dKP-RS
PEDOMAN PELAPORAN (ITP) INSIDENKESELAMATANPASIEIU (PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)
Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi2 Jakarta- 2008
RALAT o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah: Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset, Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur
il
KATA PENGANTAR PENYUSUN KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / lnstituteofMedicine,Amerika Serikatpadatahun 2000,yang menyatakanbahwa"TO ERRIS HUMAN, Buildinga SaferHealthSystem". PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di Surabayayang kemudian diikuti denganpencananganGerakanKeselamatanPasien Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21 Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta. SetelahDEPKE9PERSI-KARSmen;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem pelaporaninsiden,maka KKP.-RSBidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman PelaporanInsiden KbselamatanPasien"yang berisipanduanpelaporaninsiden baik secarainternal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan keKKP-RS). Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite KeselamatanPasienRumahSakit.
|akarta, September2007 TimPenyusun BidangIKKP-RS
ill
Kata Sambutan Ketua PERSI Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'etyadalahbelajar (learning) dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnyadisusunlangkah-langkahagar kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain. Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit. Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita mengerti bahwa sesungguhnyasistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak untuk prosesselanjutnya.SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpatientSnfety.Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya dan baku agar mudah dianalisissebagaibahan untuk pengambilankeputusan. Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku pedomanpelaporaninsidenini, yang dapatdipergunakansebagaiacuanbagi rumah sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji secaraperiodik agar selaluup to datesesuaiperkembanganprogram PatientSafety baik nasional,regionalmaupun internasional. Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan PatientSofety. saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku pedomanini. SALAMPATIENTSAFETY PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT INDONESIA
Dr.Adib KetuaUmum
iv
Kata Sambutan Ketua KKP-RS Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.Pelaporan ini akan menggerakkan berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya, penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "bestpractice" dst. Pelaporan insiden dan proses-proseslanjutan tsb merupakan jawaban yang paling tepat terhadap keberadaanKTD / KNC, sehingga cli waktu y.a.d. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap, pernyataan dalam Editorial B,ll{I / British Medical |ournal (BM) : " Errors will neaerdisappearfrom medicalpractice.... ". 2007;322:1.236-40) Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006),KKP-RS PelaporanInsiden KeselanratanPasienagar dapat membantu menerbitkan Pec-lonran rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.
fakarta, September2007 KomiteKeselamatan PasienRumahSakit
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Ketua
v
DAFTARISI Halam an Kata Pengantar Penyusun
ut
Kata Sambutan Ketua PERSI
Kata SambutanKetua KKP-RS Daftar Isi BAB I
BAB II
VI
Analisis Matriks Crading Risiko
BAB IV
Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal) 1. Data Rumah Sakit 2. Data Pasien 3. Rincian Kejaclian 4. Tipe Insiden 5. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi ..........
5 t)
13 IJ 11 la 14
77 23
Penutup
Lampi ran: 1. Tim Penyusun Edisi 2008 ........... 2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 5. Pengurus KKP-RS
vl
2 2
Pelaporan Insiden 1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) 2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien R umah Sakit ( Ekst er nal) . . . . . . . . . . .
BAB III
BAB V
1
Pendahuluan 1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Definisi
29 30 JJ
39 ,10
BABI PENDAHULUAN
Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson, Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-Saaing Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safetyis trcw recogttizedas a prioity by lrcnlth systenrsnrounti tlrc iuorld." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan. Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI,KKpRs, KARS dan Departemen Kesehatan,bekerjasama dengan Becton Dickinson, melakukan "RoadS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit, terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit. Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur",program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana),Ittfonuctl Conscnt,SafeBIooLl Trarrcfusiotr dsb. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik, juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien,Stanciarkeselamatan pailen. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien. / Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalahmenekan / menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Buku Pedoman pelaporair / IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG, clenganelemen-elemenAIur Pelaporan (BabII), Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV), sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS. De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,, / aman dibandingkan tahun yang lalu ?
