BAB I STATUS PASIEN I.
II.
IDENTITAS PASIEN Nama
: An. F
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 11 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sekolah Dasar
Pekerjaan
: Pelajar
Tanggal MRS
: 10 Oktober 2016
ANAMNESIS a. Keluhan Utama Telinga terasa tertutup b. Keluhan Tambahan Pendengaran terasa terganggu c. Riwayat Penyakit Sekarang Telinga terasa tertutup sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi pada telinga kanan dan kiri, keluhan terjadi secara bertahap dan menetap. Keluhan disertai pendengaran yang terasa terganggu. Keluhan lain seperti demam, kepala terasa berputar, telinga terasa berdenging, terasa nyeri, terasa gatal, atau keluar cairan dari telinga disangkal. Keluhan pada hidung seperti sering terasa tersumbat, sering keluar ingus, sering bersin-bersin, sering terasa nyeri pada sekitar wajah atau kepala, perdarahan dari hidung, atau tidak bisa mencium disangkal, serta keluhan pada tenggorok seperti nyeri tenggorok, nyeri menelan, sulit menelan, terasa banyak dahak atau terasa ada yang mengganjal di tenggorok, suara serak, atau sering batuk disangkal. Setiap hari membersihkan telinganya sendiri dengan korek kuping. d. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan serupa
1
Tidak ada riwayat penyakit atopik e. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan serupa Di keluarga tidak ada riwayat penyakit atopik f. Riwayat Pengobatan Belum diobati. Tidak sedang menjalani pengobatan suatu penyakit. g. Riwayat Alergi Tidak ada alergi obat, makanan, debu, cuaca. h. Riwayat Psikososial Anak tampak tenang. Merupakan anak pertama, tinggal bersama ayah dan ibu. Riwayat sering berkeringat karena aktivtitas di sekolah, dan hampir setiap hari membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan korek kuping. Riwayat berenang sebelum atau selama keluhan disangkal.
III.
PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda Vital Suhu
: Sakit ringan : Compos mentis : 36,5 °C
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 24x/menit
Tekanan darah
: 110/90 mmHg
d. Antropometri 2
BB
: 29 kg
PB/TB
: 150 cm
e. Status Generalis Kepala
: Normochepal, rambut hitam, tidak mudah rontok
Wajah
: Simetris, edema (-), luka (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung
: (Lihat status lokalis)
Telinga
: (Lihat status lokalis)
Mulut
: (Lihat status lokalis)
Leher
: (Lihat status lokalis)
Tenggorok
: (Lihat status lokalis)
Paru Inspeksi
: Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi
: Vocal fremitus (+/+)
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi
: BJ 1 & 2 reg murni, murmur (-), gallop (-) 3
Abdomen Inspeksi
: Permukaan rata
Auskultasi
: BU (+) Normal, 7x/menit
Palpasi
: Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-), turgor baik, hepatosplenomegaly (-),
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas Atas Akral
: Hangat
Edema
: -/-
Sianosis
: -/-
RCT
: <2 detik
Ekstremitas Bawah Akral
: Hangat
Edema
: -/-
Sianosis
: -/-
RCT
: <2 detik
Anus dan Rektum
: Tidak ada kelainan
Genitalia
: Perempuan, tidak ada kelainan
IV.
STATUS LOKALIS THT 4
DEXTRA
TELINGA
SINISTRA
Normotia, helix sign (-),
Aurikula
Normotia, helix sign (-),
tragus sign (-) Preaurikula appendege (-)
tragus sign (-) Preaurikula
Preaurikula appendege (-)
tanda radang(-), pus(-), nyeri
tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-)
tekan(-), fistula(-)
Tenang, udem(-), fistel(-), sikatriks(-), nyeri tekan(-) Hiperemis(-), udem(-), sekret(-), serumen (+) banyak konsistensi lunak, massa(-) Tidak terlihat karena
Retroaurikula
Kanalis akustikus eksterna Membran timpani
tertutup serumen
Tenang, udem(-), fistel(-), sikatriks(-), nyeri tekan(-) Hiperemis(-), udem(-) , sekret(-) serumen(+),banyak, konsistensi lunak, massa(-) Tidak terlihat karena tertutup serumen
Batas atas normal,
Uji Garis
Batas atas normal,
batas bawah naik
Pendengaran
batas bawah naik
Negatif
Uji Rinne
Negatif
Lateralisasi sulit ditentukan
Uji Weber
Lateralisasi sulit ditentukan
Memanjang
Uji Schwabach
Memanjang
DEXTRA
HIDUNG
SINISTRA
Rhinoskopi anterior
Tenang
Mukosa
Tenang
Negatif
Sekret
Negatif
5
Eutrofi
Konka inferior
Eutrofi
Deviasi (-)
Septum
Deviasi (-)
Negatif
Massa
Negatif
