud tegal dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu,sesak terus menerus,sesak muncul tiba-tiba,sesak muncul saat pasien sedang istirahat,sesak mengganggu kegiatan sehari-hari,sesak dirasa semakin berat,tidak berbunyi saat menghembuskan atau
menarik nafas,sesak semakin parah saat tidur berbaring,pasien tidak dapat tidur nyenyak karena sesak,pasien merasa lebih nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan,pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,riwayat trauma di dada (-)
Nyeri kepala (-),mata buram (-),leher terasa tertarik (-),batuk(-),nyeri dada(-),berdebar-debar(),bengkak di kaki(-),demam(-),nyeri perut(-),diare(-),konstipasi (-),mual(-),muntah(-),muntah darah (-),riwayat maag(-),nyeri ulu hati (-), BAB : tanpa keluhan,tidak berdarah tidak cair,warna tidak ada kelainan BAK : kesan jarang,tidak menetes,tidak sakit,warna tidak ada kelainan,frekuensi jarang
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :
Riwayat Hipertensi (+)10 tahun. pasien sudah berobat,obat tidak diminum teratur,diminum saat ada keluhan Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu,pasien sudah berobat,namun pasien tidak minum obat dengan teratur Riwayat penyakit TB (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit Ginjal (-) Riwayat cuci darah sebelumnya (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat Bab hitam (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat tranfusi darah (-) Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya (-) Riwayat keganasan (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes melitus (+) ibu pasien menderita penyakit ini. Riwayat Asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit TB (-) RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien merokok (-) Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) Riwayat penggunaan narkotika (-) Riwayat konsumsi jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIS :
Dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012 Pemeriksaan Umum 1.Keadaan Umum
: pasien tampak kurus,tampak sesak,tidak tampak sianotik,tampak
pucat,tampak lemas,tidak ikterik,tidak ada udem 2.Kesadaran
: Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital :
Kepala
Tekanan Darah
: 160/90 mmHg
Nadi
: 96×/menit, isi dan tegangan cukup,reguler,equal
Pernafasan
: 28×/menit,torakoabdominal,kussmaul(-)
Suhu
: 36,3 C per aksiler
Berat Badan
: 40kg
Tinggi Badan
: 155 cm
Index Massa Tubuh
: 16,7 kg/m
Kesan
: underweight
o
2
: mesosephal, rambut hitam (+)sedikit beruban,lurus(+)tidak mudah dicabut(),distribusi merata(+), alopesia (-)
Mata
: konjungtiva palpebra pucat(+/+),skelra ikterik(-/-)Lensa jernih (+/+),reflek
cahaya langsung
(+/+),reflek cahaya tidak langsung (+/+)pupil
isokor
(+/+)dengan diamete 2mm,alis mata simetris(+/+),rontok (-/-),pertumbuhan bulu mata normal, entropion (-/-),ektropion (-/-), sekret (-/-)ptosis(-/-) Telinga
: Bentuk daun telinga normal,nyeri tarik helix
(-/-)nyeri
telinga lapang (+/+)serumen (-/-)nyeri tekan mastoid (-/-)
tekan
tragus(-/-)liang
Hidung
: Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret (-/-),nafas cuping hidung (-) ,bekuan darah (-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Mulut
: Bibir kering(-)pucat(-)trismus(-)sianotik (-)caries gigi (-)Gusi perdarahan(-)Lidah kotor (-),hiperemis(-) Tonsil ukuran T1/T1 kripta melebar (-/-)hiperemis (-/)faring hiperemis (-/-)
Leher
deformitas (-),trakea deviasi(-)tanda inflamasi (-),pembesaran limfonodi (-),nyeri tekan (-),JVP 5+3cmH2O,pembesaran tiroid (-)
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Bentuk
: normochest, tidak tampak pelebaran sela iga
Pembuluh darah
: tidak melebar,spider navi (-),
Mammae
: retraksi puting tidak ada
Depan
Belakang
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil normal
Fremitus taktil normal
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
Suara dasar vesikuler
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Ronkhi basah (+)
Suara dasar vesikuler
Suara dasar vesikuler
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Ronkhi basah (+)
Ronkhi basah (+)
Kanan
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Penampang paru anterior
penampang paru posterior
Jantung Inspeksi
:
Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
:
Ictus cordis teraba 1 jari lateral midclavikula sinistra
Perkusi
: Batas kanan
: sela iga III-V parasternalis kanan
Batas kiri
: sela iga V 1cm sebelah lateral linea
midklavikula kiri Batas atas Auskultasi
:
: sela iga III linea para sternalis kiri
Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop tidak ada,mur-mur tidak ada
Kesan
:
Tampak pergeseran Jantung ke lateral inferior?