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt Rtnort) |
1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN a.
Tujuan lJmum: Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
b.
TuiuanKhusus: 1)
2)
Rumah Sakit (Lrternal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari. KKP-RS(Eksternal) a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
2. DEFINISI L.
Keselamatan/Safety
2.
Hazardlbahaya
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) A dal ah suat u " Keadaan, Per ubahan at au Tindakan, , meningkatkan risiko pada pasien. a.
yung dapat
Keadaan Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau personal"
b. 3.
Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Komite KeselamatanPasienRumah Saltt (KKP-RS)
4.
Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal i ni termasuk: asesm en r isiko; ident if ikasi dan pengelolaan hal yang berhubun gan dengan r isiko pasien; pelapor an dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Sistem ini mencegahterjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
J.
Harm/cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian". a.
Penyakit/ Disease Disfungsi fisik atau psikis
b.
Cedera / Injury Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c.
Penderitaan / Suffering Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,mual, muntah, depresi, agitasi,danketakutan
d.
Cacad / Disability Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6.
Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
7.
Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
8.
Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comntission)atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambll (onission), dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport)
3
ticlak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. 9.
Laporan insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
10. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
11. Faktor Kontributor Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan). Contoh: a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur, c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamuork ataukomunikasi) d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien. 72. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
4
Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS)
BABII
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan sistenl analisis. Dapat dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ,rpuyu p".."guhu. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi,"h;r" ;;". Mengapa pelaporan insiden penting? r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya ? r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit meliptrti kebijakan, alur pel aporan, for m ulir pelapor an dan pr osedu, pelupo. an yang har us disosialisasikanpada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan ? r
Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli, potensiarterjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insitlen ? adian
,,
- 'i i as ai ar r
o_
r , L,
. , . . r r_ d i . . , , . ). i , . :
r-. r
I
Laporan diper-sepsikansebagai,,pekerjaanperau,at,,
r
I ri .
I
i
:
,:l
,.,111s1'1-;r-;.1 rl :,.. r,.]' r:rrr tl ;i ;., 'r:.]ii
\..,r iri,,l
.:'.rlahkan.
f,,ii,,;:it..,
i r {'i :i i :11.,;r ,.;.r j i i j l }\;i tt, r. ri ; t i . rt t ^ n ri . t d . rJ i r< l i rt -, J a i a
I i a g r i : ; : . i : r : i ; r ; r m t ml - u ;f r
i ,l
i a p o r a n i n si d e n
i ri r, t .
tltittfe
.: tl tt<.i tl ctr tr e|tttt i .
KarVarr'an tl jl.rcrikan pt,iatihan mengc.nai sistenr pelir;,i-r1;111 ittsiclen mulai dari n r a k s u d , t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .r p o r a n , a i u r p e ,l a p o r a r r .'i ,a g a i r yta n a ca r a m e n g i si
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport) 5
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan. Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien? r
Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4,S5P4,S5P5,S6P2,S7V3,S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4, S3P5, SZP4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.
1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal) 7.
Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2.
Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
3-
*. 5.
6-
6
(Paling lambat 2x24 jam ); jangarr menunda laporan. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /
KetuaK.SMF). Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko terhadapinsiden yang dilaporkan. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI) Grade biru
: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Gradehijau
: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal2minggu
Grade kuning
: Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari
Grade merah
: Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari.
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS)
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an (RCA) clengan melakukan ii!'r',| .r.1i' Ig. U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 'l: jr r r i hl'. : r lll' , ; i , . , : lakt lkar r Analisisakar
7.
masalah / RootCauseAnal',is:.s litCAi S etel ah melakukan RCA, I r m K|'r ', ! i15 ; it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk / "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.