Positif
Passase udara
Positif
Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan
Konka superior
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Torus tubarius
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Plika
Tidak dilakukan
salfingofaringeal Sinus paranasal Pembengkakan pada wajah (-),
Inspeksi
Pembengkakan pada wajah (-),
bagian bawah mata (-), daerah
bagian bawah mata (-), daerah
diatas mata (-)
diatas mata (-)
Nyeri tekan kedua pipi (-), atas
Palpasi
orbita, (-), medius kontur (-)
Nyeri tekan kedua pipi (-), atas orbita, (-), medius kontur (-)
Tidak dilakukan
Tes penciuman
Tidak dilakukan
DEXTRA
TENGGOROK
SINISTRA
Pemeriksaan orofaring Tenang
Mukosa mulut
Tenang
Bersih, basah
Lidah
Bersih, basah 6
Tenang
Palatum molle
Tenang
Karies (-)
Gigi geligi
Karies (-)
Simetris
Uvula
Simetris
Tonsil Tenang
Mukosa
Tenang
T1
Besar
T1
Tidak melebar
Kripta
Tidak melebar
Negatif
Detritus
Negatif
Negatif
Perlengketan
Negatif
Faring Tenang
Mukosa
Tenang
Negatif
Granula
Negatif
Negatif
Post nasal drip
Negatif
Laringoskopi indirect Tidak dilakukan
Epiglotis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Plika ventrikularis
Tidak dilakukan 7
V.
Tidak dilakukan
Plika vokalis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Rima glotis
Tidak dilakukan
RESUME Telinga terasa tertutup sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi pada telinga kanan dan kiri, keluhan terjadi secara bertahap dan menetap. Keluhan disertai pendengaran yang terasa terganggu. Keluhan lain seperti demam, telinga terasa gatal atau nyeri disangkal. Pada pemeriksaan fisik, tampak serumen pada kanalis akustikus dextra dan sinistra, serumen berwarna kecoklatan dengan konsistensi lunak dan ukuran ± 9 mm, serumen menutupi membrane timpani, sehingga membrane timpani tidak dapat dilihat dan dinilai. Pemeriksaan tes Rinne (-/-), tes Weber lateralisasi (+/-), tes Swabach memanjang (+/+).
VI.
DIAGNOSIS Serumen obturans a.r auricular dextra sinistra
VII.
PENATALAKSANAAN Ekstraksi serumen
8
BAB II PEMBAHASAN Definisi S
erumen adalah sekret kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa, epitel kulit yang
terlepas dan partikel debu yang terdapat pada bagian kartilaginosa liang telinga. Ada 1,2,3,4
dua tipe dasar, basah dan kering.
Serumen dapat ditemukan pada kanalis akustikus eksternus. Serumen merupakan campuran dari material sebaseus dan hasil sekresi apokrin dari glandula seruminosa yang bercampur dengan epitel deskuamasi dan rambut.1,2,3,4 Bila tidak dibersihkan dan menumpuk maka akan menimbulkan sumbatan pada kanalis akustikus eksternus. Keadaan ini disebut serumen obsturans (serumen yang menutupi kanalis akustikus eksternus). Sumbatan serumen kemudian menimbulkan gejala berupa penurunan fungsi pendengaran, menyebabkan rasa tertekan/ penuh pada telinga, vertigo, dan tinitus.3,4 Sumbatan serumen dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu dermatitis kronik, liang telinga sempit, produksi serumen yang banyak dan kental, adanya benda asing, serumen terdorong masuk kedalam liang telinga yang lebih dalam saat mencoba membersihkan telinga. Anatomi dan Fisiologi Telinga terdiri atas 3 bagian yaitu bagian luar, tengah dan dalam. Telinga luar berfungsi untuk mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke strukturstruktur telinga tengah. Bentuk dari liang telinga seperti spiral sehingga mampu melindungi membran timpani dari trauma, benda asing dan efek termal.
1
Panjang liang telinga kira-kira 2,5 cm, membentang dari pinggir konka hingga membran timpani. Sepertiga bagian luar adalah bagian kartilaginosa sedangkan duapertiga bagian dalam adalah bagian tulang. Bagian yang tersempit dari liang telinga 1
adalah dekat perbatasan tulang dan tulang rawan.
Kulit yang melapisi kartilaginosa lebih tebal daripada kulit bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang bervariasi antarindividu. Kulit bagian telinga luar membentuk serumen atau kotoran telinga. Sebagian besar struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang menghasilkan serumen terletak pada bagian kartilaginosa. Eksfoliasi sel-sel stratum korneum ikut pula berperan dalam pembentukan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini.