:
Datar,
Abdomen Inspeksi
ikut
gerak
napas,dilatasi
vena
umbilikus(-),protuberant(-),jaringan parut(-),massa(-),spider navi(-) Auskultasi
:
Peristaltik (+) 20x/menit
Palpasi
Dinding perut
: supel datar nyeri tekan (-)
Hati
: tidak teraba (-)
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotemen -/-
(-),smilling
Nyeri ketuk CostoVertebraeAngle -/Kesan
: tidak ada pembesaran hepar,lien,ginjal
Extremitas Superior
KANAN
KIRI
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
eutrofi
eutrofi
Sendi
tidak ada kelainan
Gerakan
baik
baik
Kekuatan
baik
baik
Oedem
tidak ada
tidak ada
Palmar eritema
(-)
(-)
Extremitas Inferior
KANAN
KIRI
Tonus
normotonus
normotonus
Massa
eutrofi
eutrofi
Sendi
tidak ada kelainan
Gerakan
baik
baik
Kekuatan
baik
baik
Oedem
+
+
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Refleks Kanan
Kiri
Refleks Tendon
Positif
Positif
Bisep
Positif
Positif
Trisep
Positif
Positif
Patela
Positif
Positif
Achiles
Positif
Positif
Refleks Patologis
Negative
Negative
Laboratorium Hasil keluar pada tanggal 17 desember 2012
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
LEUKOSIT
8.2
10^3/ul
4.8-10.8
ERITROSIT
2.7
10^6/ul
4.2-5.4
HEMOGLOBIN
7.5
g/dl
12.0-16.0
HEMATOKRIT
24.4
%
37-47
MCV
75.1
U
79-96
MCH
23.4
Pcg
27-31
MCHC
30.9
g/dl
33.0-37.0
TROMBOSIT
389
10^3/ul
150-400
Netrofil
69.1
%
50-70
Limfosit
34.9
%
25-40
Monosit
2.7
%
2-8
Eosinofil
2
%
2-4
1.0
%
0-1
LED 1 jam
48
Mm/jam
0-20
LED 2 jam
103
Mm/jam
0-35
Glukosa sewaktu
218
Mg/dl
70-160
SGOT
28.0
U/L
<34
HEMATOLOGI
DIFF COUNT
Basofil Laju endap darah
Kimia Darah
SGPT
15.0
U/L
<32
Ureum
126
mg/dl
10-50 mg/dl
Creatinin
5.79
mg/dl
0.6-1.2 mg/dl
HbsAg
Positif
negatif
Kalium
5.3
Mmol/L
Natrium
147.2
Mmol/L
Clorida
117.0
Mmol/L
Elektrolit
VIII. DAFTAR ABNORMALITAS 1
sesak nafas
2
PND
3
DOE
4
Orthopnoe
5
Pernafasan meningkat 28x
6
Oliguria
7
Tekanan darah meningkat 160/90
8
Gula darah 218 mg/dl
9
Underweight ,bmi 16,7
10 Konjungtiva pucat 11 Nafas cuping hidung 12 Oedem tungkai 13 Anemia mikrositik hipokrom 14 Hbsag (+) 15 Hemoglobin menurun 7,5 16 Eritrosit menurun 2,7. 10^6/ul 17 Hematokrit menurun 24,4% 18 Ureum meningkat 126 mg/dl 19 Creatinin meningkat 5,79mg/dl IX. DAFTAR MASALAH AKTIF :
CRF
CHF
Hipertensi grade II
DM tipe II
Anemia mikrositik hipokrom
Hepatitis b carrier
PASIF :
-
Rencana Pemecahan Masalah 1. Chronic Kidney Disease stage 5
Ass Etiologi : Nefropati Hipertensi,Nefropati diabetikum, gangguan elektrolit Glomerulonefritis,uremia,CHF. IPDx:
Pemeriksaan urin rutin
X - Foto thorax PA
Pemeriksaan USG abdomen
Elektrolit lengkap
EKG
IPTx:
Infus RL 1 kolf/hari
O2 2 – 4L/menit kanul
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Hemodialisa 2x/minggu
Furosemida 3x2 ampul
Bed res
Restriksi garam
Diet Uriemia
Pasang keteter
IPMx:
Monitor keadaan umum : kesadaran
tanda vital : TD,Nadi,pernafasan tiap 12 jam
Monitor lab darah,ureum kreatinin
Monitor albumin,globulin
Monitor Elektrolit
Monitor balance cairan
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan kimia darah, ureum creatinin, elektrolit.
Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan.
Melakukan pola hidup sehat.
Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.
2. Hipertensi grade II Ass: CHF,HHD,PJK IPDx:
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen thorax
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan ekhocardiografi
IPTX:
Furosemid 3x2 ampul
Captopril 3x25mg
Aspilet 1x80
Ranitidin 2x1 amp
Restriksi cairan
IPMx:
Monitoring keadaan umun
tanda-tanda vital, tekanan darah diperiksa tiap 12 jam
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi.
3
Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium.
Melakukan pola hidup sehat.
Diabetes melitus type 2
Ass Etiologi : nefropati diabetikum,retinopati diabetikum, IPDx:
Pemeriksaan urin rutin
Funduskopi
IPTx:
Insulin rapid,Humulin R 3x2unit
IPMx:
Monitor GDS tiap pagi,sebelum pemberian insulin
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana pengobatan dan kemungkinan komplikasi apabila pengobatan tidak rutin dilakukan
Mengedukasi pasien untuk kontrok rutin dan berobat ke dokter mata apabila dirasakan mulai ada gejala
4
Mengedukasi pasien untuk melakukan gaya hidup sehat
Anemia mikrositik hipokrom
Ass Etiologi : CKD,anemia hemolitik,anemia aplastik,DM tipe 2 kronis,gangguan asupan gizi IPDx:
Pemeriksaan sumsum tulang
IPTx:
Tranfusi PRC 4 kolf
premedikasi lasik 1gr iv/500cc darah
premedikasi ca glukonas 10cc iv/1000cc darah
IPMx:
Monitor keadaan umum
Monitor tanda vital : pernafasan,tekanan darah,nadi
Monitor darah rutin setelah tranfusi
IPEx:
-