9.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rr'. : " .
n kepadaDireksi iibertkanumpanbalik
77. Itekomendasi untuk "Perbaika r, kepada unit kerja terkait.
72. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirartdr satuan kerjanya masingmasing Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS. (Alur : Lihat Lampiran 4)
2. ALUR PELAPCo.c'; 'o 'r PASIEN RUM
;NITE
I(ESELAMATAN
i v.:,iernall
1.
Laproranha-.,i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr.rsalah/ RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2.
Laporandikir m keKKP- RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal;
I I l
,ading ... r' r\-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. )ra14240. Telp (021) 15845303/304.
Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)
7
BABIII ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Dampak (Consequuces) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden tersebutteriadi (tabel2). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity Tingkat Risiko
Deskripsi
Dampak
;tffi ffi
ll.i-'" :: $-S5;r -'i3s
Fri*,*&
d{
r r
Moderat
J
4 ',' :
r
Cederasedangmis. Luka robek Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungandengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
I
Cedera luas /'berat mis. Caca4 lumpuh
',.!;;
i:'
-j
*f"t'."{i
,:="':
;:.,.
it
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient Safety Incideil ReVort)
9
'I'abel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko. a. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) : 1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan, berdasark;rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak. 3. Tetapkan wuna bandsnqa, b. BANDS RISIKO Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) . Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana . BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh
: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko Warna Bands
10
:5x3=15 : Merah (ekstrim) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
l'abel 3 Matriks Crading Risiko Pr obabi l i tas Sangr t s c r i n8 te4a d i (Tiap minggu,rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali) Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1
Tdk Signifikan I
Mi nor
Moderat J
May or 45
K atas tropi k
II E EI I I W re I I W w ru I @ @ E I ffi ffi
Tinggi
Tinggi Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort)
11
BABIV PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN
rNstDENKESEIAMATANPASIEN(lKp) (lnternal dan Eksternal)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Formulir Laporan Insiden (Internal ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2) b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis dan investigasi.(Formulir: Lampiran 3).
PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal KODERS Kode RS bersifat unik dan konfidential.SetiapRS akan c-Uberikan kode khusus unhrk dapat nrengaksesda. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL Cara mendapatkan Kode RS: Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.id Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal) 1. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. TipeRS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo r t) |
13
Umum atau Khusus, Bila Khususpilih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RS khusus Ortopedi.
3.
Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4.
Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5.
Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6.
Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS
IL DATA PASIEN Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) NoMR : (ielas) Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
Umur JenisKelamin Penangiung biaya pasien
: Pilih salahsatu (ielas) : Pilih salahsatu felas) : Pilih salahsatu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam
: (jelas)
III.Rincian Kejadian 7.
Tanggal da nwakt uinsiden
insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift.
)
Insiden Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
3.
14
Kronologis insiden Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)
insiden.
5.
asumsipelapor. Jenisinsiden Pilih salahsatu InsidenKeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC Orang pertamayang melaporkan Insiden insiden Mis : petugas/ keluargapasiendll Kejadianterjadipada:
dilaporkan internal keTim K3 RS. Insiden menyangkut pasien : Pilih salahsatu : Pasienray,'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD 8.
Tempat/Lokasi
9.
Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi '/
Bila kasus penyakit / spesialisasiIebih dari satu,pilih salahsatu yang menyebabkaninsiden. Mis. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist, dikonsul ke Bedah dengansuspectAppendicitis.Saatappendectomiterjadiinsiden, tertinggalkasa,maka Penanggungjawab kasusadalah: Beclah.
10. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden Misalnya: a. PasienDHF ke UGD, diperiksalaboratorium,ternyatahasilnyasalah interpretasi. Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera) Tempat/Lokasi : UGD Spesialisasi : KasusPenyakitDalam Unit penyebab : Laboratorium b. Pasienanak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi.Hal ini diketahui
PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (PatientSafe$lnadent Rcport)
1F
setelahpasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut. Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak : KNC (tidak terjadi cedera) fenis Insiden Tempat/ Lokasi : Farn-rasi : Kasus Anak Spesialisasi Unit penyebab : Farmasi c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i, seharusnya kanan Insiden KTD (terjadicedera) : Jenis Tempat/Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unitpenyebab : Instalasi Bedah 11. Akibatinsiden o Kematian : jelas o Cedera irreversibel / cedera berat: kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secarapermanen mis. Iumpuh, cacad. o Cedera reversibel / cedera sedang: kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Iuka robek o Cedera ringan : cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. iuka lecet. o Tidak ada cedera. tidak ada luka. 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi. 13. Tindakan dilakukan oleh o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat. o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asisten apoteker, radiografer, Bidan.
16
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan. tV.TIPE INSIDEN Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5)
Tabel 5 Tipe Insiden N o. 1.
2.
TIPE INSIDEN Administrasi
Klinik
Proses/ Prosedur Kiinis
SUBTIPE INSIDEN a.
Proses
i. Serah terima ii. Perjaniian iii. Daftar tunggu / Antrian iv. Ruiukan / Konsultasi v. Admisi v i . K ek ar/P ul ang dari R anap/R S vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Identifikasi Pasien ix. Consent x. Pembagian Lrgas xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
b.
Mas al ah
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Tidak tersedia iv. Salah pasien v. Salah proses / pel;yanan i.
a. Proses
i. ii. iii. iv. v. vi. vii.
Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up Diagnosis / Assessment Prosedur / Pengobatan / Intervensi Generalcare/ Mnrngunanl Test / Inveshgasi Spesimen/ Hasil Belum dipulangkan (Deteution/[lestraint)
b. Masalah
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Tidak tersedia iv. Salah pasien v. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Salah bagran tubuh / sisi/ i.
PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien(l,rtr)l (PatientSafetyIncidentReport)
17
N o. J.
4,
SUBTIPE INSIDEN
TIP E IN S ID EN D okuncntasi
Infeksi Nosokomial (Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton)
Medikasi / Cairan Infus
a.
Dokumen yang Terk ai t
Order / Permir-rtaan Chart / Rekam medik / Assessmen / K ons ul tas i i-ii. Check Iist iv. Form / sertifikat v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K artu vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii.Laporan / Hasil / Images
b.
Iv l as al ah
i. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Terlambat mengakses dokumen iii. Salah dokumen / Salah orang iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap
i. ii.
a. Tipe organisme
i. Bekteri ii. Virus ri i . J arnur i v . P aras i t v . P rotoz oa vi. Ricketisia vii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii.Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe ,r Bagian infesi
i . B l oods tream ii. Bagian yang dioperasr iii. Abses iv. Pneumonia v. Kanul IV vi. Protesis infeksi vii. Drain/ tube urin viii.Jaringan lunak
a. Medikasi / Cairan infus yang terkait
i. Daftar Medikasi ii. Daftar Cairan infus
b. Prc*spengguruan medikasi/Ciaran infus
i. Peresepan ii. Persiapan/ Dispensing iii. Pemaketan iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Suply / pesan vii. Penyimpanan viii.Monitoring
c.
Mas al ah
t.
Salah pasien
u. Salah obat
18
Komite Keselamatm
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
N o-
TIP E IN S IDE N
SUBTIPEINSIDEN iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Salah fonnulasi / presentasi v. Salah rute pemberialt vi. Saiah lumiah / kuantitas vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Kontraindikasi ix. Salah penyimpanan x. Onrnited rnedicineor dose x i . Obat k adal uars a x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping obat)
6.
Transfusi darai Produk clarah
a. Trarufusi clarah / i. t+odukdarahterkait ii. iii. iv. b. ProsesTransfusi i. darah ,/ Produk ii. darah terkait iii.