1.3,5
Serumen diketahui memiliki fungsi proteksi yaitu sebagai sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membrana timpani. Serumen juga berfungsi sebagai pelumas
dan
dapat
mencegah
kekeringan
dan
pembentukan
fisura pada epidermis. Efek bakterisidal serumen berasal dari komponen asam lemak, lisozim dan immunoglobulin. Serumen dibagi menjadi tipe basah dan tipe kering. Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras. Tubuh mempunyai mekanisme pembersihan serumen secara alami, dengan adanya migrasi epitel dari membran timpani menuju ke meatus akustikus eksterna dan dibantu oleh gerakan 1,3,4
rahang sewaktu mengunyah. Fungsi serumen:
2
Membersihkan Pembersihan kanalis akustikus eksternus terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut conveyor belt process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan rahang seperti mengunyah (jaw movement). Sel-sel terbentuk ditengah membran timpani yang
bermigrasi kearah luar dari umbo kedinding kanalis akustikus eksternus dan
bergerak keluar. Serumen pada kanalis akustikus eksternus juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel yang dapat ikut keluar. Jaw movement membantu proses ini dengan memampatkan kotoran yang menempel pada dinding kanalis akustikus eksternus dan meningkatkan pengeluaran kotoran.
Lubrikasi Lubrikasi mencegah terjadinya desikasi, gatal, dan terbakarnya kulit kanalis
akustikus eksternus yang disebut asteatosis. Zat lubrikasi diperoleh dari kandungan lipid yang tinggi dari produksi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada serumen tipe basah, lipid ini juga mengandung kolesterol, skualan, dan asam lemak rantai panjang dalam jumlah yang banyak, dan alkohol.
Fungsi sebagai Antibakteri dan Antifungal Fungsi antibakterial telah dipelajari sejak tahun 1960-an, dan banyak studi yang menemukan bahwa serumen bersifat bakterisidal terhadap beberapa strain bakteri. Serumen ditemukan efektif menurunkan
kemampuan
hidup
bakteri
antara
lain
haemophilus influenzae, staphylococcus aureus dan escherichia colli. Pertumbuhan jamur yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh serumen manusia. Kemampuan anti mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisosim dan khususnya pH yang relatif rendah pada serumen (biasanya 6 pada manusia normal). Dikatakan pula bahwa serumen juga melindungi telinga tengah dari infeksi bakteri dan fungi. Beberapa penulis mengatakan bahwa serumen yang tertahan dapat menjadi barier untuk membantu pertahanan tubuh melawan infeksi telinga namun secara klinik dan biologi fungsi ini tampak cukup lemah.
Gambar 1. Anatomi Telinga Kartilaginosa
5
5
Gambar 2. Kulit Telinga Bagian
Serumen dapat dibagia menjadi 2 tipe yaitu menjadi tipe basah dan tipe kering. 2
Serumen tipe kering dapat dibagi lagi menjadi tipe lunak dan tipe keras.
Serumen tipe basah dan tipe kering Pada ras Oriental memiliki lebih banyak tipe serumen dibandingkan dengan orang ras non-Oriental. Serumen pada ras Oriental, dan hanya pada ras Oriental, memilki karakteristik kering, berkeping-keping, berwarna kuning emas dan berkeratin skuamosa yang disebut rice- brawn wax. Serumen pada ras non-Oriental berwarna coklat dan basah, dan juga dapat menjadi lunak ataupun keras. Perkembangan serumen dipengaruhi oleh mekanisme herediter, alel serumen kering bersifat resesif terhadap alel serumen basah. Yang cukup menjadi perhatian adalah bahwa rice-bran wax berhubungan dengan rendahnya insidensi kanker payudara. Namun, ini bukanlah suatu hal yang mengejutkan karena kelenjar seruminosa dan kelenjar pada payudara sama-sama merupakan kelenjar 2
eksokrin. Serumen tipe lunak dan tipe keras Selain dari bentuknya, beberapa faktor dapat membedakan serumen tipe lunak dan serumen tipe kering:
2
Tipe lunak lebih sering terdapat pada anak-anak, dan tipe keras lebih sering pada orang dewasa
Tipe lunak basah dan lengket, sedangkan tipe keras lebih kering dan bersisik.
Korneosit banyak terdapat dalam serumen namun tidak pada serumen tipe keras.
Tipe keras lebih sering menyebabkan sumbatan, dan tipe ini paling sering kita temukan di tempat praktek.
Warna serumen bervariasi dari kuning emas, putih, sampai hitam, dan konsistensinya dapat tipis dan berminyak sampai hitam dan keras. Serumen yang berwarna hitam biasanya tidak ditemukan pada anak-anak, namun bila dijumpai maka dapat menjadi tanda 2
awal terjadinya aklaptonuria.