Produk selular Faktor pernbekuan (clothing) Albumin / Plasma protein Imunogiobulin
Test pre transfusi Peresepan Persiapan / Dispensing i v . P engani aran v. Pemberian vi. Penyimpanan vii. Monitoring viii.Prescntasi / Pemaketan ix. Supiy / Pesan
c. Masalah
i. Salah pasien ii. Saiah Darah / Produk darah Llr. Salai dosis / Frekuensi irr
erlrh
i"-lrh
v. Salah label dispensing / Instruksi vi. Kontraindikasi vri. Salah penyimpanarr viii.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Darah kadaluarsa x. Efek samping (Aduerse effect)
7.
Nutrisi
a.
Nutrisi yang terkait
b. Proses nutrisi
i. li.
D i et umunl D i et k l rus us
i. ii.
Peresepan / Permintaan Pesiapan / Manufactur / Proses memas ak Suply f order Presentation Dispensing / Alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan
iii. iv. v. vi. vii. viii.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan
Pasien (lKP)l
(Patient Saftty Incident Rtport)
19
N o.
SUBTIPEINSIDEN
TIP E IN S ID EN c.
8.
Oksigen / Gas
Mas al ah
a. Oksigen / Gas terkait
i. ii. iii. iv. v. vi.
10.
20
Alat Alat medis / kesehatan / Equiprnent property
pasien diet iumlah Frekuensi konsistensi penyimpanan
Daftar oksigen /gas terkait
b. Pmespenggunaan i. oksigen / Gas ii. iii. iv. v. vi.
9.
Salah Salah Salah Salah Salah Salah
Label Cilinder / waurnakode / Index pin Peresepan Pemberian Pengantaran Suply / order Penyimpanan
c.
Masalah
i. Salah pasien ii. Salah gas iii. Satah rate / flow / konsentrasi iv. Salah mode peng;:ntaran v. Kontraindikasi vi. Salah penyimpanan vii. Gagal pemberian viii. Kontaminasi
a.
TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV
Daftar Alat medis / Equiprnent property
b.
Masalah
i. iiiii. iv. v. vi. vij.
Alat kesehatan 7'
Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan lnapropiate for task Tidak bersih / Tidak steril K egagal an / Mal fungs i Dislodgement / Miskoneksi / Removal User error
a. Perilaku pasien
i. ii. rii. iv.
Tidak kooperatif Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse v. Menggangu (Harrassment) vi. Diskriminasitif / Berprasangka vii. Berkeliaran, Melarikan diri. viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
b. Aggression ,/ Assault
i. Agresi verbal ii. Kekerasan fisik iii. Kekerasan seksual
Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)
N o.
TIP I] IN S ID E N
SUBTIPEINSIDEN i v . K ek eras an terhadap may at v. Ancaman nyawa
11
j atul r
a.
Ti pe J atuh
l.
Tersandung
ii. Slip iii. Kolaps
Hilang keseimbangan b.
72.
Kecelakaan
Keterlibatan s aat j atuh
a. Benturan tumpul
i. ii. iii. iv.
Kontak dengan benda/binatang Kontak dengan orang Hancut remuk Gesekan kasar
b.
Serangan tajam/ tus uk an
i. ii. iii. iv.
Cakaran,Sayatan Tusukan Gigitan, sengatan Serangan tajam lainnya
c.
Kejadian mekanil lain
i. ii.
Benturan akibat ledakan bom Kontak dengan mesin
d.
Peristiwa mekanik lain
e.
Mekanisme P anas
t.
Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan
Ancaman pada pernafasan
i. Ancaman mekanik pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
Paparan bahan kimia atau substansi lainnya
l.
Keracunan bahan kimia atau substansi lain Bahan kimia korosif
i. ii. iii. iv.
Paparan listtik/radiasr Paparan suara/ getaran Paparan tekanan udara Paparan karena gravitasi rendah
g.
h. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkar cedera i.
Pedomn
i. Velbed ii. Tempat tidur iii. Kursi iv. Strecher v. Toilet vi. Peralatan terapi vii. Tangga viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
Pelaporan Insiden Keselamtm
Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport)
21
N o.
13
SUBTIPE INSIDEN
TIP E IN S IDE N Irrfrastruktur/ Bangunan/
a.
Benria
lair ;,ang terpasang tetap
14.
Resource / Manajemen organisasi
K eterl i batan
i.
D aftar s truk tur
S truk tur/
ii.
Daftar Bangunan
bangunan
i i i . D aftar Furni turc
b . Mas al ah
a.
i.
Inadek uat
i.
Danaged/Faulty/Worn
Beban kerja manajemen
yang
berlebihan b.
Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan
c.
Sumber Daya Manusia
d.
Ketersediaan,/ k eadek uatan s tal
e.
Organisasi/
f.
Protocols/ Kebijakan/
Tim SOP
Guideline C . K eters edi aan / A dequac y
1 5 . Laboratorium Patoiogi
Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden
22
a. Pengambilan/ Pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Prosesing f. Verihkasi / Validasi g. Hasil
Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian
Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur Tipe Insiden : Iatuh Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset, Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Tipe Insiden : Laboratorium Subtipe insiden : Hasil
V. ANALISA
PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis). 1..
Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
2.
Akarmasalah(rootcause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause)
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS
b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan denganOrganisasilain
Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl)
23
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN SubKomponen
Komponen Organisasi & Manajemen
a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. JenjangPengambilanKeputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
Administrasi
Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan
a. Attitude kerja b. Dukunganmanajemenoleh selurul staf
SDM
a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda c. BebanKerjayangoptimal
Diklat
lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing
Tujuan & Misi PenyusunanFungsi Manajemen KontrakService SumberKeuangan PelayananInformasi Kebijakan diklat Prosedur & Kebijakan Fasilitas& Perlengkapan ManajemenRisiko ManajemenK3 Quality Improvement
3. FAKTORLINGKUNGANKERIA Komponen Desain dan Bangunan
SubKomponen a . Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas
Lingkungan
24
a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS)
c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Malfungsi Alat
Peralatan / sarana / prasarana
b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenance Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM SubKomponen
Komponen
Supervisi& Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. CepatTanggap
Konsistensi
a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung |awab
a . KepemimpinanEfekti{ b. |ob Desc]elas
Respon terhadap Insiden
Dukungan peerssetelahinsiden
5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS Komponen
SubKomponen
Kompetensi
a . Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan& Keterampilan
StressorFisik dan Mental
a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik
Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan
Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt
Relnn)
25
6. FAKTORKONTRIBUTOR: TUGAS Komponen
SubKomponen
Ketersediaan SOP
a. b. c. d.
Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas Informasi Prosedurlnvestigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test
a. TestTidak Dilakukan b. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi
DesainTugas
Penyelesaiantugas tepat waktu dan sesuaiSOP
7. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN Komponen
SubKomponen
Kondisi
Penyakityang kompleks,berat, multikomplikasi
Personal
a. b. c. d.