Patofisiologi Serumen yang menumpuk dapat menyebabkan impaksi. Impaksi serumen terbentuk oleh karena gangguan dari mekanisme pembersihan serumen atau produksi serumen yang berlebih. Sumbatan serumen umumnya terdiri dari sekresi dari kelenjar serumen yang bercampur dengan sebum,
debris
eksfoliatif,
dan
kontaminan.
Pembersihan liang telinga yang tidak tepat (khususnya dengan kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan serumen normal dan mendorong serumen ke arah membran timpani. Obstruksi
2,3
serumen
pada
liang
telinga
disebabkan
oleh
impaksi
atau
pembengkakan sumbatan serumen. Keadaan ini sering terjadi setelah serumen kontak dengan air. Dengan bertambahnya umur, kulit meatus yang semakin kering dan perubahan dari sekret dapat menyebabkan serumen menjadi keras dan sulit dikeluarkan.
3,4
Gejala Impaksi/gumpalan serumen yang menumpuk di liang telinga menyebabkan rasa penuh dengan penurunan pendengaran (tuli konduktif). Terutama bila telinga masuk air (sewaktu mandi atau berenang), serumen mengembang sehingga menimbulkan rasa tertekan dan gangguan pendengaran semakin dirasakan sangat mengganggu. Beberapa pasien mengeluhkan adanya vertigo atau tinitus.
3,4
Diagnosis Pada pemeriksaan dengan otoskopi dapat terlihat adanya obstruksi liang telinga oleh material berwarna kuning kecoklatan atau kehitaman. Konsistensi dari serumen dapat bervariasi. Evaluasi
adanya
perforasi
membran
timpani
dan
riwayat
fraktur
3
tulang temporal atau pembedahan telinga. Penanganan
Adanya serumen pada liang telinga adalah suatu keadaan normal. Serumen dapat dibersihkan sesuai dengan konsistensinya. Serumen yang lembek, dibersihkan dengan kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. Serumen yang keras dikeluarkan dengan pengair atau kuret. Apabila dengan cara ini serumen tidak dapat dikeluarkan, maka serumen harus dilunakkan lebih dahulu dengan tetes karbogliserin 10% selama 3 hari. Serumen yang
sudah terlalu jauh terdorong kedalam liang telinga sehingga dikuatirkan menimbulkan trauma pada membran timpani sewaktu mengeluarkannya, dikeluarkan dengan suction atau mengalirkan (irigasi) air hangat yang suhunya disesuaikan dengan suhu tubuh. 2,4
Indikasi untuk mengeluarkan selumen adalah sulit untuk melakukan evaluasi membran timpani, otitis eksterna, oklusi serumen dan bagian dari terapi tuli konduktif. Kontraindikasi dilakukannya irigasi adalah adanya perforasi membran timpani. Bila terdapat keluhan tinitus, cerumen yang sangat keras dan pasien yang tidak kooperatif 6
merupakan kontraindikasi dari microsuction.
Mengeluakan serumen dapat dilakukan dengan irigasi atau dengan alat-alat. Irigasi merupakan cara yang halus untuk membersihkan kanalis akustikus eksternus tetapi hanya boleh dilakukan bila membran timpani intak. Perforasi membran timpani memungkinkan masuknya larutan yang terkontaminasi ke telinga tengah sehingga menyebabkan otitis media. Perforasi dapat terjadi akibat semprotan air yang terlalu keras kearah membran timpani. Liang telinga diluruskan dengan menarik daun telinga keatas dan belakang dengan pandangan langsung arus air diarahkan sepanjang dinding superior kanalis akustikus eksternus sehingga arus yang kembali mendorong serumen dari belakang. Air yang keluar ditampung dalam wadah yang dipegang erat dibawah telinga dengan bantuan asisten.
2
Gambar 3. Irigasi Telinga
Tatalaksana pada serumen yang keras yaitu dengan memberikan zat serumenolisis terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan lebih lanjut. Zat serumenolisis yang digunakan antara lain minyak mineral, hydrogen peroksida, debrox dan cerumenex. Tidak boleh menggunakan zat ini untuk jangka waktu lama karena dapat menyebabkan iritasi kulit bahkan dermatitis kontak.
2
DAFTAR PUSTAKA 1. Adams et al. Serumen dalam BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology) Edisi 6. Jakarta; EGC. 1997: 76-7 2. Anonim. Makalah Serumen. Cimahi. 2008 3. Probst R. Grevers G. Iro H. Cerumen and Cerumen Impaction in Basic Otorhinolaryngology. German; Thieme. 2006: 210-1 4. Soepardi E. Iskandar N. Bashiruddin J. Restuti R. Serumen dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 2010: 59-60 5. Lalwani A. Diseases of the External Ear in Current Diagnosis & Treatment nd
Otolaryngology Head and Neck Surgery 2 Ed. New York; McGraw-Hill’s. 2007 6. Wyk C. Cerumen Impaction Removal. Medscape. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1413546-overview#showall