Pengobatan
Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan
Riwayat
a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi
Hubungan Stafdan Pasien
Hubunganyang baik
26
Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga
Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS)
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Kornunikasi Verbal
a. Komunikasi antar staf iunior dan senior b. Komunikasi antirr Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan Informasi
Contoh: Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause) o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Akar penyebab masali,rh(urrdcrlrying) rocttcausc) o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat tidak ada o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. R ekonrendasi/ Solusi Bisa dibagi atas : o | angkapen dek o Jangka menengah o Jangka panjang
Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport)
27
BABV PEN U TU P
Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
28
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS)
Lampiran 1
TIM PENYUSUN EDISI2OO8 PENGARAH: Dr. AdibAYahyaMARS Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM PENYUSUN: Dr. Arjaty W. Daud, MARS Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH Dr. SriHandono, MPH Dr. Tri Hesty Widyastoeti,SpM
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report)
29
Lampiran 2 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rum ah Sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL
2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)
I. DATA PASIEN Nama : No MR : Umur*
fenis kelamin
:
................. ......... Ruangan:............... tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun > fl 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun > B 15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun > tr 65 tahun fl Laki-laki
Penanggung biaya pasien : D Pribadi
U AsKEsPemerintah t] TAMKESMAS
il Perempuan E Asuransi Swasta E Perusahaan*
Tanggal Masuk RS II. RINCIAN K EIADIAN 7. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal :
2. Insiclen : 3. KronologisInsiden
4. Jenis Insiden* : (Nearmiss) fl KejadianNyarisCedera/KNC D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent)
30
Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien ! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung n Lain-lain
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*: I Pasien (sebutkan) n Lain-lain Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkutpasien : D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD n Lain-lain 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempatpasien berada)
(sebutkan) .......(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva ! Mata dan Subspesialisasinya D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya (sebutkan) tr Lajn-lain 10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab
(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan
Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report)
31
fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan ! Tidakadacedera 12. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :
13.Tindakan dilakukan oleh*: D Tim : terdiridari : ..................... D Dokter 0 Perawat D Petugaslairurya................... 14.Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?* DYa tr Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat Laporan
Penerima Laporan
Paraf
Paraf
TelTerima
Igl Lapor
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) :
tr BIRU
tr HIIAU
tr KUNING
tr MERAH
NB. " = pilih satu jawaban.
32
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS)
L a mp ira n 3 Formulir Data RS
SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI
Kode Rumah Sakit :
Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at : httpt/www.inapat-safety. or. i d
E-MailRumahSakit Nama RurnahSakit AIamat Kabupaten/Kota Propinsi ContactPerson Telepon HP Kodedikirimlewat
: !
SMS
tl E-MaiI
Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report)
33
Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS
@*,.*, KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
KKP-RS (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report) Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). KODE RS : .................... I. DATA RUMAH SAKIT:
(lewat ; http:/ / www.inapat-safety .or.id / pos / kurir)
Kepemilikan Rumah Sakit : I Pemerintah Pusat fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta
tr BUMN / BUMD Jenis RS: fl RSUmum tr RsKhusus I RSIA I RSParu
34
Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)
D RSMata I RSOrthopedi fl RSJantung D RSJiwa n RSKusta D RSKhususlainnya KelasRS
trA DB DC
trD Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D, RS Madya setaradengan RSKelas C dst. Kapasitastempattidur: tempattidur Propinsi(lokasiRS): ............ TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: .............. II. DATA PASIEN : Umur*
D 0-1bulan n tr > 1 tahun-5tahun ! D > 15 tahun - 30 tahun ! ! > 65 tahun ! Jeniskelamin : D Laki-laki Penanggungbiaya pasien : D Pribadi I D ASKES'Pemerintah n tr IAMKESMAS TanggalMasuk RS : ......-.............
III.RINCIAN KEIADIAN 1. Tanggal danWaktu Insiden Tanggal : ..................... 2. Insiden :............,........ 3. Kronologis Insiden
I'edoman Pelaporan
>lbulan-ltahun >5tahun-15tahun > 30 tahun - 65 tahun Perempuan Asuransi Swasta Perusahaan* Iam ..............
......... Jam
Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report)
35
JenisInsiden* : D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss) Eaent)/ KejadianSentinel D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse (SentinelEoent) 5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden* ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslainnya n Pasien ! Keluarga/ Pendampingpasien D Pengunjung ........(sebutkan) tl l,ainlain 6- Insiden terjadi pada*: I Pasien ........(sebutkan) D I-ain-lain ke K3 Pengunjung Pendamping Keluarga pasien,lapor Mis : karyawan/ / / RS. 7. Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan n Pasien UGD D Lain-latur
........(sebutkan)
8. Tempat Insiden Lokasi kejadian................ (Tempat pasien berada)
.........(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya I Anak dan Subspesialisasinya fl Bedah dan Subspesialisasinya ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ! THT dan Subspesialisasinya ! Mata dan Subspesialisasinya I Saraf dan Subspesialisasinya n Anastesi dan Subspesialisasinya I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya ! Paru dan Subspesialisasinya ! Jiwa dan Subspesialisasinya ! Lain-lain ........(sebutkan) 10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
36
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
Unitkerja penyebab
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: D Kematian ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat fl CederaReversibel/ CederaSedang ! Cedera Ringan D Ticlak ada cedera l2.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :
13.Tindakan dilakukan oleh* : n Tim: terdiri dari ; ..................... fl Dokter I Perawat [J Petugas lainnya 14. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* D Ya tr Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja
u :i:":' "l::::::n :::'"0 :::": "':l':Tl"o:: "]:l"i -:I
IV.TIPE INSIDEN Insiden
:
Ti pel nsi den
:.....................
S ubti pe Insi den : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. FaktorTirn e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrtRt:rnrt)
I
37
h. Faktor Komunikasi 1.
":''::"':"':' :'"''.""'!':" :"::':::"'::"'l':":"
2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)
3. Rekon'rendasi / Solusi No
NB. * S aran
38
Akar Masalah
Rekomendasi/Solusi
: pi l i h satu j aw aban, k ec ual i bi l a berpendapat l ai n. : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P )
Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
Lampiran 4 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
M @
c Atasan Langsung -D
1"p""*l l-Keiadian I
-)
V1
f
II
I /3"r"n \-s:s"-_/
I
l(zri4lamlI
l-At*'l
K"*'y \./ + -^\ qP
ww VV
Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l
(Patient Safety lncident Report)
39
Lampiran 5 PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) PELINDUNG Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI PENASEHAT KetuaUmumPERSIPUSAT KCfuaMAKERSIPUSAT Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS) PENGURUS Ketua merangkap Anggota Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM : Dr. Mgs. ]ohan T. Saleh,MSc : Dr. Boedihartono,MHA : DR.RokiahKusumapradja,SKM,MFIA Dr. Luwiharsih, MSc
Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota
Dr. AIex Papilaya,DTPH DR.Dr. Herkutanto,SpF,SH, Faclm Dr. WasistaBudiwaluyo,MHA Prof.DR.WilaChandrawilaS,SH Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien
(ID
Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil KoordinatormerangkapAnggota
Dr. Muki Reksoprodjo,SpOG Dr. GraceFrelita,MM Dr. HM. NatsirNugroho,SpOG,M.Kes
Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III) Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkapAnggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkapAnggota
Dr. RobbyTandiari SpRad DR.Dr.Sutoto,M.Kes Dr. MayHizrani,MARS Dr. Andry, MM
40
Komite KeselamatanPasienRunah Sakit (KKP-RS)
Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) Koordinator merangkap Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SH Anggota Dr Zainal Abidin Dr. Samhari Baswedan. Dr. Mus Aida, MARS Dr. TriHesty Widyastoeti, SpM Dr. SriHandono, MPH Anggota: 1. D r.A di bA .Y ah ya, M ARS 2. Dr. SamsiJacobalis,SpB 3. Dr. Farid Husain, SpB(K) 4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK] 5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD 6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD 7. Dr. H.A. SanoesiTambunan, SpPD,KR B. Dr. Koesno Martoatnnodjo, SpA, MM 9. Dr. Marius Widjajarta, SE 10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS 11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS "12. Dr. Robertlmam Sutedja 13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum 14. Prof . Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS 15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM 16. Dr. UntungS. Suseno,M.Kes 77. Prof .Dr. BudiSampurna, SpF,SH 18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN 19. Laurensia Lawintono. MSc 20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM 21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM 22. Dr.Rahra Rosita, MPHM 23. Dr. Saidi 24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes
PedomanPelaporm Iruiden KeselamatanPasien(lKP)l (Patint SafetyIncidentReport)
41
42
Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
